ĐiỆN tâm đồ TRONG NHỒI máu cơ TIM

ĐiỆN TÂM ĐỒ TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM BS Nguyễn xn Tuấn Anh Bộ Mơn nội Thiếu máu cục tim Đm vành bị hẹp, tắc khiến máu cung cấp cho tim bị giảm  Thống qua : đau thắt ngực  Kéo dài : hoại tử tim - NMCT  Thất trái có lớp ngồi ( thượng tâm mạc) lớp (dưới nội mạc)  NMCT nội mạc  NMCT xun thành  Cung cấp máu cho tim  Có đm :  Đm vành phải : thành thất phải  Đm liên thất trước (LAD) : vách liên thất phần lớn thành t ự thất trái  Đm mũ : thành bên thất trái Xơ vữa động mạch thiếu máu tim Nhồi máu tim THIẾU MÁU CƠ TIM CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Nhồi máu tim xun thành   Ảnh hưởng khử cực (QRS) tái cực (ST-T) tim Những thay đổi sớm ST-T   G/đ cấp : ST chênh lên, có kèm sóng T dương, cao (tối cấp) G/đ tiến triển (nhiều đến nhiều ngày sau) : sóng T âm , sâu chuyển đạo có ST chênh lên NMCT thành trước ST chênh lên : sóng tổn thương  Thành trước : NMCT bao gồm thành trước và/hoặc thành bên thất trái  ST chênh lên, sóng T cao t ối cấp xuất chuy ển đạo phía trước  Chest leads V1 đến V6 – DI, aVL NMCT thành  Thành :NMCT thành (vùng hồnh) thất trái Sóng tổn thương- ST chênh lên- xuất :  Inferior leads : DII, DIII, aVF Hình ảnh ‘soi gương’  Một tính chất quan trọng thay đổi ST-T NMCT hình ảnh soi gương  NMCT thành trước có ST chênh lên V1-V6, DI, aVL cho hình ảnh ST chênh xuống D II, DIII, aVF  NMCT thành có ST chênh lên II, III, aVF cho hình ‘đối xứng’ ST chênh xuống V1-V3, DI , aVL Loại Giải phẫu nơi tắc ECG LAD đoạn gần Trước xuất phát nhánh xun thứ ST chênh lên V1-V6, I, aVL kèm block nhánh hay block phân nhánh LAD đoạn Trước nhánh chéo sau nhánh xun thứ ST chênh lên V1-V6, I , avL LAD đoạn xa hay nhánh chéo Xa nhánh chéo hay tắc nhánh chéo ST chênh lên V1-V4, DI, aVL,V5-V6 Thành TB hay nặng (sau, bên ,thất phải) Phần gần RCA đm mũ trái ST chênh lên II,III,aVF tình trạng sau : a- V1,V3R,V4R b- V5-V6 c- R>S V1,V2 Thành nhỏ Phần xa RCA đm mũ trái ST chênh lên II, III, aVF LAD : đm liên thất trước RCA : đm vành phải Topol EJ, Textbook of cardiovascular medicine, 1998 Diễn tiến sóng Q, ST-T NMCT       Sớm : sóng tổn thương – ST chênh lên (vài đến vài ngày) Cùng khoảng thời gian đó, sóng Q xuất chuyển đạo có ST chênh lên Sau đó, đoạn ST trở đường đẳng điện, sóng T âm đảo ngược Sóng Q tồn đến nhiều tháng, nhiều năm sau nhồi máu Đơi sóng Q nhỏ lại biến T âm mãi trở thành T dẹt Chẩn đốn giai đoạn      Giai đoạn tối cấp: T khổng lồ, ST chênh lên hoà lẫn vào sóng T, sóng đơn pha * Giai đoạn cấp: T cao nhọn xuống dần, ST chênh lên, Q xuất * Giai đoạn bán cấp: Q sâu, ST bớt chênh dần, T âm ( sóng vành Pardee) * Giai đoạn cũ: Q sâu, St đẳng điện, T âm dương trở lại * NMCT cũ với phình vách thất: Q sâu ST chênh phồng dù qua tuần Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý  Kinh điển  Q rộng ≥ 0.04 s  Q có biên độ ≥ ¼ R sau nó, chuyển đạo  Theo ACC/ESC (2000):  Bất kỳ sóng Q từ V1 đến V3  Q ≥ 0.03 s I, II, aVL, aVF, V4, V5, V6 (Để chẩn đoán NMCT, Q phải diện CĐ liên tiếp sâu ≥ mm) Giảm biên độ sóng R (poor R progression) Cơ chế: NMCT vùng nhỏ không đủ làm thay đổi hướng vector khử cực QRS mà làm giảm biên độ R CĐ chi CĐ trước ngực CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý CĐ Tiêu chuẩn bệnh lý I R ≥ 0.2 mm V1 Không có II Không có V2 R ≥ 0.01 s ≥ mm III Không có V3 R ≥ 0.02 s ≥ mm aVR Không có V4 R ≥ mm ≥ Q (biên độ) aVL R ≥ Q (biên độ) V5 R ≥ mm ≥ Q (biên độ) aVF R ≥ Q (biên độ) V6 R ≥ mm ≥ Q (biên độ) Chẩn đốn phân biệt sóng Q khơng phải NMCT  Sinh lý tư       Sóng Q “vách” bình thường Sóng Q bình thường III aVF Tràn khí màng phổi trái tim xoay phải Tổn thương tim thâm nhiễm  Cấp tính: TMCB tim hoại tử, viêm tim, tăng K  Mãn tính: Bệnh tim, viêm tim, thoái hoá dạng bột Phì đại thất / lớn thất  Lớn thất trái (poor R wave progression)  Lớn thất phải (đặc biệt COPD)  Bệnh tim phì đại (có thể giống NMCT vùng trước, dưới, sau, bên) Rối loạn dẫn truyền  Block nhánh trái (poor R wave progression)  Wolff-Parkinson-White Chẩn đốn phân biệt ST chênh lên  * Bệnh ĐMV        NMCTC Cơn đau thắt ngực Prinzmetal Túi phình thất sau nhồi máu * Viêm màng tim cấp * Dày thất trái/Block nhánh trái (V1-V3) * Thay đổi bình thường tái cực sớm * Nguyên nhân gặp  Viêm tim, Chấn thương tim, Sau shock điện chuyển nhòp, Xuất huyết nội so, Hội chứng Brugada, Tăng K, tăng Ca máu (V1-V2), Thuốc chống loạn nhòp nhóm C Chẩn đốn phân biệt sóng T âm  * Thay đổi bình thường         “Juvenile T-wave” Tái cực sớm * TMCB tim/NMCT * Tai biến mạch máu não * Tăng gánh thất trái thất phải * Thay đổi sóng T sau nhòp nhanh * Sóng T đảo lan toả tự phát * Sóng T thay đổi thứ phát: block nhánh, WolffParkinson-White NMCT bn có bloc nhánh trái Tiêu chuẩn chẩn đoán  ST chênh chiều với QRS:    ST chênh xuống ≥ mm V1, V2 V3; II, III, aVF ST chênh lên ≥ mm V5 ST chênh > mm ngược chiều với QRS Phình vách thất  Sau NMCT vùng tim bị nhồi máu hóa sẹo khơng tham gia co bóp bình thường (phình tim co bóp nhỏ lại)  ST chênh lên kéo dài sau nhiều tuần  Khơng có ST chênh lên khơng loại trừ khả có túi phình  Phình vách thất làm suy tim, gây RL nhịp, hình thành huyết khối NMCT khơng có ST chênh lên (nhồi máu nội mạc)  ST chênh xuống  Sóng T âm đối xứng Kết luận       NMCT xảy tồn lớp tim (xun thành) hay nội mạc G/đ cấp NMCT thể qua đoạn ST chênh lên (sóng tổn thương) G/đ tiến triển sau xuất sóng T đảo Trong ngày đầu, sóng Q mới, bệnh lý xuất hay nhiều chuyển đạo Xem xét chuyển đạo theo vùng Theo dõi động học ECG Kết luận  Chẩn đốn có NMCT cấp  Chẩn đốn thời điểm NMCT cấp  Chẩn đốn định vị NMCT cấp ... mạch thiếu máu tim Nhồi máu tim THIẾU MÁU CƠ TIM CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Nhồi máu tim xuyên thành   Ảnh hưởng khử cực (QRS) tái cực (ST-T) tim Những thay đổi sớm... triển thành trước Sóng Q nhồi máu  Khi vùng tim bị hoại tử, điện sinh từ vùng biến (lỗ hổng điện thế) Do đó,thay sóng R, ta ghi sóng Q (QR /QS) vùng nhồi máu  Sóng Q nhồi máu thường xuất vòng ngày...Thiếu máu cục tim Đm vành bị hẹp, tắc khiến máu cung cấp cho tim bị giảm  Thoáng qua : đau thắt ngực  Kéo dài : hoại tử tim - NMCT  Thất trái có lớp ( thượng tâm mạc) lớp (dưới