nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng thuốc giãn mạch và corticoid

ĐẶT VẤN ĐỀĐiếc đột ngột ĐĐN là một cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng.Mặc dù được biết từ rất lâu nhưng cho đến nay vấn đề chẩn đoán nguyênnhân, điều trị vẫn còn nhiều tranh luận và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điếc đột ngột (ĐĐN) là một cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng.Mặc dù được biết từ rất lâu nhưng cho đến nay vấn đề chẩn đoán nguyênnhân, điều trị vẫn còn nhiều tranh luận và đang tiếp tục được nghiên cứu.Hiện nay các tác giả đều thống nhất về định nghĩa của ĐĐN như sau: là mộtđiếc tiếp nhận, thính lực giảm từ 30 dB trở lên với ít nhất ở 3 tần số liên tiếpnhau và mới xuất hiện trong vòng 72 giờ, ở những bệnh nhân không có tiền

sử bệnh về tai [40], [73]

Điếc đột ngột thường xuất hiện ở một tai, nhưng đôi khi cũng xuất hiện

cả hai tai (khoảng 2%) và thường kết hợp với các triệu chứng khác như ù tai,chóng mặt, cảm giác đầy nặng trong tai [29][34]

Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 5- 20 ca /100.000 dân[39], [43] Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê tỷ lệ bệnh Theo một nghiêncứu tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương trong vòng 6 tháng (từ 3 -9/2011) có 168 bệnh nhân được chẩn đoán ĐĐN [20] Theo một nghiên cứukhác ở bệnh viện Tai Mũi Họng, Tp Hồ Chí Minh trong 2 năm (2005-2006)

có 450 trường hợp được chẩn đoán ĐĐN [10]

Điếc đột ngột có thể là triệu chứng của các bệnh như chấn thương, khối

u v.v Tuy nhiên trong lâm sàng phần lớn các trường hợp ĐĐN không xácđịnh được nguyên nhân còn gọi là điếc vô căn Theo một số các tác giả [35],[62] nguyên nhân nhiễm virus chiếm từ 25-65 % và cơ chế bệnh sinh liênquan đến miễn dịch do kháng thể chéo với virus ở cơ quan Corti tạo phức hợpkháng nguyên – kháng thể

Điều trị ĐĐN cần phải tiến hành nhanh chóng và kịp thời nhằm hồi phụcsức nghe và khả năng giao tiếp cho người bệnh

Điều trị ĐĐN có nhiều phương pháp như bằng thuốc, oxy cao áp…Trong đó điều trị bằng thuốc là chủ yếu nhằm mục đích chống viêm, chống dịứng, chống co thắt, giãn mạch… Thuốc corticoid là thuốc chính trong điều trịtheo các hình thức như: đường toàn thân (tiêm tĩnh mạch, uống), tại chỗ (tiêmvào hòm nhĩ).

Với phương pháp tiêm vào hòm nhĩ, thuốc corticoid sẽ ngấm qua màngnhĩ phụ (màng cửa sổ tròn) vào ngoại dịch của tai trong Theo các tác giả [50],[57] nồng độ corticoid ở tai trong của phương pháp này cao hơn so với đườngtiêm và uống Nồng độ thuốc cao, kéo dài trong mê nhĩ có tác dụng chốngviêm, giảm sự gắn kết kháng nguyên – kháng thể, tăng lưu lượng tuần hoàn taitrong, phục hồi các tế bào thần kinh thính giác bị tổn thương Phương pháp này

có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc khác theo đường toàn thânnhư: thuốc giãn mạch, tăng chuyển hoá, chống dị ứng.v.v

Phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ và kết hợp với thuốc giãn mạchhiện nay đã trở thành phổ biến trên thế giới Các kết quả cho thấy tỷ lệ phục hồisức nghe tốt từ 50-80% các trường hợp [36], [46] Tại Việt Nam phương phápnày chưa được phổ biến ở các cơ sở Tai Mũi Họng Hiện chỉ có 2 trung tâm cóbáo cáo áp dụng phương pháp này là bệnh viện Tai Mũi Họng Tp HCM [10] vàbệnh viện đa khoa Đà Nẵng [23] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy

đủ về kết quả cũng như thống nhất về cách đánh giá kết quả phục hồi sức nghesau điều trị của phương pháp này, bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

- Nhiều năm tiếp theo, các tác giả như Citelli (1926), Collet (1933),Derleyn (1944), Fowler (1950), Hilger (1950) cũng đã dầy công nghiến cứu

về ĐĐN Họ nhận thấy có một sự liên quan giữa ĐĐN và thiếu máu mê nhĩ[28], [30]

- Bên cạnh đó các công trình nghiên cứu của các nhà tai học khác như :Belal A (1980), Byn F.M (1984), Byrre (1987), John Booth (1987), Gulya(1994) [23], [24], đã góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng của ĐĐN được

mô tả ngày càng đầy đủ hơn

- Năm 1980 tác giả Wilson lần đầu tiên dùng corticoid đối với ĐĐN Sau

đó có nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh hiêụ quả của corticoid trong hồiphục thính lực [57], [58]

- Năm 1991 Itoh là người đầu tiên đưa ra báo cáo về việc điều trị bệnhMenière bằng phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ Sau đó 5 nămSilverstein đưa ra báo cáo về việc điều trị ĐĐN bằng cách tiêm corticoid vàohòm nhĩ [58]

1.1.2 Việt Nam

- Ở Việt Nam những nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít Năm 1966 lầnđầu tiên tác giả Lê Sỹ Nhơn đã đưa ra một trường hợp lâm sàng của một bệnh

nhân nữ 19 tuổi bị ĐĐN tại khoa TMH bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đượcđăng trong cuốn “Tai Mũi Họng tài liệu nghiên cứu” [16]

- Năm 2000 Phạm Trường Minh đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vàđánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [14] Năm 2006 tácgiả Nguyễn Thuý Vân đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điềutrị ĐĐN bằng corticoid đường toàn thân và thuốc giãn mạch tại Viện TMH Trungương [24]

1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TAI.

Tai là một cơ quan có cấu trúc phức tạp, về mặt giải phẫu thì tai gồm có

3 phần là tai ngoài, tai giữa và tai trong [21] Trong đó tai ngoài và tai giữa cóchức năng hứng, hướng, khuyếch đại và dẫn truyền âm thanh vào tai trong.Còn tai trong có chức năng tiếp nhận âm thanh, bên cạnh chức năng nghe taitrong còn tham gia vào việc điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể Để phục vụcho nghiên cứu chúng tôi chỉ xin trình bày một vài cấu trúc giải phẫu vàchức năng của tai giữa, tai trong

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang tai ngoài, hòm nhĩ và tai trong [15]

là thành mê nhĩ Thành này có những cấu trúc giải phẫu sau:

- Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên

- Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacobson

- Cửa sổ bầu dục: ở phái sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào

- Hố nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là ngách nhĩ

- Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằmvắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục

Hình 1.2 Thành trong hòm nhĩ [15 ]

Để phục vụ cho mục tiêu của đề tài nghiên cứu, chúng tôi xin trình bàythêm về giải phẫu và chức năng của cửa sổ tròn.

