luận án tiến sĩ những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức

Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng Critical illness polyneuromyopathy Bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng Compound muscle action potential Điện thế hoạt độn

NGUYỄN THẾ LUÂN

NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN

BỆNH NHÂN HỒI SỨC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

NGUYỄN THẾ LUÂN

NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN

BỆNH NHÂN HỒI SỨC

Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số: 62.72.21.40

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS NGUYỄN HỮU CÔNG

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Những số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

BS Nguyễn Thế Luân

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử của vấn đề nghiên cứu 4

1.2 Những đặc điểm cơ bản bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 6

1.3 Những kỹ thuật khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ được sử dụng trong nghiên cứu 23

1.4 Tình hình nghiên cứu điện sinh lí thần kinh cơ trên

bệnh nhân hồi sức trong và ngoài nước 35

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 Đối tượng nghiên cứu 42

2.2 Phương pháp nghiên cứu 44

2.3 Các sai lệch và biện pháp khắc phục 51

2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 52

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Tỉ lệ và đặc đểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 89

4.1 Tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức 89

4.2 Những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức 106

4.3 Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 130

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 139 Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án

đã được công bố

Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

Phụ lục 2: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 3: Hình ảnh minh họa những thay đổi điện sinh lí thần

kinh cơ trong nghiên cứu

Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng Critical illness polyneuromyopathy

Bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng Compound muscle action potential

Điện thế hoạt động cơ toàn phần Creatin phosphokinase

Men CPK Distal motor latency Thời gian tiềm vận động ngoại vi Distal sensory latency

Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi Guillain-Barré syndrome

Hội chứng Guillain- Barré Motor conduction velocity Tốc độ dẫn truyền vận động Medical Research Council Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Sensory conduction velocity Tốc độ dẫn truyền cảm giác Sensory nerve action potential Điện thế hoạt động thần kinh cảm giác

Thứ tự Tên bảng Trang

1.6 Một số chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây yếu liệt kiểu

ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức 21

3.1 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, của nhóm có và không có

bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 55

3.2 Tần số và tỉ lệ rối loạn tri giác của mẫu nghiên cứu, của nhóm

(MRC) của mẫu nghiên cứu 58

3.4 Tần số và tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu,

3.5 Tần số và tỉ lệ một số đặc điểm lâm sàng của từng thể bệnh CIP,

mẫu nghiên cứu, của nhóm có và không có CINM 62

3.16 Tần số và tỉ lệ các đặc điểm dẫn truyền thần kinh của mẫu

3.17 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế đâm kim khi khảo sát

3.18 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế tự phát khi khảo sát điện

3.19 Tần số và tỉ lệ điện thế tự phát sóng nhọn dương khi khảo sát

3.21 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh điện thế đơn vị vận động khi khảo

3.22 Tần số và tỉ lệ những hình ảnh kết tập khi khảo sát điện cơ kim

3.23 Tần số và tỉ lệ các kết luận chẩn đoán điện của mẫu nghiên cứu,

3.24 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm

3.25 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố lâm sàng với bệnh

thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 84 3.26 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố cận lâm sàng với

bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 86 3.27 Kết quả phân tích đơn biến giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm

3.28 Kết quả phân tích đa biến theo phương pháp hồi qui logistic

Thứ tự Tên hình Trang

Thứ tự Tên biểu đồ Trang

3.1 Tần số và tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng của

3.2 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm

3.4 Tần số và tỉ lệ giới tính của nhóm có và không có bệnh thần

3.6 Tần số và tỉ lệ các thể bệnh học tổn thương dây thần kinh của

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness neuromyopathy) thường xảy ra trên bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức tích cực, nhất là trên những bệnh nhân được điều trị kéo dài Các thể bệnh thường gặp là bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuropathy), bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy) hoặc phối hợp cả hai Hơn thế, bệnh lí này có thể làm cho bệnh nhân phải thở máy kéo dài, nằm viện kéo dài, làm giảm khả năng phục hồi, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện [22], [155]

Triệu chứng thường gặp của những rối loạn thần kinh cơ trên bệnh nhân được điều trị hồi sức là yếu liệt kiểu ngoại biên Tuy nhiên, việc nhận ra và xác định từng thể bệnh thần kinh cơ qua thăm khám lâm sàng tương đối khó khăn Và càng khó khăn hơn nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức, sử dụng thuốc

an thần hay có bệnh hệ thần kinh trung ương [33], [58]

Do đó, ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán các bệnh lí thần kinh cơ trên những bệnh nhân hồi sức có biểu hiện yếu liệt kiểu ngoại biên là rất hữu ích Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ kim cùng nhiều kỹ thuật khác là công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ lâm sàng thần kinh trong việc phát hiện, xác định và theo dõi điều trị các nhóm bệnh thần kinh cơ [5], [115] Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng được mô tả đầu tiên vào năm 1984 Từ đó đến nay có nhiều báo cáo về bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng được công bố tại các nước phát triển như Mỹ, Pháp, Hà lan Các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

và suy đa cơ quan với sự xuất hiện của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng Những yếu tố có liên quan khác gồm nhiễm trùng huyết, sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ, sử dụng corticosteroid, tăng đường huyết và thở máy [33]

Cho đến hiện tại, mọi nổ lực để điều trị bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng tập trung vào việc ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ, điều trị tích cực bệnh lí chính, sử dụng insulin tăng cường và tập vật lí trị liệu sớm Tuy nhiên,

cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được sáng tỏ, làm cho việc quản lí bệnh gặp nhiều khó khăn [61], [91] Vì vậy, bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng vẫn là vấn đề đang được quan tâm và nghiên cứu

Tại Việt Nam, các tác giả Lê Quang Cường, Nguyễn Hữu Công là những người đầu tiên ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh thần kinh cơ [5], [6] Cho đến hiện tại, chuyên ngành này đang bắt đầu được chú trọng và phát triển Năm 2010, tác giả Lê Thị Thúy An thực hiện đánh giá các tổn thương thần kinh trên bệnh nhân hồi sức bằng điện cơ Tác giả đã xác định được tỉ lệ bệnh đa dây thần kinh trên bệnh nhân hồi sức và các yếu tố nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan có liên quan với thể bệnh này [1]

Tuy nhiên, cỡ mẫu trong nghiên cứu của tác giả còn hạn chế và vẫn chưa xác định được tỉ lệ chung của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng, tỉ lệ các thể bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng, thể hỗn hợp cũng như chưa mô tả được cụ thể sự thay đổi của các thông số điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức Hiện tại, các công trình nghiên cứu tương đối đầy đủ và có hệ thống về bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức trong nước vẫn còn rất ít

