mô tả kĩ thuật néo ép và quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu

Cái chính trong điều trị gãy mỏmkhuỷu là làm sao phục hồi lại chức năng vận động khớp khuỷu, chứ khôngphải chỉ chú ý tới phục hồi lại hình thể giải phẫu của xương.Cũng như các loại gãy x

cơ chế duỗi, cố định vững chắc tạo điều kiện cho tập phục hồi chức năngkhớp khuỷu sớm, tránh các biến chứng Cái chính trong điều trị gãy mỏmkhuỷu là làm sao phục hồi lại chức năng vận động khớp khuỷu, chứ khôngphải chỉ chú ý tới phục hồi lại hình thể giải phẫu của xương.

Cũng như các loại gãy xương khác, gãy mỏm khuỷu có thể điều trị bảotồn hoặc phẫu thuật Điều trị bảo tồn là kéo nắn chỉnh diện gãy và bó bộtcánh cẳng bàn tay Tuy nhiên ngay cả khi đã nắn chỉnh diện khớp, cố địnhbột tốt vẫn có thể gặp phải di lệch thứ phát và những biến chứng phức tạpsau này do không được tập phục hồi chức năng sớm Hơn nữa di lệch tronggãy mỏm khuỷu thường là di lệch xa nhau ra của 2 mảnh gãy do co kéo của

cơ tam đầu cánh tay, nên việc nắn chỉnh lại được diện khớp là rất khó thựchiện khi điều trị bảo tồn

Hiện nay các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam đều thống nhất: nếu gãymỏm khuỷu có di lệch phải điều trị bằng phẫu thuật Mục đích của phẫu thuật

là nắn chỉnh diện khớp một cách thật hoàn hảo, các mảnh vỡ được cố địnhmột cách chắc chắn tạo điều kiện cho bệnh nhân tập luyện, phục hồi chức năngsớm (có thể tập ngay ngày đầu sau mổ) Có nhiều kỹ thuật cố định mỏm khuỷu

bị gãy: buộc vòng đai thép quanh xương, buộc vòng đai thép trong xương, buộcnéo ép số 8, bắt vít chéo, bắt vít theo trục, nẹp vít có móc Mỗi kỹ thuật đều cónhững ưu điểm, nhược điểm khác nhau,trong đó kỹ thuật néo ép số 8 là phương

pháp đơn giản và có hiệu quả nhất [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7].

Kết hợp xương mới chỉ là trả lại sự nguyên vẹn về cấu trúc giải phẫuthì quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật đóng vai trò quantrọng trong việc phục hồi lại các chức năng của khớp khuỷu Đặc biệt làtrong giai đoạn sớm sau mổ nếu bệnh nhân được chăm sóc phục hồi chứcnăng tốt thì sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho kết quả phục hồi chức năng saunày của bệnh nhân

Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá một cách tổng quát kết quảmột phương pháp điều trị gãy mỏm khuỷu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy mỏm khuỷu bằng phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức”

với các mục tiêu sau:

1 Mô tả kĩ thuật néo ép và quy trình phục hồi chức năng sau phẫu thuật gãy mỏm khuỷu.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương néo ép kết hợp phục hồi chức năng sớm điều trị gãy mỏm khuỷu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu vùng khuỷu liên quan đến phẫu thuật

Khuỷu là đoạn chi trên được giới hạn ở trên và dưới nếp gấp khuỷukhoảng 3 cm Khuỷu được các xương của khớp khuỷu chia làm 2 vùng: vùngkhuỷu trước và vùng khuỷu sau Vùng khuỷu sau và khớp khuỷu có liên quannhất đến giải phẫu bệnh lý và phẫu thuật [8],[9],[10]

1.1.1 Vùng khuỷu sau

1.1.1.1 Giới hạn và hình thể ngoài: Vùng khuỷu sau thường gọi là vùng mỏm

khuỷu, nằm ở phía sau khớp khuỷu Ở giữa vùng khuỷu sau có mỏm khuỷulồi lên Khi duỗi cẳng tay thì ở trên mỏm khuỷu có một lõm ngang, và hai bên

là hai rãnh dọc: rãnh ngoài rộng và sâu hơn rãnh trong Mỏm khuỷu nằm trênmột đường ngang qua mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài Khigấp cẳng tay, mỏm khuỷu ở dưới đường ngang qua hai mỏm đó [11],[12]

1.1.1.2 Cấu tạo: từ nông vào sâu

- Các lớp nông

+ Da: dày và thô ráp.

+ Mỡ: hầu như không có.

+ Lớp mô tế bào dưới da: chỉ có một vài mạch nông không quan trọng

và một vài nhánh thần kinh cảm giác nông

- Lớp mạc sâu: mỏng hơn ở mỏm khuỷu và cơ tam đầu, dày hơn ở các khối cơ

2 bên và hoà nhập với ngoại cốt mạc của các mỏm xương ở vùng này

- Lớp cơ ở vùng khuỷu sau cũng gồm 3 nhóm cơ

+ Nhóm giữa: có phần dưới cơ tam đầu bám vào mỏm khuỷu.

+ Nhóm ngoài: có 5 cơ trên lồi cầu ngoài xếp thành 2 lớp:

* Lớp nông: từ trong ra ngoài có cơ khuỷu, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗiriêng ngón 5 và cơ duỗi các ngón tay Trong bốn cơ nông chỉ có cơ khuỷu đi

từ mỏm trên lồi cầu ngoài đền mặt ngoài đầu trên xương trụ là nằm hoàn toàntrong vùng khuỷu sau (hình 1.1)

Hình 1.1 Các cơ vùng khuỷu sau (lớp nông) [10]

* Lớp sâu chỉ có phần sau trên của cơ ngửa (hình 1.2)

Hình 1.2 Các cơ và mạch máu vùng khuỷu sau (lớp sâu) [10]

Nhóm trong: có đầu trên của cơ gấp cổ tay trụ chùm lên đầu trên của cơgấp sâu các ngón tay Hai đầu nguyên uỷ của cơ gấp cổ tay trụ bám vào mỏmtrên lồi cầu trong và mỏm khuỷu, tạo thành một cung xơ ôm lấy rãnh khuỷutrên lồi cầu trong, cho dây thần kinh trụ chui qua (hình 1).

- Các mạch và thần kinh sâu:

+ Các mạch: Gồm phần sau của mạng nối quanh khớp khuỷu, nằm ở

dưới các cơ, áp sát vào xương và khớp, ở sau mỏm trên lồi cầu ngoài có

nhánh của động mạch cánh tay sâu (động mạch bên giữa) Ở sau mỏm trên lồi

cầu trong có nhánh sau động mạch quặt ngược trụ (ĐM quặt ngược trụ sau),nối với động mạch bên trụ trên tách từ động mạch cánh tay (hình 1.3)

Hình 1.3 Mạng mạch khớp khuỷu (nhìn sau) [13]

+ Thần kinh: có 2 dây thần kinh ở 2 bên mỏm khuỷu.

* Bên ngoài có thần kinh cơ khuỷu là một nhánh của thần kinh quay,tách cùng các nhánh chi phối cho cơ tam đầu, đâm thẳng xuống bắt chéo quakhe giữa cơ tam đầu và bờ trên cơ khuỷu

* Bên trong có thần kinh trụ, ở trên áp sát mặt sau vách gian cơ trong

và bị che phủ ở sau bởi đầu trong cơ tam đầu, xuống dưới nằm trong rãnhthần kinh trụ (rãnh tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong) và đượcche phủ bởi lá mạc căng từ đầu trong cơ tam đầu tới đầu trên cơ gấp cổ taytrụ, rồi chui qua cung xơ của cơ này theo cơ xuống vùng cẳng tay trước

Hình 1.4 Các dây thần kinh vùng khuỷu sau[13]

1.1.2 Khớp khuỷu

Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của haixương cẳng tay (xương quay và xương trụ) Thực chất là một khớp kép baogồm 3 khớp, nhưng cùng nằm trong một bao khớp chung đó là [8],[13],[14]

- Khớp cánh tay - trụ.

