Xử trí Đột Quỵ ở Tuyến Cơ Sở

Xử trí đột quỵ cấp tuyến sở TS.Mai Duy Tôn Khoa Cấp cứu Xử trí đột quỵ cấp tuyến sở • Đánh giá ban đầu • Xử trí ban đầu: – Dịch truyền – Kiểm soát đường máu – Kiểm soát huyết áp – Đánh giá phản xạ nuốt – Kiểm soát sốt Đánh giá ban đầu • Ổn định chức sống: • Đảm bảo đường thở: – Đầu cao 25° to 30° • Đảm bảo hô hấp: – Duy trì SpO2 > 92% • Đảm bảo tuần hoàn Đảm bảo dịch truyền • Thiếu dịch lòng mạch thường gặp đột quỵ cấp Làm giảm tưới máu não • Truyền dung dịch đẳng trương: NaCl 0,9% • Không truyền dịch nhược trương (NaCl 0,45%)  phù não • Không truyền dung dịch đường  tăng đường huyết Khuyến cáo Stroke, 2015 Hạ đường huyết • Hạ đường huyết  khiếm khuyết thần kinh  “stroke mimick” • Hạ đường huyết nặng  tổn thương neuron • Kiểm tra đường huyết nhập viện • Điều chỉnh hạ đường huyết (đường máu < 3,3 mmol/l) Stroke 2015 Tăng đường huyết • Đường huyết > 7,0 mmol/l – Thường gặp bệnh nhân đột quỵ cấp – Liên quan đến kết cục tồi • AHA/ASA khuyến cáo trì: 7,8 – 10,0 mmol/l • ESO khuyến cáo điều trị đường > 10,0 mmol/l Stroke 2015, ESO 2016 Kiểm soát đường huyết Stroke, 2015 Đánh giá rối loạn nuốt • Rối loạn nuốt thường gặp đột quỵ cấp  viêm phổi nuốt • Cần đánh giá rối loạn nuốt trước cho bệnh nhân ăn uống thuốc • Sử dụng thang điểm GUSS đánh giá rối loạn nuốt Thang điểm GUSS Hạ HA nhanh ICH gây tác hại nhồi máu não • Phù não quanh khối máu tụ vùng trang tối tranh sáng nhồi máu não • Hình ảnh sọ não cho thấy phù não quanh khối máu tụ có nguồn gốc huyết tương Các nghiên cứu tưới máu não cho thấy an toàn hạ HA đến tuần hoàn máu não PET Powers et al Neurology 2001 TCD Dyker, A G et al Stroke 1997 Xe-CT Butterworth et al Cerebrovasc Dis 2001 Willmot et al Hypertension 2006 Time from Time from onset onset to treatment P for Relative growth Reduction P for In trend trend intensive guideline volume Favors Favors Intensive Guideline kể từ khởi phát? • Mức HA coi cao ? Và cần giảm lập tức?  Khi HA tâm thu > 180 mmHg  HA trung bình > 130 mmHg • Mức HA đích phù hợp bệnh nhân ICH?  Duy trì AL tưới máu não (ICP) 60-80 mmHg tăng ALNS  Hoặc 160/90 HA trung bình 110 mmHg • Tốc độ hạ HA nào?  15% - 20% 24 đầu • Thuốc hạ HA tối ưu giai đoạn cấp?  Thuốc: labetalol, hydralazine, esmolol, nicardipine, enalapril, nitroprusside Khuyến cáo AHA/ASA ICH Nếu HATT > 200 mmHg HA trung bình > 150 mmHg  xem xét hạ HA tích cực Nếu HATT > 180 mmHg HA trung bình > 130 mmHg ICP tăng  theo dõi ICP giảm HA trì AL tưới máu não 60-80mmHg Nếu HATT > 180 mmHg HA trung bình > 130 mmHg tăng ALNS  giảm HA vừa phải (HATB 110 mmHg HA đích 160/90 mmHg) Kiểm soát huyết áp sau đột quỵ thiếu máu não cấp Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng Liên quan kết cục với HA Bn tiêu huyết khối Ahmed et al.2009 Chuyển dạng chảy máu sau tái thông mạch não? Hemorrhagic Conversion of Ischemic Stroke “A reasonable goal would be to lower blood pressure by # 