 Cửa sổ tròn: cửa sổ tròn cùng với cửa sổ bầu dục là hai miệng để

vào tai trong Cửa sổ tròn nằm ở dưới và sau một chút so với cửa sổ bầu dục,giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục được phân cách bởi sườn sau của ụ nhô Vịtrí của cửa sổ tròn chính là đáy của một lõm hình phễu (hố cửa sổ tròn) mà

xung quanh là xương của ốc tai xương Ở trạng thái bình thường cửa sổ tròn

được đậy bởi một màng, còn được gọi là màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn

Từ hòm nhĩ có thể nhìn thấy phần trung tâm màng cửa sổ tròn bị lõm, và lồi

về phía ốc tai so với viền cửa sổ

Màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn được cấu tạo bởi 3 lớp sau :

- Lớp ngoài hay còn được biết là lớp niêm mạc, nó có nguồn gốc là lớpniêm mạc của hòm nhĩ

- Lớp giữa là lớp xơ

- Lớp trong là màng lót của ốc tai

Cả hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn có kích cỡ tương tự nhau, xấp xỉ2,5 mm2 Lối vào của hố cửa sổ tròn thì thường nhỏ hơn so với kích cỡ này

Chức năng của cửa sổ tròn

Sự dẫn truyền qua chuỗi xương con làm thay đổi áp lực ở cửa sổ bầudục, tạo nên sự di chuyển của ngoại dịch từ vịn tiền đình đến vịn nhĩ Sự lệchpha của cửa sổ bầu dục và màng nhĩ phụ (Scarpa) ở cửa sổ tròn tạo nên sựdịch chuyển của ngoại dịch, gây nên các rung động Các rung động này đượctruyền tiếp đến cơ quan Corti, hoạt động điện sinh học của cơ quan Corti tậphợp thành các kích thích nghe được chuyển qua thần kinh VIII lên vỏ não

Hình 1.3 Hình ảnh minh họa cơ chế hoạt động của ốc tai

1.2.2 Tai trong

Trong phần giải phẫu và chức năng tai trong chúng tôi xin phép chỉtrình bày phần giải phẫu và chức năng của ốc tai, và đặc biệt là ốc tai màngnơi có chứa cơ quan tiếp nhận âm thanh, động mạch cấp máu cho ốc tai, thầnkinh ốc tai

1.2.2.1 Ốc tai màng

Còn gọi là ống ốc tai, chứa đựng bộ phận chủ yếu tiếp nhận âm thanh là

cơ quan Corti

Ống ốc tai có hình trụ tam giác, nằm trong vịn tiền đình, có ba thành

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang ống ốc tai [68 ]

- Thành dưới là màng đáy dài khoảng 30-35mm, ở đáy ốc tai hẹp và dầy,càng lên cao càng rộng và mỏng (chiều rộng ở đáy khoảng 150 micro met, ởđỉnh  450 m) Cấu trúc như vậy làm hco nó tiếp nhận âm thanh theo tần sốsóng âm ở từng vùng Nhìn chung âm thanh có tần số cao được tiếp nhận ởvùng đáy, còn âm có tần số âm trầm tiếp nhận ở vùng đỉnh

- Thành ngoài là mảnh vòng quanh, ở đây cốt mạc dầy và gồ thành dâychằng xoắn ngoài, phía trong có lớp vân mạch,với nhiều mạch máu và mộtlớp biểu mô tầng [18]

* Cơ quan Corti

Hình 1.5 Cơ quan Corti [68 ]

Là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội dịch của ống

ốc tai, ở trên màng đáy và có cấu trúc phức tạp, bao gồm các thành phần:

+ Màng mái: Là một phần của màng xoắn trên toàn bộ chiều dài của cơquan Corti, có chiều rộng và dày tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai Phía trongmàng mái có một trụ rung chuyển, trụ này lệch vào phía trong so với trụ màngđáy để tạo ra sự di chuyển các lông của tế bào thần kinh ở màng mái Màngmái nằm dựa nhẹ lên các tế bào lông của cơ quan Corti, có một khoảng cách

để đảm bảo sự rung động của các lông tế bào thần kinh này

+ Các trụ: Tạo thành khung ở giữa cơ quan Corti, được sắp xếp thànhhai dãy trụ: Các trụ trong và trụ ngoài, các trụ này khi lên trên chúng hội tụ lạithành một khoang hình tam giác gọi là đường hầm Corti [11], [21]

+ Các tế bào nâng đỡ gồm:

- Tế bào nâng đỡ trong: Đi từ chân màng mái tới tựa vào trụ trong Đầutrên của tế bào này cùng với đầu trên của trụ trong tạo thành yếu tố nâng đỡbao quanh tế bào lông trong

- Các tế bào nâng đỡ ngoài: Ở ngoài trụ ngoài gồm các lớp tế bào :

* Tế bào Deiters

* Tế bào Hansen

* Tế bào Claudius

+ Các tế bào giác quan: Gồm các tế bào lông trong và tế bào lông ngoài

- Tế bào lông trong: Có khoảng 4500 tế bào, đó là các tế bào hình trụ,đầu nhỏ xếp thành một dãy ở phía trong trụ trong

- Tế bào lông ngoài: Có khoảng 12.000 – 20.000 tế bào, hình trụ đầu to,xếp thành 3 dãy ở phía ngoài trụ ngoài

Ốc tai được chi phối bởi 3 sợi dây thần kinh: Tự động, hướng tâm và lytâm Thần kinh tự động thường đi kèm với các mạch máu và thần kinh của trụ

1.2.2.2 Dịch mê nhĩ

+ Ngoại dịch: Nằm trong khoang ngoại dịch giữa mê nhĩ xương và mênhĩ màng, tức là nằm xung quanh ống bán khuyên màng, xung quanh cầunang, xoan nang, ở vịn tiền đình và vịn nhĩ

+ Nội dịch: Ở trong mê nhĩ màng, trong xoan nang, trong cầu nang,trong ống và túi nội dịch, trong ống ốc tai, ống bán khuyên màng Nội dịchđược sản xuất bởi vân mạch [21], [42]

