nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng thuốc giãn mạch và corticoid

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điếc đột ngột (ĐĐN) cấp cứu chuyên khoa Tai Mũi Họng Mặc dù biết từ lâu vấn đề chẩn đốn ngun nhân, điều trị cịn nhiều tranh luận tiếp tục nghiên cứu Hiện tác giả thống định nghĩa ĐĐN sau: điếc tiếp nhận, thính lực giảm từ 30 dB trở lên với tần số liên tiếp xuất vịng 72 giờ, bệnh nhân khơng có tiền sử bệnh tai [40], [73] Điếc đột ngột thường xuất tai, xuất hai tai (khoảng 2%) thường kết hợp với triệu chứng khác ù tai, chóng mặt, cảm giác đầy nặng tai [29][34] Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 5- 20 ca /100.000 dân [39], [43] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê tỷ lệ bệnh Theo nghiên cứu bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương vịng tháng (từ 9/2011) có 168 bệnh nhân chẩn đoán ĐĐN [20] Theo nghiên cứu khác bệnh viện Tai Mũi Họng, Tp Hồ Chí Minh năm (2005-2006) có 450 trường hợp chẩn đốn ĐĐN [10] Điếc đột ngột triệu chứng bệnh chấn thương, khối u v.v Tuy nhiên lâm sàng phần lớn trường hợp ĐĐN khơng xác định ngun nhân cịn gọi điếc vô Theo số tác giả [35], [62] nguyên nhân nhiễm virus chiếm từ 25-65 % chế bệnh sinh liên quan đến miễn dịch kháng thể chéo với virus quan Corti tạo phức hợp kháng nguyên – kháng thể Điều trị ĐĐN cần phải tiến hành nhanh chóng kịp thời nhằm hồi phục sức nghe khả giao tiếp cho người bệnh Điều trị ĐĐN có nhiều phương pháp thuốc, oxy cao áp… Trong điều trị thuốc chủ yếu nhằm mục đích chống viêm, chống dị ứng, chống co thắt, giãn mạch… Thuốc corticoid thuốc điều trị theo hình thức như: đường tồn thân (tiêm tĩnh mạch, uống), chỗ (tiêm vào hòm nhĩ) Với phương pháp tiêm vào hòm nhĩ, thuốc corticoid ngấm qua màng nhĩ phụ (màng cửa sổ tròn) vào ngoại dịch tai Theo tác giả [50], [57] nồng độ corticoid tai phương pháp cao so với đường tiêm uống Nồng độ thuốc cao, kéo dài mê nhĩ có tác dụng chống viêm, giảm gắn kết kháng nguyên – kháng thể, tăng lưu lượng tuần hoàn tai trong, phục hồi tế bào thần kinh thính giác bị tổn thương Phương pháp dùng đơn độc phối hợp với thuốc khác theo đường toàn thân như: thuốc giãn mạch, tăng chuyển hoá, chống dị ứng.v.v Phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ kết hợp với thuốc giãn mạch trở thành phổ biến giới Các kết cho thấy tỷ lệ phục hồi sức nghe tốt từ 50-80% trường hợp [36], [46] Tại Việt Nam phương pháp chưa phổ biến sở Tai Mũi Họng Hiện có trung tâm có báo cáo áp dụng phương pháp bệnh viện Tai Mũi Họng Tp HCM [10] bệnh viện đa khoa Đà Nẵng [23] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ kết thống cách đánh giá kết phục hồi sức nghe sau điều trị phương pháp này, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng thính lực đồ bệnh nhân điếc đột ngột Đánh giá kết điều trị điếc đột ngột phương pháp kết hợp thuốc giãn mạch corticoid Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới - Lâm sàng ĐĐN mô tả lần vào năm 1906 Cornet Escat [73] - Sau năm 1922 Kobrak giành nhiều công sức để nghiên cứu ĐĐN, ông phải công nhận việc xác định nguyên nhân gây ĐĐN khó khăn [60], [73] - Nhiều năm tiếp theo, tác Citelli (1926), Collet (1933), Derleyn (1944), Fowler (1950), Hilger (1950) dầy công nghiến cứu ĐĐN Họ nhận thấy có liên quan ĐĐN thiếu máu mê nhĩ [28], [30] - Bên cạnh cơng trình nghiên cứu nhà tai học khác : Belal A (1980), Byn F.M (1984), Byrre (1987), John Booth (1987), Gulya (1994) [23], [24], góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng ĐĐN mô tả ngày đầy đủ - Năm 1980 tác giả Wilson lần dùng corticoid ĐĐN Sau có nhiều nghiên cứu chứng minh hiêụ corticoid hồi phục thính lực [57], [58] - Năm 1991 Itoh người đưa báo cáo việc điều trị bệnh Menière phương pháp tiêm corticoid vào hịm nhĩ Sau năm Silverstein đưa báo cáo việc điều trị ĐĐN cách tiêm corticoid vào hòm nhĩ [58] 1.1.2 Việt Nam - Ở Việt Nam nghiên cứu vấn đề cịn Năm 1966 lần tác giả Lê Sỹ Nhơn đưa trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ 19 tuổi bị ĐĐN khoa TMH bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đăng “Tai Mũi Họng tài liệu nghiên cứu” [16] - Năm 2000 Phạm Trường Minh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá kết điều trị điếc xảy đột ngột Viện TMH [14] Năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Vân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá hiệu điều trị ĐĐN corticoid đường toàn thân thuốc giãn mạch Viện TMH Trung ương [24] 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TAI Tai quan có cấu trúc phức tạp, mặt giải phẫu tai gồm có phần tai ngồi, tai tai [21] Trong tai ngồi tai có chức hứng, hướng, khuyếch đại dẫn truyền âm vào tai Cịn tai có chức tiếp nhận âm thanh, bên cạnh chức nghe tai tham gia vào việc điều chỉnh thăng cho thể Để phục vụ cho nghiên cứu chúng tơi xin trình bày vài cấu trúc giải phẫu chức tai giữa, tai Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang tai ngồi, hịm nhĩ tai [15] 1.2.1 Tai Tai hệ thống khoang rỗng chứa khí nằm tai ngồi tai gồm: Hịm nhĩ, vịi nhĩ tế bào xương chũm Trong phần giải phẫu tai chúng tơi giới hạn trình bày phần thành hòm nhĩ , màng nhĩ vòi nhĩ 1.2.1.1.Thành hòm nhĩ Thành hòm nhĩ số thành hòm nhĩ, thành tiếp giáp với quan tiền đình ốc tai trong, nên thành gọi thành mê nhĩ Thành có cấu trúc giải phẫu sau: - Giữa lồi lên gọi ụ nhô vòng thứ ốc tai tạo nên - Dưới ụ nhơ: có lỗ thần kinh Jacobson - Cửa sổ bầu dục: phái sau ụ nhơ có đế xương bàn đạp gắn vào - Hố nằm cửa sổ tròn cửa sổ bầu dục gọi ngách nhĩ - Lồi ống thần kinh mặt: đoạn II ống thần kinh mặt tạo nên, nằm vắt phía cửa sổ bầu dục Hình 1.2 Thành hòm nhĩ [15 ] Để phục vụ cho mục tiêu đề tài nghiên cứu, xin trình bày thêm giải phẫu chức cửa sổ tròn  Cửa sổ tròn: cửa sổ tròn với cửa sổ bầu dục hai miệng để vào tai Cửa sổ tròn nằm sau chút so với cửa sổ bầu dục, cửa sổ tròn cửa sổ bầu dục phân cách sườn sau ụ nhơ Vị trí cửa sổ trịn đáy lõm hình phễu (hố cửa sổ trịn) mà xung quanh xương ốc tai xương Ở trạng thái bình thường cửa sổ tròn đậy màng, gọi màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn Từ hịm nhĩ nhìn thấy phần trung tâm màng cửa sổ trịn bị lõm, lồi phía ốc tai so với viền cửa sổ Màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn cấu tạo lớp sau : - Lớp ngồi hay cịn biết lớp niêm mạc, có nguồn gốc lớp niêm mạc hòm nhĩ - Lớp lớp xơ - Lớp màng lót ốc tai Cả hai cửa sổ bầu dục cửa sổ tròn có kích cỡ tương tự nhau, xấp xỉ 2,5 mm2 Lối vào hố cửa sổ trịn thường nhỏ so với kích cỡ Chức cửa sổ tròn Sự dẫn truyền qua chuỗi xương làm thay đổi áp lực cửa sổ bầu dục, tạo nên di chuyển ngoại dịch từ vịn tiền đình đến vịn nhĩ Sự lệch pha cửa sổ bầu dục màng nhĩ phụ (Scarpa) cửa sổ tròn tạo nên dịch chuyển ngoại dịch, gây nên rung động Các rung động truyền tiếp đến quan Corti, hoạt động điện sinh học quan Corti tập hợp thành kích thích nghe chuyển qua thần kinh VIII lên vỏ não Khe xoắn ốc Cửa sổ bầu dục Ống ốc tai Vịn tiền đình Mảnh xoắn ốc Cửa sổ trịn Vịn ốc tai Hình 1.3 Hình ảnh minh họa chế hoạt động ốc tai 1.2.2 Tai Trong phần giải phẫu chức tai chúng tơi xin phép trình bày phần giải phẫu chức ốc tai, đặc biệt ốc tai màng nơi có chứa quan tiếp nhận âm thanh, động mạch cấp máu cho ốc tai, thần kinh ốc tai 1.2.2.1 Ốc tai màng Còn gọi ống ốc tai, chứa đựng phận chủ yếu tiếp nhận âm quan Corti Ống ốc tai có hình trụ tam giác, nằm vịn tiền đình, có ba thành - Thành màng Reissner Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang ống ốc tai [68 ] - Thành màng đáy dài khoảng 30-35mm, đáy ốc tai hẹp dầy, lên cao rộng mỏng (chiều rộng đáy khoảng 150 micro met, đỉnh ≈ 450 µm) Cấu trúc làm hco tiếp nhận âm theo tần số sóng âm vùng Nhìn chung âm có tần số cao tiếp nhận vùng