- Khớp cánh tay - quay

- Khớp quay trụ - trên hay khớp quay - trụ gần

1.1.2.1 Các mặt khớp

- Đầu dưới xương cánh tay (nhìn trước) có chỏm con ở ngoài, ròng rọc

ở trong Đầu dưới xương cánh tay (nhìn sau) có hố khuỷu ở giữa, rãnh thầnkinh trụ tạo bởi mỏm khuỷu và mỏm trên lồi cầu trong, phía ngoài là mỏmtrên lồi cầu ngoài

- Đầu trên xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròngrọc xương cánh tay, khuyết quay khớp với vành xương quay

- Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với lồi cầu xương cánh tay và

vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.

Hình 1.5 Các diện khớp khuỷu [10]

1.1.2.2 Bao khớp: bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp

Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặtkhớp [8],[10],[15]

Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay,nên chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp [8],[10],[15]

Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ tạo ổ hoạt dịch chung cho cả 3khớp (khớp cánh tay-trụ, cánh tay quay và khớp quay-trụ gần) Cũng vì vậy

mà ổ hoạt dịch của khớp khuỷu tạo các túi bịt [8],[10],[15]

Hình 1.6 Bao khớp và màng hoạt dịch [13]

1.1.2.3 Các dây chằng: có thể chia thành hai loại

- Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính của khớp làgấp và duỗi nên dây chằng ở hai bên chắc, khoẻ hơn dây chằng trước và dâychằng sau

+ Dây chằng bên trụ: đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, toả hình

quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương trụ: bó trước bám vào bờ trong mỏm vẹt;

bó giữa bám vào bờ trong xương trụ; bó sau bám vào bờ trong mỏm khuỷu

+ Dây chằng bên quay: đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay toả

hình quạt thành 3 bó bám vào đầu trên xương quay: bó trước bám vào bờ trướckhuyết quay; bó giữa bám vào bờ sau khuyết quay; bó sau bám vào mỏm khuỷu

+ Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp.

Gồm các sợi dọc, mỏng, yếu, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trênxương quay và xương trụ Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữcho mỏm khuỷu không trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay

- Dây chằng của khớp quay - trụ gần gồm có:

+ Dây chằng vòng quay: vòng quanh cổ xương quay, hai đầu bám vào

bờ trước và bờ sau khuyết quay của xương trụ Dây chằng này rộng ở trên vàhẹp ở dưới lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt khớp vòng tiếpkhớp với vành quay và trong động tác xoay của chỏm xương quay, giữ xươngquay không trật ra ngoài được

+ Dây chằng vuông: hình vuông đi từ cổ xương quay tới bờ dướikhuyết quay xương trụ, vừa giữ cố định hai xương, vừa giới hạn độ xoaycủa đầu trên xương quay

Hình 1.7 Dây chằng và bao khớp nhìn ngoài [10]

Dây chằng bên quayDây chằng vòng

Hình 1.8 Dây chằng và bao khớp nhìn trong [10]

1.1.2.4 Động tác: động tác của khớp khuỷu bao gồm động tác của khớp cánh

tay - trụ - quay và động tác của khớp quay-trụ gần (khớp quay trụ trên)

- Ở khớp cánh tay - trụ - quay: động tác chủ yếu là gấp và duỗi cẳng tay

- Ở khớp quay - trụ gần: tham gia vào động tác sấp ngửa cẳng tay, độngtác sấp ngửa cẳng tay là hoạt động phối hợp của đồng thời 3 khớp: khớp cánhtay - quay, khớp quay-trụ gần, khớp quay - trụ xa Những nghiên cứu về cơsinh học, được đo trên máy electrogoniometer (máy đo góc điện tử) của cáctác giả cho thấy động tác chủ yếu của khớp khuỷu là [16]

+Gấp duỗi khuỷu: bình thường khuỷu duỗi và gấp là: 30 ± 0,6 đến

1430 ± 0,6

+ Sấp ngửa cẳng tay: sấp ngửa cẳng tay là: 71,20 ± 1 và 88,00 ± 0,9

- Theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [16]

+ Duỗi và gấp khuỷu: 00 - 1460

+ Sấp và ngửa cẳng tay: 700 và 840

Dây chằng bên trụ

- Theo giáo sư Nguyễn Đức Phúc (năm 2000) trên lâm sàng thường

1.2 Giải phẫu bệnh và phân loại các gãy mỏm khuỷu

Có nhiều cách phân loại gãy mỏm khuỷu Các tác giả đều dựa vào cácđặc điểm của đường gãy, sự di lệch của mảnh gãy, số lượng mảnh gãy, vị trícủa đường gãy Để phân loại về các loại gãy mỏm khuỷu

1.2.1 Phân loại theo Merle d ’Aubigné (1977) [18 gồm 4 loại chính (hình 9)

(1) Gãy cao ngoài khớp: đường gãy chéo xuống dưới và ra sau, chính là

sự bong điểm bám của gân cơ tam đầu

(2) Gãy nội khớp ở giữa mỏm khuỷu, phần mỏm vẹt còn nguyên vẹn

(3) Gãy phần nền: đường gãy ở chỗ giữa phần ngang và phần dọccủa khuyết ròng rọc (hõm Sigma)

(4) Gãy nhiều mảnh và gãy phức tạp (thường do cơ chế trực tiếp hoặc

do gãy hở) được chia làm 3 loại:

(4.1) Gãy kết hợp: gãy nội khớp ở giữa mỏm khuỷu cộng với gãy phầnnền (kết hợp 2 đường gãy (2) và (3).

(4.2) Gãy nhiều mảnh nhỏ mà đường gãy ở 1/3 trước hõm khớp phíangoại vi Nhưng không làm ảnh hưởng tới sự vững của khớp

(4.3) Gãy mỏm khuỷu kèm gãy mỏm vẹt, có thể trật khớp khuỷu

Hình 1.9 Phân loại theo Merle d ’ Aubigné [18]

1.2.2 Phân loại của Tomeno B (1983) [19] tác giả người Pháp cũng phân

loại như trên nhưng phân ra là: gãy đơn giản, gãy có mảnh thứ 3 và gãy vụn

1.2.3 Phân loại của Duparc (1990) [20] tác giả người Pháp đề xuất cách phân

loại các gãy tư thế gấp theo ba loại từ nhẹ đến nặng, tuỳ theo cơ chế (hình 10)

- Loại l: gãy ngang, chéo ngắn, mổ dễ nắn chỉnh

- Loại II: gãy kèm lún Có mảnh lún giữa, chèn vào khớp, khi nắn chỉnhphải nhấc mảnh lún

- Loại III: gãy vụn, nhiều mảnh lún chèn vào khớp

Gãy loại II, III thường do cơ chế trực tiếp, đôi khi có gãy hở, gãy vụn

có khi kèm gãy chỏm xương quay

Hình 1.10: phân loại theo Duparc [20]

1.2.4 Phân loại của Knight R.A (1957 - hội chấn thương chỉnh hình Mỹ)

21 phân loại theo phần diện khớp bị gãy rời theo mảnh trung tâm(hình 11)

- Loại I: mảnh trung tâm chiếm 1/3 diện khớp (a)

- Loại II: mảnh trung tâm chiếm 1/2 diện khớp (b)