1.2.2.3 Động mạch cấp máu cho ốc tai

Động mạch tai trong có thể tách trực tiếp từ động mạch thân nền hoặc

từ một nhánh một nhánh của động mạch thân nền là động mạch tiểu não trướcdưới Sau khi cấp máu cho dây thần kinh số VIII, động mạch tai trong đi tiếpbằng một mạch máu nhỏ đường kính khoảng 200 micromet rồi phân thành 3nhánh tận cấp máu cho mê nhĩ màng [26], [42]

Hình 1.6 Động mạch cấp máu cho ốc tai và tiền đình[71]

- Động mạch tiền đình: Cấp máu cho phần sau trên của cầu nang vàxoan nang đầu bóng của 2 ống bán khuyên nằm và đứng

- Động mạch tiền đình - ốc tai: Cấp máu cho xoan nang và phần lớncầu nang rồi chia làm 2 nhánh, một nhánh chạy vào thân và phần sau củaxoan nang, đầu và bóng của ống bán khuyên đứng ngang, một nhánh đếnvòng xoắn ốc tai

- Động mạch ốc tai riêng : Đi vào trụ ốc cấp máu cho động mạch dâychằng xoắn ( động mạch vằn mạch) liên quan với vằn mạch và cho động mạchhạch xoắn, cuối cùng cho một nhánh nối với động mạch tiền đình - ốc tai

Ốc tai được cấp máu bởi một mạch máu nhỏ và rất ít nhánh nối, do đóphần ốc tai có thể bị đe doạ khi một trong những động mạch sau bị thiếu máu:Động mạch tai trong, động mạch tiểu não trước dưới, động mạch thân nềnhoặc động mạch đốt sống

Hình 1.7 Các động mạch ốc tai riêng.[71]

1.2.2.4 Dây thần kinh ốc tai

+ Dây thần kinh ốc tai: Dây thần kinh ốc tai có nguyên uỷ từ các hạchxoắn, từ các hạch này các tế bào hướng tâm 2 cực cho sợi đi ra các tế bàolông trong và tế bào lông ngoài để cảm giác âm thanh, còn các sợi đi vào tạothành các dây nhỏ qua trụ ốc tai tới đáy ống tai trong tụ họp thành dây thầnkinh ốc tai

Phần ốc tai và tiền đình của dây VIII nằm trong một bao chung trongống tai trong, có liên quan đến dây thần kinh mặt, sau đó thoát ra ở lỗ taitrong rồi đến hành tuỷ, [11], [21]

Tĩnh mạch

ốc tai sau

Tĩnh mạch ốc tai trước

Tiểu động mạch hạch xoắn

Động mạch

ốc tai

Tiểu ĐM dây chằng xoắn

Hình 1.8 Thần kinh thính giác [15 ]

1.3 SINH LÝ NGHE

Sinh lý nghe có 2 phần cơ bản: Sinh lý truyền âm và sinh lý tiếp âm.Trong phạm vi này chúng tôi chỉ giới hạn trình bày phần sinh lý nghetiếp âm

Sinh lý nghe tiếp âm:

 Sự pháp sinh xung động từ ốc tai.

Trong loa đạo luôn có điện thế thường xuyên, khi kích thích âm sẽ xuấthiện điên thế vi âm và điện thế tập hợp dẫn đến sự giải phóng các chất trunggian hoá học trong các tế bào lông làm xuất hiện điện thế hoạt động ở synap

và sợi thần kinh thính giác Từ đây điện thế hoạt động sẽ được dẫn truyềndưới dạng xung động thần kinh theo dây VIII, qua thân não lên vỏ não

Hạch tiền đình

Ống BKtrên

 Đường dẫn truyền thần kinh thính giác từ dây thần kinh ốc tai, qua thân não lên vỏ não.

+ Dây thần kinh ốc tai

Dây thần kinh có nguyên uỷ từ các hạch xoắn, từ các hạch này các tếbào hướng tâm hai cực cho các sợi đi ra các tế bào lông trong và lông ngoài

để cảm giác âm thanh, còn các sợi đi vào tạo thành các sợi nhỏ qua trụ ốc taitới đáy ống tai trong tụ họp thành dây thần kinh ốc tai

Phần ốc tai và tiền đình của dây VIII nằm trong một bao chung trongống tai trong, có liên quan với dây thần kinh mặt, sau đó thoát ra ở lỗ tai trongrồi đi đến hành tuỷ

+ Đường dẫn truyền thính giác từ thân não lên vỏ não

* Nhân ốc tai.

- Nhân ốc tai là trạm dừng bắt buộc đầu tiên của tất cả các sợi hướngtâm đi vào từ dây ốc tai Nó nằm ở hai bên rãnh hành cầu và phía ngoài điểmvào của dây thần kinh VIII

- Nhân ốc tai được chia làm hai nhóm chính là nhân ốc tai lưng và nhân

ốc tai bụng Nhân ốc tai bụng lại chia làm hai nhóm phụ là nhân ốc tai bụngtrước và nhân ốc tai bụng sau

+ Nhân ốc tai bụng là chặng dừng chân của các sợi thần kinh nhận cảmgiác âm thanh ở tần số thấp

+ Nhân ốc tai lưng là chặng dừng chân của các sợi thần kinh nhận cảmgiác âm thanh ở tần số cao

Từ nhân ốc tai, neuron thứ hai bắt chéo sang bên đối diện qua thể thangđến phức hợp trám trên Tuy nhiên một số sợi không bắt chéo mà tới các nhântrám cùng bên

* Phức hợp nhân trám trên

Phức hợp nhân trám trên nằm ở phần sau của cầu não, phức hợp nhânnày bao gồm : nhân trong của phức hợp trám, nhân ngoài của phức hợp trám,nhân trong của thể thang, nhân quanh trám

* Dải Reil bên

Dải Reil bên là đường hướng tâm chính dẫn truyền cảm giác âm thanh,nằm phía sau sát mặt ngoài của thân não Nó nối nhân ốc tai và phúc hợp trámtrên với của não sinh tư dưới Đi kèm với rải Reil bên là ba nhóm nhân đó lànhân bụng, nhân lưng và nhân giữa Nhân của rải Reil bên ở phía trước nhậnsau nhận các kích thích âm thanh có tần số thấp

* Củ não sinh tư dưới

- Củ não sinh tư dưới là cấu trúc lớn của bộ máy thính giác và dễ phânbiệt của thân não, nằm ở mặt lưng của não giữa

- Phần lớn các sợi thính giác từ rải Reil bên và các trung tâm thínhgiác thấp hơn nối trực tiếp hay gián tiếp, cùng bên hay đối bên đến củ nãosinh tư dưới

- Từ củ não sinh tư dưới có các nhánh dẫn truyền cảm giác âm thanh tớithể gối giữa cùng bên

* Thể gối giữa, vỏ não

- Thể gối giữa nằm ở mặt lưng bên của đồi thị, cách củ não sinh tư dướikhoảng 1cm