đáy, âm có tần số âm trầm tiếp nhận vùng đỉnh - Thành ngồi mảnh vịng quanh, cốt mạc dầy gồ thành dây chằng xoắn ngoài, phía có lớp vân mạch,với nhiều mạch máu lớp biểu mô tầng [18] * Cơ quan Corti Màng mái TB lơng ngồi TB Hensen Sợi TB lơng TB Claudius TB lông TB Boettcher Màng Các TBtrụ TB Deiters TB lơng Hầm Corti Hình 1.5 Cơ quan Corti [68 ] Là phận chủ yếu quan thính giác, nằm nội dịch ống ốc tai, màng đáy có cấu trúc phức tạp, bao gồm thành phần: + Màng mái: Là phần màng xoắn tồn chiều dài quan Corti, có chiều rộng dày tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai Phía màng mái có trụ rung chuyển, trụ lệch vào phía so với trụ màng đáy để tạo di chuyển lông tế bào thần kinh màng mái Màng mái nằm dựa nhẹ lên tế bào lông quan Corti, có khoảng cách để đảm bảo rung động lông tế bào thần kinh + Các trụ: Tạo thành khung quan Corti, xếp thành hai dãy trụ: Các trụ trụ ngoài, trụ lên chúng hội tụ lại thành khoang hình tam giác gọi đường hầm Corti [11], [21] + Các tế bào nâng đỡ gồm: - Tế bào nâng đỡ trong: Đi từ chân màng mái tới tựa vào trụ Đầu tế bào với đầu trụ tạo thành yếu tố nâng đỡ bao quanh tế bào lông - Các tế bào nâng đỡ ngoài: Ở trụ gồm lớp tế bào : * Tế bào Deiters * Tế bào Hansen * Tế bào Claudius + Các tế bào giác quan: Gồm tế bào lơng tế bào lơng ngồi - Tế bào lơng trong: Có khoảng 4500 tế bào, tế bào hình trụ, đầu nhỏ xếp thành dãy phía trụ - Tế bào lơng ngồi: Có khoảng 12.000 – 20.000 tế bào, hình trụ đầu to, xếp thành dãy phía trụ 10 Ốc tai chi phối sợi dây thần kinh: Tự động, hướng tâm ly tâm Thần kinh tự động thường kèm với mạch máu thần kinh trụ ốc tai mảnh xoắn - Tế bào lông tế bào lơng ngồi quan Corti chi phối hai loại thần kinh hướng tâm ly tâm Có 90% sợi hướng tâm tạo Synape trực tiếp với đáy tế bào lơng cịn lại 10 % cho tế bào lơng ngồi Các sợi ly tâm tạo Synape trực tiếp với tế bào lơng ngồi, khơng trực tiếp với tế bào lơng mà tạo Synape với phần tận sợi hướng tâm Vai trò sợi ly tâm ức chế điểm khác quan Corti, điều giúp ta hướng ý vào âm định bỏ qua âm khác 1.2.2.2 Dịch mê nhĩ + Ngoại dịch: Nằm khoang ngoại dịch mê nhĩ xương mê nhĩ màng, tức nằm xung quanh ống bán khuyên màng, xung quanh cầu nang, xoan nang, vịn tiền đình vịn nhĩ + Nội dịch: Ở mê nhĩ màng, xoan nang, cầu nang, ống túi nội dịch, ống ốc tai, ống bán khuyên màng Nội dịch sản xuất vân mạch [21], [42] 1.2.2.3 Động mạch cấp máu cho ốc tai Động mạch tai tách trực tiếp từ động mạch thân từ nhánh nhánh động mạch thân động mạch tiểu não trước Sau cấp máu cho dây thần kinh số VIII, động mạch tai tiếp mạch máu nhỏ đường kính khoảng 200 micromet phân thành nhánh tận cấp máu cho mê nhĩ màng [26], [42]  Bệnh nhân điếc tiếp nhận bên tai, xuất đột ngột, thính lực giảm > 30 dB tần số Tai đối diện khơng có tiền sử nghe tổn thương qua nội soi tai .32  Được đo thính lực trước, điều trị viện 32  Được đo nhĩ lượng trước điều trị với kết bình thường 32  Được điỡ u trị phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ kết hợp với điều trị nội khoa .32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 Điếc đột ngột tai 32 Trẻ em < 15 tuổi .32 Các bệnh tồn thân khơng thể điều trị như: suy gan, suy thận, tai biến mạch máu não thể xuất huyết, bệnh máu 32 2.2 PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨ .33 Ơ U 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu – Xác định cỡ mẫu .33 Cỡ mẫu nghiên cứu N = 56 tai 56 bệnh nhân 33 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 33 2.2.3 Các bước nghiên cứu 35  Ngưỡng nghe tần số .37  Ngưỡng nghe trung bình tần số 500,1000,2000,4000 Hz (PTA : Pure Tone Average) .38  Phân loại mức độ nghe theo qui ước quốc tế ISO[13] 38 2.2.4 Phân tích xử lý số liệu .40 2.2.5 Địa điểm thời gian nghiên cứu 41 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đ C ĐỂ CHUNG 42 Ặ I M 3.1.1 Một số đặc điểm tuổi, giới