cần kiên trì, tỉ mỉ và tiến hành thường xuyên. Quá trình thăm khám nên đánh giá, đối chiếu các triệu chứng lâm sàng để tìm ra những điểm khác biệt đặc trưng như tính chất đối xứng, phân bố và tiến triển của yếu cơ, teo cơ, sự thay
đổi phản xạ gân cơ, cảm giác, chức năng thần kinh tự trị theo thời gian, kết hợp với những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ có thể xác định được bệnh lý và thể bệnh thích hợp.
4.2. NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC BỆNH NHÂN HỒI SỨC
4.2.1. Những thay đổi dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân hồi sức
Việc phát hiện CINM và đánh giá yếu cơ trên bệnh nhân hồi sức là một thách thức. Tổng điểm MRC đơn giản, dễ sử dụng nhưng cũng có những hạn chế nhất định. Điều kiện tốt nhất để khám được sức cơ là bệnh nhân tỉnh táo.
Trong khi đó, các bệnh nhân hồi sức thường hay được sử dụng thuốc an thần, có rối loạn tri giác hay tình trạng bệnh quá nặng và thường là hợp tác kém.
Vì vậy, khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ là rất cần thiết trên bệnh nhân hồi sức kéo dài. Đặc biệt là trên bệnh nhân có biểu hiện bệnh thần kinh cơ. Các kỹ thuật thường sử dụng trên bệnh nhân hồi sức gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác, chú trọng biên độ hoạt động cơ toàn phần, biên độ hoạt động thần kinh cảm giác, thời gian tiềm sóng F, nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại và điện cơ kim của chi trên và chi dưới. Khảo sát dẫn truyền của dây thần kinh hoành, ghi điện cơ của cơ hoành và cơ gian sườn nên được thực hiện trên những trường hợp bệnh nhân hồi sức có biểu hiện lệ thuộc máy thở [30], [143].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa khảo sát được dẫn truyền dây thần kinh hoành và điện cơ của cơ hoành, một phần do hạn chế về kỹ thuật, một phần do những khó khăn nhất định như bệnh nhân không hợp tác, thân nhân và bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu khi được giải thích sự
cần thiết phải đâm kim vào cơ hoành.
Sau khi tính trung bình hiệu số các thông số khảo sát dẫn truyền thần kinh và tỉ lệ các loại điện thế ghi điện cơ kim của 2 lần khảo sát, kết quả có những thay đổi sau:
4.2.1.1. Những thay đổi dẫn truyền vận động của mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát
Những thay đổi thời gian tiềm vận động ngoại vi
Trong mẫu nghiên cứu, trung bình thời gian tiềm vận động ngoại vi của tất cả các dây thần kinh được khảo sát lần 2 đều kéo dài hơn so với lần 1. Thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây thần kinh giữa phải kéo dài 0,34 ± 0,75 ms, dây giữa trái kéo dài 0,41 ± 0,69 ms, dây trụ phải kéo dài 0,45 ± 0,66
ms, dây trụ trái kéo dài 0,44 ± 0,76 ms, dây chày phải kéo dài 0,36 ± 1,2 ms và dây chày trái kéo dài 0,22 ± 1,26 ms (Bảng 3.8).
Hơn thế, trung bình thời gian tiềm vận động ngoại vi tất cả các dây thần kinh vừa nêu của mẫu nghiên cứu được khảo sát lần 2 đều kéo dài nhiều hơn so với lần khảo sát 1 có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Tuy nhiên, không có sự
khác biệt về hiệu số thời gian tiềm vận động ngoại vi khi so sánh từng đôi dây thần kinh tương ứng với nhau. Như vậy, thời gian tiềm vận động ngoại vi của bệnh nhân hồi sức có khả năng thay đổi theo hướng kéo dài sau 10-15 ngày
điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, dao động từ 0,22 ± 1,26 ms đến 0,44 ± 0,76 ms. Sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê và gần như đối xứng 2 bên.
Năm 1996, tác giả Johannes Schwarz đã khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ trên 9 bệnh nhân hồi sức có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Kết quả là thời gian tiềm vận động ngoại vi của các dây thần kinh trụ, chày và mác sâu kéo dài từ 0,2 ms đến 0,4 ms sau 12 ngày điều trị hồi sức [158]. Sự thay đổi thời gian tiềm vận động ngoại vi của chúng tôi tương tự với kết quả của tác giả Johannes Schwarz.