- Đường dẫn truyền chính đến thể gối giữa chủ yếu từ củ não sinh tưdưới qua các nhánh cùng bên, một số đường có thể đi trực tiếp từ một số nhânthấp hơn tới thể gối giữa

- Từ thể gối giữa cho các tia thính giác đi tới vùng nghe ở thuỳ tháidương trên vỏ não cùng bên

Hình 1.9 Đường dẫn truyền thính giác lên não [52]

1.4 BỆNH HỌC ĐIẾC ĐỘT NGỘT

1.4.1 Nguyên nhân ĐĐN

ĐĐN có thể xảy ra do tổn thương tại ốc tai hoặc dây thần kinh thínhgiác hay tổn thương thần kinh trung ương

1.4.1.1 Nguyên nhân tại ốc tai

Đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân gây raĐĐN nhưng vấn đề này vẫn còn nhiều khó khăn, phần lớn các trường hợpkhông tìm thấy nguyên nhân Một số giả thuyết về nguyên nhân bệnh sinh đượcnhiều tác giả nhắc đến đó là: Thuyết do virus, do mạch máu, do miễn dịch…

Vỏ não thuỳ thái

dương

Trên thế giới đã có tác giả phân lập và nuôi cấy được virus quai bịtrong ngoại dịch của bệnh nhân bị ĐĐN, huyết thanh học chẩn đoán cũng đãđược tiến hành và khoảng 6 % các trương hợp đã tìm thấy kháng thể IgMkháng loại virus này… Các bệnh lý có thể gây ra ĐĐN như : Quai bị, thuỷđậu, Zona, HIV, nhiễm khuẩn bạch cầu đơn nhân…

Trước đây khi chưa có vacxin, tỷ lệ điếc do sởi cỏ thể chiếm tới 5-10%nhưng từ khi có vacxin phòng bệnh thì tỷ lệ sởi gây biến chứng điếc giảmxuống đáng kể chỉ còn 1% [62]

David và Johnson [35] đã chứng minh khả năng virus cúm và quai bị

có thể tác động vào tai trong

 Do mạch máu:

Nghiên cứu của Kimura và Perlman (1957) cho thấy rằng ngừng cungcấp máu của động mạch tai trong ở chuột lang trên 30 phút sẽ dẫn tới mấtchức năng của ốc tai không thể hồi phục Nghiên cứu của Albers và Schirmtrên động vật thí nghiệm cũng cho thấy sự thay đổi của cơ quan Corti, màngđáy, vân mạch, thần kinh ốc tai và cơ quan tiền đình, khi ngừng cung cấp máucho tai trong [60] Suga và cộng sự nhấn mạnh những thử nghiệm gây tắcmạch của động mạch ốc tai gây nên hiện tượng mất thình giác của ốc tai trongvòng 60 giây

Các bệnh lý mạch máu có thể gây ĐĐN như:

- Tăng huyết áp

- Bệnh Berger

- Bệnh máu tăng đông

- Tăng độ nhớt của máu

Các bệnh lý này có thể gây ra hiện tượng tắc mạch, co thắt mạch, hoặc

vỡ mạch ở ốc tai dẫn đến ĐĐN

 Tổn thương trực tiếp các nhánh tận cấp máu cho ốc tai :

- Co thắt động mạch hạch xoắn : Đây là một dạng điếc tai trong khôngnặng lắm, thính lực giảm ở các tần số cao, còn các tần số trầm còn tốt Bệnhnhân có ù tai tiếng cao, không có cảm giác tức nặng trong tai ( vì không có ápnội hay ngoại dịch )

- Co thắt động mạch dây chằng xoắn : kết quả gây tăng xuất tiết nộidịch làm cho ốc tai màng sũng nước Áp xuất nội dịch cao có thể tràn vào tiềnđình do hỏng van ngăn cách giữa ốc tai và tiền đình Loại này trên thính lực

đồ thấy sức nghe giảm nhiều ở các tần số trầm, bệnh nhân có ù tai, cảm giácđầy tai hoặc tức nặng trong tai

- Co thắt động mạch ốc tai riêng : gây điếc hoàn toàn tai trong, kèmtheo bệnh nhân có hiện tượng nghe đôi và hồi thính

 Do nguyên nhân miễn dịch:

ĐĐN có thể gặp trên những bệnh nhân bị Luput, viêm nút quanh độngmạch hay hội chứng Cogan Theo McCabe ĐĐN có liên quan đến bệnh tựmiễn ở tai trong Test ức chế miễn dịch dương tính ở những bệnh nhân nghiêncứu, và việc điều trị bằng corticoid có kết quả tốt cũng chứng minh cho giảthuyết này

 Do nhiễm độc:

- Nhiễm độc do thuốc đứng hang đầu, trong đó chủ yếu là nhiễm độckháng sinh nhóm Aminozid Do sự lắng đọng của thuốc trong nội

dịch tai trong gây ra những hậu quả kéo dài ngay cả khi đã ngừng sửdụng thuốc.

- Nhiễm độc do rượu

- Nhiễm độc do thuốc lá

 Do rối loạn chuyển hoá:

Các nguyên nhân gây ra rối loạ chuyể hoá toàn thể:

- Suy thận

- Nhiễm toan máu do nguyên nhân tại thận

- Đái tháo đường

- Tăng lipid máu

- Suy giáp trạng

Các rối loạn chuyển hoá thường đưa đến tình trạng thiếu máu của taitrong hoặc gây tình trạng nhiễm độc tai trong

 Do các bệnh máu

- Bệnh của hệ thống tạo máu

- Bệnh đa hồng cầu (Vaquez)

- Bệnh hồng cầu hình liềm

- Bệnh đông globulin

Sự thiếu máu và chứng nghẽn mạch sẽ gây nên sự thiếu hụt máu ởtrong ốc tai và sẽ dẫn đến thiếu máu thứ phát của các tế bào lông và vân mạch

là nguyên nhân gây nên điếc tai trong

 Nguyên nhân do chấn thương

Chấn thương làm rách mê nhĩ màng, gây rò ngoại dịch, vỡ xương đá,chấn thương do áp lực, do chấn động âm quá lớn, hoặc sau phẫu thuật vào

vùng cửa số tròn và cử sổ bầu dục Cũng có thể gặp ĐĐN sau khi bị điện giật,sau khi điều trị tia xạ…

