TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài
Bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng được Bolton mô tả đầu tiên vào năm 1984. Từ đó đến nay, có nhiều nghiên cứu về bệnh thần kinh cơ
xảy ra trên bệnh nhân hồi sức được công bố trên thế giới. Các nghiên cứu tập trung ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ như Mỹ, Canada, Pháp, Ý, Thụy Điển. Phần lớn các báo cáo về vấn đề này là nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, có thể kết hợp theo dõi dọc. Các nghiên cứu từ Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ được công bố còn tương đối ít [73].
Năm 1984, Bolton mô tả 5 bệnh nhân mắc bệnh đa dây thần kinh vận
động và cảm giác trong tình trạng bệnh nặng tại đơn vị hồi sức tích cực, bệnh viện Victoria, Canada. Những bệnh nhân này có các biến chứng nhiễm trùng, suy đa cơ quan, cai máy thở khó khăn và đặc biệt là có tình trạng liệt mềm tứ
chi tiến triển. Ông đã khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ trên những bệnh nhân này. Kết quả là tất cảđều có bằng chứng bệnh đa dây thần kinh [34].
Năm 1986, Bolton tiếp tục báo cáo 15 bệnh nhân hồi sức có bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng. Ông đề cập đến ứng dụng đo dẫn truyền dây thần kinh hoành để chẩn đoán. Mặt khác, Bolton so sánh với 16 trường hợp Guillain-Barré và nhấn mạnh vai trò của khảo sát sóng F cũng như dịch não tủy trong chẩn đoán phân biệt hai thể bệnh này [35].
Năm 1996, Faragher và cộng sự đã công bố 10 trường hợp bệnh cơ do tình trạng bệnh nặng được chẩn đoán tại bệnh viện Victoria, Úc. Các bệnh này gồm 8 nữ và 2 nam, có tình trạng bệnh chính là bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, ghép tim, ghép phổi và ung thư hạch. Các bệnh nhân này xuất hiện yếu và teo cơ tứ chi, có CK huyết thanh tăng. Chẩn đoán điện có tình trạng giảm
điện thế hoạt động cơ toàn phần, điện thế đơn vị vận động thấp, ngắn, kết tập sớm. Hình ảnh sinh thiết cơ có bằng chứng bệnh cơ nặng [75].
Hai yếu tố bệnh sinh chính gây ra bệnh đa dây thần kinh hoặc bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng gây ra là nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng phổi do nằm lâu và bệnh lý suy đa cơ quan. Năm 1996, tác giả Cem Alhan và cộng sự
báo cáo về một trường hợp bị CIP sau mổ tim. Bệnh nhân nam 40 tuổi được mổ cấp cứu vì bóc tách động mạch chủ. Sau mổ 2 ngày bệnh nhân được rút bỏ
nội khí quản, ăn và nói được bình thường. Nhưng sau 2 ngày nữa thì xuất hiện suy hô hấp, X quang thấy thâm nhiễm phổi phế quản, và cấy máu thấy nhiễm Staphylococcus aureus. Bệnh nhân phải thở máy trong 25 ngày liên tục. Khi cai máy thì thấy yếu tứ chi. Đo điện cơ 6 tuần sau mổ tim có hình ảnh bệnh đa dây thần kinh thể sợi trục nguyên phát, cả cảm giác lẫn vận động [18].
Tác giả Tabarki và cộng sự nghiên cứu trên 5 trẻ em bị bệnh trầm trọng có biểu hiện liệt cơ toàn thân. Trong đó, 2 trường hợp CIP, 2 trường hợp bệnh cơ cấp tính, và 1 trường hợp là thể hỗn hợp gồm cả bệnh cơ và bệnh dây thần kinh. Các tác giả cho rằng trên trẻ em nằm ở các khoa hồi sức, cần thận trọng với corticosteroid liều cao và thuốc giãn cơ, vì các thuốc này có thể góp phần gây ra bệnh CIP hoặc bệnh cơ cấp tính [168]. Tác giả Vondracek P và Bednarik J cũng nghiên cứu năm trường hợp bệnh nhi được điều trị hồi sức. Kết quả có 2 trường hợp được chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng qua chẩn đoán điện [181].