Với những lí do nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Những thay

đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức” nhằm cung cấp những

số liệu cụ thể về những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức, từ đó xác định tỉ lệ các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng và các yếu tố liên quan

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh

trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức

2 Mô tả những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức

bằng phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim

3 Xác định các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm

trọng trên bệnh nhân hồi sức

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

Chẩn đoán điện được xem như một phương pháp chuyên sâu, mở rộng của thăm khám thần kinh Phương pháp này giúp cho việc định vị tổn thương, chẩn đoán, phân loại lâm sàng các bệnh lí thần kinh cơ hiệu quả hơn Từ đó,

có phương cách điều trị và theo dõi diễn tiến của bệnh được tốt hơn Chẩn đoán điện gồm nhiều kỹ thuật, trong đó khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim là hai kỹ thuật cơ bản và chính yếu nhất [5], [12]

Chẩn đoán điện có tiền đề từ rất sớm Các thầy thuốc thời tiền sử đã dùng hiện tượng phóng điện của cá đuối để điều trị đau đầu và viêm khớp Tuy nhiên mãi đến năm 1791, Galvani mới là người đặt nền móng đầu tiên cho phương pháp chẩn đoán điện qua việc phát hiện dây thần kinh có thể phát

ra điện và gây co cơ [72]

Năm 1822, Magendie lần đầu tiên thực hiện kích thích điện vào dây thần kinh bằng điện cực kim Năm 1851, DuBois-Reymond sử dụng các bình chứa dịch làm điện cực và ghi điện thế hoạt động từ bắp cơ khi đang co cơ chủ ý Công trình của ông đặt nền móng cho phương pháp ghi điện cơ bằng kim sau này Vào năm 1850, Helmholtz là người đầu tiên ghi được vận tốc dẫn truyền vận động và cảm giác trên người [109]

Năm 1869, Meyer là người đầu tiên sử dụng kích thích điện gây co cơ như một phương pháp chẩn đoán Cuối thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20, điện

cơ kim và các kỹ thuật kích thích dây thần kinh bắt đầu phát triển Phản xạ H được Hoffman mô tả đầu tiên vào năm 1910 Phương pháp kích thích thần kinh lặp lại được Harvey và Masland trình bày năm 1941 [5]

Kể từ năm 1960 đến nay, kỹ thuật ghi điện cơ và đo dẫn truyền thần kinh phát triển nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu Từ sau đại hội quốc tế đầu tiên về chẩn đoán điện tổ chức tại Pavia năm 1961, nhiều phương pháp chẩn đoán điện mới ra đời Magladery và McDougal phát triển nghiên cứu sóng F Kugelberg là người phát triển phản xạ nhắm mắt Dawson phát triển phương pháp ghi điện thế gợi cảm giác và kỹ thuật điện cơ sợi đơn độc được nghiên cứu đầu tiên bởi Ekstedt [109]

Tại Việt Nam vào năm 1992, tác giả Nguyễn Hữu Công là một trong những người người đầu tiên thực hiện chẩn đoán điện tại Bệnh viện 175, Thành phố Hồ Chí Minh Năm 1996, tác giả Vũ Anh Nhị đã nghiên cứu bệnh

lí thần kinh ngoại biên do đái tháo đường bằng phương pháp chẩn đoán điện [14] Năm 1999, tác giả Lê Quang Cường đã nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh [6] Cho đến hiện tại, phân ngành này đang được quan tâm và bắt đầu phát triển

Hầu hết các nghiên cứu về chẩn đoán điện được thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú Năm 1984, Bolton là người đầu tiên khảo sát điện sinh lí thần kinh

cơ trên các bệnh nhân hồi sức Ông đã công bố năm trường hợp bệnh đa dây thần kinh xuất hiện trên những bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức tích cực Những bệnh nhân này thường có tình trạng bệnh nặng, có nhiều bệnh nội khoa kết hợp và đều có thông khí cơ học [34]

Kể từ đó, số lượng các nghiên cứu sử dụng chẩn đoán điện trên bệnh nhân hồi sức bắt đầu gia tăng Hiện tại, các hướng nghiên cứu tập trung vào

mô tả đặc điểm điện sinh lý thần kinh, chẩn đoán sớm, khảo sát yếu tố nguy

cơ, cơ chế bệnh sinh và can thiệp điều trị các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

1.2 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA BỆNH THẦN KINH CƠ

DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG

Trong quá trình nằm điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, ngoài bệnh lý chính, các bệnh nhân có thể bị mắc thêm bệnh mới gây yếu liệt tứ chi Đó là các bệnh thần kinh cơ mới mắc phải trong khi đang điều trị một bệnh lý nguy kịch khác, được gọi là bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness neuromyopathy, CINM) Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng gồm bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuropathy, CIP), bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy, CIM) và bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuromyopathy, CIPNM) [61], [118]

Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng ảnh hưởng đến sợi trục vận động và cảm giác nguyên phát cấp tính Các báo cáo về bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có bệnh đa dây thần kinh mắc phải với biểu hiện yếu cơ và teo cơ được công bố vào cuối thế kỷ 19 Về sau, với sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán, người ta phát hiện ra cơ cũng có thể bị tổn thương nguyên phát trên các bệnh nhân nguy kịch Từ đó, thuật ngữ bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng ra đời [61], [89]

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng có thể làm gia tăng tình trạng bệnh lí chính của bệnh nhân hồi sức vốn đã rất nặng Hơn thế, CINM còn có thể góp phần kéo dài thời gian thông khí cơ học, kéo dài thời gian nằm viện, thời gian phục hồi chức năng và làm tăng tỉ lệ tử vong Các yếu tố nhiễm trùng huyết, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy đa cơ quan đóng vai trò chính yếu trong cơ chế bệnh sinh của CINM [103]

1.2.1 Định nghĩa

Hiện nay, định nghĩa bệnh trầm trọng vẫn còn nhiều tranh luận Tuy nhiên, có thể định nghĩa một cách đơn giản bệnh trầm trọng là thuật ngữ chỉ

nhiều tình trạng bệnh nội khoa hay ngoại khoa nguy kịch, đe dọa sự sống, cần được điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực

Tác giả Bone và các tác giả khác đã đưa ra định nghĩa bệnh trầm trọng là tình trạng bệnh nặng xảy ra có sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, gồm hai trong bốn tiêu chuẩn sau:

- Thân nhiệt lớn hơn 380C hay nhỏ hơn 360C

- Nhịp tim lớn hơn 90 lần/phút

- Bạch cầu đếm lớn hơn 12000 tế bào/mL hoặc nhỏ hơn 4000 tế bào/mL hoặc lớn hơn 10 bạch cầu non/mL [25], [38]

