NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC doc

NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TÓM TẮT Đặt vấn đề: điều trị ngoại khoa u trung thất có nhiều đường vào để tiếp cận và phẫu thuật cắt u. Ngày nay, phẫu thuật nội soi lồng ngực trong điều trị u trung thất đang được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong và ngoài nước. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả nghiên cứu: 55 trường hợp u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy Và Nhân Dân Gia Định từ 12/2003 đến 12/2005. 23 nam và 32 nữ, tuổi trung bình 40,75 ± 15,36 (14 – 74). 18 trường hợp u trung thất trước trên, 23 u tuyến hung, 4 u trung thất giữa, 10 u trung thất sau. 37 trường hợp u dạng đặc (67,3%), 18 trường hợp u dạng nang (32,7%). Kích thước 4,74 ± 1,43cm (2 – 7cm); u ≤ 3cm: 12 trường hợp, cắt trọn 100%; 3 -5 cm: 25 trường hợp, cắt trọn 96%; 5 – 7cm:18 trường hợp, cắt trọn 44,5%. Phẫu thuật nội soi hoàn toàn 100% trường hợp u ≤ 5cm, có hỗ trợ 10 trường hợp (55,5%) đối với u có kích thước 5 – 7cm, chuyển mổ hở 1 trường hợp (1,8%). Tai biến xảy ra 2 trường hợp chảy máu thành ngực (3,6%), 1 trường hợp thủng tĩnh mạch vô danh (1,8%). Biến chứng: 1 trường hợp viêm phổi hậu phẫu (1,8 %), 1 trường hợp tràn khí màng phổi đối bên (1,8%). Thời gian phẫu thuật 120 ± 28,52 phút (80 – 200 phút), thời gian dẫn lưu màng phổi 2,15 ± 0,55 ngày (1 – 5 ngày), thời gian nằm viện sau mổ 6 ± 2,79 ngày (3 – 15 ngày). Kết quả tốt 78,2%, trung bình 20%, xấu 1,8%. Kết luận: phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể áp dụng cho các u trung thất lành tính, kích thước ≤ 5cm. Phẫu thuật nội soi có tỷ lệ thành công cao, không có tử vong, tai biến và biến chứng rất ít. Rút ngắn thời gian nằm viện, góp phần giảm chi phí điều trị, tính thẫm mỹ cao. ABSTRACT Results: 55 patients with mediastinal tumors were managed with thoracoscopic surgery at Cho Ray hospital and Nhan Dan Gia Dinh hospital from 12/2003 to 12/2005. 23 men and 32 women, mean age 40.75 ± 15.36 (14 – 74); There are 18 anterior mediastinal tumors, 23 thymomas, 4 middle mediastinal tumors, 10 posterior mediastinal tumors; 67.3% cyst and 32.7% solid lesions. The mean size of tumors 4.74 ± 1.43cm (2 – 7). Tumors ≤ 3cm: 12 case, radical resection 100%; 3 – 5cm: 25 case, radical resection 24 case (96%); 5 – 7cm: 18 case, radical resection 8 case (44.%). Thoracoscopic surgery was obtained in 100% case of tumors ≤ 5cm. VATS was applied in 10 case (55.5%) of tumors 5 – 7cm. Intraoperation complications occurred 1 case of penetrating innominate vein demand conversion to open thoracotomy, 2 case of bleeding chest wall, 1 case pneumonia postoperation and 1 case ipsilateral pneumothorax. The mean time operation was 120 ± 28.52 min (80 – 200). The mean duration of chest tube and hospital stay after surgery were 2.15 ± 0.55 and 6 ± 2.79 days. The early resurlts of thoracoscopic surgery in treatment were 80% good, 18.2% average and 1.8% bad. Conclusion: benign mediastinal tumors with size ≤ 5cm could manage with thoracoscopic surgery. That has many advantages such as: minimal invasive technique, no morbidity, lesser post-operation pain, higher successful rate, shorter duration of hospitalization and lesser medical cost as well as social cost. ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị ngoại khoa u trung thất có nhiều đường vào để tiếp cận và phẫu thuật cắt u. Các đường vào trung thất như: chẻ xương ức một phần hay toàn bộ; mở ngang cổ; mở ngực trước bên, sau bên tùy vào kích thước và vị trí u mà lựa chọn đường vào khác nhau hay phối hợp các đường trên. Ngày nay, với những tiến bộ của y học, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong và ngoài nước. Tuy nhiên, vẫn còn rất nhiều khó khăn và phức tạp về mặt kỹ thuật trong phẫu thuật bệnh lý vùng trung thất, thay đổi từ đơn giản như đối với cắt u có cuống đến phức tạp như cắt u lớn và dính vào cấu trúc xung quanh. Điều này không những phụ thuộc vào tính khả thi về kỹ thuật của phương pháp mà còn phụ thuộc vào độ an toàn khi thao tác gần các cấu trúc quan trọng như rốn phổi, các mạch máu lớn, thực quản Hơn nữa, hiệu quả của phẫu thuật đối với những u ác tính đòi hỏi phải được phẫu thuật triệt căn. Vì vậy, việc chọn lựa để áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất vẫn còn đang được bàn cải rất nhiều. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi được chấp nhận rộng rãi đối với u dạng nang, u trung thất lành tính, u tuyến hung có kèm nhược cơ hay không hoặc cắt tuyến hung trong bệnh nhược cơ. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu và mô tả cắt ngang, không đối chứng. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các trường hợp u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Khoa Ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy và Nhân Dân Gia Định từ 12/2003 đến 12/2005. Tiêu chuẩn loại trừ Chúng tôi không chọn vào trong nghiên cứu những trường hợp cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ. Vì đây là bệnh lý riêng sẽ được đề cập đến trong nghiên cứu khác. Đánh giá kết quả sớm sau mổ - Kết quả tốt: Thực hiện thành công phẫu thuật, không có tai biến hay biến chứng. - Kết quả trung bình: Thực hiện thành công phẫu thuật với tai biến nhỏ được xử trí tốt bằng nội soi. Các biến chứng sau mổ nhưng không phải mổ lại. Không cắt trọn được u mà để lại một phần mô của khối u dính chặt các cấu trúc quan trọng. - Kết quả xấu: Không thực hiện được phẫu thuật nội soi để xử trí tổn thương phải mở ngực. Các biến chứng sau mổ như: chảy máu, xẹp phổi, mủ màng phổi phải mổ lại xử trí thương tổn. - Tử vong trong hay sau mổ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 12/2003 đến 12/2005, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 55 trường hợp u trung thất. Tuổi 40,75 ± 15,36 (14 – 74). Giới tính Nam/ Nữ: 23/ 32. Vị trí u trung thất Bảng 1: Vị trí u Số lượng T ỷ lệ % Trung thất trước trên 41 74,6% Trung thất giữa 4 7,2% Vị trí u Số lượng T ỷ lệ % Trung thất sau 10 18,2% Tổng số 55 100% Chụp điện toán cắt lớp Kích thước khối u Trung bình 4,74 ± 1,43cm (2 – 7cm). Loại u Dạng đặc: 37 trường hợp, chiếm 67,3%. Dạng nang: 18 trường hợp, chiếm 32,7%. Tương