- Loại III: mảnh trung tâm chiếm 2/3 diện khớp (c)

Hình 1.11 Phân loại gãy theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ [21]

1.2.5 Phân loại của Colton (1973) 22] tác giả người Anh chia gãy mỏm

- Loại III: gãy ở phần nền của mỏm khuỷu

- Loại IV: gãy mỏm khuỷu nhiều mảnh

Hình 1.12: Phân loại theo Colton [22]

1.2.6 Phân loại của Roberg R.Simon, MD và StevcnJ Koenigsknecht (2001) 23] Chia gãy mỏm khuỷu thành hai loại chính dựa vào sự di lệch

của đường gãy Đó là gãy không di lệch (loại 1:a,b) và gãy có di lệch (loại2: a,b,c,d) trong đó loại 1a,b có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn còngãy loại 2: a,b,c,d thì bắt buộc phải phẫu thuật nắn chỉnh bên trong và kếthợp xương (hình 1.13)

Hình 1.13 Phân loại theo Robert R.Simon MD [23]

1.2.7 Phân loại của Schatzker J,(1992) [24] dựa vào vị trí của đường gãy, số

lượng mảnh gãy, tình trạng di lệch của đầu dưới xương cánh tay để chia gãymỏm khuỷu thành 6 loại (hình 1.14)

Đó là: A gãy ngang, B gãy ngang có chèn, C gãy chéo đầu trung tâm,

D gãy phức tạp, E gãy chéo đầu ngoại vi, F gãy có trật khuỷu

Cách phân loại này đã kết hợp được những ưu điểm của các phân loạitrên Rất cụ thể và rất chi tiết trong từng loại gãy, áp dụng dễ

Chúng tôi lấy cách phân loại này làm cách phân loại cho nghiên cứucủa chúng tôi

Hình 1.14 Phân loại theo Schatzker [24]

1.3 Cơ chế gãy mỏm khuỷu

- Mỏm khuỷu là chỗ bám của gân cơ tam đầu và chỉ có da bao phủ.Tương tự như xương bánh chè, cơ chế gãy, đường gãy, nguy cơ gãy hở rấtgiống nhau Cơ chế hay gặp là ngã đập mỏm khuỷu trong tư thế gấp khuỷuquá mức, ít khi gãy trong tư thế duỗi [3],[14],[15][25],[26],[27],[28],[29]

- Gãy ở tư thế gấp

Xảy ra khi ngã đập mỏm khuỷu trong tư thế khuỷu gấp cơ tam đầu corút mạnh Mỏm khuỷu vỡ do tỳ lên ròng rọc xương cánh tay Kèm theo dâychằng, bao khớp hai bên mỏm khuỷu cũng rách nên mảnh vỡ trung tâm bị kéolên cao bởi cơ tam đầu

Gãy do cơ chế gián tiếp [30]: Ngã chống bàn tay, khuỷu gấp; thườnggây gãy rời với một đường gãy ngang Hiếm khi gặp gãy một mẩu nhỏ ngoàikhớp do co cơ tam đầu quá mạnh.

Gãy do cơ chế trực tiếp gặp nhiều khi nguyên nhân là do tai nạn giaothông Ngã chống khuỷu, mỏm khuỷu bị ép từ trước ra sau, mảnh trung tâm

bị cơ tam đầu kéo lên, hay kèm theo dập nát da hoặc gãy vụn, có các mảnhchèn vào khớp

- Gãy ở tư thế duỗi

Hiếm gặp hơn, khi ngã chống bàn tay và khuỷu duỗi Lực sang chấnđược truyền qua hai xương cẳng tay, mỏm khuỷu bị dồn lại trong hõm khuỷu

Vì các dây chằng cánh tay - mỏm khuỷu rất vững, nên có đường gãy chéoxuống dưới và ra sau kèm rách bao khớp phía trước

Gãy do cơ chế phối hợp trực tiếp và gián tiếp: co cơ mạnh cộng với tácđộng lực trực tiếp vào khuỷu làm mỏm khuỷu bị gãy nhiều mảnh di lệch Lựcmạnh còn làm gãy và trật khuỷu, đôi khi gãy cả đầu dưới xương cánh tay.Loại gãy này thường nặng [31],[32],[33]

1.4 Triệu chứng và chẩn đoán

- Triệu chứng lâm sàng.

- Nhìn: thấy xưng nề ở phía sau khuỷu, nhiều trường hợp có vết bầm tím

- Cơ năng: thường không mất hoàn toàn cơ năng như nhiều trường hợpgãy xương khác,mà chỉ giảm cơ năng, hạn chế động tác duỗi khuỷu, khôngduỗi dược cẳng tay hoàn toàn

- Sờ nắn: thấy các triệu chứng sau

Đau chói ở mỏm khuỷu

Giãn cách giữa hai đầu gãy

Sờ, nắn trực tiếp đoạn trung tâm thấy di động

Mỏm khuỷu không nằm trên đường nối mỏm trên lồi cầu với mỏmtrên ròng rọc, khi khuỷu gấp 900.

Tam giác Hueter đảo ngược

- Có thể có tổn thương thần kinh trụ kèm theo: khám vùng cảm giácriêng của thần kinh trụ ở mu đốt 2 và 3 ngón út

- Gãy hở sẽ thấy rách da và phần mềm kèm theo

- Cân lâm sàng.

Tiêu chuẩn vàng Hình ảnh X- quang: Cho bệnh nhân chụp phim tư thếthẳng và nghiêng vùng khuỷu, khuỷu gấp 900 sẽ thấy các hình ảnh gãy xương

và khớp khuỷu, có thể chụp phim cả cẳng tay để tìm tổn thương phối hợp

Đây là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán gãy mỏm khuỷu.X- quang còn giúp cho phân loại gãy mỏm khuỷu, đánh giá tiên lượng

và đặt ra những phương pháp điều trị thích hợp [15],[27],[34]

1.5 Điều trị gãy mỏm khuỷu

1.5.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn có kết quả khi nắn chỉnh từ bên ngoài và cố định khuỷu

ở tư thế duỗi khuỷu hoàn toàn (hoặc chỉ gấp khuỷu khoảng 450) Điều trị bảotồn chỉ nên áp dụng khi gãy không di lệch (đường gãy giãn cách dưới 2mm)[14],[26],[27],[35] Cần cố định bột trong 4 tuần sau đó bỏ bột tập vận độngkhuỷu Khi tập chỉ được gấp khuỷu dưới 900, muốn gấp quá 900 phải chờ liềnxương chắc (sau 8 tuần) Do vậy ở những bệnh nhân cao tuổi dễ gây cứngkhớp, giảm cơ năng khuỷu sau này Phải kiểm tra theo dõi bằng chụp X-quang phòng di lệch thứ phát ngay sau khi bó bột [15],[27],[31],[34]

Điều trị bảo tồn thường áp dụng với gãy mỏm khuỷu trẻ em Ở lứa tuổinày màng xương dày gãy thường không di lệch hoặc di lệch không đáng kể[36],[37],[38] Ngoài ra còn áp dụng cho bệnh nhân là người già, người caotuổi, những bệnh nhân có sức khoẻ kém, mắc các bệnh mãn tính (các bệnh

tim mạch, bệnh phổi, bệnh tiểu đường ) không có chỉ định phẫu thuật [13],[39].