mùa mắc bệnh 42 Nhóm tuổi .42 n .42 (%) .42 16- 35 .42 34 42 60,7 42 36-55 42 17 42 30,4 42 > 55 42 .42 8,9 42 N 42 56 42 100 42 Nhận xét: 42 - Nhóm tuổi hay gặp nhóm độ tuổi lao động từ 16 – 35 tuổi có 34/56 BN chiếm tỷ lệ 60,7 % 42 - Bệnh nhân nhỏ 16 tuổi, lớn 67 tuổi, tuổi trung bình 36 tuổi 42 - Sự khác biệt nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 .42 Giới .42 n .42 (%) 42 Nam .42 29 42 51,8 42 nữ 42 27 42 48,2 42 N 42 56 42 100 42 3.1.2 Các yếu tố nguy đến xuất bệnh 43 Nhận xét : 43 - 12/56 BN sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp, cúm chiếm tỷ lệ 21,4% .43 - 11/56 BN sau stress chiếm tỷ lệ 19,6% 43 - Phần lớn trường hợp 25/56 BN khơng tìm thấy có yếu tố liên quan chiếm tỷ lệ cao 44,6% 44 - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 .44 3.1.3 Thời gian đến viện .44 3.2 Đ C ĐỂ LÂM SÀNG 45 Ặ I M 3.2.1 Lý đến khám bệnh 45 3.2.2 Triệu chứng 45 45 3.2.3 Đặc điểm ù tai .46 Trong ĐĐN đa số bệnh nhân bị ù tai tiếng cao : tiếng ve kêu, tiếng cịi tàu, tiếng rít 46 3.2.4 Thời điểm xuất bệnh .46 3.2.5 Loại thính lực đồ theo phân loại Pignial .46 3.2.6 Trung bình ngưỡng nghe tần số trước điều trị 47 Xác định ngưỡng nghe 56 tai tần số trước điều trị thu kết sau: 48 3.2.7 Ngưỡng nghe trung bình tần số 500, 1000, 2000 4000 Hz (PTA) trước điều trị .48 3.3 KẾ QUẢĐỀ TRỊ 48 T I U 3.3.1 So sánh ngưỡng nghe tần số trước sau điều trị .48 Để tính số dB hồi phục tần số sau điều trị tiến hành so sánh trung bình ngưỡng nghe tần số trước sau điều trị 56 tai bệnh 49 3.3.2 So sánh PTA tần số trước sau điều trị theo mức độ nghe ISO 50 3.3.3 Kết hồi phục thính lực theo hướng dẫn Hội Tai Mũi Họng phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ 2012 .51 3.3.4 Hồi phục thính lực theo thời gian đến viện 52 3.3.5 Kết hồi phục theo dạng thính lực đồ .53 - Loại thính lực đồ loại điếc sâu có số dB hồi phục thấp ( 2,1dB) 53 - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05(ANOVA – test) 53 3.3.6 Kết hồi phục thính lực theo triệu chóng mặt 53 Nhận xét: .53 Số dB hồi phục bệnh nhân khơng có triệu chứng chóng mặt lớn bệnh nhân có triệu chứng chóng mặt 53 3.3.7 Kết hồi phục triệu chứng chóng mặt, ù tai sau điều trị 53 3.3.8 Tai biến tiêm Dexamethasone .55 3.3.9 Đánh giá kết điều trị .56 Nhận xét : 56 Có 23/56 BN có kết điều trị tốt, chiếm tỷ lệ 41,1 % 56 Có 19/56 BN có kết điều trị khá, chiếm tỷ lệ 33,9 % .56 Có 14/56 BN có khơng có kết điều trị, chiếm tỷ lệ 25 % .56 BÀN LUẬN 57 4.1 Đ C ĐỂ LÂM SÀNG VÀ CẬ LÂM SÀNG 57 Ặ I M N 4.1.1 Tuổi giới 57 * Tuổi 57 Kết bảng 3.1 cho thấy BN nhóm từ 16 – 35 tuổi gặp nhiều chiếm tỷ lệ 60.7%, nhóm tuổi 36 – 55 30,4%, nhỏ 16 tuổi, lớn 67 tuổi, trung bình 36 tuổi Theo nghiên cứu tác giả Phạm Trường Minh [14] BN nhóm từ 16 - 35 chiếm tỷ lệ cao 47,9% Còn theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Th Vân [24] nhóm từ 35 – 55 tuổi hay gặp chiếm tỷ lệ 48,5% Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao so với nghiên cứu khác nhóm tuổi 16 – 35, xu hướng cho thấy ĐĐN ngày trẻ 57 Theo nghiên cứu chúng tơi nhóm độ tuổi lao động từ 16 55 chiếm tỷ lệ cao 91,5% Theo nghiên cứu Lương Hồng Châu [5] nhóm tuổi chiếm tỷ lệ 84,81% , Haynes [43] 83,3% Khi tiến hành nghiên cứu 118 trường hợp ĐĐN Poncet [75] nhận thấy nhóm tuổi hay gặp 30 – 55 tuổi Có lẽ độ tuổi học tập lao động chính, độ tuổi người ta phải chịu nhiều áp lực căng thẳng kết hợp chế độ sinh hoạt không điều độ dễ bị stress 57 Nghe ảnh hưởng đến khả giao tiếp đến đời sống sinh hoạt mà làm ảnh hưởng đến khả lao động Do cần cao cơng tác tuyên truyền, chăm sóc sức khoẻ ban đầu để khám điều trị sớm góp phần bảo vệ sức khoẻ người lao động 57 * Giới 58 Theo kết bảng 3.2 cho thấy có 56 bệnh nhân nam giới 29 BN (51,8%) cao so với nữ giới 27 BN (48,2%) Tuy nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 58 Theo kết nhiều cơng trình nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh theo giới xấp xỉ nhau, có khác biệt thường không nhiều Các tác giả không tìm thấy liên quan đặc biệt bệnh giới tính Theo Normade [49] tỷ lệ mắc bệnh nam (55%) có cao nữ (45%) Còn theo Haynes [43] nghiên cứu 195 bệnh nhân từ tháng năm 2000 đến tháng năm 2005 thấy tỷ lệ nam / nữ 1:2 Theo tác giả Lương Hồng Châu tỷ lệ nam 54,6% , nữ 45,4 % Còn theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thuý Vân tỷ lệ nam 63,2% , cao tỷ lệ mắc bệnh nữ 36,8% Có thể nam giới có nhiều yếu tố nguy : có nhiều áp lực cơng việc gia đình, uống rượu, hút thuốc lá… 58 4.1.2 Mùa 58 Theo kết biểu đồ 3.1 cho thấy bệnh gặp quanh năm Tuy nhiên nhận thấy bệnh gia tăng nhiều vào thời điểm giao mùa, mùa đơng mùa xuân mùa dễ mắc bệnh viêm đường hô hấp cấp, cảm cúm, tăng huyết áp, yếu tố thuận lợi cho xuất bệnh 58 4.1.3 Các yếu tố nguy đến xuất bệnh 58 Theo kết bảng 3.3 sau thăm hỏi tiền sử, khám bệnh làm xét nghiệm phát rối loạn chức đông máu, đường máu, mỡ máu, chức gan thận…chúng tơi nhận thấy có tới 44,6% bệnh nhân khơng tìm thấy có yếu tố nguy có liên quan đến xuất bệnh Trong số yếu tố nguy có 12 bệnh nhân bị điếc sau viêm đường hô hấp cấp cúm trước vài tuần chiếm 21,4% Theo nghiên cứu David [35] có tới 30 % trường hợp có liên quan đến nhiễm virus trước Theo nghiên cứu Wilson William (1983) có từ 25% - 63% bệnh nhân ĐĐN có viêm đường hơ hấp nhiễm virus trước đó, ngồi việc dùng huyết chẩn đốn xác nhận diện Kết cao so với nghiên cứu Nguyễn Thuý Vân [24] tỷ lệ nhiễm virus 14,7% Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 19,6% có liên quan đến stress trước đó, có lẽ nguyên nhân dẫn đến giảm cung cấp máu đến não ốc tai Tiếp theo yếu tố nguy tiếp xúc tiếng ồn có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7,1%, bệnh nhân có thời gian tiếp xúc tiếng ồn lớn liên tục kéo dài năm Các yếu tố khác nghiên cứu chiếm tỷ lệ thấp như: sau tắm lạnh, sau dị ứng, đái tháo đường, tăng huyết áp Như nguyên nhân ĐĐN vấn đề chưa rõ ràng, yếu tố nguy cho coi góp phần vào chế bệnh sinh ĐĐN .58 4.1.4 Thời gian đến viện .59 Theo kết nghiên cứu bảng 3.4 nhận thấy bệnh nhân ĐĐN đến viện trước ngày (kể từ xuất triệu chứng đầu tiên) chiếm tỷ lệ cao 71,4% Điều lý giải bệnh nhân có ý thức phát bệnh nhờ cơng tác tuyên truyền nguy hiểm bệnh phổ biến phương tiện thông tin đại chúng Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân đến viện tuần thứ chiếm tỷ lệ 25% sau tuần 3,6% Sở dĩ có tượng phần thân người bệnh chưa ý thức mức độ nguy hại bệnh hậu điếc gây Một số trường hợp xuất ù tai vài ngày sau tự hết làm người bệnh chủ quan không khám mà hy vọng bệnh tự khỏi Một số bệnh nhân khám sớm chưa chẩn đoán điều trị sai Theo nghiên cứu tác giả nước [43], bệnh nhân đến sớm khoảng thời gian từ – ngày sau bị bệnh 59 4.1.5 Triệu chứng .60 * Ù tai 60 Theo kết biểu đồ 3.2 cho thấy 56 bệnh nhân xuất triệu chứng ù tai Theo Hughes [45] kết cho thấy ù tai gặp 100% trường hợp Theo Belal [26] ù tai triệu chứng “trung thành nhất” song hành với nghe Theo Tạ Hồng Sơn [20] tỷ lệ ù tai chiếm khoảng 94,64%, theo nghiên cứu Nguyễn Thuý Vân [24] ù tai 87,5% 60 Ù tai triệu chứng chủ quan, gặp đơn hay phối hợp với triệu chứng hay thực thể khác Người bệnh mơ tả có âm bất thường tai, bên bên mà khơng có kích thích từ bên ngồi vào Ù tai tiếng cao tiếng ve kêu, tiếng cịi tàu, tiếng rít…hoặc tiếng trầm tiếng nước chảy, tiếng cối xay Trong kết nghiên cứu bảng 3.6 thấy ù tai tiếng cao chiếm tỷ lệ 82,1% Đặc điểm ù tai điểm cho ta biết vị trí tổn thương ốc tai Với ù tai tiếng trầm gợi ý tổn thương vùng loa đạo đỉnh, ù tai tiếng cao gợi ý tổn thương vùng loa đạo đáy ốc tai Theo Byl [29] ù tai yếu tố tiên lượng bệnh, báo hiệu tế bào lơng cịn sống Tính chất ù tai lúc thể khả bù tai Ù tai liên tục kéo dài nói lên khả bù tế bào lông Trong nghiên cứu kết bảng 3.5 có 