quan của u với cấu trúc xung quanh Có 55 trường hợp của nhóm phẫu thuật nhằm mục đích điều trị đều có vỏ bao và bờ phân cách rõ; không chèn ép hay xâm lấn cấu trúc xung quanh. Phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật -Nội soi hoàn toàn: Có 44 trường hợp, chiếm 80%. -Lấy u: qua lỗ trocar 35 trường hợp chiếm 79,5%. rạch thêm da 9 trường hợp chiếm 20,5%. -Nội soi có hỗ trợ: 10 trường hợp, chiếm 18,2%. -Mổ hở: một trường hợp, chiếm 1,8%. So sánh vị trí khối u và phương pháp phẫu thuật Bảng 2 Phương pháp ph ẫu thuật PTNS hoàn toàn PTNS có hỗ trợ Chuy ển mổ hở Trung thất trư ớc trên: Các lo ại u khác U tuy ến hung 8 (44,4%) 22 (95,7%) 10 (55,6%) 0 0 1 (4,3%) Trung thất giữa 4 (100%) 0 0 Trung thất sau 10 (100%) 0 0 Tổng số 44 (80%) 10 (18,2%) 1 (1,8%) Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các loại u khác vùng trung thất trước trên và u tuyến hung, u trung thất giữa và u trung thất sau. Vị trí u U trung thất giữa – sau U tuyến hung Các lo ại u khác vùng trung th ất P = 0,001 P = 0,001 trước trên So sánh mật độ u và phương pháp phẫu thuật Bảng 4: Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa Mật độ u trung thất trước trên và phương pháp phẫu thuật với P = 0,18 > 0,05. Phương pháp ph ẫu thuật Nội soi hoàn toàn Nội soi có h ỗ trợ U đặc 4 (66,7%) 2 (33,7%) U nang 4 (33,3%) 8 (66,7%) So sánh kích thước u và phương pháp phẫu thuật Bảng 5 Phương pháp ph ẫu thuật Nội soi hoàn toàn Nội soi có h ỗ trợ [...]... nang trung thất giữa 100%, u tuyến hung 95,7% và u trung thất sau 90%, bằng phương pháp ph u thuật nội soi lồng ngực hoàn toàn Đối với vùng trung thất trước, khả năng cắt trọn cao hơn đối với u kích thước ≤ 5cm bằng ph u thuật nội soi hoàn toàn so với u có kích thước 5 – 7cm dù được ph u thuật bằng nội soi có hỗ trợ Kết quả của ph u thuật nội soi lồng ngực Kết PT NSLN quả Tốt Trung bình X u T.M Bảo... kết quả ph u thuật Bảng 6 Để Kết quả ph u Cắt lại thuật một trọn phần Trung thất Các trước loại trên 9 9 u (50%) khác (50%) 22 1 U (95,7%) (4,3%) tuyến hung Trung thất giữa 4 0 (100%) Trung thất sau (0%) 9 1 (90%) Tổng số (10%) 44 (80%) 11 (20%) Bảng 7: U U trung tuyến thất giữa – sau hung Các P = 0,019 P loại u khác = 0,001 vùng trung thất trước trên U tuyến P = 0,620 hung U tuyến hung, u trung thất. .. và u trung thất sau khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả ph u thuật với các loại u khác vùng trung thất trước trên So sánh Mật độ u và kết quả ph u thuật Bi u đồ 2: Mật độ u và kết quả ph u thuật Mật độ u liên quan với kết quả ph u thuật có ý nghĩa thống kê P = 0,001 < 0,05 Riêng vùng trung thất trước trên: Bảng 8: Kết quả ph u thuật Cắt trọn Để lại một phần U đặc 1 (83,3%) (16,7%) 4 8 (33,3%) U. .. Kitami, nghiên c u 28 trường hợp ph u thuật nội soi lồng ngực đi u trị: cắt trọn u 24 trường hợp (85,7%), để lại 1 phần u 4 trường hợp (14,3%)(6) Tỷ lệ cắt trọn u qua ph u thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ hay không của chúng tôi gần như tương đương với các tác giả khác Vị trí u và khả năng ph u thuật Có 55 trường hợp được ph u thuật của chúng tôi: khả