 Rò mê đạo: Các nguyên nhân gây rò ngoại dịch tai trong bao gồm

- Do chấn thương chủ yếu là vỡ xương đá

- Sau phẫu thuật thay thế xương bàn đạp

- Do Cholesteatoma gây ăn mòn các ống bán khuyên

- Rò mê đạo sau một kích thích âm quá mạnh

- Rò mê đạo có thể gặp sau một viêm do lao, giang mai

1.4.1.2 Nguyên nhân sau ốc tai

Tổn thương sau ốc tai có thế do bệnh lý ở dây thần kinh thính giác hoặc

hệ thống thần kinh trung ương

 Do tổn thương dây thần kinh thính giác

- U dây thần kinh số VIII

- U góc cầu tiểu não

- Viêm dây thần kinh thính giác

 Do tổn thương hệ thống thần kinh trung ương

- Thiểu năng tuần hoàn : Động mạch cột sống thân nền

- Khối u hành não cầu

- U củ não sinh tư

- Bệnh xơ cưng rải rác

1.4.1.3 Điếc đột ngột không tìm thấy nguyên nhân (Idiopathic)

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu về nguyên nhân ĐĐN, nhưng phần lớncác trường hợp không tìm thấy nguyên nhân Người ta ước tính có tới 90 %các trường hợp ĐĐN không tìm thấy nguyên nhân Nhưng có một số giảthuyết về nguyên nhân bệnh sinh được nhiều người nhắc đến là: do nhiễmvirus, co thắt mạch máu tai trong, chấn thương vi thể ốc tai và do nguyênnhân miễn dịch

- Các triệu chứng đi kèm:

 Ù tai: Ù tai là triệu chứng gây khó chịu nhất cho người bệnh, có thể ù

tai tiếng trầm như tiếng xay lúa, nhưng đa số là ù tai tiếng cao như tiếng vekêu, tiếng còi tàu…

Ù tai thường xuất hiện cùng với nghe kém nhưng có khi ù tai xuất hiệntrước nghe kém

 Chóng mặt: Có thể có bệnh nhân bị chóng mặt quay thật sự nếu có

tổn thương ở phần tiiền đình ngoại biên, hoặc chỉ có thể là mất cảm giácthăng bằng hay bồng bềnh như say sóng nếu tổn thương phần tiền đình trungương

 Cảm giác đầy tai: Người bệnh mô tả như bị đút nút tai.

 Ngoài ra có thể gặp : Đau tai, sốt, đau đầu

1.4.2.2 Cận lâm sàng

- Nội soi tai : Hình ảnh màng nhĩ bình thường.

- Đo nhĩ lượng : Kết quả một nhĩ đồ bình thường

- Đo thính lực bằng âm thoa: Cho thấy là một điếc tiếp nhận Weber lan

về bên lành, Rinner +, Schwabach < 20s

- Thính lực đồ đơn âm: Điếc tiếp nhận ở các mức độ khác nhau.Ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều tăng trên 30 dB ít nhất ở 3 tần

số liên tiếp nhau, nhưng ở mỗi tần số ngưỡng nghe đường khí và đườngxương không quá lệch nhau 10 dB, biểu đồ dường khí và đường xương luônsong hành

1.4.3 Định khu tổn thương

1.4.3.1 Thăm dò chức năng ốc tai

- Những tổn thương ở ốc tai có thể phát hiện được đo âm ốc tai, điện ốc tai

 Âm ốc tai (OAE-Oto Acoustic Emissions)

 Điện ốc tai (ECG – Electro cochlea graphy), hiện nay phương phápnày chưa được phổ biến tại Việt Nam

1.4.3.2 Thăm dò chức năng sau ốc tai

Những tổn thương sau ốc tai có thể phát hiện được nhờ đo ABR, ASSRChụp cắt lớp vi tính xương thái dương, chụp cộng hưởng từ hạt nhân

 Điện thính giác thân não (ABR-Auditory Brainstem Response) Đây là một test kích thích trên ngưỡng nhằm xác định những tổnthương tại ốc tai hay sau ốc tai, đặc biệt việc phát hiện với độ nhạy cao nhữngkhối u dây VIII và khối u góc cầu tiểu não có kích thước > 1cm

Tuy nhiên một ĐĐN với ngưỡng nghe > 80 dB thì ABR không thể đođược Hạn chế lớn nhất của ABR là nó có thể gây thêm chấn thương âm nênbệnh nhân được làm sau thời điểm khởi phát khoảng 1 tháng

 Điện thính giác ổn định khách quan (ASSR- Auditory Steady StateResponse )

Đây là một test cho phép đánh giá sức nghe ở 4 tần số, đồng thời cả haitai hoặc một tai tuỳ vào lựa chọn Nhanh chóng thu được kết quả dưới dạng

thính lực đồ ASSR giúp xác định các bệnh lý khó trong hệ thống thính giácnhư, u dây thần kinh thính giác, bệnh lý không đồng bộ của hệ thống thínhgiác… Đây là test áp dụng rất tốt cho nghe kém trẻ sơ sinh và người lớn bịchậm hay trì chệ phát triển tâm thầm

 Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương

- Trong trường hợp ĐĐN là một triệu chứng trong giai đoạn sớm của u dâythần kinh thính giác, khi chụp CT có thể thấy hình ảnh ống tai trong dãn rộng

 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Đây là một thăm dò chức năng mang lại nhiều lợi ích trong chẩn đoánnguyên nhân:

- Chụp MRI được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán các khối

u dây VIII, khối u góc cầu tiểu não, hay u hố não sau

- Ngoài ra chụp MRI còn phát hiện ra các nguyên nhân khác như : Bệnh

xơ cứng rải rác, viêm mê nhĩ…

 Siêu âm Doppler mạch máu cổ

- Thăm dò này giúp phát hiện hình ảnh phình tách đốt sống hay hẹpđộng mạch thân nền gây thiếu máu cung cấp cho ốc tai

 Các xét nghiệm sinh hoá

- Các xét nghiệm này cho phép xác định các yếu tố nguy cơ về mạchmáu như : rối loạn đông máu, mỡ máu, đường máu, protide máu…

- Thính lực đồ dạng đi xuống:

Biểu đồ có dạng đi xuống, thính lực giảm nhiều ở các tần số âm cao,giảm ít ở các tần số trầm (hình 1.11) Do tổn thương các tế bào vùng đáynhiều hơn với vùng đỉnh Người bệnh nghe tốt hơn ở các âm trầm

Hình 1.10 Thính lực đồ dạng đi lên Hình 1.11 Thính lực đồ dạng đi xuống

Hình 1.12 Thính lực đồ dạng ngang Hình 1.13 Thính lực đồ dạng hình đĩa

+ Thính lực đồ dạng “hình đồi”

Biểu đồ thính lực có dạng hình parabol đỉnh ở trên, giảm nhiều ở các tần

số âm trầm và tần số âm cao, giảm ít ở các tần số âm trung bình (hình 1.14).Người bệnh nghe tốt ở các âm có tần số trung bình

1.4.5 Điều trị điếc đột ngột

Điếc đột ngột là một là cấp cứu trong tai mũi họng, cần phải được tiếnhành nhanh chóng và kịp thời nhằm hồi phục sức nghe và khả năng giao tiếpcho người bệnh Điều trị ĐĐN có nhiều phương pháp như bằng thuốc, oxycao áp, châm cứu…

 Điều trị bằng thuốc

 Nhóm Corticoid.