Thời gian tiềm vận động phụ thuộc vào 3 thành phần gồm thời gian dẫn truyền của xung điện dọc theo dây thần kinh, thời gian dẫn truyền qua khớp thần kinh cơ và thời gian lan tỏa của khử cực dọc theo sợi cơ. Do đó, khi thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo dài có thể suy ra bất thường ở một trong ba vị trí trên nhưng cũng có thể do tổn thương phối hợp [5]. Trên bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng, thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo dài có thể do hủy myelin kết hợp với tổn thương sợi trục trong thể CIP và CIPNM, hoặc do tổn thương màng cơ và sợi cơ trong thể CIM và CIPNM.
Những thay đổi tốc độ dẫn truyền vận động
Trong nghiên cứu này, trung bình tốc độ dẫn truyền vận động của tất cả
truyền vận động của dây thần kinh giữa phải khi khảo sát lần 2 giảm 4,14 ± 10,68 m/s so với khi khảo sát lần 1, dây giữa trái giảm 4,85 ± 9,75 m/s, dây trụ
phải giảm 3,9 ± 10,26 m/s, dây trụ trái giảm 5,22 ± 10,93 m/s, dây chày phải giảm 6,11 ± 9,77 m/s và dây chày trái giảm 4,84 ± 10,32 m/s (Bảng 3.9).
Trung bình tốc độ dẫn truyền vận động tất cả các dây thần kinh được khảo sát lần 2 của mẫu nghiên cứu đều chậm hơn so với lần khảo sát 1 có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền vận động khi so sánh từng đôi dây thần kinh tương
ứng với nhau. Như vậy, tốc độ dẫn truyền vận động của bệnh nhân hồi sức có khuynh hướng giảm đi sau 10-15 ngày điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, dao
động từ 3,9 ± 10,26 m/s đến 6,11 ± 9,77 m/s. Sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê và gần nhưđối xứng 2 bên.
Tác giả Hsiang-Cheng Chen và cộng sự ghi nhận tốc độ dẫn truyền vận
động của các dây thần kinh giữa, trụ và chày bên trái giảm từ 1 m/s đến 5 m/s so với giá trị bình thường trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có biểu hiện bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng [52]. Tác giả
Johannes Schwarz cũng ghi nhận tốc độ dẫn truyền vận động của các dây thần kinh trụ, chày và mác sâu của bệnh nhân hồi sức giảm từ 2,7 m/s đến 4,9 m/s sau 12 ngày điều trị [158]. Sự thay đổi này tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Sự giảm tốc độ dẫn truyền vận động và thời gian tiềm ngoại vi kéo dài là bất thường điện sinh lí thần kinh đặc trưng của thể hủy myelin. Như vậy, có một tỉ lệ nhất định các trường hợp trong nghiên cứu có tổn thương hủy myelin vận động. Trong CINM, bệnh học tổn thương dây thần kinh chủ yếu là tổn thương sợi trục với đặc trưng là biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần. Tuy nhiên, trong một số trường hợp có thể có giảm tốc độ dẫn truyền vận động. Tình trạng này là do biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm đáng kể
hoặc do tổn thương sợi trục có kết hợp với tình trạng hủy myelin [150]. Điều này phù hợp trong nghiên cứu và chúng tôi cũng chưa ghi nhận trường hợp nào có hiện tượng phát tán theo thời gian của hủy myelin nguyên phát. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Những thay đổi điện thế hoạt động cơ toàn phần
Trong nghiên cứu, trung bình biên độđiện thế hoạt động cơ toàn phần của tất cả các dây thần kinh được khảo sát lần 2 đều giảm thấp hơn so với khảo sát lần 1. Trung bình biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần của dây thần kinh giữa phải khi khảo sát lần 2 giảm 3,03 ± 4,01 mV so với lần khảo sát 1, dây giữa trái giảm 2,87 ± 4,09 mV, dây trụ phải giảm 2,26 ± 4 mV, dây trụ trái giảm 3,22 ± 10,1 mV, dây chày phải giảm 3,13 ± 10,47 mV và dây chày trái giảm 2,91 ± 6,88 mV (Bảng 3.10).