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể là hậu quả của nhiễm trùng, viêm tụy, thiếu máu cục bộ, chấn thương đa cơ quan, sốc mất máu, suy cơ quan hay các tình trạng bệnh đe dọa tính mạng khác [37], [73]

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng là thuật ngữ chỉ tình trạng bệnh đa dây thần kinh hoặc bệnh cơ hoặc phối hợp cả hai thể bệnh xảy ra sau khi mắc bệnh trầm trọng, thường là trên bệnh nhân có biểu hiện yếu liệt mắc phải khi đang điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực [165]

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng chiếm 60% trường hợp có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp [26] Tất cả bệnh nhân hôn mê kéo dài đều có thể mắc CINM [121] Các bệnh nhân thở máy từ 4 đến 7 ngày có thể khởi phát

CINM với tỉ lệ 25-33% [59], [63] và chiếm đến 58% nếu được khảo sát điện sinh lý [78], [126] Có 49-77% bệnh nhân điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực tối thiểu 7 ngày có thể mắc CINM [55], [93]

Người ta ước lượng được tỷ lệ bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP) ở các đơn vị hồi sức tích cực như sau: 58% bệnh nhân điều trị ở đơn vị hồi sức tích cực trên 1 tuần, 63% bệnh nhân bị nhiễm trùng và điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực trên 10 ngày, 70% của các bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hoặc có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [188], 76% các bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và 82-100% các bệnh nhân vừa có sốc nhiễm trùng vừa có suy đa cơ quan [170]

Tỉ lệ bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM) chiếm ít nhất 1/3 các trường hợp điều trị trạng thái hen tại đơn vị hồi sức [69], chiếm 7% sau ghép gan [44], 38% bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng [24] và 68% bệnh nhân được điều trị tại đơn vị hồi sức tối thiểu 7 ngày

1.2.3 Phân loại bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

CINM được phân thành 3 loại bệnh thần kinh cơ từ hội chứng yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực:

1.2.3.1 Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP)

Đây là bệnh của sợi trục và tổn thương chủ yếu ở đoạn ngoại biên của các dây thần kinh, bệnh ảnh hưởng cả sợi cảm giác lẫn sợi vận động [23]

1.2.3.2 Bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM)

Là bệnh cơ cấp tính xảy ra trong đơn vị hồi sức tích cực với biểu hiện yếu cơ ưu thế gốc chi Bệnh liên quan với việc dùng thuốc giãn cơ không khử cực hoặc sử dụng corticosteroid [113]

1.2.3.3 Bệnh cơ và bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIPNM)

Là hội chứng vừa có biểu hiện của bệnh đa dây thần kinh vừa có biểu hiện của bệnh cơ, xảy ra trên bệnh nhân hồi sức mắc bệnh nặng [96], [138]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 1.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng

Hầu hết những bệnh nhân hồi sức đang mắc bệnh trầm trọng đều có những thay đổi đặc biệt về tâm sinh lí cũng như tình trạng dinh dưỡng Có những trường hợp mất đến 2% cân nặng cơ thể mỗi ngày và thể tích khối cơ cũng giảm đáng kể [41], [47] Thức ăn hằng ngày thường không đủ dinh dưỡng, thiếu đạm, thiếu năng lượng Từ đó, các tình trạng yếu cơ, suy nhược, giảm hứng thú, trầm cảm và bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng có thể xảy ra Nếu tình trạng này kéo dài sẽ làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân một cách nghiêm trọng [45], [141]

Ngoài ra, còn có nhiều hậu quả khác mà bệnh nhân phải gánh chịu sau khi sống sót rời khỏi đơn vị hồi sức như rối loạn sinh lí, tâm lí, vận động, các thay đổi về cuộc sống gia đình, nghề nghiệp và sinh hoạt xã hội [86] Các yếu tố này cũng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của tình trạng bệnh chính và các biến chứng, trong đó có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng [60], [86]

1.2.4.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Triệu chứng lâm sàng chính của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM) trên bệnh nhân hồi sức là yếu cơ Mức độ yếu thay đổi nhưng ít khi liệt hoàn toàn Trong bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP), yếu cơ thường đối xứng và ưu thế ngọn chi Cơ hô hấp có thể bị ảnh hưởng [156] CIP là bệnh đa dây thần kinh mắc phải cấp tính nên có biểu hiện hội chứng liệt mềm tứ chi, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ và teo cơ [104] CIP thường xảy ra sau vài ngày trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có tình trạng nhiễm trùng huyết, có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy đa

cơ quan [29], làm kéo dài tình trạng thở máy, gây khó khăn cho việc quản lí

bệnh chính của bệnh nhân Bệnh ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động lẫn cảm giác, nhưng tổn thương vận động chiếm ưu thế và nặng nề hơn [108], [118] Các triệu chứng cảm giác có thể từ nhẹ đến trung bình Bệnh nhân có thể có triệu chứng dị cảm, loạn cảm đau, giảm hay mất cảm giác đau, nhiệt và cảm giác rung ở ngọn chi Đôi khi hình ảnh chẩn đoán điện có bất thường rất nặng nhưng lâm sàng lại có biểu hiện tương đối nhẹ [48], [71]

Tương tự, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM) là bệnh cơ mắc phải cấp tính với triệu chứng chính là yếu cơ [179] CIM thường xảy ra sau khi

sử dụng corticosteroid liều cao hoặc thuốc chẹn thần kinh cơ kéo dài Phân

bố yếu cơ của CIM là đối xứng, yếu cả gốc chi lẫn ngọn chi, nhưng cơ gốc chi vẫn yếu nhiều hơn Cảm giác không bị ảnh hưởng Phản xạ gân cơ giảm theo sức cơ Teo cơ có thể xảy ra rất nhanh [117]

Trên lâm sàng rất khó phân biệt yếu cơ là của CIP hay CIM Tuy nhiên,

có những khác biệt cần lưu ý CIP là bệnh đa dây thần kinh cấp tính hay bán cấp Do đó yếu cơ của CIP có đặc trưng cơ bản là yếu cơ đối xứng hai bên, ưu thế ngọn chi, liệt mềm, giảm hoặc mất phản xạ gân cơ Bệnh nhân mắc CIP có rối loạn cảm giác [113] Ngược lại, triệu chứng cảm giác thường không có trên bệnh nhân CIM và yếu cơ của CIM là ưu thế gốc chi Teo cơ trong CIP xảy ra chậm hơn trong CIM Các yếu tố nguy cơ thường gặp của CIP là nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan, còn các yếu tố nguy cơ thường gặp của CIM là

sử dụng corticosteroid và thuốc chẹn thần kinh cơ [149], [152]