15% during the first 24 hours after onset of stroke…” Stroke 2007; 38: 1655 Khuyến cáo mức HA nhồi máu não cấp Ther Adv Chronic Dis (2012) 3(4) 163 –171 Kiểm soát sốt • Sốt  tổn thương não đột quỵ cấp • Sốt  kết cục xấu đột quỵ cấp • Có thể tăng nhiệt độ mà nhiễm trùng • Xử trí – Acetaminophen T > 38 độ – Sử dụng biện pháp làm mát – Tìm nguyên nhân gây tăng nhiệt độ Kết luận Xử trí đột quỵ cấp tuyến sở bao gồm: Đảm bảo chức sống ổn định Duy trì đường huyết, nhiệt độ, huyết áp theo khuyến cáo Đánh giá rối loạn nuốt [...]... Ther Adv Chronic Dis (2012) 3(4) 163 –171 Kiểm soát sốt • Sốt  tổn thương não ở đột quỵ cấp • Sốt  kết cục xấu ở đột quỵ cấp • Có thể tăng nhiệt độ mà không có nhiễm trùng • Xử trí – Acetaminophen khi T > 38 độ – Sử dụng các biện pháp làm mát – Tìm nguyên nhân gây tăng nhiệt độ Kết luận Xử trí đột quỵ cấp tại tuyến cơ sở bao gồm: 1 Đảm bảo chức năng sống ổn định 2 Duy trì đường huyết, nhiệt độ, huyết... 2004;1:287-99; Xử trí tăng huyết áp trong đột quỵ chảy máu não cấp Tăng huyết áp và ICH  Gần 1/3 bệnh nhân ICH khởi phát trong 3 giờ đầu có tiến triển khối máu tụ trong 20 giờ tiếp theo  Thể tích khối máu tụ ban đầu và tiến triển khối máu tụ là yếu tố tiên lượng tử vong sau ICH  Có sự liên quan tăng HA và sự tiến triển khối máu tụ  Làm giảm HA được cho là làm giảm tiến triển khối máu tụ  Vậy giảm HA ở mức...Kiểm soát huyết áp trong đột quỵ cấp Cơ chế tự điều hòa huyết áp CPP = MAP - ICP CBF: dòng máu não CPP: áp lực tưới máu não CVR: sức cản mạch não CBF: 50ml/100g não Cơ chế tự điều hòa huyết áp • MAP < 50 mmHg  mất khả năng giãn tiểu động mạch  thiếu máu não • MAP > 150 mmHg  mất khả năng co tiểu... 3 Nếu HATT > 180 mmHg hoặc HA trung bình > 130 mmHg và không có tăng ALNS  giảm HA vừa phải (HATB 110 mmHg hoặc HA đích 160/90 mmHg) Kiểm soát huyết áp sau đột quỵ thiếu máu não cấp Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng Liên quan kết cục với HA ở Bn tiêu huyết khối Ahmed et al.2009 Chuyển dạng chảy máu sau tái thông mạch não? Hemorrhagic Conversion of Ischemic Stroke “A reasonable goal would be to lower... Vậy giảm HA ở mức bao nhiêu? Neurology 2006;66:1175–1181 Stroke 2004;35:1364–1367 Có mối liên quan tuyến tính giữa kết cục ICH và HA trong 1 nghiên cứu tại Nhật n = 1097 Okumura et al, J Hypertension 2005; 23: 1217-23 Các ảnh hưởng lý thuyết của hạ HA nhanh đối với não Giảm tự điều hòa dòng máu não Ảnh hưởng bất lợi quanh khối máu não “gây thiếu máu” Hạ HA nhanh trong ICH ít gây tác hại như trong nhồi... Reduction in hematoma growth over 72h (%) 0.02 Khuyến cáo AHA/ASA trong ICH Stroke 2015 Vấn đề là BN đến > 6 giờ kể từ khi khởi phát? • Mức HA bao nhiêu được coi là quá cao ? Và cần giảm ngay lập tức?  Khi HA tâm thu > 180 mmHg hoặc  HA trung bình > 130 mmHg • Mức HA đích phù hợp ở bệnh nhân ICH?  Duy trì AL tưới máu não (ICP) 60-80 mmHg nếu tăng ALNS  Hoặc 160/90 hoặc HA trung bình 110 mmHg • Tốc