I. SINH LÝ ĐIỆN HỌC: Khi động mạch vành (ĐMV) bị tắc nghẽn khiến sự cung cấp O2 thiếu hụt, tế bào cơ tim sẽ thay quá trình chuyển hoá hiếu khí bằng chuyển hoá yếm khí bằng cách dùng nguồn glucose dự trữ từ những phân tử glycogen để tạo năng lượng. Khi động mạch vành bị tắc nghẽn kéo dài đến mức cạn kiệt nguồn dự trữ glycogen, tế bào cơ tim sẽ tổn thương không hồi phục gọi là nhồi máu cơ tim( NMCT). Đặc điểm vùng cơ tim bị nhồi máu có các thành phần sau: 1. Vùng hoại tử trung tâm: biểu thị trên ĐTĐ bằng sóng Q do vùng hoại tử tạo “lỗ hỏng điện”, mất lực hướng về điện cực đặt trên vùng cơ tim trơ, vectơ điện hướng xa vùng nhồi máu. 2. Vùng tổn thương bao quanh vùng hoại tử: biểu thị trên ĐTĐ bằng đoạn ST chênh lên, do vectơ điện hướng về vùng nhồi máu. 3. Vùng thiếu máu ngoài cùng: biểu thị trên ĐTĐ bằng sóng T âm do vectơ điện hướng xa vùng nhồi máu.
I SINH LÝ & ĐIỆN HỌC: - Khi động mạch vành (ĐMV) bò tắc nghẽn khiến cung cấp O thiếu hụt, tế bào tim thay trình chuyển hoá hiếu khí chuyển hoá yếm khí cách dùng nguồn glucose dự trữ từ phân tử glycogen để tạo lượng - Khi động mạch vành bò tắc nghẽn kéo dài đến mức cạn kiệt nguồn dự trữ glycogen, tế bào tim tổn thương không hồi phục & gọi nhồi máu tim( NMCT) - Đặc điểm vùng tim bò nhồi máu có thành phần sau: Vùng hoại tử trung tâm: biểu thò ĐTĐ sóng Q vùng hoại tử tạo “lỗ hỏng điện”, lực hướng điện cực đặt vùng tim trơ, vectơ điện hướng xa vùng nhồi máu Vùng tổn thương bao quanh vùng hoại tử: biểu thò ĐTĐ đoạn ST chênh lên, vectơ điện hướng vùng nhồi máu Vùng thiếu máu cùng: biểu thò ĐTĐ sóng T âm vectơ điện hướng xa vùng nhồi máu II CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: II.1 Những chuyển đạo có điện cực đặt trực tiếp vùng NMCT có dấu hiệu: II.1.1 Sóng Q bệnh lý: diện CĐ liên tiếp sâu ≥ mm Kinh điển: Q rộng ≥ 0.04 s ( Có khác tác giả) Q có biên độ ≥ ¼ R chuyển đạo Theo ACC/ESC (2000): Bất kỳ sóng Q từ V1 đến V3 Q ≥ 0.03 s I, II, aVL, aVF, V4, V5, V6 II.1.2 Sóng R bệnh lý: Giảm biên độ sóng R NMCT vùng nhỏ không đủ làm thay đổi hướng vector khử cực QRS mà làm giảm biên độ R CĐ chi CĐ trước ngực CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý I R ≤ 0.2 mm V1 Không có II Không có V2 R ≤ 0.01 s ≤ mm III Không có V3 R ≤ 0.02 s ≤ mm aVR Không có V4 R ≤ mm ≤ Q (biên độ) aVL R ≤ Q (biên độ) V5 R ≤ mm ≤ Q (biên độ) aVF R ≤ Q (biên độ) V6 R ≤ mm ≤ Q (biên độ) (Theo Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10th edition) II.1.3 Đoạn ST chênh lên dạng vòm: Đoạn ST chênh lên điểm J ≥ mm từ V1 - V3 ≥ mm CĐ khác Đoạn ST chênh lên phải CĐ liên tiếp II.1.4 Sóng T đảo, cân nhọn II.2 Những chuyển đạo xuyên tâm đối có: - R cao - ST chênh xuống - T(+) cao II.3 NMCT không sóng Q bệnh lý: II.3.1 Dấu hiệu “ cắt cụt R”: R giảm dần biên độ qua chuyển đạo trước ngực II.3.2 Hình ảnh thiếu máu tim nội mạc lan toả II.4.NMCT thành sau: Wagner GS, Marriott’s Practical Electrocardiography, 10th.edi V1 R ≥ 0.04 s, R ≥ mm, R ≥ S (biên độ) V2 R ≥ 0.05 s, R ≥ 15 mm, R ≥ 1.5 S (biên độ) II.5 Khi có block nhánh (T): - Q/ ≥ chuyển đạo: I, L, V5-6; S khấc/ ≥ chuyển đạo:V1-4.