NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ MỔ NỘI SOI LỒNG NGỰC TẠI KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC MẠCH MÁU BỆNH VIỆN CH RẪY Đồng Lưu Ba, Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp và cs TÓM TẮT: Trong thời gian 18 tháng từ tháng 2/2004 đến tháng 8/2005, Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện được 292 trường hợp mổ nội soi lồng ngực. Trong đó, mổ nội soi điều trò: 269 trường hợp (97.3%), mổ nội soi chẩn đoán: 23 trường hợp (2.7%). Các bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt. Có 5 trường hợp có biến chứng nhẹ, 1 trường hợp tử vong liên quan đến hồi sức sau mổ. Chúng tôi nhận thấy mổ nội soi lồng ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu có kết quả đáng khích lệ, tuy nhiên cũng còn những khó khăn và sai sót cần khắc phục để đưa kỷ thuật mổ nội soi lên một tầm cao mới. SUMMARY: SOME EXPERIENCES IN THORACOSCOPIC SURGERY AT THE THORACIC AND VASCULAR SURGERY DEPARTMENT CHO RAY HOSPITAL Dong Luu Ba, Huynh Quang Khanh, Nguyen Cong Minh, Hoang Van Thiep During 18 months (from Feb 2004 to Aug 2005) at the Thoracic and Vascular Surgery Department- Cho Ray hospital, 292 patients have been diagnosed and treated by thoracoscopic surgery. Thoracoscopy for therapeutic purposes: 269 cases (97.3%), for diagnosis purposes: 23 cases (2.7%). There were 5 cases with minor complications, and 1 case died at postoperated room. Patients were discharge in good condition. We realized that we had received much good result about thoracoscopic surgery at the Thoracic and Vascular Surgery Department- Cho Ray hospital but there are some difficult and mistake so we must overcome obstacles and difficulties. Dòch tệ quá !!! I. ĐẶT VẤN ĐỀ: Mổ nội soi để điều trò các bệnh trong lồng ngực và mạch máu đã được thực hiện nhiều năm trước đây tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tuy nhiên số bệnh nhân chưa nhiều, kỷ thuật nội soi còn hạn chế. Từ đầu năm 2004, khoa đã trang bò một máy nội soi chuyên dụng của hãng Olympus, nên số bệnh nhân được mổ nhiều hơn và cũng đa dạng về bệnh lý hơn. Báo cáo này nhằm giới thiệu một số kinh nghiệm bước đầu về chỉ đònh mổ nội soi lồng ngực một số bệnh lý và một vài lưu ý khi chỉ đònh kỹ thuật này. II. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU: Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu, bao gồm tất cả các bệnh nhân được nội soi lồng ngực với mục đích chẩn đoán và điều trò trong thời gian 18 tháng từ tháng 2 năm 2004 đến tháng 8 năm 2005 với 292 trường hợp. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 1.Tuổi và Giới: * Tuổi: - Lớn nhất: 68 tuổi - Nhỏ nhất: 14 tuổi - Trung bình: 31.94 ± 12.36 tuổi * Giới: - Nam: 112 trường hợp (38.35%) - Nữ:180 trường hợp (61.75%) 2- Các loại bệnh lý: * Nội soi sinh thiết để chẩn đoán: 23 trường hợp (7.9%) Bệnh lý Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % U phổi 5 21.7 U trung thất 11 47.9 Tràn dòch màng phổi 7 30.4 Tổng cộng 23 100 * Nội soi điều trò: 269 trường hợp (92.1%) Bệnh lý Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % Tăng tiết mồ hôi tay, nách 159 59.1 Tắc động mạch ngoại biên mạn tính chi trên 20 7.4 U trung thất 27 10.03 Nhược cơ do u tuyến hung 26 9.6 Kén khí phổi vỡ 16 5.9 Máu đông màng phổi 8 2.9 U phổi (nốt đơn độc) 7 2.6 Tràn dòch màng ngoài tim 3 1.1 U màng phổi 1 0.4 U màng tim 1 0.4 Tụ máu trung thất sau chấn thương 1 0.4 Tổng cộng 269 100 3. Kết quả điều trò: - Tốt: 279 trường hợp (95.5%) - Tử vong: 1 trường hợp (0.34%) do suy hô hấp sau mổ cắt tuyến hung điều trò nhược cơ. - Không thực hiện được phẫu thuật nội soi phải chuyển mổ hở do không cắt được u hay do chảy máu trong mổ không cầm được bằng nội soi: 5 trường hợp (1.7%). - Biến chứng: 7 trường hợp (2.3%) * Phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực: Biến chứng Nguyên nhân Xử trí Kết quả Số TH Tràn máu màng phổi Chảy máu chân trocart Đặt dẫn lưu màng phổi