Năm 1997, Philippe Hanson và cộng sự nghiên cứu 4 bệnh nhân hồi sức có bệnh cơ cấp tính sau sử dụng corticosteroid. Các bệnh nhân này có CPK huyết thanh tăng, dẫn truyền thần kinh bình thường, nhưng biên độ CMAP lại
giảm. Đơn vị vận động có hình ảnh bệnh cơ thời khoảng ngắn biên độ thấp,
đa pha. Sinh thiết cơ có hoại tử sợi cơ và mất sợi myosin [88].
Năm 1998, Lacomis nghiên cứu 92 bệnh nhân hồi sức có yếu do bệnh thần kinh cơ tại bệnh viện Đại học Tin Lành, Pennsylvania, Mỹ. Tỉ lệ bệnh cơ
mắc phải khi nằm hồi sức và bệnh cơ trước đó là 46%. Bệnh đa dây thần kinh trước và sau khi hồi sức là 28%. Bệnh khớp thần kinh cơ là 3% [116].
Năm 2001, De Letter MA và cộng sự nghiên cứu trên 98 bệnh nhân hồi sức có thông khí nhân tạo. Tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do tình trạng bệnh nặng là 33%. Ông cho rằng nhiều khi rất khó phân định rõ trên lâm sàng và trên điện sinh lý là CIP hay CIM, nên đề nghị dùng thuật ngữ “bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIPNM)” [63].
Năm 2004, Francois Kerbaul và cộng sự, bệnh viện La Timone, Marseille, Pháp, thực hiện nghiên cứu kết hợp mô học và điện cơ của 15 bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng có hội chứng yếu kiểu thần kinh cơ sau phẫu thuật tim mạch nhằm đánh giá dự hậu. Kết quả cho thấy có 6 bệnh nhân mắc CIP, 6 bệnh nhân mắc CIM, và 3 bệnh nhân mắc CIPNM. Tất cả đều liệt tứ chi và thở máy kéo dài. Tử vong 7 bệnh nhân. Hai trong 8 bệnh nhân còn sống có thể đi lại được sau 12 tháng theo dõi. Hai bệnh nhân không đo được CMAP sau 12 tháng [105].
Năm 2007, Nicola Latronico và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 92 bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng tại Ý. Các bệnh nhân này
được đo và theo dõi điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP) của dây thần kinh mác. Kết quả là 30,4% có biểu hiện điện thế hoạt động cơ toàn phần của bệnh đa dây thần kinh và/hoặc bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy and/or neuropathy, CRIMYNE), đồng nghĩa với CINM. Tất cả bệnh nhân có biểu hiện điện sinh lí của CRIMYNE trong 13 ngày hồi sức. Thời gian trung bình xảy ra bệnh là 6 ngày. Suy đa cơ quan chiếm 22,8% và
có liên quan với CRIMYNE (OR = 4,6). Có 6 bệnh nhân tử vong, 3 trường hợp tử vong tại đơn vị hồi sức tích cực và 3 trường hợp sau khi ra khỏi đơn vị
hồi sức. Trong số không tử vong, có 18 trong 28 bệnh nhân còn bất thường CMAP dây mác chiếm 64,3%. Có 15 bệnh nhân sau xuất viện có biểu hiện CRIMYNE, trong đó 6 trường hợp CIM, 4 CIP, 3 CIPNM và 2 trường hợp không thể xác định thuộc thể bệnh nào [119].
Năm 2009, Ahlbeck và cộng sự nghiên cứu trên 10 bệnh nhân hồi sức có thông khí cơ học. Ông theo dõi các triệu chứng lâm sàng và sự biến đổi điện sinh lí thần kinh cơ. Kết quả là tất cả bệnh nhân đều có thay đổi trên điện sinh lí thần kinh theo thời gian. Trong đó, 5 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng [17].
Năm 2009, tác giả Greet Hermans và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
đánh giá hiệu quả của điều trị insulin tăng cường ngẫu nhiên trên 620 bệnh nhân được điều trị chăm sóc tích cực tại Bỉ. Kết quả cho thấy có sự giảm tỉ lệ
mắc CINM đáng kể ở nhóm có sử dụng insulin có kiểm soát đường huyết từ
74,4% xuống 48,7%. Thời gian thời gian thở máy giảm đáng kể [92].