( dấu Cabrera) - R giảm biên độ/ chuyển đạo ngực V1-4 - ST chênh đáng so với block nhánh (T) & thay đổi động học: + ST chênh chiều với QRS: ST chênh xuống ≥ mm V1, V2 V3; II, III, aVF o ST chênh lên ≥ mm V5 o + ST chênh > mm ngược chiều với QRS - Xuất Q nhát bóp ngoại tâm thu - ST – T nguyên phát/ ≥ chuyển đạo liền II.6 Khi có block nhánh (P): gây lầm lẫn III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: III.1.QIII / NMCT thành dưới: với QIII trục điện tim đứng , xoay chiều kim đồng hồ Là NMCT nếu: - Kèm Q/ II, aVF - Rộng > 0,03’’ - R trát đậm - Test hít vào sâu: Q không nhỏ đi, không biến mất( tin cậy) Giá trò chẩn đoán NMCT QII > QaVF > QIII III.2 Q bệnh lý gặp trong: Sinh lý tư Sóng Q “vách” bình thường Sóng Q bình thường V1-V2, III aVF Tràn khí màng phổi trái tim xoay phải Tổn thương tim thâm nhiễm Cấp tính: TMCB tim hoại tử, viêm tim, tăng Kali máu Mãn tính: Bệnh tim, viêm tim, thoái hoá dạng bột Bệnh tim phì đại có hình ảnh giống NMCT Viêm tim AIDS có hình ảnh giống NMCT Lớn thất Lớn thất trái (poor R wave progression) Lớn thất phải (đặc biệt COPD) P II,III,F cao nhọn, trục 90o, xoay chiều kim đồng hồ Bệnh tim phì đại (có thể giống NMCT vùng trước, dưới, sau, bên) Rối loạn dẫn truyền Block nhánh trái (poor R wave progression) Wolff-Parkinson-White 12/1/93: WPW với ∆(-) tạo hình ảnh giống NMCT thành 5/31/94: dẫn truyền bình thường 6/2/94: tái phát WPW lại tạo hình ảnh giống NMCT thành III.3 ST chênh lên bệnh lý khác: Bệnh ĐMV Cơn đau thắt ngực Prinzmetal Túi phình thất sau nhồi máu Viêm màng tim cấp: NMCT có ST chênh vòm & có hình ảnh soi gương qua chuyển đạo xuyên tâm đối Dày thất trái/Block nhánh trái (V1-V3) Thay đổi bình thường tái cực sớm Nguyên nhân gặp: Viêm tim Chấn thương tim Sau shock điện chuyển nhòp Xuất huyết nội sọ III.4 T đảo gặp trong: Thay đổi bình thường “Juvenile T-wave” Tái cực sớm Hội chứng Brugada Tăng K, tăng Ca máu (V1-V2) Thuốc chống loạn nhòp nhóm IC… TMCB tim/NMCT Tai biến mạch máu não Tăng gánh thất trái thất phải Thay đổi sóng T sau nhòp nhanh Sóng T đảo lan toả tự phát Sóng T thay đổi thứ phát: block nhánh, Wolff-Parkinson-White Tác dụng Digital Viêm màng tim Rối loạn điện giải… IV CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ: có khác biệt chút tên gọi đònh khu tác giả I Bên aVR II Dưới aVL III Dưới aVF V1 Vách V4 Trước Bên V2 Vách V5 Bên Dưới V3 Trước V6 Bên V2R đến V6R, đặc