đánh giá kết quả hóa trị triệu chứng phác đồ xelox cho ung thư dạ dày giai đoạn muộn

Đối với UTDD giai đoạnmuộn không có chỉ định phẩu thuật triệt căn, điều trị với mục đích chủ yếu làkiểm soát tốt triệu chứng, hạn chế sự phát triển của khối u, kéo dài thời giansống và c

Đặc trưng của bệnh là sự phân bố không đồng đều giữa các vùng miềnđịa lý và giới tính Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có tỷ lệ mắc UTDD cao.Theo tổ chức quốc tế nghiên cứu về ung thư (IARC) công bố tại GLOBALC

ở Việt Nam năm 2008 có tỷ lệ mắc UTDD cao ở cả hai giới, nam giới là36,0/100.000 dân, đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi, ở nữ giới là26,1/100.000 dân, đứng hàng thứ ba sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung Sựphân bố theo vị trí giải phẫu và thể mô bệnh học cũng có những thay đổi đánglưu ý, tỷ lệ UT phần trên và UT thể lan tỏa, kém biệt hóa gặp ngày càng nhiềutrong khoảng 30 năm trở lại đây

Do các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, mờ nhạt dễ nhầmlẫn với các bệnh lý lành tính của dạ dày nên việc chẩn đoán bệnh còn nhiềukhó khăn, do đó phần lớn BN đến viện ở giai đoạn muộn, khi u xâm lấn rộngvượt quá phạm vi dạ dày hoặc có di căn xa, không còn khả năng phẫu thuậttriệt căn

Điều trị ung thư dạ dày chủ yếu là phẩu thuật cắt bán phần hoặc toàn bộ

dạ dày Tùy theo giai đọan mức độ xâm lấn của u mà có thể cắt thêm các tạnglân cận kết hợp với vét hạch vùng có nguy cơ di căn Các biện pháp điều trị

hóa chất và xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng Bao gồm điềutrị hóa chất đơn thuần hoặc hóa – xạ phối hợp, điều trị miễn dịch, sinhhọc….tùy theo giai đoạn bệnh, xếp độ mô bệnh học Đối với UTDD giai đoạnmuộn không có chỉ định phẩu thuật triệt căn, điều trị với mục đích chủ yếu làkiểm soát tốt triệu chứng, hạn chế sự phát triển của khối u, kéo dài thời giansống và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.

Trên Thế giới có nhiều nghiên cứu về điều trị hóa chất cho UTDD giaiđoạn muộn, không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn và đã cho những kết quảkhả quan Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về UTDD muộn, nhưng cácnghiên cứu còn ít, đặc biệt chưa có nghiên cứu nào về điều trị hóa chất phác

đồ XELOX cho UT giai đoạn này

Từ thực tế lâm sàng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả hóa trị triệu chứng phác đồ XELOX cho ung thư dạ dày giai đoạn muộn” nhằm hai mục tiêu như sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến dạ dày giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn tại bệnh viện K từ năm 2011- 2013.

2 Đánh giá đáp ứng với điều trị và độc tính của hóa trị triệu chứng phác đồ XELOX.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tỷ lệ UTDD rất khác biệt giữa các vùng địa lý Khoảng 60% UTDDxuất hiện ở các nước đang phát triển Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở Đông Á,Nam Mỹ và Đông Âu trong khi tỷ lệ mắc thấp nhất là ở Bắc Mỹ, Bắc Âu, vàhầu hết các nước ở Châu Phi và Đông Nam Á Một sự khác biệt trong tỷ lệ mắcbệnh và tử vong từ Bắc tới Nam đã được quan sát thấy ở nhiều quốc gia, với cácvùng miền Bắc có nguy cơ tử vong cao hơn so với miền Nam Sự biến thiên nàyđặc biệt được lưu tâm ở bán cầu Nam, trong khi ở bán cầu Bắc, nguy cơ tử vong

có xu hướng cao hơn ở phía Nam

Tại khu vực Đông Nam Á, Việt Nam là nước có tỷ lệ mới mắc UTDDcao nhất, Theo Globocan 2008 Tỉ lệ mắc bệnh UTDD ở Việt Nam là: đối vớinam giới là 36,0/100.000; nữ giới là 26,1/100.000

1.1.2 Tuổi và giới

UTDD rất ít gặp ở lứa tuổi dưới 40, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần từ sau tuổi

40 và tiếp tục tăng nhanh từ sau 70 tuổi Nam giới gặp nhiều hơn nữ giới ởmọi lứa tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 2/1 Một nghiên cứu đánh giá tình hình

UTDD giai đoạn muộn tại Bệnh viện K cho thấy, tuổi mắc bệnh trung bình ởnam là 56,4 và ở nữ là 52,5; tỷ lệ nam/nữ là 3,7/1 Tuy nhiên, trong vài thập

kỷ trở lại đây, có sự gia tăng đáng báo động về tỷ lệ mắc bệnh ở người trẻtuổi, đặc biệt là những người dưới 40 tuổi

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ

Quá trình hình thành UTDD có sự tham gia của nhiều yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Vai trò của Helicobacter pylori (H.pylori)

Vai trò của H.pylori trong UTDD đã được chứng minh trong hơn mộtthập kỷ trở lại đây và được WHO, IARC coi là một tác nhân gây UT rõràng Quá trình hình thành UTDD từ teo niêm mạc dạ dày dẫn tới dị sản,loạn sản và UT Nguyên nhân gây viêm dạ dày thường gặp nhất làH.pylori Các nhà nghiên cứu cho rằng nhiễm H.pylori gây viêm niêm mạcvùng thân vị dẫn tới teo niêm mạc và dị sản ruột Nhiễm H.pylori làm tăngnguy cơ UTDD lên gấp 6 lần

1.1.3.2 Các yếu tố môi trường và chế độ ăn uống

Sự hình thành UTDD là một quá trình đan xen của nhiều yếu tố Cónhiều nghiên cứu trên những quần thể dân nhập cư cho thấy người Nhật Bảnnhập cư vào Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh giảm dần và đạt ở mức trung gian giữaquần thể người phương Tây và quần thể người Nhật Bản sinh sống tại Nhật.Điều này gợi ý rằng các yếu tố môi trường cũng đóng vai trò quan trọng trongbệnh nguyên của UTDD Chế độ ăn nhiều muối được xem là nguy cơ lớn nhất,đặc biệt là các thực phẩm ướp muối hay hun khói Béo phì (BMI > 25) cũngliên quan với gia tăng nguy cơ mắc bệnh

Thuốc lá và rượu không phải là các yếu tố bệnh nguyên chính, nhưngnhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập gợi ý rằng sự tích tụ các sản phẩmnày làm tăng nguy cơ UTDD

1.1.3.3 Tuổi và tình trạng kinh tế-xã hội

Thường gặp ở tuổi trên 50, nam giới thường gặp hơn nữ giới

Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở tầng lớp dân cư có điều kiện kinh tế xã hội thấp

1.1.3.4 Các yếu tố di truyền

UTDD có tính chất gia đình chiếm tỷ lệ 1-15% trong tổng số bệnh nhânmắc bệnh UTDD có thể là bệnh có tính chất gia đình nhưng hiện chưa chứngminh được vai trò của yếu tố di truyền với bệnh

Nhóm máu A: tỷ lệ nhóm máu này trong số các bệnh nhân UTDD caohơn các nhóm máu khác là 20%