Đôi khi việc chẩn đoán phân biệt CIP và CIM rất khó khăn Không biết được tình trạng bệnh lí nào là nguyên phát, tình trạng nào là thứ phát Khi ấy, thuật ngữ bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuromyopathy, CIPNM) được sử dụng Thể bệnh này xảy ra trên cùng một bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của cả hai thể bệnh CIP và CIM [58]

Để đánh giá sức cơ của bệnh nhân hồi sức, các tác giả thường sử dụng thang Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [53], [145] Thang điểm này đánh giá sức cơ tương đối chi tiết, dễ sử dụng, ngay cả trên bệnh nhân được thông khí cơ học [89]

Có 3 cử động của chi trên được đánh giá sức cơ gồm dạng cánh tay, gập khuỷu, duỗi cổ tay và 3 cử động của chi dưới gồm gập hông, duỗi gối, gập lưng bàn chân Mỗi cử động được cho điểm từ 0 đến 5, với 0 là không thể cử động và 5 là sức cơ bình thường Tổng số điểm của tứ chi là 60, nếu nhỏ hơn

48 là có yếu cơ trên lâm sàng [95], [110] (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Tổng điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa (điểm MRC)

Các cử động được đánh giá

cho từng bên

Dạng cánh tay Gập khuỷu Duỗi cổ tay Gập hông Duỗi gối

Gập lưng bàn chân

1 = có co cơ nhưng không cử động chi

1.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Mặc dù yếu cơ là triệu chứng chính của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng nhưng để xác định chẩn đoán cần thực hiện các xét nghiệm như định lượng creatin phosphokinase (CPK) huyết thanh, đo dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ, sinh thiết cơ và dây thần kinh

1.2.5.1 Xét nghiệm CPK huyết thanh

Nồng độ CPK huyết thanh tăng trong 50% trường hợp CIM Tuy nhiên, CPK không phản ánh trung thực tình trạng hoại tử sợi cơ Có những trường hợp hoại tử sợi cơ rất nặng nhưng CPK chỉ tăng nhẹ hoặc không tăng Do vậy, nếu CPK tăng thì gợi ý cho chẩn đoán tình trạng hoại tử sợi cơ trong CIM Nhưng nếu CPK không tăng cũng không loại trừ được bệnh cơ [117]

1.2.5.2 Chẩn đoán điện

Chẩn đoán điện, gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim,

có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng Đây là hai phương pháp khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ được sử dụng chính yếu trong nghiên cứu này

Chỉ định chẩn đoán điện trên bệnh nhân hồi sức

Hầu hết những khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ được thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú Tuy nhiên trong vài năm gần đây, chẩn đoán điện sinh lý thần kinh cơ được yêu cầu thực hiện trên bệnh nhân nội trú, đặt biệt là trên bệnh nhân hồi sức Trong những trường hợp này, tình trạng bệnh nhân thường rất nặng, có nhiều bệnh phối hợp Hầu hết các bệnh nhân đều được đặt nội khí quản và được thông khí cơ học [143] Những chỉ định chẩn đoán điện thường được thực hiện cho bệnh nhân hồi sức gồm:

- Bệnh nhân có biểu hiện yếu liệt tiến triển, có thể có rối loạn cảm giác

- Bệnh nhân hồi sức với nhiều bệnh phối hợp nhưng không do nguyên

nhân thần kinh, đặc biệt là có nhiễm trùng hoặc suy đa cơ quan hoặc thông khí cơ học có sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ

- Bệnh nhân được thông khí cơ học đến giai đoạn hồi phục nhưng cai máy thở khó khăn, gợi ý có yếu cơ hô hấp tiềm ẩn [143], [164]

Khảo sát dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim giúp xác định chẩn đoán các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng Dấu hiệu bất thường điện sinh lý có thể xảy ra sau 3-5 ngày khởi phát bệnh trầm trọng Hình ảnh đầu tiên có thể là giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP), hay giảm biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) hay giảm biên độ

cả hai [128], [158]

Đa số bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết đều bị giảm biên độ CMAP trong 3-7 ngày sau khi vào đơn vị hồi sức tích cực Tình trạng mất phân bố thần kinh có thể xảy ra muộn hơn Hình ảnh điện thế tự phát gồm co giật sợi cơ và sóng nhọn dương có thể xảy ra ở tuần thứ hai hoặc thứ ba [159]

Chẩn đoán điện là công cụ hữu ích giúp phân biệt CIP với CIM Giảm biên độ SNAP là triệu chứng đặc trưng để chẩn đoán CIP [112] Ngược lại, những trường hợp CIM nặng có thể có biểu hiện giảm biên độ CMAP nhưng SNAP vẫn bình thường Hiếm khi gặp bệnh thần kinh cảm giác đơn thuần [33], [189] Một số trường hợp có thể tổn thương sợi trục kết hợp với hủy myelin, với biểu hiện thời gian tiềm vận động hay cảm giác kéo dài, vận tốc dẫn truyền vận động hay cảm giác chậm lại Những thay đổi của dây thần kinh vận động chiếm ưu thế hơn cảm giác Đôi khi, cả hai thể CIP và CIM có thể cùng xảy ra trên một bệnh nhân hồi sức

Trong bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM), biểu hiện bất thường hình ảnh điện cơ kim là chủ yếu Điện cơ kim có hình ảnh bệnh cơ gồm tăng hoặc giảm điện thế đâm kim, có điện thế tự phát, thường là điện thế co giật sợi cơ, điện thế đơn vị vận động có biên độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha, kết tập

sớm và giao thoa hoàn toàn [30] Đo dẫn truyền thần kinh có thể có biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm hay bình thường, trong khi điện thế hoạt động thần kinh cảm giác hoàn toàn bình thường Biểu hiện cảm giác này dùng để phân biệt với CIP Đôi khi trên bệnh nhân CIM cũng có thể có hình ảnh kéo dài thời khoảng của CMAP [84], [139]

1.2.5.3 Sinh thiết cơ

Sinh thiết cơ có thể xác định chính xác tình trạng bệnh cơ Tỉ số myosin/actin có thể giúp chẩn đoán bệnh cơ Có 3 loại bệnh cơ liệt tứ chi cấp tính xảy ra trên bệnh nhân hồi sức gồm bệnh cơ không hoại tử lan tỏa, bệnh

cơ sợi dầy hay bệnh cơ mất sợi myosin chọn lọc và bệnh cơ hoại tử cấp tính [57], [194]

