2.1.1. Dân số nghiên cứu
2.1.1.1. Dân số mục tiêu
Tất cả bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang.
2.1.1.2. Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, từ tháng 10/2010 đến tháng 7/2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn vào
1. Được điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc lớn hơn hoặc bằng 10 ngày. 2. Tổng điểm sức cơ MRC lúc nhập vào khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc lớn hơn hoặc bằng 48 điểm. 3. Lớn hơn 15 tuổi. 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại ra
1. Có bệnh thần kinh cơ trước khi điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc như bệnh tế bào thần kinh vận động, bệnh đa rễ và dây thần kinh, bệnh đa dây thần kinh, bệnh nhược cơ và bệnh cơ qua khám lâm sàng thần kinh và khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ lần 1 với một trong các tiêu chí sau:
- Thời gian tiềm vận động hoặc cảm giác ngoại vi kéo dài hơn 115% giới hạn bình thường và vận tốc dẫn truyền giảm dưới 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh.
- Biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần hoặc biên độ hoạt động thần kinh cảm giác giảm dưới 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 nhóm cơ.
- Có hình ảnh đơn vị vận động của bệnh thần kinh cao, rộng, đa pha hoặc của bệnh cơ thấp, hẹp, đa pha có hoặc không có hình ảnh điện thế tự phát ở ít nhất 2 nhóm cơ.
- Nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại có đáp ứng giảm hơn 10% ở ít nhất 2 nhóm cơ.
2. Không khảo sát được đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu như phù nhiều ở tứ chi, tình trạng bệnh nhân kích thích không hợp tác, nhồi máu cơ
tim cấp...
3. Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu CINM và Không-CINM
Những bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được khám lâm sàng thần kinh và khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ lần 2 vào ngày 10-15 để phân thành hai nhóm có và không có bệnh nhần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM và Không-CINM) như sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (CIP) khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán CIP của Stevens (Bảng 1.3), với các biểu hiện đặc trưng qua chẩn đoán điện là:
- Biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm < 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh.
- Biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm < 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh.
- Tốc độ dẫn truyền thần kinh bình thường hoặc gần bình thường, không có nghẽn dẫn truyền.
- Không có đáp ứng giảm khi kích thích thần kinh lặp lại [167].
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CIM) khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gần chắc chắn CIM của Stevens (Bảng 1.4), với biểu hiện đặc trưng qua chẩn đoán điện là:
- Biên độđiện thế hoạt động thần kinh cảm giác > 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh.
- Điện cơ kim ở ít nhất 2 nhóm cơ có đơn vị vận động có thời khoảng ngắn, biên độ thấp, kết tập sớm, giao thao hoàn toàn, có hay không có điện thế co giật sợi cơ [167].
Nếu điện sinh lý thần kinh cơ vừa có biểu hiện bệnh cơ vừa có biểu hiện bệnh đa dây thần kinh thì chẩn đoán là CIPNM khi có đủ tiêu chuẩn của Stevens (Bảng 1.5) [167].
Các bệnh nhân có biểu hiện CIP hoặc CIM hoặc CIPNM được xếp vào nhóm có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM), các bệnh nhân còn lại sẽ xếp vào nhóm không bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (Không-CINM).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả dọc tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu: áp dụng công thức ước lượng một tỉ lệ:
Hình 2.1: Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu [13]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Với α: xác suất sai lầm loại I, α = 0,05. Z: trị số từ phân phối chuẩn, Z0,975 = 1,96. d: độ chính xác, chọn d = 0,1.
P: tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng từ nghiên cứu của tác giả Robert D Stevens là 46% [165].
Thay vào công thức trên, tính được n = 95,43. Vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu này là 96 trường hợp (Hình 2.1).
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất, lấy trọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.
2.2.4. Liệt kê và định nghĩa biến số
Các nhóm biến số trong nghiên cứu này gồm biến số của CINM, lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán điện (Bảng 2.1).
Bảng 2.1: Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu.
Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị/Đơn vị
CINM Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Steven 2009
Danh định Có, không Thể CINM Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
Steven 2009
Danh định CIP, CIM, CIPNM Tuổi Tuổi của bệnh nhân Định lượng Năm tuổi Giới tính Giới tính của bệnh nhân Nhị giá Nữ, nam Rối loạn
tri giác
Tri giác của bệnh nhân rối loạn khi điều trị hồi sức
Danh định Thoáng qua, ngủ gà, lơ mơ, hôn mê, không Điểm MRC Tổng điểm sức cơ MRC Định lượng Điểm
Yếu cơ Tổng điểm MRC lần 2 < 48 Nhị giá Có, không Teo cơ Giảm thể tích khối cơ Nhị giá Có, không Giảm phản xạ gân cơ Phản xạ gân cơ giảm khi điều trị hồi sức Nhị giá Có, không Rối loạn cảm giác Rối loạn chức năng cảm giác khi điều trị hồi sức Nhị giá Có, không
Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị/Đơn vị
Bạch cầu Số lượng bạch cầu trong máu Định lượng Tế bào/mm3 CPK Nồng độ CPK trong máu Định lượng U/L Đường máu Nồng độđường trong máu Định lượng mmol/L Urê Nồng độ urê trong máu Định lượng mmol/L Creatinin Nồng độ creatinin trong máu Định lượng µmol/L AST Nồng độ AST trong máu Định lượng U/L ALT Nồng độ ALT trong máu Định lượng U/L Natri Nồng độ N+ trong máu Định lượng mmol/L Kali Nồng độ K+ trong máu Định lượng mmol/L Rối loạn natri
hoặc kali máu
Na+ < 135 hay >155 mmol/L hoặc K+ < 3,5 hay > 5,5 mmol/L [4]
Nhị giá Có, không Rối loạn pH máu pH máu < 7,36 hoặc > 7,44 [3] Nhị giá Có, không Chẩn đoán
lâm sàng
Chẩn đoán chính khiến bệnh nhân phải điều trị hồi sức
Danh định Tên chẩn đoán Hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống
Có 2 trong 4 tiêu chí chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [31] Nhị giá Có, không Nhiễm trùng huyết Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và bằng chứng nhiễm trùng [9] Nhị giá Có, không Tình trạng sốc Huyết áp tâm thu < 90 mmHg và
có sử dụng catecholamine [2]
Nhị giá Có, không Suy đa cơ quan Rối loạn ít nhất 2 cơ quan theo tiêu
chuẩn Knaus [8], [10] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhị giá Có, không Thở máy Thông khí nhân tạo bằng máy thở Nhị giá Có, không Sử dụng
corticosteroid
Bệnh nhân có sử dụng
corticosteroid khi điều trị hồi sức
Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị/Đơn vị
Thuốc chẹn thần kinh cơ
Bệnh nhân có sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ khi điều trị hồi sức
Danh định Tên thuốc, không Tử vong Tử vong tại bệnh viện hoặc bệnh
nặng xin về
Nhị giá Có, không
Thời gian tiềm Thời gian kích thích đến khi có đáp ứng vận động hoặc cảm giác Định lượng ms Tốc độ dẫn truyền Vận tốc dẫn truyền của dây thần kinh vận động hoặc cảm giác Định lượng m/s
Biên độ CMAP Chiều cao của CMAP khi khảo sát dẫn truyền vận động
Định lượng mV Biên độ SNAP Chiều cao của SNAP khi khảo sát
dẫn truyền cảm giác Định lượng µV Thời gian tiềm ngắn nhất sóng F Thời gian ngắn nhất từ khi kích thích đến khi có sóng F Định lượng ms Tần số sóng F Tỉ lệ sóng F sau 16 lần kích thích Định lượng % Rối loạn dẫn truyền thần kinh Khảo sát dẫn truyền có bất thường kiểu bệnh đa dây thần kinh Nhị giá Có, không Bệnh học rối loạn dẫn truyền thần kinh