Một số tác giả cho rằng ở người già, thà chịu giảm cơ năng khuỷu(điều trị bảo tồn) Để chánh những tai biến không may có thể gặp do cuộc

mổ [14],[39]

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật kết xương bên trong cố định mỏm khuỷu gãy đã đượcphát triển và nâng cao Nhiều trường phái, nhiều quan điểm, nhiều cáchphân loại trong điều trị gãy mỏm khuỷu đã được báo cáo và áp dụng 6],[20], [22],[40], [41],[42]

Quan điểm hiện nay của các trường phái đều thống nhất Nếu gãy mỏmkhuỷu có di lệch đều phải điều trị bằng phẫu thuật Có nhiều kỹ thuật cố địnhmỏm khuỷu bị gãy, trong đó có phương pháp néo ép là phương pháp đơn giản

và hiệu quả nhất [3,[43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50]

Một số kỹ thuật (hình 15)

Hình 1.15 Các kỹ thuật cố định mỏm khuỷu

(a: buộc vòng đơn thuần; b: buộc vòng số 8; c: buộc hai vòng;

d: néo ép Pauwels; e: bắt vít chéo; f: bắt vít theo trục; g: nẹp vít.)

1.5.2.1 Mô tả các kỹ thuật.

+ Buộc vòng:

Buộc vòng ngoài xương: giống như đai thép quanh nút chai sâm panh,

kỹ thuật của Judet, buộc tựa vào thân xương [51

Buộc vòng trong xương: dùng chỉ thép buộc hình khung, phía trên sát bờtrên mỏm khuỷu, dưới gân cơ tam đầu, phía dưới xuyên qua thân xương trụ

Có thể buộc vòng hình số 8 hoặc buộc vòng đôi Nếu chỉ thép để ratrước hay ra sau sẽ làm há ổ gãy ra sau hoặc ra trước Có thể kết hợp hai kiểubuộc cùng một lúc cho kết quả tốt hơn [5],[20],[28],[29],[52]

+ Bắt vít chéo: Dùng một vít có kích thước đường kính 40-60mm bắt

xuyên qua mỏm khuỷu vỡ chéo tới thành xương trụ phía trước [53

+ Bắt vít thẳng theo trục xương trụ: dùng một vít có kích thước 90 x 60mm

bắt thẳng theo trục xương xuyên qua mảnh vỡ vào ống tuỷ xương trụ [41

+ Cắt bỏ mẩu mỏm khuỷu vỡ, sau đó khâu phục hồi gân cơ tam đầu + Néo ép qua vít dọc ống tuỷ xương trụ: Người ta dùng một vít xốp dài

6,5cm bắt thẳng trong lòng ống tuỷ xương trụ qua mảnh gãy Đầu ngoại vicủa vít được ép bằng một chỉ thép hình số 8 xuyên qua thành bên của thânxương trụ phía ngoại vi và xoắn chắc [5],[52

+ Nẹp vít: dùng một nẹp vít chuyên cho mỏm khuỷu từ 4-6 lỗ đặt lại

mảnh vỡ và dùng các vít ép vào diện gãy [48],[54]

+ Nẹp vít có móc (Zuelzcr Hook Plate): Thường dùng cho những trường

hợp khớp giả mỏm khuỷu và những gãy phức tạp [48],[53

+ Đinh Rush mỏm khuỷu: Dùng một đinh Rush có đường kính 20-30mm

xuyên từ phía ngoài mỏm khuỷu qua gân cơ tam đầu chéo lên mặt trướcxương trụ [55

+ Néo ép theo M.E Muller [56], theo Weber Vasey [57: năm 1963

-dựa trên lý thuyết cột trụ của Pauwels [58]

Thuyết cột trụ:

- Trong cơ học người ta dùng thuyết cột trụ để tính lực ép của một vậttrên một vật khác khi có đối trọng Thuyết này đã được Pauwels [58], áp dụnglần đầu tiên năm 1963 để điều trị cho những loại gẫy có di lệch xa nhau do co

cơ (minh hoạ hình 16)

Hình 1.16 Minh hoạ thuyết cột trụ [58]

- Trọng lực tác dụng theo trục của cột trụ gây lực nén

- Trọng lực tác dụng lệch lên phía ngoài trục của cột trụ gây lực kéo Đểchuyển lực kéo thành lực nén người ta dùng một giải pháp đối trọng và tạođược một lực nén ép tăng gấp đôi

Kỹ thuật này được dùng cho những gãy có di lệch xa nhau ra: như gãymỏm khuỷu, gãy bánh chè, gãy mắt cá, gãy mấu chuyển lớn xương đùi, gãylồi cầu ngoài xương cánh tay trẻ em, gãy mỏm cùng vai

Trong gãy mỏm khuỷu lực kéo là cơ tam đầu cánh tay và lực gấpkhuỷu, 2 đinh kirschner là cột trụ, chỉ thép là đối trọng Khi ta xuyên 2 đinhkirschner qua mỏm khuỷu vỡ, xuyên chỉ thép qua xương trụ dưới ổ gãy vàbuộc vòng hình số 8 qua hai đầu đinh xoắn chặt nút chỉ, khi đó lực kéo của cơtam đầu xẽ chuyển thành lực nén, ép tại diện gãy và được tăng gấp đôi, khi cơ

tam đầu càng kéo mạnh thì lực nén càng khoẻ và mỏm khuỷu gãy càng được

áp chặt vào nhau hơn

Tính ưu việt của kết xương néo ép (AO)

Thực nghiệm của Weber B.G 57 lấy một xương trụ tốt, chắc khoẻ củaxác chết đã được bảo quản (không phải xương bệnh lý) Gây gãy xương thựcnghiệm, lấy đường gãy ngang mỏm khuỷu điển hình làm thực nghiệm Sau đókết xương bằng ba phương pháp:

- Phương pháp 1: kết xương bằng vít sốp dọc ống tuỷ xương trụ

- Phương pháp 2: kết xương bằng khâu xương hình chữ U và chỉ thépđường kính 1,2mm, xoắn chắc

- Phương pháp 3: kết xương bằng phương pháp néo ép AO

Thử độ vững chắc của ba phương pháp trên bằng cách móc vào đầumỏm khuỷu một trọng lượng tăng dần cho đến khi đường gãy há ra, thìnhận thấy:

Với phương pháp 1: dưới 10 kg đã thấy đường gãy há ra

Với phương pháp 2: 15kg đã thấy đường gãy há ra

Với phương pháp 3: 45kg hai đầu gãy vẫn kín, cho tới 47kg thì đường

gãy mới há ra.

Qua thực nghiệm trên cho thấy kết xương néo ép là phương pháp cótính ưu việt rất cao, kỹ thuật đơn giản phương tiện kết xương rẻ, dễ kiếm, dễthực hiện và là đề tài để chúng tôi lựa chọn, nghiên cứu và áp dụng

Hình 1.17 Một số kỹ thuật néo ép [13]

1.5.2.2 Nguyên tắc kết xương néo ép

- Mục đích néo ép: điều trị gãy mỏm khuỷu bằng néo ép phải đạt được 3yêu cầu sau:

+ Thứ nhất: nắn chỉnh diện khớp thật hoàn hảo, phục hồi giải phẫukhuỷu thật tốt

+ Thứ hai: cố định thật vững chắc

+ Thứ ba: vận động khuỷu sớm để rút ngắn thời gian điều trị

- Nguyên tắc kỹ thuật kết xương néo ép:

+ Đinh Kirschner phải đủ dài (xuyên qua diện gãy vào đầu ngoại vi ổgãy xương trụ)

+ Đinh Kirschner phải đi sát thành sau xương trụ

+ Để tránh tụt đinh ra ngoài thì nên áp dụng:

* Xuyên 2 đinh kirschner chéo qua xương cứng thành trước xương trụ

+ Mở mặt ngoài bao khớp để kiểm tra diện khớp, mặt khớp và lấymáu tụ.