Bệnh cơ không hoại tử liên quan đến bất thường kích thước sợi cơ, teo sợi cơ ưu thế là sợi típ II, thoái hóa mỡ và xơ sợi cơ Bệnh cơ sợi dầy có tình trạng mất sợi myosin ưu thế [75] Bệnh cơ hoại tử cấp tính có tình trạng ly giải sợi cơ, hoại tử sợi cơ đáng kể và có sự tập trung của đại thực bào trong sợi cơ [196] Việc kết hợp sinh thiết cơ và chẩn đoán điện sẽ giúp xác định thể bệnh, mức độ nặng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng tốt hơn Tóm lại, bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng có CPK huyết thanh bình thường Protein trong dịch não tủy không tăng [163] Khảo sát dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim là rất hữu ích cho chẩn đoán CIP Biên độ của CMAP và SNAP suy giảm hoặc không có đáp ứng Điện cơ kim có các điện thế tự phát Nếu tốc độ dẫn truyền chậm đáng kể hoặc có nghẽn dẫn truyền thì có thể không phải là CIP, mà có thể là tổn thương hủy myelin kinh điển thường gặp trong hội chứng Guillain-Barré

Ngược lại, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng có CPK huyết thanh có thể tăng trên 50% bệnh nhân Biên độ SNAP bình thường là bằng chứng quan trọng giúp phân biệt CIM với CIP Nếu chỉ dựa vào hình ảnh của điện cơ kim

thì đôi khi khó phân biệt giữa bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng Sinh thiết cơ là phương pháp chẩn đoán CIM có ý nghĩa nhất, nhưng xâm lấn và rất khó lặp lại trên cùng một bệnh nhân Đôi khi kết quả cũng không rõ ràng, nhất là trên nhóm không có hoại tử sợi cơ [121]

1.2.6 Bệnh học và cơ chế bệnh sinh của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

1.2.6.1 Bệnh học của bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP)

Bản chất của CIP là bệnh đa dây thần kinh thể sợi trục cấp tính, tổn thương cả cảm giác lẫn vận động [97] Bệnh lần đầu tiên được Bolton và cộng sự mô tả vào năm 1984 [35] Mặc dù William Osler, thế kỷ 19, là người đầu tiên mô tả hiện tượng “mất sức nhanh chóng” ở bệnh nhân bị nhiễm trùng kéo dài Nhưng mãi tới cuối thế kỷ 19, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng gây ra mới được xem là một bệnh lý riêng biệt nhờ sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán [117]

Cơ chế chính xác của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng không được biết rõ Sinh lý bệnh của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng liên quan với tình trạng mất các protein co cơ và tính không dễ bị kích thích của màng tế bào cơ [58] Trên các mô hình nghiên cứu, người ta nhận thấy có hiện tượng gia tăng stress oxít hóa, rối loạn chức năng ty thể, giảm ATP làm giảm năng lượng của ty thể, dẫn đến yếu cơ [39] Những chất trung gian hóa học trong nhiễm trùng gây ra sự thay đổi chức năng của cơ gồm oxit nitric, yếu tố hoại tử khối u, interleukin-1, interleukin-6 [89], [94]

Tình trạng nhiễm trùng với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gây thiếu máu mô lan tỏa trên bệnh nhân CIP (Hình 1.1) Làm rối loạn vi tuần hoàn, làm thiếu cung cấp oxy, hoạt hóa các chất trung gian gây tổn thương dây thần kinh

Sự gia tăng tổng hợp oxit nitric cũng ảnh hưởng đến thoái hóa sợi trục [27]

Có giả thiết cho rằng suy đa cơ quan và nhiễm trùng huyết gây rối loạn

vi tuần hoàn của hệ thần kinh ngoại biên và là yếu tố chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh của CIP và CIM Trong CIP, có hiện tượng tăng E-selectin nội mạc mạch máu của dây thần kinh ngoại biên, làm tăng các cytokin tiền viêm [76] Tăng đường huyết cũng có thể làm suy tuần hoàn ngoại vi của dây thần kinh

Hình 1.1: Vai trò của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Nguồn: Bolton, C.F (2005) “Neuromuscular manifestations of critical illness”, Muscle and Nerve, 32(2), pp 140-163 [33]

Các cytokin được tiết ra trong nhiễm trùng huyết có tác động giống histamin, làm tăng tính thấm thành mạch của vi mạch máu Hậu quả là có tình trạng phù trong dây thần kinh gây gia tăng khoảng cách gian mao mạch, kết hợp với tình trạng thiếu oxy, giảm năng lượng và các cơ chế khác gây tổn thương sợi trục nguyên phát [33]

Tình trạng tăng tính thấm cũng làm gia tăng các chất gây độc thần kinh trong tế bào thần kinh Thúc đẩy gắn kết bạch cầu trong nội mạc mạch máu và

tăng bạch cầu ở khoang quanh sợi thần kinh, gây tổn thương mô thần kinh do các sản phẩm của cytokin Hơn thế, cytokin còn là chất trung gian có thể gây tổn hại trực tiếp lên dây thần kinh với vai trò là yếu tố gây độc thần kinh [98]

1.2.6.2 Bệnh học của bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM)

Tương tự CIP, bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng có thể xảy ra do cơ chế tăng quá trình dị hóa trong nhiễm trùng nặng, do dùng corticosteroid hoặc thuốc giãn cơ không khử cực (Hình 1.1) [186]

Bệnh học của CIM cũng tương đối phức tạp Có tình trạng rối loạn chuyển hóa, tăng đáp ứng viêm và các quá trình thay đổi năng lượng sinh học

Có quá trình ly giải bất thường protein xảy ra tại cơ [162] Những bất thường của chu trình biến dưỡng ubiquitin-proteasome làm tăng điều hòa các cytokin tiền viêm, thúc đẩy chết tế bào theo chương trình Có sự tham gia của men protease hoạt hóa can xi, làm thay đổi nồng độ can xi tế bào, gây rối loạn nội môi [68] Tình trạng giảm nồng độ các hormone đồng hóa và tăng nồng độ các hormone dị hóa làm giảm quá trình tạo sợi cơ và tăng quá trình mất sợi cơ

và chết tế bào theo chương trình trong CIM

Bệnh của kênh ion có thể là một cơ chế khác góp phần vào sinh lí bệnh học của CIM [123] Do đó, chẩn đoán điện thường có hình ảnh giảm điện thế đâm kim do giảm tính kích thích màng tế bào cơ, do giảm hoạt hóa kênh natri

ở thời điểm điện thế nghỉ [20] Mặt khác, tình trạng stress oxit hóa, rối loạn biến dưỡng làm sản sinh các chất gây độc cho tế bào cơ Có tình trạng sản sinh quá nhiều oxit nitric, giảm các chất chống oxit hóa, rối loạn chức năng ty thể, giảm ATP của cơ, tăng can xi của lưới nội bào tương và giảm năng lượng sinh học, gây tổn thương hay ức chế chuỗi hô hấp tế bào Các cơ chế này phối hợp lại và gây tổn thương cơ [46], [87]