biệt V4R: NMCT thất phải, kèm NMCT vùng V7 đến V9: NMCT sau thực, kèm NMCT vùng hay bên V1 đến V3: dấu gián tiếp (soi gương) NMCT sau thực IV.1 Thành trước: Nhồi máu tim cấp xuyên thành trước vách, biến chứng blốc nhánh phải IV.2 Thành bên: IV.3 Thành dưới: Phình thành sau rạch & nhìn từ bên trái Sẹo nhồi máu tim thành thành trước VIII.4 Sẹo tim: Q tồn nhiều năm 14% bệnh nhân sóng Q năm VIII.5 Viêm màng tim sau NMCT: gợi ý NMCT xuyên thành - T cao kéo dài > 48 sau NMCT - T đảo chuyển (+) sớm - PR chênh BÀI TẬP 10 11 12 13: Vò trí NMCT A Trước bên B Bên cao C.Sau thực D Dưới bên E Dưới 14 Vò trí NMCT A Trước vách 15 B Trước C Sau D Sau bên E Thất (P) Sau thực C Sau E Sau bên + blốc nhánh (T) A 16 B Trước bên/ trước rộng D Sau bên A Dưới 17 B Sau C Sau D Trước E Không sóng Q A Bên cao C Dưới + blốc nhánh (P) 18 B Dưới D Trước bên E Sau thực A Dưới + blốc nhánh (P) D Dưới + blốc nhánh (P) 19 B Sau + blốc nhánh (T) E Tất sai C Dưới A Không sóng Q D Trước bên 20 B Trước cấp E Bên sau C Dưới cũ A Bình thường B Thay đổi ST-T không đặc hiệu lan toả C NMCT tối cấp trươc vách D NMCT cấp trước vách E Dày dãn thất (T) [...]...IV.4 Thành sau(thực): Nhồi máu cơ tim cấp trong thành sau thực Nhồi máu cơ tim cũ thành sau có huyết khối & nhồi máu cơ tim cấp trước vách Thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim cấp trước vách, kèm nhồi máu cũ thành sau ST chênh lên> 0,5mm/ ít nhất V 7-9 ( 50% NMCT thành sau thực không có ST chênh lên / 12 chuyển... nhòp tim VIII.3 Phình vách thất: nghó đến khi - ST vẫn chênh lên, không dần về đường đẳng điện - rSr’ ở V5-6 Phình vùng mõm trước của thất trái Huyết khối trong phình thành trước thất trái & vách liên thất Phình thành sau được rạch ra & nhìn từ bên trái Sẹo nhồi máu cơ tim trong thành thành trước VIII.4 Sẹo cơ tim: Q tồn tại nhiều năm 14% bệnh nhân mất sóng Q trong 3 năm VIII.5 Viêm màng ngoài tim. .. dụng trong lâm sàng nên chỉ nói qua VII CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN: VII.1 Giai đoạn tối cấp: - Thời gian nhánh nội điện (VAT) kéo dài - Chưa có Q - Gia tăng biên độ sóng R - Đoạn ST chênh lên dạng vòm - Sóng T cao, nhọn (thường lẫn vào đoạn ST) VII.2 Giai đoạn cấp: - Q xuất hiện - ST dần về đường đẳng điện - T sâu dần VII.3 NMCT cũ: T(+), dẹt hoặc hơi (-) Thay đổi động học QRS – ST – T theo thời gian NMCT... chênh lên ở V4R > V1-2 - ST chênh lên/ V1, chênh xuống /V2 - ST chênh xuống /V2 < ½ mức độ chênh lên / aVF IV.6 NMCT nhó: Hiếm gặp, thường kèm NMCT thành dưới, do tắc động mạch mủ, động mạch bộ nối cấp máu nhó (T) gợi ý khi: - NMCT có rối loạn nhòp nhó đột ngột - P biến dạng, PR chênh lên hoặc xuống IV.7 NMCT dưới nội mạc: do Q có thể có hoặc không trong NMCT xuyên thành hoặc dưới nội mạc, nên quan điểm