1.1.3.5 Các tổn thương bệnh lý của dạ dày

Có nhiều dạng tổn thương, u và viêm, được xem là các yếu tố nguy cơcủa UTDD

• Viêm teo dạ dày mạn tính: là tình trạng teo biểu mô tuyến tiến triển

kèm mất các tế bào rìa và tế bào chính Đây được coi là một tổn thương tiền

UT của UTDD Nguy cơ tăng gấp 4 lần khi viêm dạ dày mạn tính có liênquan với bệnh thiếu máu ác tính Bierner

• Loét dạ dày mạn tính: nguy cơ hình thành UT trên một ổ loét mạn

tính là rất khác nhau theo các nghiên cứu trước đây cũng như khái niệm “loét

UT hóa” Nguy cơ UTDD tăng gấp hai lần trong các trường hợp loét dạ dàymạn tính

• Dị sản ruột: dị sản là sự thay đổi từ một type tế bào biệt hóa đầy đủ

sang một type khác, là một quá trình thích nghi với các kích thích môi trường.Dạng dị sản hay gặp nhất ở dạ dày là type ruột, do nhiễm H.pylori, trào ngượcdịch mật, hay có thể do tia xạ Các nghiên cứu mô bệnh học gợi ý một kháiniệm đặc biệt là “dị sản ruột không hoàn toàn type III”, một dấu hiệu của tăngnguy cơ mắc UTDD

• Loạn sản: 20-40% bệnh phẩm cắt bỏ UTDD có loạn sản Tỷ lệ tiến

triển từ loạn sản thành UTDD tương ứng khoảng 21%, 33% và 57% trong cáctrường hợp loạn sản nhẹ, vừa và nặng

• Phẫu thuật dạ dày: ở những người từng được mổ cắt dạ dày trên 15

năm, nguy cơ mắc UTDD tăng gấp đôi Sự hình thành UT trên mỏm cụt dạdày là quá trình dị sản tại miệng nối do loét miệng nối, hay quá trình dị sảntrên dạ dày teo do viêm trào ngược dịch mật-tụy

• Các tổn thương khác: các polyp tuyến lớn hơn 2 cm, bệnh thiếu máu

ác tính Bierner, bệnh Ménétrier, … gây ra 1-2% trường hợp UTDD

1.1.4 Các yếu tố bảo vệ

Vai trò bảo vệ của rau tươi và hoa quả đã được biết rõ Nguy cơ mắcUTDD giảm một nửa ở những người thường xuyên ăn rau quả so với nhữngngười ít ăn rau, hoa quả tươi

1.2.2 Hình ảnh đại thể

Các UTDD thường xâm lấn, hiếm khi khu trú trên bề mặt, trừ những vùngdịch tễ có chiến lược sàng lọc phát hiện sớm bằng nội soi ống mềm như tại NhậtBản Phân loại của Bormann hiện vẫn được sử dụng nhiều nhất, gồm 4 hình ảnhđại thể: Type I : thể sùi, Type II : thể sùi và loét, Type III : thể loét và thâmnhiễm, Type IV : thể thâm nhiễm

1.2.3 Hình ảnh vi thể UTBM dạ dày

Trên 90% UTDD là các ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) Hệ thống phân

độ mô học 3 bậc chỉ được áp dụng cho các UTBM tuyến ống và dựa theo mức

độ gợi nhắc lại hình ảnh biểu mô dạ dày bình thường của khối u Các UTBMbiệt hóa cao được tạo bởi các tuyến được lót bằng tế bào cột trưởng thành của dạdày Các khối u biệt hóa vừa có biểu hiện trung gian giữa biệt hóa cao và kémbiệt hóa Các UTBM kém biệt hóa được tạo bởi các tuyến rất bất thường, tế bàonhẫn, hoặc các cụm tế bào bất thường Các dưới type khác và biến thể củaUTDD không được phân độ mô học

Phân loại được sử dụng phổ biến nhất là phân loại của Lauren (1965),chia UTDD thành type ruột và type lan tỏa, dựa trên đặc điểm mô học, cấu trúc

và sự lan tràn của khối u Phân loại này đã mô tả hai thể UTBMT dạ dày, khácnhau về bệnh học, dịch tễ, và bệnh nguyên Type ruột biểu hiện là một UT biệthóa với xu hướng hình thành các tuyến Ngược lại, thể lan tỏa lại bộc lộ rất ít lựcliên kết tế bào, có xu hướng lan rộng dưới niêm mạc và di căn sớm Mặc dù UTthể lan tỏa nói chung có tiên lượng xấu hơn type ruột, điều này cũng không táchrời khỏi phân loại TNM

1.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC

1.3.1 Tiến triển tự nhiên của UTDD

Từ tổn thương ban đầu tại dạ dày, các tế bào UT có thể lan tới các cơquan khác theo các đường sau

• Theo đường kế cận: u phát triển tại chỗ, xâm lấn các lớp của thành

dạ dày, lan tới các tổ chức liền kề dạ dày như tụy, gan, cơ hoành, …

• Theo đường bạch huyết: UT lan tới các chặng hạch vùng của dạ dày

rồi tới các chặng hạch xa hơn như hạch ổ bụng, hạch thượng đòn, …

• Theo đường máu: sẽ đưa tới các di căn xa tại gan, phổi, xương, …

Một di căn đặc biệt là di căn tới buồng trứng (khối u Krukenberg)

Khi bệnh đã vượt qua giai đoạn có thể phẫu thuật triệt căn thì được xếpvào giai đoạn tiến triển cùng các biểu hiện đa dạng, thường xuyên và liên tục hơn

• Ảnh hưởng trực tiếp đến dạ dày: chức năng bài tiết giảm gây đầy

bụng, rối loạn tiêu hóa làm giảm cảm giác thèm ăn Khả năng hấp thu giảmlàm cơ thể suy sụp, gày sút cân Chức năng chứa đựng và lưu thông giảm, làm

ứ trệ thức ăn, gây buồn nôn, nôn, có thể gây hẹp môn vị Ngoài ra có thể gặpxuất huyết tiêu hóa do chảy máu tại u

• Ảnh hưởng tới các cơ quan bị di căn: hạch to có thể gây chèn ép tại

chỗ như hạch rốn gan gây tắc mật Trực tiếp ảnh hưởng đến tổ chức bị di cănnhư suy chức năng gan, tắc ruột, tràn dịch màng phổi, cổ chướng, gãy xươngbệnh lý,…

Bệnh lý UTDD giai đoạn muộn gây ảnh hưởng nghiêm trọng toàn thânlàm sức khỏe người bệnh bị giảm sút, tạo ra vòng xoắn bệnh lý và cuối cùng dẫntới tử vong vì những nguyên nhân trên mà việc khắc phục rất khó khăn

1.3.2 UTDD tiến triển

UTDD tiến triển là những tổn thương không còn khả năng phẫu thuậttriệt căn, gồm những khối u có các tiêu chuẩn sau

• Tiến triển tại chỗ tại vùng:

- Hạch chặng 3 hoặc 4 theo phân loại Nhật Bản, đánh giá trên hình ảnhhoặc được khẳng định bằng sinh thiết tổn thương

- Khối u trực tiếp xâm lấn hoặc bao quanh các cấu trúc mạch máu lớnnhư động mạch chủ bụng, động mạch gan chung, động mạch thântạng/đầu gần của động mạch lách

• Di căn xa hoặc reo rắc phúc mạc (bao gồm cả những trường hợp có tế bàodịch ổ bụng dương tính)

• Thể thâm nhiễm cứng lan tỏa (linitis plastica)