Cơ chế chính xác của corticosteroid và các chất chẹn thần kinh cơ gây CIM vẫn chưa được biết rõ Tuy nhiên, có sự gia tăng thụ thể corticosteroid

trên màng tế bào cơ bị tổn thương và sự gia tăng cytokin trong sốc nhiễm trùng cho phép chất gây chẹn thần kinh cơ đi qua màng cơ và có tác động gây độc trực tiếp lên sợi thần kinh hay gây mất phân bố thần kinh của cơ Từ đó, tạo điều kiện cho corticosteroid và các yếu tố điều hòa không viêm phát huy tác động gây độc lên tế bào cơ [33]

Bên cạnh đó, sự mất phân bố thần kinh trong tổn thương dây thần kinh của CIP cũng góp phần tạo ra mối liên hệ bệnh học giữa CIP và CIM Ngoài

ra, corticosteroid và một số loại thuốc sử dụng trong đơn vị hồi sức tích cực cũng góp phần vào quá trình mất phân bố thần kinh

Cũng có giả thuyết khác cho rằng chính tình trạng nhiễm trùng huyết làm giảm tính kích thích của dây thần kinh, làm ảnh hưởng đến hoạt động của cơ vân, cơ tim và cả hệ thần kinh trung ương Cơ chế miễn dịch cũng góp phần vào cơ chế bệnh sinh của CIP và CIM Một số bạch cầu được hoạt hóa để tạo

ra các cytokin tiền viêm và kháng viêm Những tế bào bạch cầu này được tìm thấy trong cơ vân của bệnh nhân mắc CINM [64], [169], [192] (Hình 1.1)

1.2.7 Yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Có nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan với CINM Trong

đó, nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan là hai yếu tố thường gặp Các yếu tố khác là tụt huyết áp, thiếu oxy, sốt cao, lớn tuổi, sử dụng aminoglycoside Các yếu tố khác có liên quan với CINM gồm giới tính, tình trạng bệnh nặng, thời gian suy cơ quan, suy thận và điều trị thay thế thận, tăng áp lực thẩm thấu, nuôi ăn tĩnh mạch, giảm albumin máu, sử dụng thuốc vận mạch, suy thần kinh trung ương, tăng đường huyết [147], [180]

Sử dụng corticosteroid và thuốc chẹn thần kinh cơ có liên quan với CIM Các yếu tố khác có thể là hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư máu dòng bạch cầu hay lympho, ghép tạng đặc Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy sử dụng corticosteroid cũng có liên quan đến CIP [184]

1.2.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 1.2.8.1 Tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực

của Stevens (2009)

1 Yếu toàn thể sau khi khởi phát bệnh trầm trọng

2 Yếu cơ lan tỏa cả gốc chi lẫn ngọn chi, đối xứng, liệt mềm

3 Tổng điểm sức cơ MRC < 48, hay điểm trung bình MRC < 4 xảy ra hơn

24 giờ sau khởi phát bệnh trầm trọng

4 Lệ thuộc máy thở

5 Đã loại trừ nguyên nhân gây yếu cơ không liên quan với bệnh trầm trọng Chẩn đoán là yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực khi có các tiêu chuẩn 1, 2, 3 hoặc 4, 5

Nguồn: Stevens, R.D., et al (2009) “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp S299-S308 [167]

1.2.8.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng của Stevens (2009)

1 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực

2 Biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm < 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh

3 Biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm < 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh

4 Tốc độ dẫn truyền thần kinh bình thường hoặc gần bình thường, không có nghẽn dẫn truyền

5 Không có đáp ứng giảm khi kích thích thần kinh lặp lại

Nguồn: Stevens, R.D., et al (2009) “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp S299-S308 [167]. 

1.2.8.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của Stevens (2009)

1 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực

2 Biên độ SNAP > 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh

3 Điện cơ kim ở ít nhất 2 nhóm cơ có đơn vị vận động có thời khoảng ngắn, biên độ thấp, kết tập sớm, giao thao hoàn toàn, có hay không có điện thế co giật sợi cơ

4 Kích thích cơ trực tiếp có giảm tính kích thích ở 2 nhóm cơ (tỉ số cơ/thần kinh > 0,5)

5 Sinh thiết có hình ảnh bệnh cơ

Chẩn đoán gần chắc chắn CIM khi có các tiêu chuẩn 1, 2, 3 hoặc 4; hay 1 và 5 Chẩn đoán xác định là CIM khi có các tiêu chuẩn 1, 2, 3 hoặc 4, 5

Nguồn: Stevens, R.D., et al (2009) “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp S299-S308 [167]

Nghiên cứu này sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán gần chắc chắn là CIM khi bệnh nhân có các tiêu chuẩn 1,2 và 3

1.2.8.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bảng 1.5: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng của Stevens (2009)

1 Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực

2 Bệnh nhân có đủ tiêu chẩn chẩn đoán CIP

3 Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gần chắc chắn hay xác định CIM Chẩn đoán là CIPNM khi có cả 3 tiêu chuẩn trên

Nguồn: Stevens, R.D., et al (2009) “A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness”, Critical Care Medicine, 37(10 Suppl), pp S299-S308 [167]. 

1.2.8.5 Chẩn đoán phân biệt yếu liệt do tổn thương hệ thần kinh ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức

Bảng 1.6: Một số chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây yếu liệt kiểu ngoại biên trên bệnh nhân hồi sức

Nhóm bệnh Tên bệnh

Bệnh tế bào sừng trước - Viêm sừng trước tủy do polio

- Xơ cột bên teo cơ Bệnh rễ và dây thần

kinh

- Hội chứng Guillain - Barré

- Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng

- Bệnh porphyrin

- Ngộ độc

- Bệnh nhược cơ

- Nghẽn dẫn truyền thần kinh cơ do thuốc

- Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton

Tránh phẫu thuật, thận trọng khi dùng các thuốc chẹn thần kinh cơ Kiểm soát các yếu tố tăng đường huyết, sử dụng corticosteroid, thuốc vận mạch [19], [135], [142] Rút ngắn thời gian điều trị tại khoa chăm sóc tích cực, rút ngắn thời gian thở máy có thể làm giảm tỉ lệ và độ nặng của bệnh

Đa số trường hợp được điều trị bằng vật lý trị liệu [120], [185] Trị liệu vận động sớm trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng không những làm giảm tỉ

lệ mắc CINM, mà còn rút ngắn thời gian điều trị hồi sức và thời gian nằm viện một cách có ý nghĩa [74], [80], [134]