Corticoid được xem là thuốc chủ lực cho điều trị ĐĐN, thuốc có thểdùng theo đường tiêm tĩnh mạch, uống, tại chỗ Phương pháp đưa corticoidvào có thể dùng các biện pháp như: tiêm qua màng nhĩ, đặt ống thông khí…hoặc đặt Catheter [36]

 Phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ.

 Lịch sử:

- Năm 1996 Silverstein lần đầu tiên đưa ra báo cáo về điều trị ĐĐN bằngphương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ Ông nhận thấy hiệu quả của phươngpháp này cao hơn so với việc dùng corticoid đường uống [58]

- Một nghiên cứu rất đáng chú ý được thực hiện bởi Shirwany trong năm

1998 đó là kiểm tra tác động của corticoid trên lưu lượng máu ốc tai ở lợn.Trong nghiên cứu ông tiêm Dexamethasone (4mg/1ml) vào góc trước dướimàng nhĩ lợn Kết quả cho thấy gia tăng 29% lưu lượng máu ở ốc tai và đượcduy trì ít nhất 1 giờ mà không có sự thay đổi thính giác nào [57]

- Năm 1999 Parnes tiếp tục nghiên cứu điều trị ĐĐN corticoid bằng việc kiểmtra nồng độ của Hydrocortisone, Dexamethasone, và Methylprednisolone trongmáu, nội dịch và dịch não tuỷ Sau khi cho nồng độ về cùng hiệu lực Parnes thấyDexamethasone mạnh gấp 26,7 lần so với Hydrocortisone, và Methylprednisolonemạnh gấp 5,3 lần Hydrocortisone [50]

- Năm 2001 Kopke đã tiến hành nghiên cứu đánh giá liệu pháp corticoidvào hòm nhĩ bằng cách đặt một Microcatheter có đường kính 1,5- 2mm vào hốcửa sổ tròn, sau đó máy bơm truyền liên tục Methylprednisolone (62,5mg/ml) vớitốc độ 10 microlit/h Kết quả cho thấy bệnh nhân được điều trị trong vòng 6 ngàybắt đầu có cải thiện điểm số PTA và 66% trở về bình thường [36].

- Những năm sau các tác giả như Guan- Min ( 2004), Battitta (2005), Haynes(2007) cũng có những báo cáo đánh giá kết quả tốt về phương pháp tiêm corticoidvào hòm nhĩ [43]

 Chỉ định : Hiện nay các chỉ định tiêm corticoid vào hòm nhĩ điều trịđiếc đột ngột như sau [36], [43], [46] :

 Tiêm Corticoid ngay từ đầu là phương pháp duy nhất

 Tiêm Corticoid vào hòm nhĩ kết hợp với điều trị corticoid theo đườngtoàn thân

 Tiêm Corticoid vào hòm nhĩ sau điều trị Corticoid theo đường tòanthân thất bại

- Bệnh nhân có thể được tiêm hàng ngày, mỗi ngày 1 lần trong đợt điềutrị từ 7 → 10 ngày

- Bệnh nhân cũng có thể tiêm 1 tuần một lần hoặc 3 ngày một lần

 Cơ chế dược động học của phương pháp tiêm Corticoid vào hòm nhĩ:

- Thuốc Corticoid vào hòm nhĩ phần lớn sẽ thấm qua màng cửa sổ tròn vàongoại dịch của tai trong Một phần thuốc thấm qua dây chằng vòng của của sổ bầudục vào tai trong Một phần ngấm qua các mạch máu thông thương giữa tai giữa

và tai trong Một số tác giả sử dụng thêm Acid Hyaluronic tiêm cùng vớiCorticoid để làm tăng tính thấm của màng cửa sổ tròn Nồng độ Corticoid cao ởtai trong có tác dụng giảm viêm, làm giảm sự gắn kết kháng nguyên – kháng thể,

tăng lưu lượng tuần hoàn ốc tai, tác dụng lên màng các tế bào thần kinh thính giáclàm ổn định và phục hồi tế bào [41], [50], [57], [60].

 Ưu điểm của tiêm Corticoid vào hòm nhĩ:

- Thuốc có nồng độ cao tại ngoại dịch của tai trong mặc dù chỉ với liều lượngthuốc thấp

- Thuốc chỉ tác dụng đến tai bệnh mà không ảnh hưởng đến tai lành

- Không gây ra các tác dụng phụ và không có chống chỉ định với cácbệnh nhân có bệnh toàn thân (Cao huyết áp, Tiểu đường, Loét dạ dày,Glôcôm, Lao…)

 Ưu điểm của Dexamethasone so với Corticoid khác :

- Parnes và cộng sự (1999) trong một nghiên cứu so sánh dược động học của

3 Glucocorticoids (Dexamethasone, Methylprednisolone, và Hydrocortisone) ở ốctai Đã thấy hiệu lực của nồng độ ở ngoại dịch của Dexamethasone (4mg/1ml)cao hơn của Methylprednisolone (40mg/1ml) [50]

- Với Methylprednisolone sự hoà tan không thực sự ổn định Nó thuỷphân sau vài ngày và hình thành chất kết tủa dạng sương mù còn đọng lại[43]

- Thời gian bán hoạt động của Dexamethasone kéo dài hơn so vớiMethylprednisolone

 Nhược điểm của tiêm corticoid xuyên màng nhĩ

- Có thể gây ra các tai biến khi như : Đau tai, ù tai, chóng mặt, thủngmàng nhĩ, viêm tai giữa cấp…Tuy nhiên những tai biến này nhẹ và ít gâynguy hiểm

- Cần có các phương tiện nội soi hoặc kính hiển vi để thực hiện thủthuật

 Phương pháp dùng Corticoid theo đường tiêm và uống:

- Theo các tác giả [65], [67] Corticoid đường uống liều Prednisolone2mg /kg, tấn công trong 5 ngày đầu, 5 ngày sau đó giảm liều 1mg /kg, hoặctiêm tĩnh mạch 65,2 mg/ml Methylprednisolone / ngày Đợt điều trị kéo dài

từ 10-15 ngày Dùng Corticoid đường toàn thân có thể có các tác dụng phụnhư: Viêm dạ dày, tăng cân, thay đổi tâm trạng dễ cáu kỉnh, mất ngủ…, đồngthời cũng làm tăng nguy cơ gây biến chứng một số bệnh như: Tiểu đường,tăng huyết áp, lao

 Thuốc giãn mạch ngoại biên.