+ Néo ép đơn thuần không phải là phương nháp vạn năng cho tất cả cácloại gãy mỏm khuỷu như gãy nhiều mảnh

1.6 Biến chứng: các biến chứng có thể gặp trong gãy mỏm khuỷu là

- Biến chứng sớm:

+ Nhiễm trùng vết mổ

+ Đau tại chỗ, do hai đầu đinh kirschner chọc ra ngoài da vùng mỏmkhuỷu 59 thường gặp khi dùng những đinh nhỏ dưới 1,8mm, hoặc do không

bẻ cong đầu đinh

+ Giảm cử động khuỷu nhất là mất duỗi khuỷu: thường do kỹ thuật kếtxương chưa tốt, mặt khớp tái tạo chưa phẳng, khi khuỷu vận động (duỗikhuỷu) các can xương gồ làm cho vận động khó và đau, bệnh nhân ngại vậnđộng 26]

- Biến chứng muộn:

+ Liền lệch: diện gãy, diện khớp liền lệch làm cho khuỷu vận động khó 26.+ Viêm khớp: thường là biến chứng muộn thường gặp sau 2 đến 3 năm[9],[43],[60],[61]

+ Xương không liền: gặp khoảng 5% các gãy xương vùng khuỷuthường sau mổ kết xương từ 6- 12 tháng, chụp X- quang xương không liền(khớp giả), bệnh nhân vận động khuỷu rất đau, có vận động bất thường ởkhuỷu [14],[61], phải mổ lại

+ Tổn thương thần kinh trụ do phẫu thuật, hoặc do can xương, liền sẹo

gây chèn ép [31.

+ Cong đinh, gãy đinh, đinh trôi ra ngoài [45.

1.6 Tập phục hồi chức năng

1.6.1 Mục đích

- Giảm sưng nề

- Giảm đau

- Cải thiện tuần hoàn

- Chống kết dính các cơ vùng khuỷu và cẳng tay

1.6.2 Phương pháp điều trị

Tuần 1: Tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi

- Tư thế trị liệu: kê gối dưới cẳng tay khi nằm, khuỷu tay để ở tư thếtrung gian

- Treo tay ở tư thế cơ năng khi đi lại

- Tập co cơ tĩnh tay đau khi để ở tư thế trung gian và khi để tay ở tưthế cơ năng khi đi lại ngày 3 đến 4 lần mỗi lần 30 phút

- Tập chủ động các động tác chức năng như gấp, duỗi, sấp, ngửa cẳngtay, khớp khuỷu nhẹ nhàng tăng dần Khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay, tậpnắm duỗi các ngón tay, cầm nắm bàn tay ngày 2 đến 3 lần mỗi lần 30 phút

- Tập thụ động hoặc chủ động có trợ giúp tăng dần lên bệnh nhân

có thể lấy tay lành tập cho tay gãy hoặc có sự trợ giúp của người thân,nhân viên y tế

- Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của kĩ thuật viên: bệnh nhânnằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, người tập 1 tay giữ chặt cổ tay bên gãy củabệnh nhân, 1 tay đỡ khuỷu từ từ gấp khuỷu tay bệnh nhân lại rồi sau đó đưa

về vị trí ban đầu rồi duỗi ra hết tầm

- Tập sấp ngửa cẳng tay: Bệnh nhân để tay ở tư thế hơi gấp khuỷu, kĩthuật viên nắm giữa bàn tay bệnh nhân và duỗi thẳng ngón trỏ qua mặt trước

cổ tay để giữ cổ tay bệnh nhân thẳng, sau đó xoay ngửa lòng bàn tay bệnhnhân lên rồi xoay sấp lòng bàn tay xuống từ từ tăng dần lực và biên độ

- Điện trị liệu: giảm đau, giảm phù nề, cải thiện tuần hoàn, tăng cườngdinh dưỡng làm mau liền vết thương, tác dụng với thần kinh làm giảm đau,phòng viêm tắc tĩnh mạch, tăng cường lưu thông máu.

- Siêu âm trị liệu: tần số 0,2W/cm2 x 2ngày 1 lân x5phút/lần

- Ánh sáng trị liệu: hồng ngoại 15phút/ 1lần tác dụng giảm đau, tăngtuần hoàn tại chỗ, làm khô vết thương kích thích nhanh liền vết thương

Tuần 2:

- Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của kĩ thuật viên

- Tập chủ động các khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp đốt bànngón tay

- Bắt đầu tập có kháng trở tăng dần ở các khớp, kĩ thuật tập tại khớpkhuỷu tập giữ nghỉ ngày 1 lần mỗi lần 30 – 60 phút

- Kết hợp với điện trị liệu, và siêu âm, hồng ngoại

- Xoa bóp tại vùng khuỷu, cánh cẳng tay 30 phút/ 1lần x 10 ngày

- Tự sinh hoạt cá nhân bằng tay bên bệnh theo biên độ của khớp như:đánh răng, chải đầu, mặc quần áo

- Lưu ý: khi tập thụ động 1 tay cố định đầu dưới xương cánh tay vàkhuỷu tay, một tay cầm 2/3 dưới cẳng tay làm lực từ từ, tăng dần không làmquá mạnh và đột ngột

Tuần 3 và 4

- Bài tập như ở tuần 2

- Lực kháng trở tăng dần, khi tập kĩ thuật giữa nghỉ tại khớp khuỷu

- Bệnh nhân làm tất cả các động tác sinh hoạt hàng ngày tại tay bệnh

- Hoạt động trị liệu 60 phút/ 1 lần/ ngày

- Xoa bóp sâu nhóm cơ khuỷu, cẳng tay 30 phút/ lần

- Chú ý: đối với cử động sấp ngửa cẳng tay khi tập chủ động cần nhẹnhàng tăng dần lực và biên độ không được đặt kháng trở lên ổ gãy

- Khi có hạn chế khớp khuỷu cho làm máng nẹp hỗ trợ ngoài khi tập.Chương trình tập tại nhà (đối với bệnh nhân không có điều kiện đếnphòng tập:

Kĩ thuật viên hướng dẫn cho người bệnh làm các động tác chức năngcủa tay bị bệnh về các sinh hoạt hàng ngày làm từ nhẹ đến nặng, từ từ tăngdần Sau 3 tuần có thể tham gia môn thể dục nhẹ nhàng như: cầm bút vẽ, đánhmáy tính, ném bóng, bắt bóng [62],[63],[64],[65],[66],[67]

1.7 Tình hình nghiên cứu điều trị gãy mỏm khuỷu ở nước ngoài

Gãy mỏm khuỷu đã được các tác giả nước ngoài biết đến từ lâu.Từ thế

kỷ trước người ta đã dùng nẹp bất động khuỷu duỗi từ 4 đến 6 tuần, kết quảthất bại cao, khuỷu bị cứng và mất gấp Một số tác giả khác cũng đã dùngphương pháp điều trị nắn chỉnh bó bột cho gãy mỏm khuỷu, kết quả cũng gâyhạn chế biên độ gấp và duỗi khuỷu sau này [15],[26],[27],[44]

Năm 1894 Sachs đã điều trị gãy mỏm khuỷu bằng cách cho làm nẹp bộtduỗi để bột 2 tuần, sau đó cho cử động chủ động và duy trì trong 6 tuần sẽphục hồi được vận động

Vận động sớm trong chấn thương khuỷu đã được David đề cập đến từnăm 1789 và Lucas - Chanpionnière năm 1880 [68 Vận động khuỷu sớm sẽtránh được cứng khuỷu sau này Nhưng vận động khuỷu sớm lại gây ra khôngliền xương hoặc chậm liền xương Để khắc phục vấn để trên một số tác giả đã

đề cập đến cố định xương bên trong cho những gãy mỏm khuỷu

Năm 1883 Listcr Joseph là người đầu tiên đặt vấn đề điều trị gãy mỏmkhuỷu bằng phẫu thuật kết xương bên trong [69, ông đã mổ gãy mỏm khuỷubằng cách buộc vòng chỉ bạc và đưa ra nhận xét cho thấy kết quả tốt hơn

Năm 1913 Wadell G, Howat T.W, giới thiệu kỹ thuật cố định gãy mỏmkhuỷu bằng nẹp vít [48 Tác giả dùng nẹp vít chuyên cho mỏm khuỷu để điềutrị cho những gãy phức tạp mỏm khuỷu và những khớp giả khác đã đạt được

kết quả tốt Nẹp vít có tác dụng tại một lực ép tại diện gãy rất tốt, giúp choliền xương dễ dàng [70.

