nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hở mi

1 Đặt vấn đề Mi mắt nhắm hoàn toàn và một phản xạ nhắm mắt bình thờng là yếu tố cần thiết để duy trì một màng phim nớc mắt ổn định trên khắp bề mặt nhãn cầu và là do sự co duỗi của các cơ đối kháng: cơ vòng mi và các cơ nâng mi trên. Mất phản xạ nhắm mắt và mắt nhắm không kín làm lộ bề mặt nhãn cầu dẫn đến các triệu chứng kích thích, khô mắt lâu ngày có thể tiến triển thành viêm loét giác mạc. Hở mi là tình trạng mi mắt không có khả năng nhắm kín hoàn toàn. Biểu hiện lâm sàng thờng bao gồm hình dạng mi mắt bị biến đổi, rối loạn cơ chế bơm nớc mắt và tổn thơng bề mặt nhãn cầu. Nguyên nhân gây hở mi rất đa dạng và phức tạp tuy nhiên tập trung thành hai nhóm chính là do liệt dây thần kinh VII và nguyên nhân do mi mắt. Bệnh nhân bị hở mi thờng đến khám ở nhiều chuyên khoa khác nhau: Thần kinh, Tai Mũi Họng, Đông y, Mắt, Răng Hàm Mặt Do đó các tổn thơng ở nhãn cầu do hở mi thờng bị bỏ sót hoặc phát hiện muộn. Nếu các tổn thơng này không đợc phát hiện và điều trị sớm có thể gây ảnh hởng nặng nề đến chức năng mắt. Viêm loét giác mạc là biến chứng nặng nề nhất của hở mi, gây ảnh hởng đến thị lực của ngời bệnh, có thể dẫn đến mù lòa. Do vậy việc phát hiện, điều trị sớm hở mi và những biến chứng ở nhãn cầu là việc làm rất quan trọng. Mục đích chính của điều trị hở mi là ngăn ngừa viêm loét giác mạc và phục hồi lại chức năng của mi mắt cũng nh thẩm mỹ cho bệnh nhân. Để hạn chế biến chứng này cần nhận thức rõ ràng về bệnh nguyên, tìm hiểu sự liên quan giữa viêm loét giác mạc và tình trạng của hở mi. Từ đó đa ra đợc khoảng thời gian hở mi dự tính và giai đoạn thích hợp cần có chỉ định phẫu thuật. Trên thế giới từ lâu đã có nhiều công trình nghiên cứu về hở mi. Các nghiên cứu tập trung vào bệnh nguyên của hở mi đặc biệt là hở mi do liệt dây thần kinh VII, những đặc điểm lâm sàng của hở mi. Nghiên cứu các phơng pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật cho từng hình thái lâm sàng. ở Việt Nam bệnh nhân đến khám và điều trị hở mi ở nhiều giai đoạn khác nhau có đặc điểm và bệnh cảnh lâm sàng cũng rất phong phú. Vì vậy việc nghiên cứu về bệnh nguyên và điều trị của hở mi cũng thu hút đợc sự quan tâm của nhiều nhà nhãn khoa. Nhằm tìm hiểu sâu hơn về đặc điểm lâm 2 sàng và nguyên nhân của hở mi cũng nh mối liên quan giữa tình trạng hở mi với các tổn thơng bề mặt nhãn cầu chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hở mi" với 2 mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng của hở mi. - Tìm hiểu nguyên nhân của hở mi và mối liên quan giữa tình trạng hở mi với tổn thơng bề mặt nhãn cầu. Chơng 1 Tổng quan 1.1. Nhắc lại giải phẫu sinh lý mi mắt. 1.1.1. Nhắc lại giải phẫu mi mắt. Theo tác giả Trịnh Văn Minh mi mắt là hai lớp da cơ màng di động, nằm phía trớc ổ mắt, để bảo vệ nhãn cầu. Có hai mi: mi trên (palpebrae superior) và mi dới (palpebrae inferior). Mi trên di động nhiều hơn mi dới, khoảng giữa hai bờ tự do của hai mi gọi là khe mi (rima palpeprarum). ở đầu của khe mi, hai mi giới hạn hai góc mắt: góc mắt trong (angulus oculi medialis) và góc mắt ngoài (angulus oculi lateralis). Tại các góc mắt, nơi hai mi dính vào nhau gọi là mép mi. Nh vậy có hai mép mi: mép mi trong (commissura palpebralis medialis) và mép mi ngoài (commissura palpebralis lateralis). ở góc mắt trong có khoang hình tam giác hớng tới mũi, cách nhãn cầu 6 mm, gọi là hố lệ (lacus lacrimalis). Trong hố lệ có một cục nhỏ màu hồng gọi là cục lệ (caruncula lacrimalis). Trên mỗi bờ mi, ở các góc đáy của hố lệ, có một hạt nhỏ hình nón gọi là nhú lệ (papilla lacrimalis). Trên đỉnh nhú lệ có 3 lỗ nhỏ gọi là điểm lệ (punctum lacrimalis). Lỗ nhỏ này là lỗ vào tiểu quản lệ (canaliculus lacrimalis). Mỗi mi mắt có hai mặt: mặt trớc mi (facies anterior palpebralis) và mặt sau mi (facies posterior palpebralis). Bờ mỗi mi có hai viền: viền mi trớc (limbus palpebralis anterior) tròn, có lông mi (cilia) và có các lỗ của tuyến mi (glandulae ciliares). Viền mi sau (limbus palpebralis posterior) áp vào nhãn cầu, là nơi kết mạc mi liên tiếp với da bên ngoài. Trên viền sau có những lỗ nhỏ của các tuyến sụn (glandulaetarsales). Hình 1.Cấu tạo mi mắt Mi mắt đợc cấu tạo bởi 5 lớp: Từ ngoài vào trong là: Da: mỏng có nhiều tuyến mồ hôi, lông mịn và tuyến bã (glandulae sebaceae). ở bờ mi có lông mi (cilia) và các tuyến mồ hôi lớn gọi là tuyến mi (glandulae ciliares). 4 Mô dới da: nhão, không có mỡ. Lớp cơ: gồm các sợi thuộc phần mi của cơ vòng mắt và cơ nâng mi trên. Cơ này bán tận ở da mi trên và mặt trớc sụn mi. Lớp xơ: nằm giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ mắt, sụn mi. Mỗi mi đều có sụn trên và dới (tarsus superior/inferior). Sụn mi đợc cấu tạo bỡi mô xơ dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5 cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên là 10 mm và sụn mi dới là 5 mm . ở bờ xa của các sụn mi trên và mi dới có cơ sụn mi trên (musculus tarsalis superior) và cơ sụn mi dới (m. tarsalis inferior) ở hai đầu ngoài và trong các sụn mi có dây chằng mi ngoài (ligamentum palpebralis lateralis) và dây chằng mi trong (ligamentum palpebralis medialis). Lớp kết mạc: là phần mi của kết mạc mắt 1.1.2.Sinh lý mi mắt. Theo tác giả Phan Dẫn mi mắt có hai nhiệm vụ chính: Che bớt ánh sáng vào võng mạc bằng động tác chớp mắt, làm cho nớc mắt chan hòa đều trên giác mạc, kết mạc, đẩy dần nớc mắt về phía lỗ lệ. Mở và nhắm mắt: ngăn chặn các tác nhân bên ngoài khỏi va chạm vào phần trớc mắt. 1.1.2.1. Chớp mắt. Hoạt động sinh lý của mi mắt biểu hiện bằng các hiện tợng chớp mắt. Có ba loại chớp mắt: Chớp mắt tự phát theo chu kỳ. Chớp mắt theo ý muốn. Chớp mắt do phản xạ. + Chớp mắt tự phát theo chu kỳ: Là động tác khép hai mi ngoài ý muốn, ngời ta không thể tránh đợc loại