• Các tổn thương tái phát không còn khả năng phẫu thuật triệt căn

Theo phân loại giai đoạn UT năm 2010 của AJCC/UICC, đó là nhữngkhối u được xếp giai đoạn III và IV

1.3.3 UTDD tái phát

UTDD có thể tái phát tại chỗ, tại vùng hoặc toàn thân Trong mộtnghiên cứu đánh giá tái phát trên 1.038 BN được phẫu thuật cắt dạ dày triệtcăn kèm vét hạch D2, vị trí tái phát của UT tại chỗ tại vùng là 54%, trong ổphúc mạc là 29%, hay di căn xa là 51% Trong các phân tích đa biến, tái pháttrong ổ phúc mạc thường gặp ở giới nữ, giai đoạn T lớn, các khối u phần dưới

dạ dày và khối u type lan tỏa Tái phát tại chỗ, tại vùng lại thường gặp với các

u ở phần trên dạ dày, giai đoạn T nhỏ, và các khối u type ruột Các dữ liệunày giúp xác định những BN có nguy cơ tái phát cao, từ đó giúp phát triển cácphương pháp điều trị bổ trợ, tăng kiểm soát tại chỗ tại vùng cũng như kiểmsoát di căn là cần thiết cho việc cải thiện kết quả điều trị lâu dài

Hình 1.2 Các vị trí tái phát của UTDD

1.4 TRIỆU CHỨNG HỌC UTDD TIẾN TRIỂN

1.4.1 Biểu hiện lâm sàng

Ở giai đoạn bệnh tiến triển, triệu chứng của UTDD trở nên rõ ràng hơn,xuất hiện thường xuyên và liên tục Trong một nghiên cứu lớn đánh giá trên18.363 bệnh nhân tại Hoa Kỳ, các biểu hiện này gồm: sụt cân không rõ nguyênnhân (62%), đau bụng thượng vị (52%), đầy bụng (18%), chán ăn (32%), có thể

Tại chỗ tại vùng

Di căn xa Phúc mạc

gặp khó nuốt (26%) khi khối u ở tâm vị, buồn nôn hoặc nôn (34%) hay biểu hiệncủa hẹp môn vị khi khối u nằm ở hang môn vị dạ dày, có thể biểu hiện chảy máutiêu hóa cao như nôn máu hay đi ngoài phân đen (20%).

Thăm khám lâm sàng có thể thấy các triệu chứng thiếu máu, sờ thấy khối

u trên bụng thường khi bệnh đã tiến triển tại vùng Các dấu hiệu bệnh lan trànđôi khi lại là biểu hiện đầu tiên như hạch Troisier, lan tràn phúc mạc được thểhiện bằng dịch ổ bụng hay tắc ruột, di căn gan hay di căn buồng trứng

Các biểu hiện toàn thân do hội chứng cận u thường hiếm gặp

1.4.2 Thăm khám cận lâm sàng

1.4.2.1 Nội soi đường tiêu hóa trên

Khi lâm sàng nghi ngờ UTDD, cần phải tiến hành nội soi ống mềmthực quản-dạ dày-tá tràng, nó cho phép biết được vị trí và mức độ tổn thương,các hình ảnh đại thể qua nội soi UTDD tiến triển như thể sùi, thể loét, thểthâm nhiễm và ung thư thể xơ đét Sinh thiết tổn thương là cần thiết cho chẩnđoán, sinh thiết nhiều mảnh tại rìa tổn thương để làm tăng độ nhạy Cùng vớisinh thiết, nội soi cho phép chẩn đoán 95% các trường hợp UTDD

1.4.2.2 Chụp X-quang dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang.

Tổn thương UTDD sẽ tồn tại thường xuyên trên các phim chụp hàngloạt Hình ảnh điển hình trên phim là: hình khuyết, hình cắt cụt thường ứngvới thể sùi, hình thấu kính thường ứng với thể loét, dạ dày hình ống cứngthuôn nhỏ mất nhu động ứng với thể thâm nhiễm

1.4.2.3 Các chất chỉ điểm u

Các chất chỉ điểm u không có vai trò trong chẩn đoán, nhưng có tácdụng theo dõi sau điều trị hoặc đánh giá hiệu quả của một phác đồ hóa chất.Kháng nguyên bào thai sinh UT (CEA), CA19-9 và CA 72-4 tăng ở 30-40%bệnh nhân UTDD di căn

• CEA là một glycoprotein có trong tế bào niêm mạc đại trực tràng và một

số tế bào biểu mô khác (dạ dày, âm đạo,…) Giá trị bình thường là 0-5 ng/mL, cóthể tăng trong các UT đường tiêu hóa, CEA tăng ở khoảng 33% UTDD nguyênphát Khi nồng độ CEA tăng, nó thường tương quan với giai đoạn bệnh

• CA 19-9 là một kháng nguyên carbonhydrate có liên quan với kháng

nguyên nhóm máu Lewis Giá trị bình thường từ 0-35 U/mL, tăng trong huyếttương ở một số khối u đường tiêu hóa, độ nhạy của nó trong UTDD là khoảng40% CA19-9 giúp theo dõi sau điều trị

• CA 72-4 là một chất chỉ điểm u mới được nghiên cứu, với độ

nhạy và độ đặc hiệu cao trong UTDD Mức độ tăng CA 72-4 còn liênquan tới sự tiến triển của bệnh Gần đây nhiều nghiên cứu trên thế giớicho thấy CA72-4 là chỉ số có giá trị nhất, rất đáng tin cậy trong chuẩnđoán UTDD Các báo cáo cho thấy độ nhậy của CA72-4 đạt 34%-76%

Phối hợp cả ba chất chỉ điểm làm tăng độ nhạy tới 87%

1.4.3 Đánh giá sự lan tràn của bệnh

• Chụp phổi: cho phép phát hiện các di căn phổi.

• Siêu âm bụng: giúp phát hiện cổ chướng, bằng chứng của một lan

tràn phúc mạc, sự xâm lấn tới các cơ quan kế cận, các hạch lớn trong ổ bụng,

và trên hết là phát hiện di căn gan hoặc di căn buồng trứng

• CT-scan ổ bụng: Có thể phát hiện khối ung thư dạ dày, đánh giá

mức độ xâm lấn trước mổ và phát hiện di căn Tuy vậy, dù xét nghiệm nàygiúp đánh giá một cách hiệu quả các di căn tạng và xâm lấn tổ chức xung

quanh, độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc nhận định di căn hạch và di cănphúc mạc còn hạn chế.

• Siêu âm nội soi: là một phương pháp chẩn đoán kết hợp nội soi tiêu

hoá và siêu âm có đầu dò tần số cao (7,5-12MHz) cho phép quan sát hình ảnhcác lớp của thành ống tiêu hoá, các hạch lân cận và tổ chức liền kề xungquanh Do đó xác định được chính xác hơn mức độ xâm lấn thành dạ dày củakhối u (80%) và xâm lấn hạch cạnh dạ dày (70%)

• Nội soi ổ bụng: giúp đánh giá khả năng cắt bỏ khối u, xác định các

di căn phúc mạc và di căn gan, nhờ đó tránh được những mở bụng không cầnthiết và làm thay đổi chiến lược điều trị tới 40% trường hợp

• PET scan: vai trò của PET trong đánh giá trước mổ UTDD đang

được bàn luận Từ quan điểm giai đoạn tại chỗ tại vùng, PET/CT có thể hữuích trong việc khẳng định hạch xâm lấn ác tính được xác định trên CT Tuynhiên, điều này thường không làm thay đổi quyết định phẫu thuật Hơn nữa,hầu hết các UTDD lan tỏa (UTBM tế bào nhẫn) lại không hấp thu FDG Giátrị chính của PET là phát hiện các di căn xa nhạy hơn CT, nhưng độ nhạy với

di căn phúc mạc cũng chỉ đạt 50% Vì thế, PET không thể là một thay thế chonội soi thăm dò

Trong thực hành lâm sàng, bilan đánh giá trước phẫu thuật gồm cóthăm khám lâm sàng, chụp phổi và CT-scan ổ bụng Tuy vậy, khả năng cắt bỏchỉ có thể khẳng định chắc chắn trong cuộc mổ trong đa số trường hợp

1.5 PHÂN LOẠI VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

1.5.1 Phân loại UTDD

Nhiều hệ thống phân loại căn cứ trên độ biệt hóa hay mức xâm lấn củakhối u, trong đó hệ thống phân loại của Lauren được sử dụng nhiều nhất, chiaUTDD làm type ruột (biệt hóa cao) và type lan tỏa (không biệt hóa) gồm cả

thể thâm nhiễm cứng lan tỏa Giá trị tiên lượng của các cách phân loại nàyvẫn đang tranh cãi

Phân loại TNM của AJCC/UICC 1987, chỉnh sửa vào năm 2010 (ấnbản thứ 7), là hệ thống phân loại sau mổ được áp dụng nhiều nhất Phân loạinày dựa trên số lượng hạch, khác với phân loại cũ dựa theo vị trí hạch Đánhgiá mô bệnh học của hạch vùng được vét phải đạt ít nhất 15 hạch để đảm bảođánh giá giai đoạn bệnh chính xác

Phân loại UTDD của Nhật Bản cho phép tính đến vị trí hạch so với khối u

từ đó định nghĩa các nhóm hạch từ N1 đến N4 N1 là các hạch quanh các bờcong dạ dày, N2 là chặng hạch quanh các thân động mạch cấp máu cho dạ dày,N3 là vị trí giữa động-tĩnh mạch chủ, N4 là các hạch ở vị trí di căn xa

1.5.2 Các yếu tố tiên lượng

UTBMT dạ dày nói chung có tiên lượng xấu Xác định các yếu tố tiênlượng cho phép lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp Các yếu tố tiên lượngđược xếp thành ba nhóm, các yếu tố liên quan tới khối u, các yếu tố liên quantới người bệnh và các yếu tố liên quan đến điều trị

1.5.2.1 Tuổi: BN lớn tuổi, trên 70 tuổi có tiên lượng sống kém hơn.

1.5.2.2 Phân loại pTNM

• Tại chỗ: khối u vượt qua thanh mạc hoặc xa hơn (T4) có tiên lượng xấu

• Xâm lấn hạch: được xem là yếu tố tiên lượng chính Tỷ lệ sống sau 5 năm

từ 46% với N0 (không có di căn hạch) giảm xuống chỉ còn 13% với N(+)(có di căn hạch) Tỷ suất hạch di căn/tổng số hạch trên 20% là một yếu tốtiên lượng sống kém

• Di căn xa: thời gian sống trung bình dưới 10 tháng khi có di căn xa, thậmchí còn thấp hơn nếu có di căn gan, phổi hoặc có cổ chướng

1.5.2.3 Độ biệt hóa: khối u kém biệt hóa, các tế bào lệch bội lẻ có tiên lượng xấu.

1.5.2.4 Cách thức phẫu thuật: phẫu thuật tạm thời có tiên lượng xấu hơn 1.5.2.5 Rìa diện cắt: rìa diện cắt còn UT có tiên lượng xấu hơn so với một

diện cắt không còn tế bào UT, với thời gian sống trung bình là 8 tháng so với

18 tháng

1.5.2.6 Tổn thương còn lại sau điều trị (R0, R1 hoặc R2): phẫu thuật R0

(không còn UT trên vi thể) có tiên lượng tốt với thời gian sống tới 10 năm

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.6.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản trong UTDD và những UTđược xem là mổ được cần được phẫu thuật, tuy nhiên tỷ lệ BN được phẫuthuật triệt căn cũng chỉ đạt khoảng 40-50% Dẫu vậy, với những trườnghợp không cắt bỏ được, phẫu thuật cần thiết là phục hồi lưu thông của hệthống tiêu hóa tạo điều kiện thuận lợi cho các biện pháp điều trị tiếp theo,đảm bảo sức khỏe và kéo dài thơi gian sống BN

1.6.1.1 Phẫu thuật triệt căn: Phẫu thuật triệt căn gồm cắt bỏ toàn bộ khối u

rộng rãi và nạo vét hạch vùng, là phương pháp duy nhất có thể điều trị khỏibệnh Diện cắt: mốc cắt trên u tối thiểu từ 6cm, phía dưới được cắt tá tràngcách môn vị 2-3cm Một điều đáng tiếc là ngay cả với những biện pháp giúpchẩn đoán sớm UTDD, thì số BN được phẫu thuật triệt căn cũng chỉ đạt trêndưới 50%

1.6.1.2 Phẫu thuật triệu chứng: Phẫu thuật giảm nhẹ theo định nghĩa là loại

phẫu thuật chú trọng vào làm giảm nhẹ triệu chứng cho bệnh nhân Vai tròcủa phẫu thuật triệu chứng trong UTDD có xu hướng giảm trong những nămgần đây do sự phát triể của các phương pháp khác Những triệu chứng chínhcủa BN UTDD giai đoạn muộn cần phải can thiệp bao gồm: đau, nôn, chảymáu và chán ăn Cắt dạ dày không cải thiện được triệu chứng biếng ăn nhưng

giải quyết tốt 3 triệu chứng còn lại Đau trong UTDD mà kháng với cácphương pháp giảm đau thường hiếm, có liên quan tới các các loại bệnh khác

và cũng không thể dùng phẫu thuật để giải quyết được Do đó phẫu thuật đểgiảm đau trong UTDD chỉ nên thực hiện khi có khả năng cắt bỏ dựa trênnhững đánh giá bằng phim CT Scanner cũng như các xét nghiệm khác và cácphương pháp giảm đau khác đã thất bại Chảy máu rỉ rả do khối u dạ dày dẫnđến thiếu máu, nhưng biến chứng này có thể điều trị bằng truyền máu hai tuầnmột lần, do thời gian sống thêm của BN này rất ngắn nên cố gắng điều trị nộikhoa mà không phẫu thuật Nôn dai dẳng trong UTDD có thể do hẹp môn vị,

do thâm nhiễm toàn bộ gây đờ dạ dày hoặc do di căn lan tràn phúc mạc gâyliệt toàn bộ hệ thống ống tiêu hóa Đối với một vài BN UTDD thể thâmnhiễm toàn bộ có thể trạng tốt, dấu hiệu này có thể cải thiện được khi cắt toàn

bộ dạ dày và tăng chất lượng cuộc sống trong một khoảng thời gian Đây lànhững trường hợp tương đối hiếm nhưng cần được nhắc tới vì không còn biệnpháp điều trị nào tốt hơn

1.6.1.3 Cắt bỏ tổn thương di căn

• Di căn gan: cắt bỏ tổn thương di căn gan đã được thực hiện cho số ít bệnh

nhân có di căn gan đơn độc (chỉ khoảng 0,5%), nhưng kết quả sống thêmvẫn không thay đổi nhiều