Năm 2009, Callahan LA và cộng sự, Đại học Kentucky, Mỹ, báo cáo mối liên quan giữa tăng đường huyết và yếu liệt mắc phải trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng. Tăng đường huyết làm tổn thương cơ quan đích, gây tổn thương dây thần kinh và tế bào cơ. Cơ chế gây bệnh có thể là làm rối loạn vi tuần hoàn dây thần kinh và bắp cơ, làm rối loạn chuyền hóa và gây tổn thương ty thể. Điều này giải thích cho việc điều trị insulin tăng cường có hiệu quả trong phòng ngừa và quản lí CINM [42].
Năm 2009, Alex D Truong và cộng sự, Đại học John Hopkins, Baltimore, Mỹ, báo cáo các thay đổi sinh lí bệnh của bệnh nhân hồi sức không được vận động thường xuyên. Bệnh nhân nằm tại chỗ lâu ngày có bệnh trầm trọng sẻ giảm tổng hợp protein, tăng thải nitơ qua đường tiết niệu do quá
trình biến dưỡng của cơ, làm giảm khối lượng bắp cơ, đặc biệt là chi dưới. Những thay đổi này làm yếu cơ, tốc độ giảm sức cơ tứ đầu đùi có thể từ 1- 1,5% mỗi ngày. Có hiện tượng teo cơ lan tỏa. Tỉ lệ bệnh thần kinh cơ của bệnh nhân thở máy sau 7 ngày là 25%-33%. Bệnh nhân bị yếu liệt mắc phải khi điều trị hồi sức có thời gian nằm viện và thời gian thở máy kéo dài [173].
Tác giả Stevens và cộng sự tổng hợp từ 24 nghiên cứu, kết quả có 46% trong tổng số 1421 bệnh nhân hồi sức có biểu hiện CINM. Hơn 50% bệnh nhân hồi sức được xuất viện có biểu hiện bệnh thần kinh do mắc bệnh trầm trọng. Trong đó, 28% có triệu chứng yếu liệt tứ chi nặng. Tình trạng này làm giảm chất lượng cuộc sống đáng kể so với những bệnh nhân xuất viện không có bệnh thần kinh cơ. Tác giả cũng nhấn mạnh vai trò kiểm soát đường huyết, kiểm soát các yếu tố nguy cơ, tập vận động sớm góp phần phòng ngừa và quản lí CINM [165].
Năm 2009, Vasiliki Gerovasili và cộng sự, Athens, Hy lạp, nghiên cứu kích thích cơ trực tiếp nhằm bảo tồn khối cơ của 94 bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng. Trong đó có 28 bệnh nhân mắc CIM. Kết quả cho thấy kích thích cơ
trực tiếp có thể bảo tồn hoặc làm giảm tốc độ mất khối cơ tứ đầu đùi trên bệnh nhân CIM [81].
Tháng 9 năm 2009, Robert D Stevens và cộng sự, Đai học Y khoa Johns Hopkins, Maryland, Mỹ, đã đưa ra lời kêu gọi cần phải hành động khẩn cấp
đối với tình trạng yếu liệt xảy ra trên bệnh nhân hồi sức đăng trên tạo chí Critical Care. Bởi đây là biến chứng nặng, gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân hồi sức, nhưng cho đến hiện tại vẫn chưa có phương pháp điều trị
hữu hiệu [166].
Năm 2010, Christina Routsi và cộng sự thực hiện kích thích cơ bằng
điện trên 140 bệnh nhân hồi sức nhằm đánh giá khả năng phòng ngừa CIP. Kết quả cho thấy kích thích cơ trực tiếp có hiệu quả phòng ngừa CIP và cải
thiện thời gian nuôi ăn cho bệnh nhân điều trị hồi sức [151]. Steffen Weber- Carstens nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của CIM trên 40 bệnh nhân hồi sức. Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống là yếu tố nguy cơ chính gây CIM. Các yếu tố khác gồm có tình trạng bệnh nguy kịch, sử dụng catecholamine, thuốc an thần, thuốc chẹn thần kinh cơ, interleukin-6 và hydrocortisone [184].