chớp mắt này mà chỉ có thay đổi tần số chớp mắt theo ý muốn. 5 + Chớp mắt theo ý muốn: Kéo dài hơn chớp mắt tự nhiên. Ngời ta có thể tự ý chớp mắt thật nhiều, cũng nh có thể giảm tần số của chớp mắt tự phát. Kèm theo chớp mắt có một số hiện tợng đặc biệt: * Nhãn cầu chuyển lên phía trên và ra ngoài. * Đồng tử co lại ( hiện tợng Westphal-Piltz) chớp mắt làm nớc mắt chan hòa khắp trên giác mạc và kết mạc, do đó giác mạc giữ đợc sự trong suốt. Chớp mắt tạo điều kiện cho võng mạc đợc nghỉ, tạo điều kiện cho sự hồi phục các chất cảm quang cần thiết cho sự nhìn. + Chớp mắt phản xạ: Dựa theo đờng hớng tâm của phản xạ, ngời ta xếp thành hai loại phản xạ chớp mắt. * Loại thứ nhất: gồm các phản xạ thị giác - mi mắt. Trong các phản xạ này, các đờng hớng tâm là những đờng dẫn truyền của thần kinh thị giác. Phản xạ gây lóa mắt: ngời đợc thử nghiệm nhìn xa vô cực, dùng một nguồn sáng chiếu thẳng vào đồng tử, ngời đó sẽ chớp mắt. Phản xạ dọa: dùng ngón tay đột ngột chỉ hớng về phía mắt ngời đợc thử nghiệm, mi mắt ngời đó sẽ khép lại. * Loại thứ hai: các phản xạ sinh ba- mi mắt. Phản xạ giác mạc là phản xạ quan trọng nhất trong các phản xạ chớp mắt. Ngời bệnh nhìn lên phía trên cao để tránh tác dụng của phản xạ dọa; dùng một sợi bông nhỏ quệt nhẹ lên các điểm khác nhau của giác mạc; khi sợi bông chạm vào giác mạc thì mi mắt khép lại, kèm theo chớp mắt, giãn các mạch máu thể mi và của kết mạc. 1.1.2.2.Mở mắt và nhắm mắt. Động tác mở mi mắt là do các cơ kéo rút của mi trên (cơ nâng mi trên và cơ Muller) làm việc, trong lúc các cơ co (cơ vòng cung mi) chùng xuống. 6 Động tác nhắm mi mắt là do các cơ co (cơ vòng cung mi) kèm theo sự nới giãn những cơ kéo rút (cơ đối vận cùng bên). Song song với động tác nhắm mắt lại có hiện tợng đa nhãn cầu lên trên (hiện tợng Charles Bell). Thông thờng nhắm và mở mi mắt đợc thực hiện cả ở hai bên mắt và đối xứng với nhau ( Định luật Hering) 1.2. Giải phẫu sinh lý của dây thần kinh VII. 1.2.1. Giải phẫu của dây thần kinh VII. Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong thì dây mặt là dây thần kinh sọ duy nhất có đờng đi rất dài trong xơng đá. Dây mặt có hai chức năng: vận động các cơ bám da ở mặt và cảm giác vị giác 2/3 trớc lỡi (dây VII). 1.2.1.1. Nguyên ủy Nhân vận động của dây VII nằm ở cầu não, nằm ngay gần nhân vận nhãn ngoài. Nhân này chia làm hai phần : * Phần trên (phần bụng): là nơi xuất phát các sợi vận động cho nhánh mặt trên, đồng thời nhận các sợi vận động đi từ vỏ não thuỳ trán lên ở 2 bên bán cầu não xuống. * Phần dới (phần lng): là nơi xuất phát các sợi vận động cho nửa mặt d- ới, đồng thời là nơi nhận các sợi vận động từ vỏ não thuỳ trán bên đối diện đi xuống. Nhân cảm giác của dây VII Còn gọi là nhân của dây Wrisberg (dây VII) nằm gần nhân đơn độc. Nhng các tiền neuron của dây này nằm ở hạch gối. Dây này có nhiệm vụ cảm giác cho vùng Ramsay-Hunt (nửa sau màng nhĩ, thành sau ống tai, loa tai), đồng thời cảm giác vị giác cho 2/3 trớc lỡi. Các sợi thực vật của dây VII xuất phát từ nhân bọt trên nằm phía sau nhân vận động. 1.2.1.2. Đờng đi. Có thể chia làm ba đoạn : Đoạn trong sọ: Từ rãnh hành cầu, thần kinh mặt cùng dây sọ VIII đi qua hố sọ sau đến lỗ ống tai trong. 