35/56 BN phát bệnh xuất tiếng ù tai lý khó chịu để BN khám bệnh 60 Như người khơng có tiền sử bệnh tai xuất ù tai đặc biệt ù tai tiếng cao dấu hiệu cảnh báo bị ĐĐN cần phải khám chuyên khoa TMH .60 * Nghe 61 Nghe triệu chứng thường xun ln ln có, thường song hành với ù tai triệu chứng khác chóng mặt, cảm giác đầy tai Theo kết biểu đồ 3.2 cho thấy 100% BN nghe triệu chứng thường xuất đồng thời sau ù tai Người bệnh xác định rõ thời điểm mà nghe kém, đa số người bệnh nghe tiến triển nhanh vịng vài phút đến vài giờ, có trường hợp nghe tiến triển từ từ tăng dần vịng vài ngày Chúng tơi gặp đa số bệnh nhân bị ĐĐN mức độ nặng, làm ảnh hưởng lớn đến giao tiếp sinh hoạt người bệnh 61 * Chóng mặt 61 Đây triệu chứng ĐĐN Người bệnh có cảm giác cân khơng vững, chịng chành hay bồng bềnh có tượng chóng mặt quay thật Những cảm giác thống qua hết, số trường hợp chóng mặt kéo dài vài ngày, có đến hàng tuần Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong [17] chóng mặt rối loạn chức tiền đình, chóng mặt quay thường liên quan đến tiền đình ngoại biên, cảm giác thăng thường liên quan đến phần tiền đình trung ương 61 Theo kết biểu đồ 3.2 cho thấy triệu chứng chóng mặt chiếm tỷ lệ thấp 10/56 BN (17,9 %) thường kèm với nghe ù tai, đa số bệnh nhân có cảm giác cân Kết phù hợp với kết Martin [73] tỷ lệ 21 %, theo Poncet [75] 23 % .61 * Cảm giác đầy tai .61 Bệnh nhân có cảm giác bị nút lại thấy có nước chui vào tai, bệnh nhân thường dùng ngón tay ngoáy tai nhiều lần Theo kết biểu đồ 3.2 cho thấy triệu chứng gặp 5,4% trường hợp, tương tự nghiên cứu Martin (5,0%) [73] .61 4.1.6 Thời điểm xuất bệnh .62 Theo kết bảng 3.7 cho thấy thời điểm bệnh xuất phần lớn tự nhiên ngày chiếm 57,1% so với 42,9% vào buổi sáng Người bệnh thường nhớ rõ thời điểm mà họ thấy xuất nghe rửa mặt, ăn sáng… .62 Theo nghiên cứu Matox [47] có 30% trường hợp bệnh xuất vào buổi sáng lúc ngủ dậy, tác giả cho sau ngủ dậy, bệnh nhân rời khỏi phịng ngủ tiếp xúc với mơi trường bên ngồi có nhiệt độ độ ẩm khác với phòng ngủ nên gây rối loạn vi tuần hoàn tai Hay bệnh xuất vào ban đêm lúc ngủ người bệnh nhận thấy họ thức dậy vào buổi sáng .62 4.1.7 Hình dáng thính lực đồ 62 Trong ĐĐN hình dáng thính lực đồ đơn âm gợi ý vị trí tổn thương ốc tai qua tiên lượng cho việc hồi phục bệnh Theo Matox [47] từ kết đo thính lực đồ đơn âm có hai yếu tố đẻ tiên lượng đáng ý Thứ hình dạng thính lực đồ, thứ hai khả nghe tần số 8000 Hz Nếu ngưỡng nghe tần số 8000 nhỏ tần số khác khả hồi phục 78% Nếu ngưỡng nghe tần số 8000 Hz lớn tần số khác khả hồi phục 28% Năm 1978 Pignal [74] đưa dạng biểu đồ thính lực gặp chứng bệnh Ông nhận thấy dạng thính lực đồ xuống nằm ngang hay gặp nhất, dạng xuống gặp 30,6%, dạng nằm ngang chiếm 26,1%, dạng lên chiếm 10,8%, dạng hình đĩa dạng hình đồi chiếm tỷ lệ thấp (từ 5,6 – 8,1%), dạng điếc sâu 18% Theo cơng trình nghiên cứu Shaia Sheehy [54] năm 1976 cho thấy thính lực đồ dạng lên chiếm tỷ lệ 12%, dạng nằm ngang 32%, dạng xuống 31%, dạng điếc sâu 25% 62 Theo kết bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ dạng thính lực đồ lên nằm ngang chiếm tỷ lệ lớn 32,1%, dạng điếc sâu 10,7%, dạng đĩa dạng đồi thấp 3,6% Còn theo nghiên cứu Nguyễn Th Vân [24] thính lực đồ dạng xuống và điếc sâu chiếm tỷ lệ cao 29,4% 30,8% 63 Dạng thính lực đồ gợi ý vị trí tổn thương tiên lượng cho điều trị Thính lực đồ dạng lên nói lên tổn thương vùng loa đạo đỉnh ốc tai Sự huỷ hoại tế bào lông vùng đỉnh nhiều vùng đáy Thính lực đồ dạng xuống gợi ý tổn thương loa đạo đáy ốc tai Còn thính lực đồ có dạng nằm ngang cho biết tổn thương tế bào lông vùng đáy vùng đỉnh Theo Higgs [44] thiếu hụt thính lực nhiều tần số âm cao nói lên tắc động mạch nhỏ hạch gai, biểu đồ có đường cong lên nói lên thiếu máu vân mạch kèm theo tăng áp lực nội dịch Thính lực đồ dạng điếc sâu có dạng xuống phản ánh tắc hoàn toàn động mạch ốc