13 điều trị kén khí phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video trong điều trị kén khí phổi tại bệnh viện Thống Nhất. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học 13 ĐIỀU TRỊ KÉN KHÍ PHỔI BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC * Đỗ Kim Quế TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Tràn khí màng phổi tự phát vỡ kén khí cấp cứu ngoại khoa Lồng ngực – Tim mạch Đa số trường hợp vỡ kén khí cần phẫu thuật cắt bỏ cc kn khí Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (PTNSLN) ñã trở thành phương pháp ñiều trị tối ưu cho trường hợp tràn khí màng phổi tự phát vỡ kn khí phổi Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi hiệu phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video điều trị kén khí phổi bệnh viện Thống Nhất Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng Các trường hợp kén khí phổi chẩn đốn qua lâm sàng, X quang phổi CT scan ngực Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ Video kết hợp với ñường mở ngực nhỏ không ñể cắt bỏ kén khí gây mê nội phế quản chọn lọc Phổi ñược khâu với Stapler Vicryl 4-0 với dụng cụ mổ kinh ñiển qua ñường mở ngực nhỏ Dẫn lưu màng phổi qua lỗ Trocar liên sườn VI dường nách Đánh giá kết lâm sàng, X quang, CT scan ngực hết kén khí tràn khí màng phổi Kết quả: Có 24 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 37,4 (từ 20 – 62 tuổi) bệnh nhn cĩ dò khí kéo dài sau dẫn lưu màng phổi, 18 bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát thứ phát, bệnh nhân tình cờ phát kén khí phổi 21 bệnh nhân ñược mổ nội soi lồng ngực kết hợp mở ngực nhỏ để cắt kén khí phổi, trường hợp cắt kén khí qua nội soi lồng ngực với dụng cụ cắt phổi nội soi Khơng có biến chứng mổ, thời gian ñể ống dẫn lưu màng phổi trung bình 34 giờ, thời gian hậu phẫu trung bình ngày Thời gian theo dõi trung bình 26,7 tháng Khơng có bệnh nhân tái phát năm ñầu Kết luận: Phẫu thuật nội soi lồng ngực kết hợp mở ngực nhỏ nên ñược coi lựa chọn ngoại khoa điều trị cắt kén khí phổi, hầu hết trường hợp, an tồn hiệu Từ khóa: kén khí phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video SUMMARY RESECTION OF PULMONARY BULLEA BY VIDEO-ASSISTED THORACIC SURGERY (VATS) Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 80 - 84 Objective: Spontaneous pneumothorax due to ruptured blebs or bullous is a surgical emergency Most patients with ruptured pulmonary bullea require thoracotomy or VATS for bullectomy Video-assisted thoracic surgery (VATS) has become the first choice method for pneumothorax due to ruptured pulmonary bullae The aims of this study are to assess the feasibility and effectibility of VATS for bullectomy Methods: The prospective cohort study Diagnosis is based on clinical finding, chest X-ray and CT scan VATS alone or combined with small thoracotomy performed for bullectomy The lung was sutured by stappler or running Vicryl 4-0 suture with conventional instrument Results: There were 24 patients in our study, mean age was 37.4 (range, 20 – 62) Operative indications included prolonged air leak in patients, secondary spontaneous pneumothorax in 18 patients, asymptomatic pulmonary bullae in case 21 patients have performed success with VATS combined axillary thoracotomy, thoracoscopic There were no perioperative complications The mean drainage time was 32 hours and the mean ICU stay was days Mean follow-up was 26,7 months (range 24 – 31) No recurrent pneumothorax in the first year Conclusions: Pulmonary bullectomy by Video-assisted thoracoscopic surgery is fiseable and effective for pnemothorax due to ruptured bullea Keywords: pulmonary bullae, video-assisted thoracic surgery (VATS) * Bệnh viện Thống Nhất TP HCM Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 80 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học MỞ ĐẦU Kén khí phổi l bệnh lý thường gặp với tích tụ khí nhu mơ phổi, biểu X quang vùng sáng có giới hạn, đường viền xung quanh mỏng Khi kén khí phổi nhỏ khơng biểu triệu chứng lâm sàng, nhiên lại dễ xảy biến chứng, tràn khí màng phổi với cần nguyên nhân nhỏ làm tăng áp lực ñường thở gây vỡ kén khí gây tràn khí màng phổi tự phát Điều trị tràn khí màng phổi tự phát bắt ñầu dẫn lưu kín khoang màng phổi có hút liên tục Tuy nhiên dẫn lưu khí có tỷ lệ thất bại cao khoảng 12%(5) Phẫu thuật cắt bỏ kén khí phương pháp điều trị triệt để phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát(6,7) Cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ phương pháp điều trị xâm nhập tối thiểu với ưu ñiểm thẩm mỹ thời gian nằm viện vàthời gian hồi phục sau mổ ngắn(3,4) Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính khả thi hiệu phẫu thuật nội soi lồng ngực có khơng kết hợp đường mở ngực nhỏ để cắt bỏ kén khí phổi bệnh viện Thống Nhất ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tồn bệnh nhân bị kén khí phổi chẩn đốn dựa vào tiêu chuẩn X quang phổi phim chụp CT scan ngực xác ñịnh có kén khí phổi Bệnh nhân mổ cắt kén khí phổi phẫu thuật nội soi lồng ngực bệnh viện Thống Nhất thời gian năm từ 2005 2008 Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân ñược gây mê ống nội khí quản hai nòng, kê tư nghiêng phía đối diện phổi tổn thương Đặt troca 10mm liên sườn VI ñường nách giữa, ñưa camera nội soi lồng ngực xác ñịnh tổn thương mức ñộ dính vào thành ngực, vị trí dính phổi ñể xác ñịnh chỗ ñặt troca 5mm ñể ñưa dụng cụ thao tác thuận tiện Thực ñường mở ngực cm ñể cắt khâu cột kén khí tay mà nguồn sáng từ lồng ngực, thay trocar 12 ñể ñưa stappler cắt kén khí phổi Sau mổ ống dẫn lưu đưa qua lỗ troca 10mm, hút bình dẫn lưu liên tục với áp lực âm 20 cm H20 Ống dẫn lưu rút sớm thường vào thứ 24 sau mổ chụp X quang phổi kiểm tra nở tốt Đánh giá kết Tốt cắt bỏ kén khí qua nội soi khơng tràn khí màng phổi Trung bình cắt bỏ kén khí qua nội soi thời gian giữ dẫn lưu màng phổi kéo dài ngày Xấu phải chuyển mổ hở KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong năm từ 2005 – 2008 chúng tơi thực phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt bỏ kén khí phổi cho 24 bệnh nhân với ñặc ñiểm Bảng1: Đặc ñiểm bệnh nhân Đặc ñiểm Tuổi: Trung bình Giới: Nam Nữ Tiền sử lao Số lượng 37,4 (20 - 62) 21 Tỷ lệ (%) 87,5 % 12.5 % 4.2 % Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 81 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Đặc ñiểm Tổn thương phổi T Tổn thương phổi P Tổn thương phổi Số lượng 12 10 Nghiên cứu Y học Tỷ lệ (%) 50 % 41.7 % 8.3 % Lâm sàng 23 bệnh nhân nhập viện với biểu tràn khí màng phổi, 20 trường hợp tràn khí lượng vừa nhiều có khó thở Bảng 2: Các triệu chứng bệnh Triệu chứng lâm sàng Đau ngực Khó thở Ho Ho máu Khạc đàm Tràn khí màng phổi Số lượng 22 20 18 2 23 Tỷ lệ (%) 91.7 % 82.3 % 75.0 % 8.3 % 8.3 % 95.8 % Cận lâm sàng X quang ngực thẳng thường quy CT scan ngực ñược thực cho tất trường hợp phát tổn thương trình bày bảng Bảng 3: Biểu cận lâm sàng X quang phổi CT scan ngực - TKMP - Kén khí - Nhiều nốt mờ - TKMP - Kén khí - Thâm nhiễm phổi - Dày dính màng phổi Số lượng 22 23 24 Tỷ lệ (%) 91,7 % 12,5 % 8,3 % 95,8 % 100,0 % 20,8 % 29,2 % Tổn thương bệnh học Đa số trường hợp có nhiều kén khí tập trung đỉnh phổi trường hợp có nhiều kén khí lớn nhiều thùy Phần lớn trường hợp có dính màng phổi bóc tách dễ dàng Bảng 4: Đặc điểm tổn thương bệnh học Loại tổn thương Bóng khí Một bóng khí KT < 30 mm Một bóng khí KT > 30 mm Bóng khí lớn nhiều thùy Nhiều Kén khí nhỏ Tập trung ñỉnh phổi Rải rác bề mặt phổi Mức độ dính vào thành ngực Dính ít, bóc tách dễ dàng Dính nhiều, bóc tách khó Số lượng Tỷ lệ (%) 16.7 % 12.5 % 15 62.5 % 8.2 % 18 75.0 % 16.7 % Kết phẫu thuật Bảng 5: Kết phẫu thuật: Phẫu thuật thành công Số lượng 