7 Đoạn trong xơng đá, gồm ba đoạn nhỏ : * Đoạn mê đạo : thần kinh chạy thẳng góc với trục của phần xơng đá thái dơng, đi giữa hai phần ốc tai xơng và tiền đình xơng của tai trong. * Đoạn nhĩ : thần kinh chạy song song với trục xơng đá và nằm ở thành trong hòm nhĩ, ở chỗ nối giữa hai đoạn, thần kinh mặt gấp góc gọi là gối thần kinh mặt (geniculum, n.facialis), nơi này có hạch gối. * Đoạn chũm : thần kinh lại bẻ quặt chạy thẳng xuống chui qua lỗ trâm chũm để thoát ra khỏi sọ. Đoạn ngoài sọ: Thần kinh mặt đổi hớng ra trớc chui vào tuyến mang tai và tỏa ra các nhánh tận tạo thành đám rối mang tai (plexus parotideus). 1.2.2. Sinh lý của dây thần kinh VII. Theo tác giả Nguyễn Tấn Phong dây VII đợc bao bọc bởi một bao sợi mà trong bao sợi này chứa khoảng 10 ngàn sợi dây thần kinh, khoảng 7 ngàn sợi có myelin bao bọc thuộc về dây VII vận động. Bó sợi vận động đợc phân thành các nhóm sau: Các sợi thần kinh vận động ở nửa mặt trên: nằm ở giữa, phía sau và sâu. Các sợi thần kinh vận động nửa mặt dới thì nằm ở nông. Thần kinh vận động đảm nhiệm những chức năng sau: + Vận động cơ bàn đạp. + Thân sau cơ nhị thân. + Cơ trâm chũm. Các cơ làm thay đổi nét mặt: các cơ bám da mặt, các cơ bám da cổ, gần các hốc tự nhiên nh: hốc mắt, miệng, các cơ bám da tạo thành hình vòng tròn để đảm nhiệm các chức năng co thắt hoặc giãn. 1.3. Hở mi. 1.3.1. Khái niệm. Theo tác giả Van de Graaf thì hở mi (Lagophthalmos) là tình trạng mi mắt không có khả năng nhắm kín hoàn toàn và bảo vệ toàn bộ bề mặt nhãn 8 cầu. Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là mắt thỏ ("lagos: thỏ" và "ophthalmos: mắt") do động vật này đợc cho là ngủ với đôi mắt mở. 1.3.2. Lâm sàng. 1.3.2.1. Triệu chứng cơ năng. Theo tác giả Lawrence và Morris thì bệnh nhân hở mi ở giai đoạn sớm thờng có cảm giác cộm mắt, chảy nớc mắt, nhìn mờ do màng phim nớc mắt không ổn định. Đau có thể xuất hiện nhiều hơn vào buổi sáng do lộ giác mạc và khô mắt trong thời gian ngủ. Trong giai đoạn muộn, khi bệnh lý giác mạc tiến triển nặng lên và gây loét giác mạc thì các triệu chứng cơ năng sẽ trầm trọng hơn nhiều . Bệnh nhân còn than phiền về sự thay đổi thẩm mỹ trên khuôn mặt do liệt thần kinh mặt gây ra liệt các cơ mặt. 1.3.2.2. Triệu chứng thực thể. Theo tác giả Lawrence và Morris cần khai thác tiền sử bệnh cẩn thận để xác định nguyên nhân gây hở mi. Bất kì chấn thơng hoặc phẫu thuật gần đây liên quan đến đầu, mặt hoặc mi mắt cần đợc ghi vào hồ sơ. Các tiền sử nhiễm trùng trong quá khứ cần đợc xem xét, đặc biệt chú ý với tiền sử nhiễm virus herpes. Các triệu chứng gợi ý của bệnh