Bắt đầu từ 1942 đã có các báo cáo về điều trị gãy mỏm khuỷu bằngphẫu thuật Mac Ausland W.R dùng vít dài và đinh nội tuỷ [41

Năm 1947 các tác giả Mỹ phổ biến kỹ thuật cắt bỏ mẩu mỏm khuỷu vàkhâu phục hồi cơ tam đầu [71 Mackcever và Buck đã đưa một báo cáo với tỷ

lệ tốt tới 80% [46 Megnin M.J cũng áp dụng kỹ thuật trên cho gãy mỏmkhuỷu, và cho kết quả tốt [29

Năm 1981 Gary.M, Galman.GM [72 Trên 107 bệnh nhân gãy mỏmkhuỷu được mổ với 2 nhóm và nhiều phương pháp: nhóm 1 cắt bỏ mẩu mỏm

khuỷu, khâu phục hồi gân cơ tam đầu, nhóm 2 mổ với nhiều kỹ thuật khác.

Qua thử nghiệm tác giả không thấy sự khác biệt giữa hai nhóm

Năm 1948 Zuelzer [73] là người đầu tiên dùng nẹp có móc ở đầu đểđiều trị cho những gãy mỏm khuỷu có mảnh nhỏ Tác giả đã mổ cho 57 bệnhnhân, cho thấy kết quả rất tốt trên 90 % Sau đó một số tác giả khác: Flach(1969), Weber, Martin S, Weselcy, M,D (1976) Cũng áp dụng phương phápnày để điều trị cho những gãy mỏm khuỷu có mảnh gãy nhỏ Kết quả không

có trường hợp nào kém [49,[57]

Judet và Lacoste, năm 1968 dùng chỉ cước buộc vòng ngoài xương củamỏm khuỷu tác giả mô tả như buộc nút chai rượu champagne [51 Một số tácgiả khác lại dùng chỉ kim loại để buộc vòng qua xương kiểu số 8 buộc vòngđơn hoặc buộc vòng kép [28],[74],[75

Năm 1975 Thomas G.Wadsworth, MCH [53], dùng vít xốp để điều trịnhững gãy lại mỏm khuỷu sau kết xương, tác giả dùng vít xốp có đường kính4-5mm dài từ 40 -70mm bắt chéo từ ngoài mỏm khuỷu chếch lên thành trướcxương trụ Qua điều trị cho 6 bệnh nhân tác giả đã đưa ra một kết quả tốt Một

số tác giả khác lại dùng vít xốp dài từ l0-12cm bắt dọc theo ống tuỷ xương trụxuyên qua mảnh gẫy, qua gân cơ tam đầu để cố định khuỷu gãy [41],[76]

M.E.Muller ở Thụy sĩ (1960 - A0) mô tả kỹ thuật néo ép [56, đồngthời với Weber – Vasey [77, Tomeno cũng dùng kỹ thuật néo ép trên hai đầuđinh để điều trị cho những gãy mỏm khuỷu [19 Tác giả đưa ra một số liệutrên 80% kết quả tốt.

Webcr-vasey, Rowland-Burkhart còn đưa ra một số cải tiến nhỏ trong

kỹ thuật néo ép Tác giả dùng 2 đinh kirchner xuyên qua mảnh gãy và xuyênqua thành trước xương trụ để tránh biến chứng tuột dật lùi của đinh [78 Tăngcường lực ép bằng xoắn 2 nút chỉ thép ở hai bên thành xương trụ [57

Năm 1999 Evans- MC; Graham-HK [36], đã đưa ra một phân loại mớicho gãy mỏm khuỷu ở trẻ em Theo tác giả gẫy mỏm khuỷu trẻ em được chiathành 2 loại: loại I gẫy di lệch dưới 3mm, loại II gẫy di lệch trên 3mm Vớiloại I điều trị bằng phương pháp cố định kín (tác giả đã điều trị cho 23 bệnhnhân bằng bó bột) Loại 2 điều trị bằng phẫu thuật kết xương bên trong, đãđiều trị cho 12 bệnh nhân với kết quả tốt Trong đó có phương pháp néo ép làchủ đạo Năm 1999 Aktuglu-k; Ozsoy-H [79 báo cáo 3 trường hợp gẫy mỏmkhuỷu, họ được tác giả điều trị bằng khung cố định ngoại vi Ilizarov

Từ năm 1976 đến 1991 Panayiotis J; Papagelopoulos [80 Đã điều trịcho 24 mỏm khuỷu gãy không liền bằng các kỹ thuật như: néo ép, vít xốp ốngtuỷ, vít xốp ống tuỷ với néo ép, nẹp vít, nẹp vít hai bên xương trụ kết hợp

ghép xương xốp Đã cho kết quả tốt tới 70 %.

Thay khớp khuỷu toàn bộ, một kỹ thuật cao cũng được áp dụng trongđiều trị gãy mỏm khuỷu không liền Ba bệnh nhân trên 65 tuổi đã được thaykhớp khuỷu toàn bộ, sau mổ vận động tốt [80

Ngày nay rất nhiều tác giả đã áp dụng kỹ thuật néo ép trong điều trị gãymỏm khuỷu cho mọi loại gãy và đã thu được kết quả tốt, nhất là chức năngvận động gấp duỗi khuỷu [5],[81]

Năm 2000 Michael D, Macknee [14] đã đạt được kết quả rất tốt và tốttới 97% với những gãy đơn giản (loại I- II) Tỷ lệ không liền xương dưới 5%Wolgang-G, Burke F, Bush D cũng có kết quả tương tự như trên [82].

Năm 1991 D.Huten [29 đã mổ trên 70% trong tổng số các bệnh nhângãy mỏm khuỷu theo phương pháp néo ép AO (30 % theo các phương phápkhác) và đã cho một kết quả rất tốt tới 76%, 16% trung bình, kém 8% (loại I

và II có 90% rất tốt và tốt, loại III 37% rất tốt).

Năm 1983 Tomeno [19] trên 200 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được mổ tỷ lệ

rất tốt là 80% với loại gãy phức tạp, di lệch nhiều mảnh nhỏ tỷ lệ rất tốt là 29%.

Năm 2000 Vilhjalmur Finsen, Per Snorre Lingaas, Sturla Storr [83, trên

31 bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được mổ theo phương pháp néo ép AO đã cho

một kết quả rất tốt và tốt là 29 bệnh nhân (94%), 2 bệnh nhân loại trung bình

(6%) và không có bệnh nhân loại kém Các bệnh nhân đều được mổ trước 24giờ Biến chứng thường gặp là sự di chuyển lùi của đinh kirshner ra ngoài mỏmkhuỷu nhưng không gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân [5],[45]

Một số tác giả đã so sánh kết quả điều trị của phương pháp néo ép với

kỹ thuật vít xốp dọc ống tuỷ cho thấy rằng néo ép (một hoặc 2 nút xoắn) cótác dụng khoẻ hơn nhiều [84, và là phương pháp đáng chú ý để lựa chọn [52],còn vít xốp cho kết quả thất thường [5

Năm 1985 Macko Donald và cộng sự [45] báo cáo kết quả mổ gãy

mỏm khuỷu trên 20 bệnh nhân cho thấy: rất tốt 9/20, tốt 7/20, trung bình 3/20,

kém 1/20 kết quả liền xương trên phim X- quang cho thấy 90% liền xương

trong 5 tháng, 95% liền xương trong 21 tháng, 5 gãy hở không nhiễm trùng.