Trong những năm gần đây, việc nghiên cứu bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng bắt đầu được quan tâm tại các nước đang phát triển. Năm 2011, tác giả Canan Celik, Thổ Nhĩ Kỳ, báo cáo một trường hợp CIP với biểu hiện yếu tứ chi được phát hiện khi tập vật lí trị liệu sau 5 tháng điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực trong 13 ngày với lý do ngộ độc, nhiễm toan chuyển hóa và suy hô hấp [48].
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước
Qua tham khảo tài liệu trong thư viện của Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh và các trang web thần kinh học trong nước, chỉ có một nghiên cứu đánh giá các tổn thương thần kinh ngoại biên trên 68 bệnh nhân hồi sức tích cực bằng chẩn đoán điện của tác giả Lê Thị Thúy An. Tỉ lệ có biểu hiện CIP là 44,1%. Các yếu tố nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan có liên quan với bệnh đa dây thần kinh tại khoa hồi sức tích cực. Tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân mắc CIP gấp đôi bệnh nhân không mắc CIP [1].
Tuy nhiên, nghiên cứu này có một số tồn tại nhất định như chưa xác định
được tỉ lệ chung của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng, tỉ lệ CIM, tỉ
lệ CIPNM cũng như các yếu tố liên quan. Ngoài ra, tác giả chỉ thực hiện chẩn
đoán điện một lần nên khó có thể loại trừ những trường hợp có bệnh thần kinh cơ trước khi vào đơn vị hồi sức tích cực cũng như chưa mô tả được chi tiết sự
thay đổi của từng thông số điện sinh lí thần kinh cơ của bệnh nhân sau một thời gian điều trị hồi sức. Tóm lại, tình hình nghiên cứu trong nước về CINM còn tương đối ít.
Nhìn chung, các nghiên cứu về bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức tập trung ở các nước phát triển thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ. Các báo cáo từ
những nước đang phát triển và kém phát triển còn tương đối ít. Điều này có thể do điều kiện nghiên cứu còn nhiều khó khăn. Đa số các nghiên cứu trước
đây là mô tả hàng loạt trường hợp và quan tâm đến từng thể bệnh CIP, CIM hoặc CIPNM riêng biệt. Các nghiên cứu mô tả dọc có kết hợp phân tích tìm các yếu liên quan với nhóm chung là bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM) còn tương đối ít. Do đó, việc thực hiện nghiên cứu này trên bệnh nhân người Việt Nam, một nước châu Á đang phát triển, là cần thiết.
Mặc khác, khi tham gia điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực-Chống độc của Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, chúng tôi nhận thấy rất nhiều bệnh nhân có biểu hiện yếu liệt vận động kiểu ngoại biên mới xuất hiện trong quá trình điều trị. Tình trạng yếu liệt này có thể gây khó khăn cho chăm sóc và điều trị bệnh lí cơ bản, làm gia tăng thời gian thông khí nhân tạo, gia tăng thời gian hồi phục của bệnh nhân. Hơn thế, diễn tiến của bệnh rất phức tạp và khả năng tử vong là khá cao. Nếu được cứu sống thì có không ít những bệnh nhân hồi sức ra khỏi đơn vị hồi sức tích cực vẫn còn biểu hiện yếu liệt tứ chi. Tuy vậy, nhóm bệnh lí này vẫn chưa được chú trọng và quan tâm đúng mức.
Do đó, với trách nhiệm của người thực hành lâm sàng, chúng tôi nhận thấy việc nghiên cứu có hệ thống các rối loạn thần kinh cơ mắc phải trên bệnh nhân điều trị hồi sức tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang là một nhu cầu cấp thiết. Các kết quả thu được sẽ cung cấp một số thông tin cơ bản và có thể giúp cho các bác sĩ hồi sức quan tâm nhiều hơn đến những bệnh nhân có biểu hiện yếu liệt chi, thở máy kéo dài cũng như khó cai máy thở.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU