Điện Tin Nhồi Máu Cơ Tim

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Management of acute myocardial infarction) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP. HCM Hội chứng suy ĐMV cấp ✦ Cơn đau thắt ngực không ổn đònh ✦ NMCT không ST chênh lên ✦ NMCT có ST chênh lên ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Caùc kieåu suy ÑMV caáp TL : Braunwald EB ed. Heart disease : a Textbook of Cardiovascular medicine. WB Saunders Co 1997 ÑIEÀU TRÒ NMCT CAÁP 4 Hiệu quả của điều trò nội khoa/NMCT cấp TL : Braunwald E. Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p. 1115 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Pre CCU era : Trước thời kỳ SS tích cực ĐMV CCU era : thời kỳ SSTC /ĐMV Reperfusion era : thời kỳ tái tưới máu cơ tim Mortality : tử vong 5 Các biến cố dẫn đến tử vong vì tim mạch Huyết khối ĐMV NMCT Loạn nhòp tim Đột tử Mất một phần cơ tim Hoạt hóa thần kinh Hormone Tái cấu trúc Dãn tâm thất Suy tim Tử vong Thiếu máu cục bộ cơ tim Bệnh ĐMV Xơ mỡ động mạch Dầy thất trái Yếu tố nguy cơ - Lipide máu - Bệnh tăng HA - Tiểu đường - Kháng Insuline TL : Dzau V, Braunwalde. Am. Heart J 1991 ; 121 : 244-1203 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 6 Tái cấu trúc thất trái sau NMCT Bóng tim ở tư thế chếch phải vào kỳ cuối tâm trương và cuối tâm thu TL : Mc Kay RC et al. Circulation 1986 : 74 : 693-702 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 7 Hoạt hóa thần kinh - Hormone sau tổn thương cơ tim TL : Goldsmith SR, Kubo SH in Drug Treatment of heart Failure 1988 : 50 Tổn thương cơ tim Kích hoạt giao cảm Tăng phóng thích Norepinephrine Kích hoạt Vasopressin Tăng Vasopressin máu Tăng giữ nướcCo mạch Tăng hậu tải Giảm chức năng cơ tim Tăng tiền tải Tăng sung huyết mạch máu Kích hoạt Renin Tăng angiotensin II Tăng Aldosterone Tăng giữ muối Natri ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 8 Tiến triển của hoại tử cơ tim sau tắc ĐMV TL : Braunwald E. Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p. 1118 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP hr : giờ 24 hr : giờ thứ 24 9 Dãn thất trái và sự sống còn 0 50 100 150 200 0 20 40 60 80 100 120 140 160 End-Systolic Volume index : chỉ số thể tích thất cuối tâm thu End-Diastolic Volume index : chỉ số thể tích thất cuối tâm trương TL : Hammermeister KE et al. Circulation 1970 ; 59 : 421-430 <34 35-44 >45 < 90 91-110 > 111 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 10 Các yếu tố xác đònh sự sống còn sau NMCT ESV : thể tích cuối tâm thu EF : PXTM TL : White HD et al. Circulation 1987 ; 76 : 44-51 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP [...]... kháng Vit K với INR 2-3 23 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Tái tưới máu cơ tim (tái tạo ĐMV qua da ; phẫu thuật ĐMV) 1 Điều trò bằng thuốc phối hợp đầy đủ, vẫn có nhiều CĐTN : Tái tưới máu cơ tim 2 Phẫu thuật và tái tạo ĐMV qua da : Giảm số lượng CĐTN hiệu quả hơn thuốc 3 So với điều trò bằng thuốc, tái tạo ĐMV qua da không cải thiện tiên lượng, không giảm nguy cơ NMCT, có thể có hại ở bệnh nhân ít YTNC 24 ĐIỀU TRỊ... nhồi máu cơ tim cấp) Giờ thứ hai 37 Giờ thứ ba 29 Từ giờ 3-6 26 Từ giờ 6-12 18 Từ giờ 12-24 9 TL : Lancet 1996 ; 348 : 771-775 22 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Chống chỉ đònh thuốc tiêu sợi huyết • • Tuyệt đối : * Đang xuất huyết * Mới bò đột q, chấn thương hoặc phẫu thuật lớn Tương đối : * THA nặng hoặc không kiểm soát được (> 180/110mmHg) * Tiền sử bệnh mạch máu não, XHTH * Có thai ; đang có kinh * Hồi sức tim. .. Nong ĐMV cứu vãn (rescue angioplasty) 3 Khi thuốc tiêu sợi huyết thất bại 3 Nguyên nhân thất bại : - Cục máu đông có tiểu cầu nhiều và cục máu không nhậy cảm thuốc tiêu sợi huyết - Cục máu đã tổ chức hóa - Vỏ cục máu không nhậy cảm thuốc tiêu sợi huyết - Hiện diện chất ức chế Plasminogen hoạt hóa - Cơ chế chính của BĐMV không do huyết khối 28 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Phẫu thuật bắc cầu ĐMV TL : Braunwald E... 1030 13 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Điều trò trong bv bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên 1 Aspirin / Viêm màng ngoài tim 2 Chẹn bêta TM, sau đó uống 3 Thuốc tan cục máu nếu bệnh nhân còn ST chênh lên 4 Chụp ĐMV 5 Nitroglycerine TTM 6 UCMC : ngay trong 24 giờ đầu (HA tth > 100mmHg) 7 Điều trò rối lọan Lipid máu ( khi ra viện) 8 Oestrogene/ nữ tắt kinh (khi ra viện) TL : ACC/AHA Update Guidelines for the Management... ST chênh lên 1 Nằm nghỉ - Đường TTM - ECG monitoring 2 Oxy đường mũi (khi SaO2 < 90%) 3 TTM Nitroglycerin 24 - 48 giờ bệnh nhân NMCT + Suy tim hoặc THA, hoặc còn NMCT trước rộng TMCB hoặc 4 Aspirin 160 - 325 mg 5 Atropine / Nhòp xoang chậm kèm hạ HA 6 Thuốc tan cục máu : Streptokinase, Urokinase, r - tPA 7 Nong ĐMV tiên phát 8 Morphine sulfate TL : ACC/AHA Update Guidelines for the Management of patients...ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Cơ chế loét hoặc nứt mảng xơ vữa Anatomy of 30% of Fatal Myocardial Infarction : Erosion TL : Cardiovascular Medicine 2nd ed New York ; Churchill Livingstone and Saunders 2000 11 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Cơ chế loét hoặc nứt mảng xơ vữa Anatomy of 60% of Fatal Myocardial Infarction : Rupture TL : Cardiovascular... CẤP Thuốc tiêu sợi huyết trong điều trò NMCT cấp có ST chênh lên 3 Thập niên 50 : điều trò triệu chứng NMCT cấp 3 Đầu thập niên 60 : đơn vò săn sóc tích cực BĐMV (CCU) 3 Thập niên 70 : Hạn chế vùng nhồi máu (Braunwald) 3 1984 : FDA đồng ý sử dụng Streptokinase và Urokinase trong lòng ĐMV 15 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Các chặng đường chính của thuốc tiêu sợi huyết : 1950 - 2000 3 Streptokinase (SK) TM/bệnh nhân... và aspirin trong NMCT cấp có ST chênh lên TL : ISIS-2 Collaborative Group Lancet 1988 ; 2 : 349-360 18 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Hiệu quả của alteplase liều thấp trong điều trò NMCT cấp có ST chênh lên : n/c TIMI 14 TL : Circulation 1999 ; 99 : 2720-2732 19 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Ba thế hệ thuốc tiêu sợi huyết • Thế hệ 1 : Streptokinase, Urokinase • Thế hệ 2 : Alteplase (t-PA) • Thế hệ 3 : Reteplase (r-PA), Tenecteplase... thuốc tiêu sợi huyết : 1950 - 2000 3 tPA tái tổ hợp được chứng minh hiệu quả hơn SK ; giả thuyết động mạch tái lưu thông được chứng minh 3 Nong ĐMV tiên phát và đặt stent có hiệu quả cao về tái lưu thông máu trên quần thể bệnh nhân chọn lọc 3 Thế hệ thứ ba thuốc tiêu sợi huyết và phối hợp điều trò với Glycoprotein IIb/IIIa tiêm mạch giúp tái lưu thông ĐMV bằng thuốc TL : Circulation 2000 : 102 : IV-9 17 . TP. HCM Hội chứng suy ĐMV cấp ✦ Cơn đau thắt ngực không ổn đònh ✦ NMCT không ST chênh lên ✦ NMCT có ST chênh lên ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Caùc kieåu suy ÑMV caáp TL : Braunwald EB ed. Heart disease. WB Saunders Co 1997 ÑIEÀU TRÒ NMCT CAÁP 4 Hiệu quả của điều trò nội khoa /NMCT cấp TL : Braunwald E. Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p. 1115 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP Pre CCU era : Trước thời. 244-1203 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 6 Tái cấu trúc thất trái sau NMCT Bóng tim ở tư thế chếch phải vào kỳ cuối tâm trương và cuối tâm thu TL : Mc Kay RC et al. Circulation 1986 : 74 : 693-702 ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP 7 Hoạt