Về biến chứng sớm, các tác giả đều thống nhất: sự lồi đinh Kirchner

ở khuỷu, sự tuột đinh (giật lùi) tại khuỷu, cong đinh, đứt chỉ thép và một sốnhỏ có thủng da lộ đinh ở khuỷu (gặp từ 2-6 tháng) Những biến chứng nàychỉ gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân chứ không ảnh hưởng đến cơ

năng khuỷu [45],[61 Biến chứng muộn là: viêm khớp khuỷu và không liềnxương tỷ lệ < 5% [23.

1.8 Tình hình nghiên cứu điều trị gãy mỏm khuỷu ở trong nước

Theo một số y văn trong nước về vấn đề vỡ mỏm khuỷu:

* Đặng Kim Châu, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Nguyễn Trung Sinh

từ 1978 đã đưa ra nhận định đây là một loại gãy cần phải được mổ sớm và kỹthuật néo ép là một trong những kỹ thuật nên lựa chọn [4],[11],[17],[31],[85

* Nguyễn Xuân Thuỳ - Đoàn Lê Dân năm 1998 [86 đã mổ trên 40bệnh nhân gẫy mỏm khuỷu bằng kết xương néo ép cho thấy kết quả rất tốttrên 65 % không có kết quả kém cùng với tập vận động khuỷu sớm, trongtuần đầu đã mang lại việc phục hồi cơ năng cho bệnh nhân

* Năm 1983 Nguyễn Hữu Ngọc [4],[85] trên 17 trường hợp gãy mỏmkhuỷu có áp dụng kết xương néo ép, được theo dõi nhiều năm, cho thấy kếtquả phục hồi chức năng rất tốt Bệnh nhân gấp duỗi khuỷu tốt, chụp X-quangkiểm tra thấy 100% liền xương kì đầu, không có trường hợp nào khớp giả.Tác giả còn áp dụng phương pháp này cho các loại gãy xương nội khớp khácnhư: gãy xương bánh chè, gãy Dupuytren, gãy mắt cá trong, gãy mắt cá

ngoài, gãy trên lồi cầu xương cánh tay trẻ em

* Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng năm 1999 [11] còn áp dụngphương pháp kết xương néo ép cho bệnh nhân là trẻ em trong các trường hợpgãy xương vùng khuỷu, các trường hợp được mổ tại Viện nhi Quốc gia chothấy kết quả tốt

* Nguyễn Đắc Nghĩa - Nguyễn Thái Sơn (2001 Bệnh viện Saint – Paul)trên nhiều bệnh nhân gãy xương mỏm khuỷu được áp dụng phương pháp néo

ép trong kết xương cho thấy kết quả tốt Bệnh nhân vận động khuỷu sớmtránh được những biện chứng sau này Đây là kỹ thuật tốt có thể áp dụng nho

những tuyến quận huyện, các địa phương mà việc trang bị phương tiên chophòng mổ chưa được đầy đủ.

* Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (nghiên cứu tại viện Quân y l08) cũngcho thấy phương pháp néo ép số 8 có hiệu quả trong điều trị gãy mỏm khuỷu.Néo ép tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động được sớm, cơ năng phục hồinhanh chóng và tiết kiệm cho bệnh nhân

* Nguyễn Văn Quang và cộng sự 35] (Trung tâm chấn thương chỉnhhình thành phố Hồ Chí Minh) cũng cho rằng đây là phương pháp mổ hữu hiệucho các vỡ xương vùng khuỷu, kỹ thuật đơn giản không đòi hỏi phương tiệnnhiều và tinh vi, săn sóc sau mổ đơn giản, có thể hướng dẫn bệnh nhân tậpsớm ngay từ 2-3 ngày sau mổ mà không sợ có di lệch thứ phát

* Ngoài ra ở các trung tâm chấn thương chỉnh hình hoặc khoa chấnthương chỉnh hình của Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Huế đều áp dụng phương pháp này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nhập Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, được chẩn đoán gãymỏm khuỷu đơn thuần hoặc kèm các tổn thương xương phối hợp vùng khớpkhuỷu do chấn thương có chỉ định phẫu thuật và đã được mổ kết xương, từ1/2011 - 6/2013

- Có đủ hồ sơ bệnh án, phim X- quang trước và sau mổ, địa chỉ hoặc sốđiện thoại rõ ràng có thể liên hệ được

- Các bệnh nhân trên 15 tuổi, bao gồm cả bệnh nhân nam và bệnhnhân nữ

- Các bệnh nhân sau mổ kết xương mỏm khuỷu được hướng dẫn vàtập phục hồi chức năng sau phẫu thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân gãy mỏm khuỷu được điều trị bảo tồn

- Các bệnh nhân gãy mỏm khuỷu có kèm các tổn thương xương phốihợp vùng khớp khuỷu hoặc gãy mỏm khuỷu do bệnh lý của xương

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thiếu phim X quang chụptrước và sau mổ

- Địa chỉ không liên lạc được do thiếu số nhà (hoặc thôn/ xóm), sốđiện thoại

- Không được tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả lâm sàng hồi cứu và tiến cứu.

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập thông tin

* Nhóm hồi cứu: Nghiên cứu các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân (đã

được mổ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng1/2012) về các yếu tố

+ Tuổi, giới

+ Nguyên nhân gãy xương

+ Thời gian từ khi gãy đến khi điều trị

+ Chọn lựa bệnh nhân theo chỉ định

+ Khám, đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ

+ Phân loại gãy xương theo Schatzker

+ Tiến hành kết xương

+ Chăm sóc theo dõi sau mổ

- Điều trị kháng sinh, giảm đau, chống phù nề sau mổ từ 5 đến 7 ngày,thay băng và theo dõi diễn biến vết mổ

- Chụp phim X- quang khuỷu sau mổ theo 2 tư thế thẳng và nghiêng đểđánh giá kết quả kết xương (chụp X - quang ngày đầu hoặc ngày thứ hai sau mổ)

- Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng

- Cắt chỉ sau14 ngày và tập vận động thường xuyên trong những ngày sau.