Trung bình biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần của tất cả các dây thần kinh được khảo sát lần 2 của mẫu nghiên cứu đều giảm thấp hơn so với lần khảo sát 1 có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về trung bình hiệu số biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần khi so sánh từng đôi dây thần kinh tương ứng với nhau. Như vậy, biên độ điện thế hoạt
động cơ toàn phần của bệnh nhân hồi sức trong nghiên cứu này có khuynh hướng giảm thấp sau 10-15 ngày điều trị, dao động từ 2,26 ± 4 mV đến 3,22 ± 10,1 mV. Sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê và gần nhưđối xứng 2 bên.
Theo tác giả Hsiang-Cheng Chen, biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần của dây thần kinh giữa, trụ và chày bên trái giảm từ 0,4 mV đến 2,7 mV trên bệnh nhân CIP [52]. Tác giả Werner Trojaborg và cộng sự khảo sát dẫn truyền thần kinh trên 22 bệnh nhân hồi sức có biểu hiện yếu liệt chưa rõ nguyên nhân hoặc khó cai máy thở. Kết quả cho thấy biên độ điện thế hoạt
động cơ toàn phần của dây thần kinh giữa là 3,6 ± 0,5 mV, của dây thần kinh trụ là 2,9 ± 0,4 mV, của dây thần kinh chày là 3,5 ± 0,5 mV. Tất cả các thông số này đều giảm thấp hơn giá trị bình thường [171].
Biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần của các dây thần kinh trụ, chày và mác sâu trong nghiên cứu của tác giả Johannes Schwarz trên bệnh nhân hồi sức sau 12 ngày cũng giảm đáng kể, dao động từ 0,4 mV đến 3,6 mV [158]. Như vậy, sự thay đổi biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả của các tác giả Hsiang-Cheng Chen, Werner Trojaborg và Johannes Schwarz. Giảm biên độ điện thế hoạt động cơ
toàn phần là biểu hiện đặc trưng của tổn thương sợi trục vận động của dây thần kinh hoặc có thể do tổn thương cơ mức độ nặng [107], [171].
Trong CINM vừa có thể bệnh tổn thương sợi trục của dây thần kinh (CIP) vừa có thể bệnh tổn thương sợi cơ (CIM) nên sự thay đổi điện thế hoạt
động cơ toàn phần trong nghiên cứu này là phù hợp.
4.2.1.2. Những thay đổi dẫn truyền cảm giác của mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát
Những thay đổi thời gian tiềm cảm giác ngoại vi
Trong mẫu nghiên cứu, trung bình thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của tất cả các dây thần kinh được khảo sát lần 2 đều kéo dài hơn so với lần 1. Cụ
thể là trung bình thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của dây thần kinh giữa phải khi khảo sát lần 2 kéo dài 0,38 ± 0,61 ms so với khảo sát lần 1, dây giữa trái kéo dài 0,36 ± 0,62 ms, dây trụ phải kéo dài 0,39 ± 0,58 ms, dây trụ trái kéo dài 0,4 ± 0,6ms, dây quay phải kéo dài 0,31 ± 0,53 ms, dây quay trái kéo dài 0,41 ± 0,6 ms, dây mác nông phải kéo dài 0,25 ± 0,63 ms và dây mác nông trái kéo dài 0,2 ± 0,7 ms (Bảng 3.11).
Hơn thế, trung bình thời gian tiềm cảm giác ngoại vi của tất cả các dây thần kinh được khảo sát lần 2 của mẫu nghiên cứu đều kéo dài hơn so với lần khảo sát 1 có ý nghĩa thống kê (P < 0,01). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về trung bình hiệu số thời gian tiềm cảm giác ngoại vi khi so sánh từng đôi dây thần kinh tương ứng với nhau. Điều này có nghĩa là thời gian tiềm cảm
giác ngoại vi của bệnh nhân hồi sức có khả năng thay đổi theo hướng kéo dài sau 10-15 ngày điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, dao động từ 0,2 ± 0,7 ms
đến 0,41 ± 0,6 ms. Sự thay đổi này là có ý nghĩa và gần nhưđối xứng 2 bên. Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi kéo dài là biểu hiện đặc trưng của tổn thương dây thần kinh cảm giác thể hủy myelin. Trên bệnh nhân CINM, đa số
tổn thương dây thần kinh là tổn thương sợi trục. Tuy nhiên, một số trường hợp có thời gian tiềm cảm giác ngoại vi kéo dài có thể do tổn thương hủy myelin kết hợp với tổn thương sợi trục [83], [193].