năng cắt trọn u trung thất trước 50%, u tuyến hung... phải nội soi có hổ trợ chứ không thể nội soi hoàn toàn như u vùng trung thất sau Trong nhóm nghiên c u của chúng tôi ph u thuật nội soi có hỗ trợ chỉ được áp dụng đối với vùng trung thất trước trên Để khảo sát rõ hơn mối liên quan giữa kích thước u và phương pháp ph u thuật chúng tôi chỉ so sánh 18 trường hợp u trung thất trước trên Trong đó, 6 trường hơp kích thước u ≤ 5cm đ u được ph u thuật nội soi. .. phải ph u thuật nội soi có hổ trợ Bảng kết quả 5.3, cho thấy có sự khác nhau giữa phương pháp ph u thuật và kích thước u (P = 0,001 < 0,05) Như vậy, về phương pháp ph u thuật đối với u trung thất trước kích thước ≤ 5cm dù dạng đặc hay dạng nang đ u có thể ph u thuật bằng nội soi hoàn toàn, so với u kích thước 5 – 7cm phải ph u thuật bằng nội soi có hỗ trợ Tóm lại, khả năng cắt trọn đối với u nang trung. .. với u tuyến hung, u trung thất giữa, trung thất sau và u trung thất trước ≤ 5cm khả năng ph u thuật cắt trọn cao hơn u trung thất trước kích thước là 5 – 7cm Phương pháp ph u thuật Trong 55 trường hợp được ph u thuật nội soi của chúng tôi: Nội soi hoàn toàn: 44 trường hợp, chiếm 80% Lấy khối u: -Qua lỗ trocar 35 trường hợp chiếm 79,5% -Rạch thêm da 9 trường hợp chiếm 20,5% -Chi u dài đường rạch da trung. .. nội soi đi u trị: nội soi hoàn toàn 6 trường hợp 85,7%, nội soi có hổ trợ 1 trường hợp 14,3%(5) Nhóm nghiên c u 55 trường hợp của chúng tôi: u trung thất giữa, trung thất sau và u tuyến hung đ u thực hiện bằng ph u thuật nội soi hoàn toàn Trong 18 trường hợp u trung thất trước trên, ph u thuật nội soi hoàn toàn 8 trường hợp: u dạng đặc 4 trường hợp, u dạng nang 2 trường hợp; nội soi có hổ trợ 10 trường... (66,7%) Kết quả ph u thuật đối với u dạng đặc và u dạng nang khác nhau có ý nghĩa thống kê P = 0,046 < 0,05 So sánh kích thước u và kết quả ph u thuật Kích thước u liên quan với Kết quả ph u thuật có ý nghĩa thống kê P = 0,001 < 0,05 Riêng vùng trung thất trước trên: Bi u đồ 3: Kích thước u và kết quả ph u thuật Bảng 9: Kết quả ph u thuật đối với u có kích thước 3 – 5cm và 5 – 7cm khác nhau có ý nghĩa... u tuyến hung 95,7%, trung thất giữa 100%, trung thất sau 90% -Nghiên c u của tác giả Lius Marcelo Inaco Cirino cho thấy khả năng cắt trọn cao hơn trong những trường hợp u thần kinh có vỏ bao và u tuyến hung giai đoạn sớm(2) -Tác giả Akihiko Kitami khẳng định ph u thuật nội soi lồng ngực cho kết quả tốt đối với u trung thất giữa và trung thất sau(6) -Nghiên c u của chúng tôi, kết quả Bảng 6.1 cho thấy . NGHIÊN C U CHỈ ĐỊNH ĐI U TRỊ U TRUNG THẤT BẰNG PH U THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TÓM TẮT Đặt vấn đề: đi u trị ngoại khoa u trung thất có nhi u đường vào để tiếp cận và ph u thuật cắt u. Ngày. các loại u khác vùng trung thất trước trên và u tuyến hung, u trung thất giữa và u trung thất sau. Vị trí u U trung thất giữa – sau U tuyến hung Các lo ại u khác vùng trung th ất. U trung thất giữa – sau U tuyến hung Các P = 0,019 P lo ại u khác vùng trung thất trước trên = 0,001 U tuy ến hung P = 0,620 U tuyến hung, u trung thất giữa và u trung thất