- Kiểm tra đánh giá kết quả xa sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng về: Tìnhtrạng liền sẹo, liền xương và phục hồi chức năng

2.3 Kỹ thuật kết hợp xương mỏm khuỷu

2.3.1 Chuẩn bị mổ

Trước mổ tất cả các bệnh nhân đều được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ

bản và được chụp phim khuỷu hai tư thế (thẳng và nghiêng) Có chẩn đoánxác định gãy mỏm khuỷu và đã được phân loại độ gẫy

2.3.2 Phương pháp vô cảm

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay Sau khi đã vô cảm bệnh nhân được

tháo bỏ các nẹp cố định tạm thời khi vận chuyển và được sát khuẩn vùng mổbằng cồn iode 3 lần, bọc vùng mổ bằng OpSite

2.3.3 Tư thế bệnh nhân: Có hai tư thế hay được sử dụng

+ Nằm nghiêng: bệnh nhân nằm nghiêng về bên tay lành, tay gãy gấp

khuỷu 900 Phẫu thuật viên đứng sau lưng bệnh nhân, người phụ đứng trướcmặt phẫu thuật viên Garô ở 1/3 trên cánh tay

+ Nằm ngửa: bệnh nhân nằm ngửa, tay gãy đặt trên ngực có kê bằng

toan mổ và người phụ đỡ cẳng tay Cẳng tay gấp 90% phẫu thuật viên đứngphía tay gãy trợ thủ đứng trước mặt phẫu thuật viên

Hình minh hoạ tư thế và đường mổ

2.3.4 Đường mổ: Rạch theo bờ sau xương trụ, dọc theo mặt sau cánh tay trên và

dưới khuỷu, đường rạch dài từ 8 đến 10 cm, lượn nhẹ ra ngoài mỏm khuỷu

+ Qua da, tổ chức dưới da, phẫu tích các tổ chức phần mềm của khuỷu,chú ý đường đi của dây thần kinh trụ

+ Cần mở bao khớp phía ngoài mỏm khuỷu để kiểm soát việc nắnchỉnh diện khớp và lấy máu tụ trong khớp

+ Bộc lộ diện gãy, bộc lộ các thành xương gãy, làm sạch các diệngãy Lấy bỏ máu tụ trong khớp khuỷu, bơm rửa khớp khuỷu bằng huyếtthanh mặn 0,9%

2.3.5 Mô tả kỹ thuật

- Kỹ thuật néo ép số 8

+ Dùng mũi khoan hoặc kim Kirschner (đường kính 1,6mm-2mm),

khoan một đường hầm ngang qua thân xương trụ ở đầu gãy ngoại vi để luồnchỉ thép (đường kính chỉ 1,2mm - vị trí khoan sao cho khi buộc thì đường gãy

ở giữa vòng chỉ thép)

+ Nắn chỉnh lại diện gãy sao cho diện khớp khuỷu thật phẳng và cácmảnh gãy ăn khớp với nhau

Hình minh hoạ

+ Xuyên 2 kim Kirschner số 18 qua các mảnh gãy, xuyên từ phía sau

gân cơ tam đầu qua ổ gãy vào thân xương trụ, hai đinh cách nhau 1cm vàsong song với nhau Buộc vòng hình số 8 bằng sợi chỉ thép đã luồn, chỉ thépphải xuyên sát xương, phía trước gân cơ tam đầu; phía mỏm khuỷu vòng chỉtựa trên 2 đầu đinh Kirschner được bẻ cong dài 10-15mm Mối chỉ xoắn được

để ở mặt ngoài xương trụ, tránh gây kích thích dây thần kinh trụ Dùng kìmhoặc dụng cụ xoắn, xoắn chặt chỉ thép cho tới khi mảnh gãy áp sát vào nhau

Kiểm tra lại ổ gây bằng cách gấp và duỗi khuỷu (gấp > 1400), duỗikhuỷu về 00, ổ gãy không há ra, nút chỉ chắc, mảnh gãy được ép chặt vàonhau, phương tiện kết xương vững là được

Hình minh hoạ

2.3.6 Dẫn lưu

Bơm rửa vùng ổ gãy và vùng mổ bằng huyết thanh mặn 0,9% hoặcdung dịch betadin pha loãng Đặt một dẫn lưu bằng dây hút nhớt cỡ 14Fr tại ổgãy, hoặc sử dụng lam dẫn lưu, dẫn lưu để 24 giờ sau thì được rút bỏ

Khâu phục hồi lại giải phẫu phần mềm, bao khớp, cân cơ vùng khuỷu

và khâu da kín bằng chỉ Daflon hoặc chỉ lanh, treo tay trong tuần đầu

2.3.7 Một số thay đổi kỹ thuật kết xương néo ép số 8

+ Thì xuyên đinh: không xuyên thẳng qua mảnh gãy của mỏm khuỷu,vào trong lòng ống tuỷ mà xuyên đinh chéo qua mảnh gãy lên mặt trướcxương trụ qua thành xương 0,5 - 1cm 3],[84] Kỹ thuật này tránh được biếnchứng tuột đinh tại mỏm khuỷu sau này

+ Năm 1963 Weber B.G và Vasey H cũng dùng 2 đinh kirschnerxuyên qua mảnh gãy song song trong lòng ống tuỷ xương trụ, xoắn chỉ thépqua 2 đầu đinh theo hình số 8 nhưng chỉ thép được làm thành hai mối, để đều

hai bên xương trụ và xoắn chắc Tác giả cho rằng làm như vậy lực ép sẽ giànđều lên hai đầu đinh và kết xương sẽ vững hơn [17].

- Cải thiện tuần hoàn

- Chống kết dính các cơ vùng khuỷu và cẳng tay

2.4.2 Phương pháp điều trị

Tuần 1: Tập ngay ngày đầu sau mổ trở đi

- Tư thế trị liệu: kê gối dưới cẳng tay khi nằm, khuỷu tay để ở tư thếtrung gian

- Treo tay ở tư thế cơ năng khi đi lại

- Tập co cơ tĩnh tay đau khi để ở tư thế trung gian và khi để tay ở tư thế

cơ năng khi đi lại ngày 3 đến 4 lần mỗi lần 30 phút

- Tập chủ động các động tác chức năng như gấp, duỗi, sấp, ngửa cẳngtay, khớp khuỷu nhẹ nhàng tăng dần Khớp cổ tay, khớp đốt bàn ngón tay, tậpnắm duỗi các ngón tay, cầm nắm bàn tay ngày 2 đến 3 lần mỗi lần 30 phút.

- Tập thụ động hoặc chủ động có trợ giúp tăng dần lên Bệnh nhân có thểlấy tay lành tập cho tay gãy hoặc có sự trợ giúp của người thân, nhân viên y tế

- Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của kĩ thuật viên: Bệnh nhânnằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân, người tập 1 tay giữ chặt cổ tay bên gãy củabệnh nhân, 1 tay đỡ khuỷu từ từ gấp khuỷu tay bệnh nhân lại rồi sau đó đưa

về vị trí ban đầu rồi duỗi ra hết tầm

- Tập sấp ngửa cẳng tay: Bệnh nhân để tay ở tư thế hơi gấp khuỷu, kĩthuật viên nắm giữa bàn tay bệnh nhân và duỗi thẳng ngón trỏ qua mặt trước

cổ tay để giữ cổ tay bệnh nhân thẳng, sau đó xoay ngửa lòng bàn tay bệnhnhân lên rồi xoay sấp lòng bàn tay xuống từ từ tăng dần lực và biên độ

- Điện trị liệu: giảm đau, giảm phù nề, cải thiện tuần hoàn, tăng cườngdinh dưỡng làm mau liền vết thương, tác dụng với thần kinh làm giảm đau,phòng viêm tắc tĩnh mạch, tăng cường lưu thông máu

- Siêu âm trị liệu: tần số 0,2W/cm2 x 2ngày 1 lân x5phút/lần

- Ánh sáng trị liệu: hồng ngoại 15phút/ 1lần tác dụng giảm đau, tăngtuần hoàn tại chỗ, làm khô vết thương kích thích nhanh liền vết thương

Tuần 2:

- Tập thụ động khớp khuỷu có trợ giúp của kĩ thuật viên

- Tập chủ động các khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp đốt bànngón tay

- Bắt đầu tập có kháng trở tăng dần ở các khớp, kĩ thuật tập tại khớpkhuỷu tập giữ nghỉ ngày 1 lần mỗi lần 30 – 60 phút

- Kết hợp với điện trị liệu, và siêu âm, hồng ngoại

- Xoa bóp tại vùng khuỷu, cánh cẳng tay 30 phút/ 1lần x 10 ngày