Gần đây, có vài nghiên cứu cho thấy điều trị insulin tăng cường có thể làm giảm tần suất mắc CIP một cách có ý nghĩa Có bằng chứng cho thấy insulin làm giảm tỉ lệ bất thường điện sinh lý thần kinh của CINM và cần thiết cho bệnh nhân nội khoa có thông khí cơ học kéo dài hay điều trị hồi sức ngoại hơn một tuần Tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết khi trị liệu insulin tăng cường [91], [176], [175]

Tương tự, có bằng chứng đối lập về tác động có lợi và có hại của corticosteroid đối với CINM Bởi corticosteroid vừa là yếu tố nguy cơ của CINM nhưng vừa có vai trò nhất định trong điều trị sốc, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp Cũng có nghiên cứu dùng immunoglobulin truyền tĩnh mạch, thay huyết tương và một số thuốc ức chế miễn dịch khác, nhưng kết quả chưa được thuyết phục nhiều [38], [51], [90] Hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho CIM Có nghiên cứu cho kết quả tiêm truyền glutamin liều cao có thể rút ngắn thời gian nằm viện Kích thích điện trực tiếp trên bắp cơ cũng cho thấy có hiệu quả trong ngăn ngừa teo cơ trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng [146], [160]

1.2.10 Tiên lượng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng

Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng ảnh hưởng đến dự hậu của tình trạng bệnh chính Yếu liệt cơ trong CINM tác động xấu đến quá trình hồi

phục và phục hồi chức năng Đa số bệnh nhân phải điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực hơn hai tuần Tình trạng tổn thương dây thần kinh hoành và cơ hoành làm thời gian thở máy, thời gian điều trị tại đơn vị hồi sức và nằm viện kéo dài hơn rất nhiều Ở bệnh nhân CIP, thời gian cai máy thở sẽ lâu hơn so với bệnh nhân không có CIP từ 2 đến 7 lần [103]

Lacomis và cộng sự cho thấy khoảng 1/3 số bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp, 1/3 có thể tự đi lại được trong 4 tháng và 1/3 còn lại sẽ phải thở máy kéo dài hoặc mất 4-12 tháng mới hồi phục được Sau khi xuất viện, vẫn còn nhiều bệnh nhân bị yếu cơ nặng và tình trạng tàn phế kéo dài Tỉ lệ tử vong cũng gia tăng trên nhóm có CINM [116]

Tình trạng cải thiện sức cơ có thể xảy ra sau xuất viện vài tuần đến nhiều tháng tùy vào tình trạng mất phân bố thần kinh Tỉ lệ hồi phục hoàn toàn chiếm 50% các trường hợp ra viện Tỉ lệ mất khả năng vận động, phải lệ thuộc vào dụng cụ hỗ trợ là 28% Ngay cả trên bệnh nhân đã phục hồi gần hoàn toàn, vẫn còn mất phản xạ gân cơ, mất cảm giác kiểu đi găng hay đi vớ, teo cơ, dị cảm đau và dấu bàn chân rũ [101], [129]

Các trường hợp không đo được CMAP có thể tiên lượng mất khả năng vận động kéo dài và khả năng hồi phục rất kém Bệnh nhân CINM hồi phục sau hội chứng nguy kịch hô hấp cấp vẫn có thể còn yếu cơ sau 1 năm Đa số các trường hợp hồi phục gần hoàn toàn sau 1 năm, nhưng có một số ít vẫn còn yếu liệt tứ chi không hồi phục [101] Có những trường hợp sau xuất viện 5 năm vẫn còn biểu hiện bất thường trên điện sinh lí thần kinh

1.3 NHỮNG KỸ THUẬT KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

Các bước thực hiện chẩn đoán điện thường được áp dụng gồm: khám lâm sàng thần kinh, khảo sát dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ bằng điện cực kim, thực hiện các nghiệm pháp chẩn đoán điện đặc biệt, tổng hợp dữ liệu để

chẩn đoán và kết luận Nghiên cứu này ứng dụng hai phương pháp chính yếu

và cơ bản nhất để khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim thực hiện trên bệnh nhân hồi sức [5], [190]

1.3.1 Qui trình chần đoán điện thực hiện trên bệnh nhân hồi sức Khảo sát dẫn truyền thần kinh thường qui

1 Khảo sát dẫn truyền vận động ít nhất một dây thần kinh và sóng F của một chi trên và một chi dưới Ở chi dưới chọn khảo sát sóng F của dây chày

2 Khảo sát dẫn truyền cảm giác ít nhất một dây thần kinh của một chi trên và một chi dưới

Điện cơ kim thường qui

1 Chi trên: khảo sát ít nhất một cơ ngọn chi và một cơ gốc chi

2 Chi dưới: khảo sát ít nhất một cơ ngọn chi và một cơ gốc chi

Nếu bệnh nhân không hợp tác thì chọn các cơ gấp có thể hoạt động theo phản xạ khi kích thích đau

Kích thích thần kinh lặp lại

1 Kích thích thần kinh lặp lại 3 Hz thường qui ít nhất một dây thần kinh

2 Nếu có biên độ vận động thấp hoặc mất, cho vận động 10 giây, lặp lại nghiệm pháp, quan sát đáp ứng tăng bất thường Nếu bệnh nhân không hợp tác, kích thích 50 Hz, quan sát đáp ứng tăng bất thường [143], [190]

1.3.2 Khảo sát dẫn truyền thần kinh

Khảo sát dẫn truyền thần kinh nhằm đánh giá khả năng dẫn truyền của các dây thần kinh ngoại biên [11] Các thông số trong khảo sát dẫn truyền thần kinh là thời gian tiềm vận động hay cảm giác ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động hay cảm giác, điện thế hoạt động cơ toàn phần, điện thế hoạt động thần kinh cảm giác, thời gian tiềm và tần số sóng F [115], [171] Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền thần kinh được sử dụng trong nghiên cứu gồm [5], [16]:

1.3.2.1 Khảo sát dẫn truyền vận động

Khảo sát dẫn truyền vận động là kích thích dây thần kinh vận động ở hai

vị trí và ghi lại hoạt động điện thế co cơ do dây thần kinh ấy chi phối Các thông số ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềm vận động ngoại vi, vận tốc dẫn truyền vận động, biên độ và thời khoảng của điện thế hoạt động cơ toàn phần (Hình 1.2, Bảng 1.7)

Trong các bệnh lí hủy myelin thì thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo dài, tốc độ dẫn truyền vận động giảm, biên độ và thời khoảng của điện thế hoạt động cơ toàn phần bình thường

Trong các bệnh lí tổn thương sợi trục thì thời gian tiềm vận động ngoại

vi, vận tốc dẫn truyền vận động hầu như bình thường, trong khi biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm và thời khoảng kéo dài [109]