24 Tỷ lệ (%) 100.0 % Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 82 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nội soi lồng ngực Kết hợp mở ngực cm Cắt kén khí Làm dính thành ngực Thời gian rút dẫn lưu Trong vòng 24 Từ ngày thứ Thời gian nằm viện sau mổ – ngày – ngày Trên > ngày Biến chứng 21 24 12.5 % 87.5 % 100.0% 16.7 % 20 83.3 % 16.7 % 22 91.8% 8.2% Nghiên cứu Y học Các bệnh nhân vơ cảm ñể mổ với gây mê với nội khí quản hai nòng Tất 24 bệnh nhân mổ nội soi cắt kén khí phổi 21 trường hợp có kết hợp đường mở ngực nhỏ Có bệnh nhân rãi rác mụn khí nhỏ bề mặt phổi, chúng tơi làm dính màng phổi chà đốt màng phổi thành Các bệnh nhân ñều ñược dẫn lưu kín khoang màng phổi hút bình dẫn lưu liên tục với áp lực 20 cm H20 Có bệnh nhân bị tràn khí màng phổi bên đối diện với phổi tổn thương lần mổ trước Khơng có biến chứng mổ thời gian hậu phẫu BÀN LUẬN Tràn khí màng phổi tự phát xảy nam khoảng 7,4 – 18/100.000 ñân, nữ khoảng 1,2 – 6/100.000 dân Tỷ lệ tái phát trung bình 30% (16 – 52%) Tái phát xảy hầu hết vòng tháng đến hai năm(9) Ở bệnh nhân tràn khí màng phổi tự phát tiên phát thấy có bóng khí nhỏ màng phổi khoảng 76 – 100% làm PTNSLN(5,7) Kén khí màng phổi hai bên tìm thấy 79 – 96% bệnh nhân mổ chẻ xương ức(1,6) Cơ chế hình thành bóng khí bàn cãi Đa số tác giả phân chia kén khí thành nhóm bẩm sinh mắc phải, loại bẩm sinh có kén khí loạn sản phơi, loại mắc phải bao gồm bóng khí hang khí thường hang sót lại biểu mơ hóa áp xe phổi, hang lao Có hai đặc điểm bật kén khí phổi tính chất tiềm ẩn tính chất đa dạng biến chứng Tính chất tiềm ẩn khơng phát phát tình cờ X quang CT scan ngực Tính ña dạng biến chứng ho máu, nhiễm khuẩn kén khí, vỡ kén khí gây tràn khí màng phổi có kèm tràn máu màng phổi(4,7) Chẩn đốn kén khí dựa vào X quang phổi CT scan ngực với sổ nhu mô phổi Đa số trường hợp chẩn đốn có biến chứng Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phát chưa có biến chứng Kén khí phổi thường gặp từ bệnh nhân trẻ tuổi, nghiên cứu tuổi nhỏ 20 tuổi, lớn 62 tuổi, trung bình 37,4 tuổi Những người trẻ tuổi mổ thường dạng nhiều kén khí nhỏ tạo thành chùm đỉnh phổi tác giả mơ tả, người lớn tuổi thường có bóng khí lớn chiếm thùy phổi, điều giải thích theo chế bệnh sinh kén khí phổi mà 80% mắc phải từ bệnh lý viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn v.v… Bệnh gặp hầu hết nam giới, nghiên cứu giới ghi nhận ñiều Người ta ghi nhận bệnh thường gặp niên trẻ tuổi, cao gầy(2 Vị trí tổn thương hai phổi phải trái tương ñương nhau, số liệu q chưa có ý nghĩa thống kê Các tác giả nước ngòai thấy tổn thương phổi phải có nhiều Triệu chứng lâm sàng kén khí phổi thường nghèo nàn, có liên quan đến bệnh phổi có từ trước như: lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản v.v… biểu lâmsàng biến chứng tràn khí màng phổi vỡ kén khí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 83 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Đau ngực triệu chứng thường gặp nhiều lại dấu hiệu kén khí phổi có biến chứng tràn khí màng phổi lượng Khó thở triệu chứng thường gặp thứ hai, mức độ khó thở tùy thuộc vào lượng khí khoang màng phổi vào tình trạng bệnh phổi mạn tính lao phổi xơ chai, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có 82,3% trường hợp có triệu chứng đau ngực với nhiều có khó thở Những bệnh nhân có khó thở nặng bệnh nhân biến chứng vỡ kén khí gây tràn khí màng phổi lượng nhiều Các triệu chứng gặp bao gồm khó thở nằm, ho khan ho máu X quang phổi thẳng thường quy phát kén khí nhỏ, kén khí lớn đơi bị chẩn đốn nhầm với tràn khí màng phổi khu trú Đa số trường hợp kén khí phổi phát nhờ CT scan ngực có hình sáng xung quanh có đường viền nhỏ, có có nhiều cung Kén khí khổng lồ thường tồn ñơn ñộc cái, dễ nhầm với tràn khí màng phổi CT scan ngực phương pháp chẩn đốn kén khí phổi với độ nhạy cao, phát