• Di căn phổi: cắt bỏ tổn thương di căn phổi có thể đem lại lợi ích sống

1.6.3 Hóa xạ trị kết hợp

Các kết quả từ thử nghiệm INT-0116 trong điều trị bổ trợ UTDD đã làmthay đổi chiến lược điều trị UTDD ở Hoa Kỳ, với việc áp dụng cả hóa chất và tia

xạ trong điều trị sau mổ ở những BN có khối u lan qua hết thành dạ dày và/hoặc

có hạch dương tính Tia xạ sau mổ phối hợp đồng thời với hóa chất có 5-FU(fluorouracil) được khuyến cáo cho những BN giai đoạn từ IB trở đi

Hóa xạ đồng thời còn được chỉ định cho các UTDD tại chỗ không cắt

bỏ được hoặc thể trạng BN không cho phép phẫu thuật Khi đó, mục đích điềutrị có thể là triệt căn hay tạm thời tùy theo từng tình huống lâm sàng Những

BN được cắt dạ dày không triệt để hay có diện cắt dương tính cũng có thểđược điều trị phối hợp đa mô thức sau mổ một cách phù hợp

1.6.4 Hóa trị

Trong điều trị UTDD, phẫu thuật đóng vai trò trung tâm, hiệu quả củahóa trị ban đầu là giúp cải thiện tiên lượng trong một số trường hợp bệnhkhông mổ được Cùng với sự xuất hiện của các thuốc mới mà hiệu quả đãđược chỉ ra trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phase II và phase III,vai trò của điều trị hóa chất trong UTDD ngày càng được nâng cao Mục đíchchính của hóa trị là cải thiện kết quả phẫu thuật triệt căn nhờ mô hình hóa trịtrước và sau mổ, trong trường hợp UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ địnhphẫu thuật triệt căn, điều trị hóa chất làm giảm thể tích khối u nguyên phát và

di căn, giúp tăng thời gian sống thêm cho người bệnh

1.6.5 Điều trị săn sóc hỗ trợ khác

Là phương pháp điều trị bổ sung rất cần thiết đối với các BN không cònchỉ định điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ hay hóa chất, với mục đích nâng caochất lượng sống trong những ngày còn lại của người bệnh, hạn chế và kiểmsoát tốt các những triệu chứng gây khó chịu, đau đớn cho họ Bằng các biện

pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế khác nhau như dùng thuốc làmgiảm triệu chứng, các thủ thuật đơn giản như chọc hút dịch cổ chướng, dịchmàng phổi… cùng các biện pháp tâm lý, vật lý trị liệu mang lại nhiều ý nghĩa

và rất hữu ích cho các bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn

1.7 ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG UTDD GIAI ĐOẠN MUỘN

Điều trị hóa chất cho BN UTDD đã có nhiều tiến bộ trong những thập kỷvừa qua Trong những năm 1970, đơn hóa chất với tỷ lệ đáp ứng khoảng 20% đãđược chú ý, đặc biệt khi sử dụng 5-FU, mitomycin C, BCNU và doxorubicin.Phối hợp các thuốc này cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn, mặc dù điều này chưađược khẳng định bởi các thử nghiệm có đối chứng tại thời điểm đó [19] Tớinhững năm 1980, các đơn chất khác như cisplatin và etoposide cũng cho thấymột tỷ lệ đáp ứng nhất định trong UTDD, hiệu quả của 5-FU cũng gia tăng nhờphối hợp với MTX hay leucovorin Phối hợp của các tác nhân này mà đặc biệt là5-FU với cisplatin được xem là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả Nhiềuthử nghiệm ngẫu nhiên với các tác nhân mới và các phác đồ phối hợp đã đượcthực hiện từ những năm 1990 để xem xét hiệu quả của hóa trị trong điều trịUTDD tiến triển không còn khả năng phẫu thuật

1.7.1 Vai trò của hóa trị trong UTDD giai đoạn muộn

1.7.1.1 Hóa trị liệu so với chăm sóc nâng đỡ

Wagner và cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp, đánh giá cácnghiên cứu so sánh hiệu quả hóa chất toàn thân với chăm sóc hỗ trợ đơnthuần Những BN được diều trị hóa chất trong quá trình trị liệu có thời giansống trung bình khoảng 11 tháng, kéo dài hơn so với những BN chỉ nhậnchăm sóc hỗ trợ chỉ là 4,3 tháng Phân tích này đã đưa ra các bằng chứng ủng

hộ cho việc điều trị hóa chất ở những BN UTDD tiến triển không còn khảnăng phẫu thuật Trong một thử nghiệm khác, chất lượng cuộc sống của BNcũng được đánh giá, thời gian sống có chất lượng trung bình ở những BN hóatrị cao hơn những BN chỉ chăm sóc giảm nhẹ (12 so với 6 tháng)

Kết quả từ các nghiên cứu thử nghiệm gần đây đã chỉ ra rằng những

BN UTDD giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn mà có thểdung nạp các độc tính tiềm tàng của điều trị sẽ đạt được lợi ích dù nhỏ nhưng

rõ ràng về thời gian sống so với chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần

1.7.1.2 Đơn hóa chất trong điều trị UTDD

Với hầu hết các thuốc, nhiều mức liều và liệu trình đã được nghiên cứu

Do thiếu các thử nghiệm so sánh các liều và liệu trình khác nhau của cùngmột thuốc, sự hơn kém của một phác đồ không thể đánh giá được

- Fluorouracil có gốc fluorinated pyrimidine, là một chất chống

chuyển hóa và là đơn chất được nghiên cứu rộng rãi nhất trong UTDD, nócũng được điều trị trong nhiều bệnh lý ác tính đường tiêu hóa khác Trongnhững năm 1990, 5-FU đã được đánh giá trong nhiều nghiên cứu với tỷ lệ đápứng toàn bộ là 10-20% với thời gian đáp ứng trung bình là khoảng 4 tháng.Độc tính chính là viêm niêm mạc, tiêu chảy, ức chế tủy xương mức độ nhẹ.Liệu trình truyền liên tục 5-FU đôi khi rất nặng nề, các đồng đẳng dạng uốngcủa 5-FU đã được nghiên cứu Ba thuốc dạng uống của nhóm này gồm UFT(tegafur và uracil), S1 (tegafur và 2 tác nhân điều biến), và capecitabine

S1 được nghiên cứu nhiều nhất ở Nhật Bản với tỷ lệ đáp ứng ở những

BN Nhật Bản được báo cáo tới 44-54%, tỷ lệ đáp ứng ở người Châu Âu lạithấp hơn, theo một nghiên cứu là 26% với thời gian đáp ứng là 140 ngày.Hiện S1 cũng đang được nghiên cứu kết hợp với các thuốc khác, cụ thể làcisplatin

Capecitabine chưa có nhiều nghiên cứu đơn chất trong UTDD Dữ liệu

sẵn có gợi ý hiệu quả tương đương các fluoropyrimidine đường uống khác.Capecitabine hiện được nghiên cứu rộng rãi trong phối hợp với cisplatin hoặcoxaliplatin theo các kết quả của thử nghiệm REAL-2 Độc tính đặc hiệu của

capecitabine gồm: đau thắt ngực đặc biệt trên những bệnh nhân có bệnh lýmạch vành, tổn thương da trong hội chứng bàn tay-bàn chân.

- Các hợp chất có platin là một phần quan trọng trong điều trị UTDD.