tai 63 4.1.8 Mức độ nghe trước điều trị 63 Theo kết bảng 3.9 tính trung bình ngưỡng nghe tần số trước điều trị thấy tai nghe nặng có xu hướng nặng lên tần số âm trầm Cụ thể tần số : 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz, 8000 Hz có ngưỡng nghe tương ứng : 54,4 ± 12,8dB, 54,1 ± 6,4dB, 53,9 ± 10,1dB, 50,1 ± 8,6dB, 50,9 ± 11,5dB, 51,4 ± 12,5 dB Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều phù hợp với tỷ lệ trường hợp có dạng thính lực đồ lên (32,1%) thính lực đồ dạng nằm ngang (32,1%) 63 Theo kết bảng 3.10 tính ngưỡng nghe trung bình PTA tần số trước điều trị chúng tơi thấy có: 63 - Nghe nhẹ : PTA 30 – 49 dB có 24/56 BN chiếm tỷ lệ 42,9% 63 - Nghe trung bình : PTA 50 – 69 dB có 12/56 BN chiếm tỷ lệ 21,4% .63 - Nghe nặng : PTA 70 – 89 dB có 14/56 BN chiếm tỷ lệ 25% 63 - Điếc : PTA 90 – 100 dB có 6/56 BN chiếm tỷ lệ 10,7% 64 Như phần lớn BN điếc bị sức nghe mức độ nhẹ nặng 64 4.2 Đ ÁNH GIÁ KẾ QUẢĐỀ TRỊ 64 T I U 4.2.1 So sánh ngưỡng nghe tần số trước sau điều trị .64 Chúng tiến hành so sánh ngưỡng nghe trung bình tần số trước sau điều trị, kết bảng 3.11 cho thấy : 64 Kết hồi phục thính lực trung bình tần số: 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000Hz, 8000 Hz tương ứng : 18,6dB, 19dB, 17,1dB, 13,7dB, 8,4dB, 7,2dB Như trường hợp có hồi phục tần số trầm, trung bình tần số cao, tần số trầm dễ hồi phục khả hồi phục nhiều Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Phạm Trường Minh [14], Nguyễn Thuý Vân [24], Belal A [26] 64 Theo Adré Leblanc [71] cấp máu cho ốc tai đảm nhận động mạch nhỏ có nhánh nối vùng đáy lên đến vùng đỉnh Do có thiếu máu tạm thời ốc tai vùng đỉnh bị ảnh hưởng sớm Như thính lực bệnh nhân tần số trầm bị ảnh hưởng Belal [26] cho có suy giảm thính lực tần số trầm chứng tỏ tế bào lông cịn hoạt động, có khả hồi phục 64 4.2.2 So sánh PTA tần số trước sau điều trị .64 Để tìm hiểu khả hồi phục thính lực trung bình (PTA) tần số giao tiếp (500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 4000 Hz) phân loại mức độ nghe theo ISO, tiến hành so sánh PTA trước sau điều trị 56 BN Kết thu biểu đồ 3.3 sau : .64 Sau điều trị 25/56 BN có PTA < 30 dB chiếm 44,7% Mức hồi phục cho phép BN hoà nhập với xã hội mà khơng cần biện pháp trợ thính Kết cao so với nghiên cứu Nguyễn Thuý Vân (16,2%) [24], Phạm Trường Minh (20%) [14] Kết cho thấy trường hợp PTA > 70 dB hồi phục 14,3 %, đặc biệt trường hợp PTA ≥ 90 dB không thấy hồi phục Như khả hồi phục thính lực sau điều trị có liên quan với mức độ nghe trước điều trị Khi đến viện bệnh nhân nghe nặng nặng khả hồi phục .64 4.2.3 Kết hồi phục thính lực [51] 65 Theo hướng dẫn Hội Tai Mũi Họng phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ năm 2012 đánh giá mức độ hồi phục thính lực thực qua đo thính lực lời đo thính lực đơn âm Vì điều kiện Việt Nam chưa phổ biến phuơng pháp đo thính lực lời, nên đánh giá kết dựa vào đo thính lực đơn âm ngưỡng Có mức độ hồi phục sau: 65 4.2.4 Kết hồi phục thính lực theo thời gian đến viện .66 4.2.5 Kết hồi phục thính lực theo dạng thính lực đồ .66 4.2.6 Kết hồi phục thính lực theo triệu chứng chóng mặt .67 Kết bảng 3.15 cho thấy số dB hồi phục tần số bệnh nhân khơng chóng mặt cao so với bệnh nhân chóng mặt Triệu chứng chóng mặt thường liên quan đến rối loạn mạch máu, nhìn chung trường hợp có chóng mặt, mức độ nghe thường nặng Do bệnh nhân bị ĐĐN mà có kèm theo chóng mặt tiên lượng xấu cho trình hồi phục .67 4.2.7 Kết hồi phục triệu chứng chóng mặt, ù tai sau điều trị 67 4.2.8 Đánh giá tai biến tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ 68 4.2.9 Kết điều trị chung 68 - Để đánh giá kết chung cho điều trị, dựa vào hồi phục thính lực cải thiện triệu chứng kèm : chóng mặt, ù tai, tai biến tiêm vào hòm nhĩ 68 + Kết điều trị tốt có 23/56 BN, chiếm tỷ lệ 41,1 % .68 + Kết điều trị có 19/56 BN, chiếm tỷ lệ 33,9 % .68 + Khơng có kết điều trị có 14/56 BN, chiếm tỷ lệ 25 % .68 Chúng nhận thấy bệnh nhân có kết điều trị tốt thính lực tai bệnh trước điều trị khơng nằm nhóm điếc sâu triệu chứng kèm : chóng mặt, cảm giác đầy tai thường khơng có Ở bệnh nhân có kết hồi phục phần trước điều trị hai triệu chứng nghe ù tai thường bệnh nhân có kèm theo biểu chóng mặt nhẹ Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân khơng hồi phục trước điều trị thính lực nằm nhóm điếc sâu thính lực khơng nằm nhóm điếc sâu thời gian đến viện muộn đồng thời kèm theo triệu chứng ù tai, chóng mặt, cảm giác đầy tai 68 KẾT LUẬN 69 Qua nghiên cứu 56 bệnh nhân ĐĐN bên tai rút số kết luận sau : 69 1.Đặc điểm lâm sàng thính lực đồ 69 1.1 Đặc điểm chung .69 - Tuổi: Lứa tuổi hay gặp độ tuổi lao động từ 16 – 35 tuổi có 34/56 BN chiếm 60,7% 69 - Giới: Tỷ lệ nam nữ gần 29/27 BN (51,8% nam 48,2% nữ) 69 - Mùa: Bệnh gặp nhiều vào mùa đông mùa xuân 38/56 BN (68%) 69 - Các yếu tố nguy cơ: Hầu hết khơng tìm thấy yếu tố nguy có 25/56 BN chiếm 44,6% 69 - Thời gian đến viện: Đa số bệnh nhân đến viện trước ngày có 40/56 BN chiếm tỷ lệ 71,4 % 69 1.2 Đặc điểm lâm sàng 69 - Nghe kém: Là triệu chứng quan trọng chiếm tỷ lệ 100%, với đặc điểm xảy cách đột ngột Mức độ nghe nặng với PTA trung bình 52,5 dB 69 - Ù tai: Gặp 100% BN, ù tai tiếng cao hay gặp 46/56 BN chiếm tỷ lệ 82,1% 69 - Chóng mặt: Là triệu chứng có tỷ lệ thấp 10/56 BN (17,9%), chủ yếu cảm giác cân bằng, khơng trường hợp có chóng mặt 69 - Cảm giác đầy tai: Triệu chứng gặp, có 3/56 BN (5,4 %) 69 1.3 Loại thính lực đồ 69 - Loại thính lực đồ: Hay gặp dạng lên nằm ngang có 36/56 BN (64,2%) Sau loại xuống (17,9%), loại điếc sâu có 6/56 BN chiếm tỷ lệ 10,7% Hai loại hình đồi đĩa có 2/56 BN chiếm tỷ lệ thấp 3,6% .69 Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng thính lực tơi nhận thấy ĐĐN gặp nhiều từ 16-35tuổi (60,7%) Bệnh gặp nhiều vào mùa đơng mùa xn Có 100% BN nghe kém, 82,1% BN ù tai chiếm cao Thính lực đồ dạng lên nằm ngang hay gặp 69 Kết điều trị 70 - Thính lực cải thiện 42/56 BN (75%) Trong hồi phục hồn toàn 24/56 BN (42,9%), phần 18/56 BN (32,1%) không hồi phục 14/56 BN ( 25%) 70 - PTA < 30 dB, sau điều trị có 25/56 BN chiếm tỷ lệ 44,7% 70 - Kết điều trị phụ thuộc vào yếu tố là: 70 + Thời gian đến viện: Trước ngày kết hồi phục 34/40 BN chiếm tỷ lệ 85% Sau ngày kết hồi phục 8/16 BN chiếm tỷ lệ 50% 70 + Dạng thính lực đồ: Dạng nằm ngang kết hồi phục tốt dạng khác .70 + Triệu chứng chóng mặt: BN khơng chóng mặt có kết hồi phục tốt BN chóng mặt .70 Phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ phương pháp an tồn khơng biến chứng nguy hiểm, biến chứng chỗ nhẹ tạm thời 70 Kết chung: .70 + 23/56 BN đạt kết tốt, chiếm tỷ lệ 41,1 % 70 + 19/56 BN đạt kết khá, chiếm tỷ lệ 33,9 % 70 + 14/56 BN điều trị khơng có kết quả, chiếm tỷ lệ 25 % .70 Sau điều trị 56 BN nhận thấy có 75% BN hồi phục thính lực Sự hồi phục phụ thuộc vào yếu tố: BN đến trước ngày hồi phục 85%, BN có thính lực đồ nằm ngang hồi phục tốt nhất, BN khơng chóng mặt phục hồi tốt chóng mặt .70 Bệnh án mẫu nghiên cứu 71 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 79 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... nghiên cứu đánh giá đầy đủ kết thống cách đánh giá kết phục hồi sức nghe sau điều trị phương pháp này, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu Mơ tả đặc điểm lâm sàng thính lực đồ bệnh nhân điếc đột ngột. .. điếc đột ngột Đánh giá kết điều trị điếc đột ngột phương pháp kết hợp thuốc giãn mạch corticoid 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới - Lâm sàng ĐĐN mô tả lần vào năm 1906... đánh giá kết điều trị điếc xảy đột ngột Viện TMH [14] Năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Vân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá hiệu điều trị ĐĐN corticoid đường toàn thân thuốc giãn mạch Viện TMH Trung