Những thay đổi tốc độ dẫn truyền cảm giác
Trong nghiên cứu này, trung bình tốc độ dẫn truyền cảm giác của tất cả
các dây thần kinh được khảo sát lần 2 đều chậm hơn so với lần 1. Trung bình tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa phải khi khảo sát lần 2 giảm đi 6,39 ± 11,21 m/s, dây giữa trái giảm 7,11 ± 9,84 m/s, dây trụ phải giảm 7,81 ± 9,18 m/s, dây trụ trái giảm 7,93 ± 10,6 m/s, dây quay phải giảm 6,21 ± 9,48 m/s, dây quay trái giảm 8,5 ± 10,52 m/s, dây mác nông phải giảm 3,4 ± 8,19 m/s và dây mác nông trái giảm 3,01 ± 10,49 m/s (Bảng 3.12).
Hơn thế, trung bình tốc độ dẫn truyền cảm giác tất cả các dây thần kinh
được khảo sát lần 2 của mẫu nghiên cứu đều giảm nhiều hơn so với lần khảo 1 có ý nghĩa thống kê (P < 0,001). Mặt khác, không có sự khác biệt về trung bình hiệu số tốc độ dẫn truyền cảm giác khi so sánh từng đôi dây thần kinh tương ứng với nhau. Như vậy, tốc độ dẫn truyền cảm giác của bệnh nhân hồi sức có khuynh hướng giảm đi sau 10-15 ngày điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực, dao động từ 3,01 ± 10,49 m/s đến 8,5 ± 10,52 m/s. Sự thay đổi này là có ý nghĩa thống kê và gần như đối xứng hai bên.
Tác giả Hsiang-Cheng Chen cũng ghi nhận tốc độ dẫn truyền cảm giác của các dây thần kinh giữa trái và thần kinh quay trái giảm 3 m/s trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có biểu hiện bệnh đa dây thần kinh do
mắc bệnh trầm trọng [52]. Theo tác giả Johannes Schwarz, tốc độ dẫn truyền cảm giác của các dây thần kinh quay và thần kinh bắp chân giảm từ 0,4 m/s
đến 2,8 m/s trên bệnh nhân hồi sức sau 12 ngày [158]. Khác với dây thần kinh vận động, giữa các thụ thể cảm giác và dây thần kinh cảm giác không có khớp thần kinh cơ hoặc sợi cơ ngăn cách. Do vậy, thời gian tiềm cảm giác chính là thời gian dẫn truyền cảm giác trên chính dây thần kinh đó. Vì vậy, khảo sát tốc độ dẫn truyền chỉ cần kích thích ở 1 vị trí trên dây thần kinh, không cần phải kích thích tại 2 vị trí như trong khảo sát tốc độ dẫn truyền vận động [5].
Sự giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác và thời gian tiềm cảm giác kéo dài là bất thường điện sinh lí thần kinh đặc trưng của tổn thương dây thần kinh cảm giác thể hủy myelin. Như vậy, có một tỉ lệ nhất định các trường hợp trong nghiên cứu có tổn thương hủy myelin của dây thần kinh cảm giác. Trong CINM, tổn thương cảm giác nguyên phát là thể sợi trục vận động cảm giác với đặc trưng là biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác. Tuy nhiên, trong một số trường hợp có thể có giảm tốc độ dẫn truyền cảm giác. Tình trạng này là do biên độđiện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm đáng kể hoặc do tổn thương sợi trục cảm giác có kết hợp với tình trạng hủy myelin [150]. Điều này cũng phù hợp với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi.
Những thay đổi điện thế hoạt động thần kinh cảm giác
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác của các dây thần kinh được khảo sát lần 2 đều giảm thấp
(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});