Phổi nở tốt. 1 Tràn khí dưới da ít Đuổi khí không tốt Không cần xử trí Hết tràn khí dưới da sau 5 ngày. 1 Xẹp phổi, phát hiện được trong lúc mổ, sau mổ Tắc đàm nhớt Nội soi phế quản hút đàm nhớt Phổi nở lại tốt 2 Tràn khí trung thất trong lúc mổ Tổn thương do đặt nội khí quản 2 nòng Không xử trí gì Theo dõi hậu phẫu bệnh nhân ổn đònh 1 * Phẫu thuật u trung thất, máu đông màng phổi: Biến chứng Nguyên nhân Xử trí Kết quả Số TH Tràn khí trung thất sau mổ cắt u trung thất Tổn thương do đặt nội khí quản 2 nòng Mổ dẫn lưu khí trung thất Theo dõi bệnh nhân ổn đònh sau 2 ngày 1 Mủ màng phổi Sau mổ máu đông màng phổi nhiễm trùng Mở ngực bóc vỏ phổi Theo dõi bệnh nhân ổn đònh sau 2 tuần 1 Không có các biến chứng khác: nhiễm trùng, hội chứng Horner IV. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN: Nội soi lồng ngực đã được giới thiệu từ những năm đầu của thế kỷ 20. H. C Jacobeus đã sử dụng ống kính soi bàng quang để thăm khám khoang lồng ngực dưới gây tê tại chỗ. Năm 1976 Lewis đã báo cáo đề tài nội soi lồng ngực để chẩn đoán 40 trường hợp mà không có biến chứng. Những năm đầu của thập kỷ 80 của thế kỷ 20 nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của hệ thống máy quay hình ảnh (VATS) cộng với tiến bộ của gây mê hồi sức giúp cho việc thực hành phẫu thuật nội soi trong lồng ngực (10,12) . Tại Việt Nam mổ nội soi bụng đã thực hiện từ tháng 9 năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ 1996 mổ nội soi lồng ngực đã được thực hiện tại Khoa Ngoại Lồng Ngực Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy để điều trò các trường hợp tăng tiết mồ hôi tay và kỹ thuật này đã được dùng ở nhiều bệnh viện với kết quả tốt (6,7) . Mổ nội soi lồng ngực hiện nay đã áp dụng tại một số bệnh viện lớn (1,4,5) và đã có một số báo cáo rút kinh nghiệm về kỹ thuật này. Trong 18 tháng chúng tôi đã thực hiện mổ nội soi cho 292 bệnh nhân với nhiều loại bệnh khác nhau và rút ra một số kinh nghiệm về chỉ đònh. * Với các u trung thất: phẫu thuật nội soi nên thực hiện với các u nang có thành mỏng và khối u không lớn quá. Các u có nguồn gốc thần kinh thường ở trung thất sau có thể xác đònh trên CT Scan ngực. Không nên chỉ đònh mổ các u lớn tiên lượng u dính nhiều vào các mạch máu lớn trong lồng ngực (8) . * Với bệnh nhược cơ: mổ nội soi để cắt bỏ tuyến hung thực hiện được qua đường nội soi ngực, nhưng với u tuyến hung lớn nên mổ mở. * Với các u trung thất lớn tiên lượng mổ mở không cắt được u, chúng tôi chỉ đònh mổ nội soi sinh thiết để chấn đoán giải phẫu bệnh lý, sau đó sẽ điều trò tiếp bằng xạ trò hay hóa trò. * Các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát do vỡ các kén khí: chúng tôi thường dẫn lưu màng phổi cấp cứu sau đó tùy từng trường hợp sẽ xử lý mổ nội soi hay mổ hở. Nếu CT Scan có những kén khí lớn: mổ mở. Các trường hợp vỡ các kén khí nhỏ: mổ nội soi khâu hoặc cắt bỏ các kén khí. Các trường hợp tràn khí màng phổi có kèm suy hô hấp mãn tính do COPD hay các bệnh lý khác chúng tôi cố gắng điều trò bảo tồn bằng dẫn lưu khí màng phổi đơn thuần, do khi mổ phải đặt ống Carlène để gây mê thời gian mổ kéo dài rất dễ suy hô hấp nặng sau mổ. * Với các trường hợp tràn dòch màng phổi chưa rõ nguyên nhân: nội soi và sinh thiết đem lại kết quả đáng khích lệ. * Các trường hợp nốt đơn độc ở phổi: mổ nội soi kết hợp với lâm sàng và sinh thiết lạnh. Nếu sau mổ cắt phổi không điển hình nếu mở tiêu bản cắt là u có chất bã đậu hay sinh thiết lạnh kết quả u lành, cuộc mổ sẽ kết thúc. Nếu u ác tính chúng tôi phải chuyển mổ mở để cắt thùy phổi, hiện nay chúng tôi chưa thực hiện cắt thùy phổi qua nội soi. * Máu màng phổi đông: các trường hợp đến sớm, mổ nội soi đem lại kết quả tốt. Nếu đến muộn trên 10 ngày máu đông thoái hóa và dính chắc vào màng phổi thành nên lấy hết máu đông, làm phổi nở hoàn toàn rất khó khăn, lúc này nên mổ mở. Các trường hợp đã thành mủ màng phổi nên mổ mở để bóc vỏ phổi và rửa khoang màng phổi. * Tràn dòch màng ngoài tim: nếu bệnh nhân không khó thở có thể nằm ngửa, mổ nội soi có thể tiến hành. Tuy nhiên chúng tôi ít chỉ đònh nội soi cắt màng tim vì có rất ít trường hợp bệnh nhân chòu được cuộc mổ với gây mê nội khí quản và mổ kéo dài. Chúng tôi thường mổ dưới gây tê để mở cửa sổ màng tim. V. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN: Mổ nội soi lồng ngực đã được thực hiện thường quy tại Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu bệnh viện Chợ Rẫy. Trong 18 tháng đã có 292 trường hợp được mổ với 94.1% phẫu thuật điều trò, và 7.9% phẫu thuật làm sinh thiết chẩn đoán. Có 1 trường hợp chết do suy hô hấp sau mổ liên quan đến hồi sức bệnh nhược cơ. Chúng tôi nhận thấy mổ nội soi lồng ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy đã bước đầu có kết quả tốt. Việc chỉ đònh đúng sẽ giúp cho việc mổ hở giảm thiểu và rút ngắn thời gian điều trò cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO: A. TRONG NƯỚC: 1. Lê Nữ Hòa Hiệp:” Vai trò nội soi lồng ngực trong chẩn đoán nốt đơn độc ngoại vi” Y học TP. Hồ Chí Minh tập 9: 11-15. 2. Huỳnh Quang Khánh: “ Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm điều trò tắc mạch mãn tính chi trên”. Y học thực hành số 491-2004. 3. Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Hoàng Văn Thiệp và cs: “ Các biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Hội nghò nội soi và phẫu thuật nội soi. ĐHYD TP. HCM 2004: 418-425. 4. Phạm Gia Khánh và cs:” Một số nhận xét kết quả bước đầu về điều trò vết thương phổi màng phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện 103”. Hội nghò nội soi và phẫu thuật nội soi. ĐHYD TP. HCM 2004 5. Nguyễn Thanh Liêm, Lê Anh Dũng:” Những bài học từ 116 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực trẻ em”. Hội nghò nội soi và phẫu thuật nội soi. ĐHYD TP. HCM 2004 6. Nguyễn Công Minh, Huỳnh Quang Khánh và Cs: “Phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm điều trò tắc mạch mãn tính chi trên”, Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 7: 20-22. 7. Nguyễn Hoài Nam:” Những cải tiến trong điều trò chứng tăng tiết mồ hôi tay bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 7: 26-29. 8. Trần Quyết Tiến:”Kinh nghiệm bước đầu mổ nội soi trung thất bằng nội soi”. Y học TP. Hồ Chí Minh. Tập 9: 47-51. 9. Văn Minh Trí và cs:”Điều trò tràn máu màng phổi trong chấn thương ngực bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực”. Y học thực hành số 491-2004. B. NƯỚC NGOÀI: 10. Hazelrig SR. “Thoracoscopie resection of mediastinal cysts”. Ann Thorac Surg 1993: 56. 11. Kirby IJ. Priest BP:”Video-assisted thoracoscopielobectomy and pneumonectomy” Chapter 27: 221-235. 12. Anthony P.C. Yim; Hui-Ping Liu: “Complications and failures of video- assisted thoracic surgery: experience from two centers in asia”. Ann Thorac Surg 1996; 61: 538-541. 13. Loic Lang-lazdumski:”Role of video thoracoscopy in chest trauma”. 14. Luis Marcelo Inaco Cirino, MD; Joseù Ribas Milanez de Campo, MD:” Diagnosis and treatment of mediastinal tumors by thoracoscopy”. Chest 2000; 117: 1787-1792. 15. J. Loscertale, J. Ayarra Jane: “Video-assisted thoracoscopic thymectomy for the treatment of myasthenia gravis”, Arch Bronconeumol 2004: 409-413. 16. Mark. J Kansas:” Complications of thoracoscopy” Ann Thorac Surg 1996: 1066-9. . 8/2005, Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện được 292 trường hợp mổ nội soi lồng ngực. Trong đó, mổ nội soi điều trò: 269 trường hợp (97.3%), mổ nội soi chẩn đoán: 23. sau mổ. Chúng tôi nhận thấy mổ nội soi lồng ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu có kết quả đáng khích lệ, tuy nhiên cũng còn những khó khăn và sai sót cần khắc phục để đưa kỷ thuật mổ nội soi. soi trong lồng ngực (10,12) . Tại Việt Nam mổ nội soi bụng đã thực hiện từ tháng 9 năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Từ 1996 mổ nội soi lồng ngực đã được thực hiện tại Khoa Ngoại Lồng Ngực Tim