Bệnh học tổn thương dây thần kinh qua chẩn đoán điện Danh định Tổn thương sợi trục, tổn thương myelin Kích thích thần kinh lặp lại Kích thích dây thần kinh 10 lần liên tiếp với tần số 3 Hz Danh định Bình thường, giảm, tăng Điện thế đâm kim Hoạt động điện của các sợi cơ khi đâm kim Danh định Bình thường, tăng, giảm Điện thế tự phát Hoạt động điện tự phát của các sợi cơ khi ngừng kim Danh định Các loại điện thế tự phát
Biến số Định nghĩa Loại biến Giá trị/Đơn vị Điện thếđơn vị vận động Hoạt động điện của các sợi cơ khi co cơ nhẹ Danh định Bình thường, bệnh thần kinh, bệnh cơ Hình ảnh kết tập Sự xuất hiện của điện thếđơn vị vận động khi co cơđến tối đa Danh định Bình thường, kết tập giảm, kết tập sớm, Bệnh thần kinh cơ qua chẩn đoán điện
Kết luận của chẩn đoán điện lần 2 Danh định Bệnh đa dây thần kinh, bệnh cơ, bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ, không
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn và quan sát trực tiếp bệnh nhân, thân nhân người bệnh. Khi bệnh nhân vào khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc của Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang sẽ được khám lâm sàng tổng quát, thăm khám thần kinh, thực hiện xét nghiệm máu.
Các bệnh nhân sẽ được khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ bằng kỹ thuật
đo dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim 2 lần. Lần thứ nhất thực hiện chẩn
đoán điện vào ngày 1-3 để loại trừ những bệnh nhân có bệnh thần kinh cơ trước khi vào Khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc, lần thứ hai vào ngày 10-15 để
phát hiện bệnh thần kinh cơ xảy ra trong khi đang điều trị hồi sức. Sức cơ được
đánh giá theo thang điểm của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa 2 lần cùng thời
điểm khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ.
Các xét nghiệm cận lâm sàng cần được thu thập phục vụ cho nghiên cứu gồm công thức máu, đường máu, urê, creatinin, AST, ALT, ion đồ, khí máu động mạch được thực hiện ngay khi bệnh nhân vào Khoa Hồi sức Tích
cực-Chống độc. Xét nghiệm nồng độ CPK huyết thanh được thực hiện vào ngày 10 sau khi bệnh nhân vào Khoa.
Khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ gồm khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim với kim đồng trục. Tất cả thông số được thu thập trên cùng một máy điện cơ Nihon Kohden thế hệ mới Neuropack S1 có thể di chuyển để đo tại giường, có khả năng chống nhiễu điện từ tương đối tốt và do cùng một người thực hiện là nghiên cứu sinh với sự trợ giúp của một kỹ thuật viên.
Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền thần kinh trong nghiên cứu này là dây giữa, trụ, quay, chày sau và mác nông 2 bên. Đối với khảo sát dẫn truyền vận động sử dụng điện cực ghi là điện cực đĩa. Đối với khảo sát dẫn truyền cảm giác, sử dụng kỹ thuật ghi ngược chiều với điện cực ghi là điện cực vòng nhẫn cho dây thần kinh giữa, trụ, quay và điện cực đĩa cho dây mác nông. Áp dụng kỹ thuật kích thích tối ưu và phương pháp trung bình hóa có cài đặt mức lọc tần số thấp hơn 500 Hz và cao hơn 10 kHz để loại bỏ những sóng nhiễu nhằm thu được điện thế vận động, cảm giác có biên độ cao nhất.