kén khí nhỏ từ 10mm trở lên, thấy phân bố mạch máu phần phổi lân cận, thấy mức độ chèn ép kén khí từ cho phép tiên lượng xác mổ, phẫu thuật nội soi lồng ngực Tuy nhiên phổi khơng nở hết, bóng khí nhỏ 10mm CCLĐT khó xác định tổn thương Nghiên cứu chúng tơi có 17 trường hợp kén khí nhỏ trường hợp kén khí lớn phát CT scan ngực Cắt bỏ kén khí phương pháp ñiều trị lý tưởng ñể tránh tái phát biến chứng tràn khí màng phổi Tất 24 bệnh nhân chúng tơi phẫu thuật nội soi lồng ngực có khơng kết hợp đường mở ngực nhỏ thành cơng, khơng có biến chứng nặng 20/24 (83,7%) bệnh nhân ñược rút dẫn lưu màng phổi sớm trước 24 Đau sau mổ ít, bệnh nhân ñi lại từ ngày thứ hai Thời gian ñiều trị hậu phẫu từ – ngày chiếm tỉ lệ 91,8% trường hợp Điều trị phẫu thuật mở ngực nhằm cắt kén khí đơi lúc làm dính màng phổi phương pháp học phương pháp ñiều trị triệt ñể, nhiên, phẫu thuật mở ngực phương pháp xâm lấn nặng nề cho bệnh nhân, thời gian hồi phục sau mổ chậm Ngày nay, phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt kén khí đem lại hiệu khơng thể chối cãi điều kiện kinh tế, trang bị kỹ thuật có hạn chúng tơi thấy cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực có kết hợp đường mở ngực nhỏ đem lại hiệu tổn thương xử lý hồn hảo nhẹ nhàng khơng kém(3,5) Trong nghiên cứu chúng tơi có 21 trường hợp kết hợp với đường mổ nhỏ cắt bỏ kén khí phổi với dụng cụ mổ hở thường quy trường hợp lại cắt kén khí với stappler nội soi qua nội soi lồng ngực KẾT LUẬN Kén khí phổi nguyên nhân thường gặp tràn khí màng phổi tự phát, triệu chứng thường nghèo nàn, phát chụp CT scan ngực Phẫu thuật cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực có khơng kết hợp với ñường mở ngực nhỏ phương pháp ñiều trị an tòan hiệu cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Baronofsky ID, Warden HG, Kaufinan JL, Whatley J Hanner JM (1957) Bilateral therapy for unilateral spontaneous pneumothorax J Thorac Surg 1957; 3410-22 Baumann MH (1997) Treatment of Spotaneuos pneumothorax A more aggressive aproach Chest 1997 Ginberg MS et al.: Pulmonary resected at video-assisted thoracoscopic surgery: Etiology in 426 patients Radiology 1999; 213: 277-282 Ikeda M, Uno A, Yamane Y, Hagywara N (1988) Median sternotomy with bilateral bullous resection for unilateral spontaneous pneumothorax, with special referrence to operative indications J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:615-620 Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althaus U (1994) three years’ experience in video assitted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumpthorax Thorac Cardiovasc 1994; 107:1410-1415 Lê Cao Đài, Nguyễn Thấu, Đồng Sỹ Thuyên (1981) Chấn thương ngực Nhà xuất Y học Y học Hà Nội, 1981 Lê Sỹ Sâm, Đỗ Kim Quế: Giá trị phẫu thuật cắt bóng khí phẫu thuật nội soilồng ngực với ñường mở ngực nhỏ Y học Việt nam 328: 414-421; 2006 Locicero J (1997) Benign and Malignant disorders of the pleura Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery Lange international Edi th, 1997 Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren RG (1997) Current aspects of spontaneous pneumothorax Eur Respir J 1997;10:1372-1379 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 84 ... lưu khí có tỷ lệ thất bại cao khoảng 12%(5) Phẫu thuật cắt bỏ kén khí phương pháp điều trị triệt để phòng ngừa tràn khí màng phổi tái phát(6,7) Cắt bỏ kén khí qua nội soi lồng ngực qua phẫu thuật. .. quang phổi phim chụp CT scan ngực xác định có kén khí phổi Bệnh nhân ñược mổ cắt kén khí phổi phẫu thuật nội soi lồng ngực bệnh viện Thống Nhất thời gian năm từ 2005 2008 Phương pháp phẫu thuật. .. nhỏ cắt bỏ kén khí phổi với dụng cụ mổ hở thường quy trường hợp lại cắt kén khí với stappler nội soi qua nội soi lồng ngực KẾT LUẬN Kén khí phổi nguyên nhân thường gặp tràn khí màng phổi tự phát,