Khi dây thần kinh bị tổn thương myelin từng đoạn rải rác dọc chiều dài thì khảo sát dẫn truyền thần kinh có thể ghi nhận được hiện tượng phát tán theo thời gian Đây là hiện tượng mà trong đó hình ảnh các điện thế hoạt động

cơ toàn phần có biên độ giảm dần và thời khoảng dài ra dần nhưng diện tích dưới đường ghi co cơ không thay đổi khi kích thích từ ngoại vi vào trung tâm Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền vận động trong nghiên cứu này là dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ, dây thần kinh chày sau ở hai bên

Hình 1.2: Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa

Nguồn: được phép của công ty Nihon Kohden (2003) Neuronavi, 1 st ed [137]

1.3.2.2 Khảo sát sóng F

Sóng F phản ảnh sự toàn vẹn của các đường dẫn truyền thần kinh từ vị trí kích thích đến thân tế bào thần kinh vận động, đặc biệt là các cấu trúc ở gần trung tâm như đoạn gốc của dây thần kinh, đám rối và rễ thần kinh Cách mắc điện cực và vị trí kích thích tương tự như khảo sát dẫn truyền vận động ở ngọn chi Sau khi điều chỉnh cường độ kích thích phù hợp, sử dụng chuỗi kích thích 16 lần để đánh giá tần số xuất hiện sóng F Nghiên cứu này khảo sát thời gian tiềm ngắn nhất và tần số sóng F qua các dây thần kinh tương tự như khảo sát dẫn truyền vận động (Hình 1.3) [5]

1.3.2.3 Khảo sát dẫn truyền cảm giác

Hình 1.3: Khảo sát sóng F dây thần kinh chày sau

Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003) Neuronavi 1 st ed [137]

Hình 1.4: Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa

Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003) Neuronavi, 1 st ed [137]

Có 2 phương pháp khảo sát dẫn truyền cảm giác, phương pháp thuận chiều và ngược chiều Phương pháp thuận chiều là điện cực kích thích đặt ở

da và điện cực ghi đáp ứng cảm giác đặt trên dây thần kinh Phương pháp ngược chiều là điện cực kích thích đặt trên dây thần kinh và điện cực ghi đáp đặt trên vùng da được chi phối cảm giác của dây thần kinh ấy [109], [190] Các thông số ghi nhận được trong khảo sát dẫn truyền cảm giác gồm có thời gian tiềm cảm giác, vận tốc dẫn truyền cảm giác, biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (Hình 1.4, Bảng 1.7)

Bảng 1.7: Thông số khảo sát dẫn truyền thần kinh bình thường

Dây thần

kinh Vị trí ghi

Biên độ (mV)

Tốc độ dẫn truyền (m/s)

Thời gian tiềm ngoại vi (ms)

Khoảng cách (cm)

Dẫn truyền vận động

Giữa Cơ dạng ngón

cái ngắn ≥ 4,0 ≥ 49 ≤ 4,4 7 Trụ Cơ dạng ngón

út ≥ 6,0 ≥ 49 ≤ 3,3 7 Chày Cơ dạng ngón

chân cái ngắn ≥ 4,0 ≥ 41 ≤ 5,8 9

Dẫn truyền cảm giác (µV)

Giữa Ngón 2 ≥ 20 ≥ 50 ≤ 3,5 13 Trụ Ngón 5 ≥ 17 ≥ 50 ≤ 3,1 11 Mác nông Mắt cá ngoài ≥ 6 ≥ 40 ≤ 4,4 14

Thời gian tiềm trung bình ngắn nhất của sóng F (ms)

Giữa Cơ dạng ngón cái ngắn ≤ 31 7 Trụ Cơ dạng ngón út ≤ 32 7 Chày Cơ dạng ngón chân cái ngắn ≤ 56 9

Nguồn: Preston, D.C and Shapiro, B.E (2013) Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-electrophysiologic correlations, 3 rd ed,

pp 112,124 [143]. 

Trong các bệnh lí tổn thương sợi trục, biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm Trong các bệnh lí tổn thương myelin hay chèn ép dây thần kinh thì thời gian tiềm cảm giác, tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền cảm giác trong nghiên cứu này là dây thần kinh giữa, trụ, quay và mác nông hai bên Các thông số khảo sát dẫn

truyền thần kinh bình thường được thể hiện trong bảng 1.7 [143]

1.3.3 Ghi điện cơ kim

Điện cơ kim là phương pháp khảo sát điện thế hoạt động của cơ vân bằng điện cực kim để đánh giá chức năng của các cơ vân và chức năng dẫn truyền của dây thần kinh (Hình 1.5)

Nghiên cứu này áp dụng phương pháp ghi điện cơ bằng điện cực kim đồng trục Dùng kim đâm vào bắp cơ và ghi lại các hoạt động điện của sợi cơ [150] Các bước tiến hành như sau:

- Cho bệnh nhân thư giãn bắp cơ cần khảo sát Trong khi cơ đang thư giãn, đâm điện cực kim xuyên qua da vào cơ, rồi đâm kim từng nấc một nhằm khảo sát các hoạt động điện của bắp cơ đó do đâm kim gây ra Điện thế đâm kim giảm trong các trường hợp bệnh có giảm số lượng các sợi cơ lành mạnh,

Hình 1.5: Nguyên lí của điện cơ kim

Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003) Neuronavi, 1 st ed [137]

trong các trường hợp teo cơ, xơ hóa cơ hoặc trong liệt chu kỳ Điện thế đâm kim tăng trong các bệnh lí gây mất ổn định màng sợi cơ như bệnh thần kinh gây mất phân bố thần kinh, bệnh cơ, loạn trương lực cơ [5]

- Để nguyên kim nằm im trong bắp cơ đang thư giãn hoàn toàn, không

có sự co cơ, nhằm tìm các hoạt động điện tự phát của cơ đó nếu có Điện thế

tự phát gồm các loại: co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, điện thế co giật bó cơ, phóng điện phức hợp lặp lại, phóng điện tăng trương lực Ý nghĩa của sự xuất hiện điện thế tự phát là phản ảnh tình trạng mất phân bố thần kinh giai đoạn bán cấp của bệnh lí thần kinh Dựa vào sự bất thưòng của các nhóm cơ có thể giúp xác định vị trí tổn thương của dây, đám rối, rễ thần kinh Ngoài ra điện thế tự phát có thể xuất hiện trong các trường hợp bệnh khớp thần kinh cơ, bệnh cơ nặng và các bệnh lí loạn trương lực cơ [109]

Hình 1.6: Các bước khảo sát điện cơ kim

Nguồn: Nihon Kohden Corporation (2003) Neuronavi, 1 st ed [137]