Các cơ được ghi điện cơ kim là cơ delta, cơ gian cốt mu tay I, cơ chày trước và cơ thẳng đùi 2 bên. Khảo sát điện cơ kim bằng kim đồng trục qua 4 bước gồm khảo sát hình ảnh điện thế khi đâm kim, hình ảnh điện thế tự phát khi dừng kim, điện thế đơn vị vận động khi co cơ nhẹ và hình ảnh kết tập của các đơn vị vận động khi co cơ tối đa. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh nhân được chẩn đoán CIP, CIM, CIPNM khi có đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán của Stevens (Bảng 1.3, 1.4 và 1.5). Các bệnh nhân có biểu hiện CIP hoặc CIM hoặc CIPNM được xếp vào nhóm CINM, các bệnh nhân còn lại sẽ xếp vào nhóm Không-CINM.
2.2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata và xử lý bằng phần mềm STATA.
Bệnh nhân vào khoa Hồi sức Tích cực-Chống độc Khám lâm sàng Khám thần kinh Xét nghiệm máu Chẩn đoán điện lần 1 Không bệnh thần kinh cơ Chẩn đoán điện lần 2
Có CINM Không CINM
Mô tả lâm sàng, xác định tỉ lệ và yếu tố liên quan CINM
2.2.7. Phân tích số liệu
Áp dụng phương pháp thống kê y học, các bước xử lí số liệu được tiến hành như sau [7], [13]:
Các số thống kê mô tả cần tính gồm có tỉ lệ và trung bình của các biến số đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng và điện sinh lý thần kinh cơ.
Sử dụng phép kiểm 2 có hiệu chỉnh Fisher để so sánh tỉ lệ của biến số định tính về lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán điện.
Sử dụng phép kiểm t có so sánh phương sai để so sánh số trung bình của hai biến số định lượng về lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán điện. Dùng phép kiểm t bắt cặp để so sánh trung bình các biến số dẫn truyền thần kinh
Hình 2.2: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu.
giữa 2 lần khảo sát nếu có phân phối chuẩn. Dùng phép kiểm Wilcoxon bắt cặp để so sánh các giá trị của biến số không có phân phối chuẩn.
Tính tỉ số chênh (OR) của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm có CINM và không CINM bằng phương pháp phân tích đơn biến để tìm mối liên quan giữa các yếu tố này với CINM và từng thể CIP, CIM, CIPNM.
Tính OR hiệu chỉnh (ORhiệu chỉnh) của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai nhóm có và không CINM bằng phương pháp phân tích đa biến hồi qui logistic để tìm mối liên quan với CINM sau hiệu chỉnh (Hình 2.2).
2.3. CÁC SAI LỆCH VÀ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
Nghiên cứu này có thể có các sai lệch chọn lựa sau:
-Việc thực hiện chẩn đoán điện trên bệnh nhân hồi sức tương đối khó khăn do tình trạng bệnh cơ bản nguy kịch, bệnh nhân không nằm yên, không hợp tác, do tình trạng nhiễu điện từ hoặc do một số khó khăn khách quan khác. Vì vậy, trên thực tế, thực hiện chẩn đoán điện lần 1 dao động từ ngày 1
đến ngày 3 và lần 2 từ ngày 10 đến ngày 15 mới khả thi. Do đó, các thông số
khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ có phần dao động. Để hạn chế những sai lệch này, chúng tôi cố gắng thực hiện chẩn đoán điện trên đa số bệnh nhân hồi sức vào ngày 1 và ngày 10. Chỉ những trường hợp quá khó khăn mới thực hiện vào những ngày còn lại.
-Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không được tiến hành khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ vì có thể ảnh hưởng đến tình trạng bệnh chính. Những bệnh nhân này được loại ra khỏi nghiên cứu. Sai số này chấp nhận vì liên quan đến vấn đề y đức.
-Thực hiện chẩn đoán điện lần 2 vào ngày 10-15 có thể bỏ sót những bệnh nhân hồi sức có biểu hiện bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng ra khỏi đơn vị hồi sức tích cực trước ngày 10 và những bệnh nhân xuất hiện bệnh sau 15 ngày. Sai số này chấp nhận bởi mục tiêu của nghiên cứu là xác
định một tỉ lệ chung của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng trong khoảng thời gian lớn hơn 1 tuần đến 2 tuần. Nếu khảo sát trước 10 ngày thì có