tuyến giáp cũng cần quan tâm . Các triệu chứng thực thể biểu hiện rất khác nhau tùy theo mức độ hở mi, thời gian bị hở mi, nguyên nhân gây hở mi. Hở mi làm nảy sinh ba vấn đề: hình dạng mi bị biến đổi, rối loạn cơ chế bơm nớc mắt và biến đổi giác mạc. + Biến đổi về hình dạng của mi mắt: * Theo tác giả Phan Dẫn khi liệt thần kinh VII mi dới sẽ cách xa vùng rìa, sa xuống làm hở lộ kết mạc nhãn cầu. Khe mi mất đối xứng. Nhắm mắt không kín để hở kết mạc hoặc giác mạc . Do sức nặng và co kéo từ vùng má, mi dới dần dần sẽ bị lộn mi. * Theo tác giả Pereira và Gloria thì sẹo co kéo mi trên và mi dới sau chấn thơng làm cho mi trên không che phủ đợc bề mặt nhãn cầu, mi dới bị ngửa. + Rối loạn cơ chế bơm nớc mắt: 9 Chảy nớc mắt nhiều sẽ làm cho bệnh nhân khó chịu, chảy nớc mắt do những nguyên nhân sau : * Lật điểm lệ làm điểm lệ không còn tiếp xúc với kết mạc nhãn cầu. * Bơm nớc mắt không còn hoạt động do cơ vòng mi và cơ Horner bị mất trơng lực. * Tăng chế tiết nớc mắt phản xạ do giác mạc bị kích thích liên tục. * Lệ đạo bị tắc do viêm kết mạc và hiện tợng sừng hoá. * Chảy nớc mắt sẽ gây tổn thơng da (viêm da) làm cho lật mi càng nặng và làm cho vòng xoắn bệnh lí thêm phức tạp. + Biến đổi giác mạc: Theo tác giả Phan Dẫn thì mi dới bình thờng ít có vai trò quan trọng trong bảo vệ giác mạc. Khi mi trên không nhắm tốt thì các rối loạn ở mi làm cho vấn đề phức tạp hơn . Tổn thơng giác mạc hay gặp là viêm giác mạc chấm nông hoặc nặng hơn là loét giác mạc. Với những bệnh nhân bị hở mi do liệt dây thần kinh VII thì các triệu chứng lại phức tạp hơn do liên quan đến chức năng dây thần kinh VII. Theo tác giả Lê Minh Thông thì chức năng dây thần kinh VII bao gồm chức năng vận động các cơ ở mặt, cảm giác vị giác cho 2/3 trớc lỡi, chức năng tiết nớc mắt, phản xạ giác mạc và hiện tợng Bell. + Chức năng cơ vòng: Theo tác giả Brandsma chức năng cơ vòng mi mắt đợc đánh giá thành 5 độ nh sau: Độ 1: Liệt cơ vòng mi hoàn toàn Độ 2: Mắt nhắm không hoàn toàn, cơ vòng mi không co, xuất hiện hở mi khi nhắm mắt nhẹ. Độ 3: Mắt nhắm hoàn toàn nhng cơ vòng mi không co Độ 4: Mắt nhắm hoàn toàn , cơ vòng mi co ít hơn bình thờng Độ 5: Mắt nhắm hoàn toàn, cơ vòng mi co bình thờng + Khả năng chớp mắt: Nghiên cứu của tác giả Terzis và Bruno thì mức độ chớp mắt đợc đánh giá nh sau: 10 Độ 1: Rất kém. Không có phản xạ chớp mắt. Độ 2: Kém. Chớp mắt rất ít. Chỉ thấy co kéo cơ. Độ 3: Trung bình. Chớp mắt rất ít khi, nhng biên độ chỉ 1/2. Độ 4: Tốt. Thỉnh thoảng chớp mắt, nhng biên độ chỉ 1/2. Độ 5: Rất tốt. Chớp mắt liên tục và thờng xuyên + Chức năng tiết nớc mắt: theo nghiên cứu của Cobelens và Keizer năm 1995 trên 20 bệnh nhân hở mi do liệt thần kinh VII thì tỉ lệ bệnh nhân bị giảm tiết nớc mắt là 55%. Theo tác giả Lê Minh Thông thì tình trạng giảm tiết nớc mắt phản ánh tổn thơng thần kinh trung gian phía trên hạch gối của thần kinh VII. + Phản xạ giác mạc: Theo tác giả Lê Minh Thông thì cung phản xạ giác mạc có đờng vào từ dây V1 tiếp hợp với nhân cảm giác ở vùng mái cầu não. Đờng ra từ nhân cảm giác đến cả 2 nhân dây thần kinh VII. Do đó khi liệt thần kinh VII thì phản xạ giác mạc sẽ giảm hoặc mất. + Hiện tợng Bell: Theo tác giả Mavrikakis thì bệnh nhân có hiện tợng Bell tốt có thể tiên lợng tốt hơn trong những mắt hở mi nặng so với những bệnh nhân có hiện tợng Bell kém. Ngoài ra hiện tợng Bell hữu ích trong việc phân biệt liệt VII trên nhân và dới nhân. Điển hình, mắt lệch lên trên với mi mắt nhắm chặt vẫn tồn tại trong tổn thơng trên nhân . 1.4. Nguyên nhân hở mi. Các nguyên nhân gây ra hở mi rất đa dạng và phức tạp. Theo tác giả Pereira và Gloria thì nguyên nhân chính gây hở mi là do liệt dây thần kinh VII. Hở mi cũng có thể xuất hiện sau một chấn thơng của mi mắt hay sau phẫu thuật mi. Ngoài ra các nguyên nhân từ hốc mắt gây lồi mắt hoặc lõm mắt cũng gây hở mi. 1.4.1. Liệt dây thần kinh VII. Theo May và Klein thì liệt Bell là nguyên nhân hay gặp nhất của liệt thần kinh mặt, chiếm khoảng 49% đến 51% các bệnh nhân liệt thần kinh mặt. [...]... rõ mục đích của nghiên cứu - Nghiên cứu chỉ đợc tiến hành trên các bệnh nhân tự nguyện - Sẵn sàng t vấn cho bệnh nhân khi có yêu cầu - Thông tin kết quả cho bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu 29 Chơng 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm về tuổi Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi Nguyên nhân Nhóm tuổi 60 tuổi + Đánh giá sự khác biệt về giới của hở mi - Triệu chứng cơ năng: Chảy nớc mắt, đau, nhìn mờ - Vị trí mi bị hở: mi trên, mi dới - Vị trí mắt bị hở mi: mắt phải, mắt trái - Chức năng mi mắt : 26 * Đánh giá khả năng nhắm mắt: + Yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống và nhắm hai mắt nhẹ nhàng Hở mi xuất hiện khi có một khoảng hở giữa bờ mi trên và bờ mi dới trong động tác liếc mắt xuống tối đa + Khả... nhiều Nghiên cứu của các tác giả Hà Lan để tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng hở mi và các biến chứng bề mặt nhãn cầu 22 Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành trên bệnh nhân bị hở mi đợc điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Là những bệnh nhân đợc chẩn đoán hở mi - . về đặc điểm lâm 2 sàng và nguyên nhân của hở mi cũng nh mối liên quan giữa tình trạng hở mi với các tổn thơng bề mặt nhãn cầu chúng tôi tiến hành đề tài: " ;Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hở mi& quot;. bệnh nguyên của hở mi đặc biệt là hở mi do liệt dây thần kinh VII, những đặc điểm lâm sàng của hở mi. Nghiên cứu các phơng pháp điều trị nội khoa, phẫu thuật cho từng hình thái lâm sàng. ở Việt. các nghiên cứu về hở mi ở Việt Nam còn cha nhiều, các nghiên cứu chủ yếu về phẫu thuật điều trị hở mi. Nghiên cứu của tác giả Phạm Trọng Văn năm 2011 để đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hở mi