- Thuốc giãn mạch ngoại biên dùng để điều trị ĐĐN là những thuốc có

tác dụng lên hệ thần kinh trung ương, tăng cường dòng máu lên não Thuốcgây giãn mạch ngoại biên, tăng cường lưu lượng tuần hoàn ốc tai, cải thiệntình trạng thiếu hụt oxy Thuốc còn có tác dụng cải thiện khả năng biến dạngcủa hồng cầu và độ nhớt của máu, ức chế sự ngưng tập tiểu cầu

- Thuốc giãn mạch ngoại biên hay được sử dụng trên lâm sàng là nhómBuflomédil Chlorhydrate và nhóm Tolazolin Hdrochlorid

+ Buflomédil Chlorhydrate: Biệt dược là Fonzylane Thuốc có 3 dạngbào chế Dạng tiêm truyền và dạng uống Tuy nhiên hiện nay Bộ y tế khôngcho phép sử dụng các chế phẩm có chứa hoạt chất Buflomédil này, do liênquan các phản ứng có hại trên tim mạch và thần kinh

+ Tolazolin Hydrochlorid: Biệt dược là Divascol Dạng bào chế ốngtiêm 10mg/1ml Liều dùng và cách dùng như sau:

Ngày tiêm 2 ống, mỗi lần 1 ống (tiêm bắp) Tiêm hàng ngày trong đợtđiều trị

 Thuốc tăng chuyển hoá và điều hoà máu não

- Thuốc tăng chuyển hoá và điều hoà máu não hay được sử dụng trênlâm sàng là nhóm Piracetam

- Những nghiên cứu về dược lực học cho thấy Piracetam có tác dụng lên

sự chuyển hoá Giảm oxy huyết do thiếu máu cục bộ, đồng thời tăng cường sựchịu đựng của não đối với sự thiếu hụt này Ngoài ra Piracetam còn tác độngchống co thắt tại các vi mạch và làm giảm sự kết tập tiểu cầu

+ Piracetam: Biệt dược là Nootropil Thuốc có 2 dạng bào chế Liềudùng và cách dùng như sau :Dạng viên 800mg, ngày uống 3 lần, mỗi lần 1

2 viên

Dạng truyền 3g/ 5ml, ngày truyền 1 lần, mỗi lần pha 3 ống với 125mldung dịch Glucose 5%, truyền trong 30 phút Liều tối đa truyền tĩnh mạch12g/ngày

 Điều trị bằng thở Oxy cao áp.

ĐĐN cũng có thể kết hợp điều trị bằng thuốc và liệu pháp Oxy cao áp.Bệnh nhân được thở Oxy ở mức cao hơn không khí tuyệt đối trong một buồngkín có thiết kế đặc biệt (có chứa 95% Oxy và 5% CO2)

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HỒI PHỤC SỨC NGHE CỦA ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT

Dựa vào các tiêu chí sau

1.5.1 Đánh giá phục hồi sức nghe qua đo thính lực đơn âm.

 Ngưỡng nghe đường khí ở từng tần số

So sánh ngưỡng nghe đường khí ở từng tần số trước và sau điều trị.Qua đó tính được số dB hồi phục sau điều trị.

 Ngưỡng nghe trung bình ở 4 tần số 500,1000,2000,4000 Hz (PTA : Pure

Tone Average)

4

) 4000 ( ) 2000 ( ) 1000 ( ) 500

db

Để đánh giá theo kết quả của PTA có 2 cách sau :

Cá ch 1 : Theo kinh điển: Phân loại mức độ nghe kém theo qui ước quốc tế ISO [13].

Ưu điểm: Phương pháp này đã phân loại được mức độ nghe kém

Nhược điểm: Chưa đánh giá chính xác kết quả hồi phục sau điều trị

Cách 2 : Đánh giá điều trị ĐĐN theo hướng dẫn của Hội tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ năm 2012 cho ĐĐN một bên tai [51].

- Hồi phục hoàn toàn : Mức PTA sau điều trị chênh lệch trong khoảng10dB so với tai bên đối diện

- Hồi phục một phần : Mức PTA cải thiện > 10dB

- Không hồi phục : Mức PTA cải thiện ≤ 10dB

Ưu điểm : Phương pháp đánh giá được hiệu quả điều trị

Nhược điểm : Khó khăn trong việc xác định tai đối diện không có nghe kém

1.5.2 Đánh giá phục hồi sức nghe qua đo thính lực lời

Đo thính lực lời là dùng tiếng nói để khảo sát, đánh giá chính xác nhấtchức năng nghe

Có 2 chỉ số của đo thính lực lời là : Chỉ số nhận biết lời và chỉ số phân

biệt lời.

Tuy nhiên ở Việt Nam phương pháp đánh giá này còn chưa được phổbiến

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 56 bệnh nhân được chẩn đoán là ĐĐN, điều trịnội trú hoặc ngoại trú tại khoa Tai Mũi Họng - bệnh viện Bạch Mai trong thờigian từ 2/2011 đến 7/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân điếc tiếp nhận 1 bên tai, xuất hiện đột ngột, thính lực giảm

> 30 dB ít nhất ở 3 tần số kế tiếp nhau Tai đối diện không có tiền sử nghekém hoặc tổn thương qua nội soi tai

 Được đo thính lực trước, trong điều trị và khi ra viện

 Được đo nhĩ lượng trước điều trị với kết quả bình thường

 Được điều trị bằng phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩkết hợp với điều trị nội khoa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

1 Không đủ các tiêu chuẩn trên.

2 Điếc đột ngột cả 2 tai.

3 Trẻ em < 15 tuổi.

4 Các bệnh toàn thân không thể điều trị như: suy gan, suy thận, tai biến

mạch máu não thể xuất huyết, các bệnh về máu

5 Điếc tai trong do các nguyên nhân được xác định như: sau viêm

màng não, quai bị, giang mai, do các thuốc độc cho tai trong như Gentamycin,Steptomycin, Polymycin

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu – Xác định cỡ mẫu

 Phương pháp mô tả từng ca có can thiệp

- Bước 1: lựa chọn bệnh nhân theo mẫu nghiên cứu

- Bước 2: can thiệp điều trị bằng phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩkết hợp với điều trị nội khoa

- Bước 3: đánh giá kết quả sau điều trị

 Cỡ mẫu nghiên cứu N = 56 tai của 56 bệnh nhân

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi Tai Mũi Họng Karl- Storz, ống nội soi đường kính 2,7 mmhoặc 4mm

- Bơm tiêm 1ml có gắn kim luồn số 28

- Thuốc Dexamethasone 4mg/1ml

- Kem gây tê tại chỗ EMLA( lidocain 4%)

- Máy đo thính lực, máy đo OAE và ABR

 Máy đo thính lực MIDIMATE 622 của hãng Medsen ( Đan Mạch)

 Máy đo nhĩ lượng MAICO ( Cộng Hoà Liên Bang Đức )

 Máy đo OAE và ABR

Hình 2.1 Máy đo thính lực MIDIMATE 622 của hãng Madsen (Đan Mạch).