Cisplatin được nghiên cứu đầu tiên từ những năm 1980 với tỷ lệ đáp ứngkhoảng 15% Độc tính chính của cisplatin là buồn nôn và nôn, bệnh lý thầnkinh ngoại vi, độc tính lên tai và độc tính thận Sự phát triển các thuốc chốngnôn mạnh đã giúp cho việc kiểm soát đáng kể độc tính nôn, buồn nôn.Carboplatin ít được nghiên cứu trong UTDD và cũng ít hiệu quả hơn Gầnđây, oxaliplatin cũng được áp dụng như một phần của điều trị đa hóa chấttrong UTDD

- Các taxane là nhóm thứ ba trong các tác nhân độc tế bào có hoạt tính

trong UTDD Cả đơn chất paclitaxel và docetaxel đều được nghiên cứu trongcác UT thực quản, dạ dày, đặc biệt là docetaxel với tỷ lệ đáp ứng toàn bộ làkhoảng 20% Các độc tính chính là hạ bạch cầu, rụng tóc và phù thũng Phảnứng dị ứng được thấy ở khoảng 25% BN Liều thường dùng là docetaxel 75-

100 mg/m2 mỗi 3 tuần Paclitaxel cũng được nghiên cứu trong UTDD, dù vớinhóm nhỏ BN, và cũng cho thấy mức hoạt tính tương đương

- Irinotecan là nhóm các hoạt chất thứ tư, được nghiên cứu ở cả dạng

đơn chất và phối hợp, với tỷ lệ đáp ứng 15-25% khi dùng đơn chất Wagnerkhi phân tích lại các dữ liệu đã kết luận rằng irinotecan trong các phác đồphối hợp có thời gian sống khiêm tốn, không khác biệt có ý nghĩa so vớicác phác đồ không có irinotecan Độc tính chính của irinotecan là ức chếtủy xương và tiêu chảy

- Các anthracycline cũng có hoạt tính trong UTDD Dữ liệu từ những

năm 1960-1970 cho thấy tỷ lệ đáp ứng của doxorubicin là 17%, củaepirubicin cũng tương tự là khoảng 19% Các anthracycline hiện được nghiêncứu rộng rãi trong các phối hợp hóa trị

1.7.1.3 Điều trị đơn hóa chất so với đa hóa chất

Lợi ích của phối hợp hóa chất so với đơn hóa chất đã được Wagner vàcộng sự đánh giá trên những dữ liệu phân tích tổng hợp Tuy vậy, sự khác biệt

về thời gian sống trung bình lại khá khiêm tốn, 7 tháng với hóa chất phối hợp

so với dưới 6 tháng của đơn chất Cũng không ngạc nhiên khi độc tính tăngcao hơn khi nhiều tác nhân được điều trị đồng thời, mặc dù điều này cũngkhông có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tử vong liên quan tới điều trị cao hơn (2,1%)

ở những BN điều trị đa hóa chất so với 0,9% khi đơn chất fluorouracil được

sử dụng

1.7.1.4 Hóa chất phối hợp

Cũng như những bệnh lý ác tính khác, các phác đồ kết hợp nhiều thuốc

có hoạt tính đã được nghiên cứu rộng rãi trong UTDD, trong đó gần đây cónhiều thử nghiệm ngẫu nhiên phase III quan trọng

- Cisplatin- Capecitapine (XELOX): Dữ liệu từ một thử nghiệm lâm sàng

(ML17032) trung tâm, ngẫu nhiên có đối chứng pha III trên bệnh nhân UT dạdày có tiến triển hay di căn ủng hộ việc sử dụng Xeloda kết hợp Cisplatin đểđiều trị cho UT dạ dày tiến triển Trong thử nghiệm này 160 BN được chọn đểđiều trị bằng phác đồ XELOX và 156 BN được điều trị bằng phác đồ CF Mụctiêu của nghiên cứu đã đạt được, Xeloda kết hợp với Cisplatin ít nhất tươngđương với 5-FU trong điều trị kết hợp với Cisplatin về thời gian bệnh khôngtiến triển Kết quả của thời gian sống toàn bộ(OS) cũng cho kết quả tương tựnhư PFS

- Cisplatin-Fluoropyrimidine (CF): là một trong những phác đồ được

áp dụng rộng rãi trong điều trị các UT đường tiêu hóa trên Từ năm 2000,nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên pha III đã thực hiện với cisplatin-fluorouracillàm nhóm chứng Tỷ lệ đáp ứng được báo cáo là 20-30%, thời gian đáp ứng

từ 3,7-4,1 tháng, và thời gian sống trung bình 7,2-8,6 tháng Độc tính củaphác đồ CF nói chung có thể dung nạp, và có thể cải thiện nhờ chăm sóc hỗtrợ phối hợp, chẳng hạn như các thuốc chống nôn thế hệ mới như aprepitant

có thể kiểm soát tốt buồn nồn và nôn, dùng các chất kích thích tủy xương cóthể làm giảm tỷ lệ sốt hạ bạch cầu

- Docetaxel, Cisplatin và Fluoropyrimidine (DCF): Van Cutsem và

cộng sự gần đây đã báo cáo kết quả của thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phốihợp DCF với nhóm chứng là CF (thử nghiệm TAX325), thời gian bệnh tiếntriển trung bình là 3,7 tháng ở nhóm CF và 5,6 tháng ở nhóm DCF, thời giansống cũng tăng nhẹ từ 8,6 tháng với CF lên 9,2 tháng với DCF Mặc dùnghiên cứu này đã chỉ ra hiệu quả của việc phối hợp 3 thuốc, độc tính tươngứng cũng tăng đáng kể 81% BN điều trị DCF có độc tính độ 3-4 Tuy nhiên,không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do điều trị ở cả 2 nhóm

- Irinotecan với Fluoropyrimidine-Leucovorin (FOLFIRI): phối hợp

3 thuốc đã được nghiên cứu rộng rãi trong UT đại trực tràng di căn Các thửnghiệm tương tự cũng được thực hiện với UTDD Một thử nghiệm phase III

đã so sánh IF (irinotecan-fluorouracil) và CF cho thấy hiệu quả không kémhơn Không có sự khác biệt trong tỷ lệ đáp ứng toàn bộ (31,8% với IF và25,8% với CF), thời gian tới khi bệnh tiến triển (5 tháng với IF và 4,2 thángvới CF) cũng như thời gian sống toàn bộ (9 tháng với IF và 8,7 tháng với CF).Độc tính ở nhóm IF thấp hơn, đặc biệt tỷ lệ sốt hạ bạch cầu Kết luận đượcđưa ra là IF không kém hơn CF mà có vẻ ít độc tính hơn

- Epirubicin, Cisplatin, và Fluoropyrimidine (ECF): phác đồ 3 thuốc

epirubicin, cisplatin và fluorouracil (ECF) đã được nghiên cứu Hai thửnghiệm ngẫu nhiên phase III đã so sánh ECF với một phối hợp không cócisplatin (FAMTX) hay không có anthracycline (MCF) Trong nghiên cứuđầu tiên, ECF hiệu quả hơn FAMTX cả về tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống

trung bình (8,7 tháng so với 6,1 tháng) Thử nghiệm thứ hai so sánh ECF vớiMCF ở 574 BN, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là tương đương ở 2 nhóm nhưng thờigian sống trung bình ở nhóm ECF cao hơn đôi chút (9,4 so với 8,7 tháng), độctính dung nạp được, dù ức chế tủy xương gặp nhiều hơn ở nhóm MCF.

- Cisplatin và Irinotecan (IC): trong một thử nghiệm phase II, tỷ lệ đáp ứng đạt được khá và độc tính dung nạp được

- Fluoruracil-Leucovorin-Oxaliplatin (FOLFOX): cũng như các phác

đồ có irinotecan, FOLFOX cũng được nghiên cứu trong UTDD Độc tínhcũng tương tự như ở BN UT đại trực tràng, với độc tính giới hạn liều củabệnh lý thần kinh ngoại vi (của oxaliplatin) Ức chế tủy xương, viêm niêmmạc, tiêu chảy do 5-FU cũng được chú ý Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ khoảng 50%

đã được báo cáo, với thời gian sống trung bình đến khi bệnh tiến triển là 5-6

tháng và thời gian sống toàn bộ là 10-12 tháng

- Cisplatin, Capecitapine và Epirubicin (EOX): Thử nghiệm REAL-2

đã trả lời cho câu hỏi liệu capecitabine có thay thế được 5-FU và/hoặcoxaliplatin có thay thế được cisplatin bằng một nghiên cứu ngẫu nhiên đốichứng theo thiết kế bảng 2x2 gồm 4 nhóm là ECF, EOF, ECX, và EOX.Nghiên cứu đủ hiệu lực cho thấy hiệu quả không thấp hơn của capecitabine sovới fluorouracil và oxaliplatin so với cisplatin Với thời gian theo dõi trungbình là 17 tháng, không có sự khác biệt về thời gian sống trung bình giữa cácnhóm Dựa trên kết quả của nghiên cứu này, phác đồ EOX được coi là phác

đồ bậc một được lựa chọn cho UTDD giai đoạn muộn không còn chỉ địnhphẫu thuật triệt căn

1.7.1.4 Điều trị đích.

Có chỉ định điều trị kháng thể đơn dòng Transtuzumab ( Herceptin) chobệnh nhân UTDD tiến triển có HER dương tính Thử nghiệm pha III củaBang YJ và cộng sự so sánh hiệu quả điều trị của Transtuzumab phợp với

phác đồ CF so với CF đơn thuần trên 584 BN UTDD giai đoạn tiến triển chokết quả OS khi phối hợp kháng thể đơn dòng so với hóa trị đơn thuần lần lượt

là 13,8 và 11,1; PFS lần lượt là 6,7 và 5,5

1.7.2 Các biến chứng của hóa trị liệu

Có nhiều biến chứng thường gặp do hóa trị, chúng nó thể rất nặng nề,bởi vậy việc tuân theo các chỉ định và chống chỉ định phải được cân nhắc mộtcách nghiêm ngặt, về các bệnh lý phối hợp, bệnh UT và tiên lượng của bệnh,các phương pháp điều trị phối hợp, cân nhắc hiệu quả/độc tính Một số độctính của phác đồ XELOX có thể gặp như sau

1.7.2.1 Các tác dụng phụ thường gặp và không đặc hiệu

- Các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa: Nôn và buồn nôn thường

xuất hiện trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị hóa chất Viêm niêm mạc

từ xước nhẹ niêm mạc tới loét, gây đau rất nặng Sự xuất hiện sớm trong chu

kỳ có thể cần ngừng điều trị để tránh các biến chứng nặng hơn Tiêu chảythường gặp khi uống Capecitapine lien tục Mất nước do tiêu chảy, nôn, ănkém, và phải được điều trị thỏa đáng

- Độc tính lên hệ tạo máu: thường gặp, phụ thuộc liều, với nguy cơ

thiếu máu, hạ bạch cầu, tiểu cầu với các nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu

- Hội chứng ly giải: do nhiều tế bào chết đi do tác dụng của hóa chất

điều trị, gây tăng ure máu, tăng kali máu, tăng phospho máu hay hạ calci máu

1.7.2.2 Các tác dụng phụ đặc hiệu

Các biến chứng đặc hiệu của hóa chất không phải do tác dụng ly giải tếbào mà là do bản chất của phân tử, điều này giúp phát triển các thuốc mớiđược dung nạp tốt hơn mà hiệu quả không kém hơn Một số độc tính đặc hiệucủa các thuốc trong phác đồ gồm có

- Độc tính lên hệ tiêu hóa: Tiêu chảy (do 5-FU hay capecitabine, các anthracycline) Nôn và buồn nôn nặng do cisplatin.

- Độc tính với tim: Các anthracycline có độc tính theo liều tích lũy gây

suy tim làm tim co bóp yếu và giãn tâm thất Khi liều tích lũy là 500 mg/m2

với doxorubicine và 900 mg/m2 đối với epirubicine, sẽ gây ra các tổn thươngtim không hồi phục ở 1-2% bệnh nhân Có thể gặp co thắt mạch vành sau khitruyền liên tục 5-FU liều cao, nhưng rất hiếm (1-2%)

- Độc tính thận: các kim loại nặng như cisplatin có thể gây hoại tử ống thận.

- Các biến chứng thần kinh tâm thần: tác dụng độc thần kinh của

cisplatin xuất hiện khi liều tích lũy đạt 400 mg/m2 Độc tính trên tai thườngxuất hiện ở liều thấp hơn (khoảng 200 mg/m2) biểu hiện bằng ù tai và giảmthính lực Các rối loạn thần kinh do oxaliplatin gồm dị cảm, co thắt thanhquản khi tiếp xúc lạnh (chẳng hạn như khi uống nước lạnh) Hội chứng tiểunão cũng có thể quan sát thấy với 5-FU

- Độc tính da cơ: có thể xuất hiện dưới dạng: nhạy cảm ánh sáng và tổn

thương móng do 5-FU hay capecitabine

Tần suất và mức độ nặng của một số tác dụng phụ nhất định của hóachất cần phải được theo dõi trong và sau khi điều trị bằng cách đánh giá cẩnthận về lâm sàng và sinh học trước mỗi chu kỳ hóa chất tiếp theo

1.7.3 Các hóa chất trong phác đồ XELOX

- Dược động học:

+ Thời gian bán hủy gần với sự chu chuyển tự nhiên của hồng cầu và albuminhuyết thanh

+ Thuốc đào thải chủ yếu qua thận, không di qua hàng rào máu não

- Chỉ định: Điều trị UT dạ dày, tụy, đại tràng

- Chống chỉ định: BN đang bị suy thận, dang cho con bú

- Tác dụng không mong muốn:

+ Triệu chứng thần kinh ngoại biên: tê ngón tay, chân hay xung quanh miệnghay cổ họng

+ Rụng tóc: mức độ trung bình

+ Viêm niêm mạc miệng

+ Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn và tiêu chảy

+ Làm giảm số lượng tế bào máu

- Bảo quản: Dung dich sau khi pha ổn định trong 24h ở nhiệt độ phòng

và 48h trong tủ lạnh

* Xeloda.