Hình 2.2 Máy đo nhĩ lượng M 44 của hãng MaiCo ( Đức)

Ống nội soi O0 Hawk, bơm 1ml, kim tiêm 28 và ống thuốc Dexamethasone

Phosphate 4mg/1ml

Hình 2.3 Ống nội soi O o Hawk bơm kim tiêm 1ml và ống thuốc

Dexamethasone.

2.2.3 Các bước nghiên cứu

2.2.3.1 Xây dựng bệnh án mẫu và thu thập số liệu và các tiêu chí đánh

giá

1 Phần hành chính đầy đủ: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sống,

điện thoại liên hệ

2 Tiền sử của bệnh nhân: Tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, tăng

Cholesterol máu, đái tháo đường

3 Các triệu chứng cơ năng:

- Soi tai thấy màng nhĩ bình thường.

5 Đo thính lực đơn âm xác định ngưỡng nghe đường khí

+ Xác định ngưỡng nghe từng tần số ( 250, 500, 1000, 2000, 4000,

8000 Hz )

+ Tính trung bình ngưỡng nghe đường khí ở 4 tần số: 500, 1000,

2000, 4000 Hz

+ Loại thính lực đồ theo phân loại của Pignal

6 Đo nhĩ lượng: Đánh giá tình trạng tai giữa theo phân loại của Jerger

+ Nhĩ đồ bình thường: loại A, độ thông thuận 0,5-1cc

7 Các xét nghiệm cơ bản : công thức máu, sinh hoá máu, máu lắng,

máu chảy, máu đông, chức năng đông máu, nước tiểu, X quang

8 Định khu tổn thương bằng đo OAE, ABR và chụp MRI sọ não trong một số trường hợp.

9 Tiến hành điều trị ĐĐN

 Thuốc Corticoid:

 Đường toàn thân: Tiêm tĩnh mạch hoặc uống Prednisolone 2mg/ 1kg trong 5 ngày đầu, sau đó giảm liều 1mg/kg trong 5ngày tiếp

 Đường tiêm vào hòm nhĩ Dùng Dexamethasone dạng ốngtiêm

* Kỹ thuật tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ.

- Bệnh nhân được giải thích phương pháp tiêm và những nguy cơ taibiến có thể xảy ra trong và sau khi tiêm

- Bệnh nhân được nằm ngửa, đầu cao 30ovà nghiêng về tai lành

- Tai bệnh được gây tê tại chỗ bằng kem EMLA (Lidocain 4 %) bôi vàomàng nhĩ và ống tai ngoài

- Dùng bơm tiêm 1ml có gắn kim luồn số 28, lấy 1ml Dexamethasone4mg/1ml.

- Quan sát màng nhĩ bằng ống nội soi đường kính 4mm o độ

- Đưa kim qua ống tai, xuyên vào màng nhĩ ở góc ¼ trước trên

- Tiêm thuốc từ từ qua màng nhĩ khoảng 0,5  0,7 ml Dexamethasonehoặc đến khi thuốc đầy trong hòm nhĩ

- Bệnh nhân được nằm nguyên vị trí, không được nuốt, không đượcnói, không được xì mũi, trong vòng 20 phút và theo dõi các tai biến

- Bệnh nhân được tiêm 1 ngày 1 lần và kéo dài một tuần đến 10 ngày

10 Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá hiệu quả sau điều trị ĐĐN dựa vào các tiêu chí sau:

 Tiêu chí 1 Đánh giá kết quả hồi phục sức nghe: đo sức nghe ở các thờiđiểm trước điều trị, sau điều trị 4, 7 và 10 ngày Kết quả được so sánh ở thờiđiểm trước điều trị và sau điều trị ở lần đo cuối cùng khi ra viện

 Ngưỡng nghe ở từng tần số

So sánh ngưỡng nghe đường khí ở từng tần số trước và sau điều trị.Qua đó tính được số dB hồi phục

 Ngưỡng nghe trung bình ở 4 tần số 500,1000,2000,4000 Hz (PTA : Pure

Tone Average)

4

) 4000 ( ) 2000 ( ) 1000 ( ) 500

- Hồi phục một phần: Mức PTA cải thiện > 10dB

- Không hồi phục: PTA cải thiện ≤ 10dB

 Phân loại mức độ nghe kém theo qui ước quốc tế ISO[13].

 Tiêu chí 2 Đánh giá triệu chứng ù tai sau điều trị

Dựa vào kết quả phỏng vấn bệnh nhân về sự thay đổi của tiếng ù taitrước và sau điều trị, chia làm 3 mức độ : hết, giảm, không thay đổi hoặc ùtăng lên

Đánh giá kết quả:

+ Tốt : hết

+ Trung bình : giảm

+ Không có kết quả : không thay đổi hoặc ù tăng lên

 Tiêu chí 3 Đánh giá triệu chứng chóng mặt sau điều trị

Dựa vào hỏi bệnh và khám tiền đình về thay đổi của chóng mặt trước

và sau điều trị, chia làm 3 mức độ : hết, giảm, không đổi hoặc chóng mặttăng lên

Đánh giá kết quả:

+ Tốt : hết

+ Trung bình : giảm

+ Không kết quả : không đổi hoặc chóng mặt tăng lên

 Tiêu chí 4 biến chứng khi tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ

- Đau tai, chóng mặt, buồn nôn, nôn, chảy máu - chảy mủ tai, động mắt

tự phát, thủng màng nhĩ

 Tiêu chí 5: Đánh giá kết quả chung

- Dựa vào sự hồi phục của các tiêu chí Thính lực và các triệu chứngchóng mặt, ù tai và các tai biến khi tiêm xuyên màng nhĩ Chúng tôi chia làm

+ Bệnh nhân giảm hoặc hết ù tai, chóng mặt

+ Có hoặc không có tai biến khi tiêm

 Không kết quả: + Thính lực không hồi phục

+ Bệnh nhân còn ù tai, còn chóng mặt

+ Có tai biến khi tiêm

Hình 2.4 Hình ảnh tiêm thuốc qua nội soi và tư thế bệnh nhân số 36.

2.2.4 Phân tích và xử lý số liệu

* Phân tích và xử lý số liệu

- Phân nhóm bệnh nhân theo đặc điểm tuổi, giới và mùa mắc bệnh

- Phân loại theo triệu chứng cơ năng, yếu tố liên quan, thời gian đếnviện, dạng thính lực đồ

- Tính ngưỡng nghe trung bình ở từng tần số trước và sau điều trị, sosánh kết quả trước và sau điều trị