- Hoạt chất chính: Capecitabine, là dẫn xuất

fluoropyrimidine carbamate được điều chế để dùng

đường uống

- Dạng uống: Viên nén bao phim 500mg

- Cơ chế tác dụng: Capecitabine là thuốc kìm

tế bào trên những khối u hoạt động và chọn lọc

- Dược động học: Capecitabine không phải là chất dộc tế bào trên invitro Tuy nhiên trên in vivo, thuốc được biến đổi liên tiếp thành chất bán độc

tế bào là 5-FU, chất này sẽ được chuyển hóa tiếp Sự hình thành 5-FU tạikhối u nhờ xúc tác một cách ưu tiên của yếu tố tạo mạch liên quan tới khối u

là Thymidine phosphorylase nhờ đó giảm tối đa diện tiếp xúc của mô lành với

hệ thống 5-FU Sau đó các tế bào bình thường và các tế bào khối u chuyểnhóa 5-FU thành FdUMP và FUTP Những chất chuyển hóa này sẽ làm tổnthương tế bào bằng 2 cơ chế: ức chế tổng hợp Thymidine triphosphate là mộtchất cần thiết cho sự tổng hợp AND, gây ức chế sự phân bào và tiếp theo cácmem sao chép có thể kết hợp nhầm lẫn FUTP thay vì Uridinetriphosphatetrong quá trình tổng hợp ARN và protein Cuối cùng 5-FU đượcchuyển hóa thành các chất không có hoạt tính rồi đào thải ra ngoài qua nướctiểu (95,5%) và một lượng rất ít qua phân

- Chỉ định: Điều trị UT vú, dạ dày, đại tràng, buồng trứng…

- Chống chỉ định: BN có tiền sử dị ứng với fluoropyrimidine hoặc suythận nặng

- Tác dụng không mong muốn:

+ Chức năng gan: tăng bilirubin máu hoặc men gan

+ Rối loạn toàn thân: mệt mỏi, ngủ lịm, chán ăn, suy nhược, trầm cảm…

- Độc tính do dùng: Xeloda có thể kiểm soát bằng việc điều trị triệuchứng hoặc giảm liều hoặc ngưng điều tri

1.7.4 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về hóa trị triệu chứng XELOX đối với UTDD.

Nghiên cứu của nhóm tác giả Tingsong Yang, Xiaojun Shen và cộng sựtại Trung Quốc trên 74 bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn không phẩu thuậttriệt căn được điều trị hóa chất triệu chứng phác đồ XELOX: Oxaliplatin tiêm

tĩnh mạch (130 mg/m2 hơn 2 giờ vào ngày 1) kết hợp với uống capecitabine(1.000 mg/m2 hai lần mỗi ngày vào ngày 1-14) Phương pháp điều trị đã đượclặp đi lặp lại mỗi 3 tuần Nghiên cứu cho kết quả 74 bệnh nhân được đưa vàonghiên cứu, độ tuổi trung bình là 61 năm (từ 32-74), thời gian theo dõi trungbình là 13,2 tháng (từ 2-24,5) Tổng cộng 364 chu kỳ hóa trị liệu đã được tiếnhành, tỉ lệ đáp ứng là 62,2% (95% CI, 51,2-73,2), trong đó có 3 bệnh nhân hoàntoàn, 43 BN đáp ứng 1 phần Thời gian sống trung bình bệnh không tiến triển vàthời gian sống trung bình toàn bộ là 5,9 (95% CI, 4,8-7,0) và 10,8 tháng (95%

CI, 7,9-13,7), tương ứng Độc tính của phác đồ chủ yếu là thiếu máu (67,6%bệnh nhân), giảm bạch cầu trung tính độ 3-4 đã được quan sát trong 5 bệnhnhân Các các dụng phụ khác liên quan đến hệ thần kinh (64,9%), buồn nôn /nôn (48,6%), tiêu chảy (28,4%), và hội chứng chân-tay (39,2%)

T.W.Kim và các cộng sự nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha II trên

42 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày di căn hoặc không thể phẩu thuậtđược điều trị bằng uống capecitabine 1250 mg/m2 hai lần mỗi ngày, ngày 1-

14 kết hợp truyền tĩnh mạch cisplatin 60 mg/m2 vào ngày 1 Chu trình nàyđược lặp đi lặp lại mỗi 3 tuần, cho kết quả có 38 bệnh nhân được đánh giá là

có hiệu quả với điều trị, 40 bệnh nhân được đánh giá có liên quan đến độctính và không có bệnh nhân tử vong liên quan đến điều trị Một bệnh nhân đạtđược đáp ứng hoàn toàn và 22 bệnh nhân có đáp ứng một phần, thời giantrung bình để bệnh tiến triển là 6,3 tháng và thời gian sống trung bình là 10,1tháng Các tác dụng phụ chủ yếu là giảm bạch cầu trung tính (32,5% bệnhnhân), giảm tiểu cầu (10%), viêm miệng (2,5%), tiêu chảy (5%), hội chứngchân tay xảy ra ở 20% và 7,5% bệnh nhân, tương ứng

Nghiên cứu CLASSIC là một nghiên pha III có đối chứng, , thử nghiệmngẫu nhiên được thực hiện tại 37 trung tâm ở Hàn Quốc, Trung Quốc và ĐàiLoan Bệnh nhân ung thư dạ dày ở giai đoạn II-IIIB được phẫu thuật cắt dạ

dày + vét hạch mức D2 được phân ngẫu nhiên để điều trị hóa chất 8 chu kỳ tuần uống capecitabine 1000 mg / m2 hai lần mỗi ngày vào các ngày 1 đến 14của mỗi chu kỳ phối hợp với truyền tĩnh mạch oxaliplatin 130 mg / m2 vàongày 1 của mỗi chu kỳ trong vòng 6 tháng so sánh với nhóm phẫu thuật đơnthuần Điểm kết thúc là 3 năm sống không bệnh, phân tích định điều trị.Nghiên cứu cho kết quả: 1035 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên (520 để đượchóa trị sau phẫu thuật, 515 ca phẫu thuật đơn thuần) Theo dõi trung bình là34,2 tháng (25,4 -41,7) trong nhóm hóa trị sau phẫu thuật và 34,3 tháng (25,6-41, 9) trong phẫu thuật đơn thuần Thời gian sống không bệnh 3 năm là 74%(95% CI 69-79) trong nhóm hóa trị và phẫu thuật và 59% (53-64) trong phẫuthuật đơn thuần Độ 3 hoặc 4 tác dụng phụ được báo cáo trong 279 của 496bệnh nhân (56%) trong nhóm hóa trị và phẫu thuật và 30 trên 478 bệnh nhân(6%) trong nhóm phẫu thuật chỉ Các tác dụng phụ thường gặp nhất trongnhóm can thiệp là buồn nôn (n = 326), giảm bạch cầu (n = 300), và giảm sựthèm ăn (n = 294) Nghiên cứu đưa ra kết luận: Hóa chất bổ trợ XELOX saukhi phẫu thuật cắt dạ dày D2 được xem xét như một lựa chọn điều trị ung thư

3-dạ dày giai đoạn tiến triển

Ningning Dong tiến hành nghiên cứu nghiên cứu phác đồ XELOX trên

44 bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển từ 70 tuổi trở lên Nghiên cứu chokết quả: tuổi trung bình bệnh nhân là 75 ( từ 70-83) Có tổng cộng 215 chu kỳcủa XELOX đã được tiến hành Tỷ lệ đáp ứng theo ứng là 51,2% (95%khoảng tin cậy [CI]: 35,9% -66,5%), với 2 BN đáp ứng hoàn toàn, 19 BN đápứng một phần, 11 BN ổn định và 9 BN bệnh tiến triển Thời gian sống bệnhkhông tiến triển và thời gian sống trung bình toàn bộ là 5,6 và 9,8 tháng tươngứng Tất cả các bệnh nhân đã được đánh giá độc tính và 41 bệnh nhân phảnứng độc tính thường nhẹ Độc tính độ 3, 4 bao gồm: giảm bạch cầu trung tính(6 bệnh nhân, 13,6%), tiêu chảy (6 bệnh nhân, 13,6%), giảm tiểu cầu (5 bệnh

nhân, 11,4%), hội chứng chân tay (4 bệnh nhân, 9,1%), buồn nôn và ói mửa(2 bệnh nhân, 4,5%), và thiếu máu (1 bệnh nhân, 2,3%) Sốt giảm bạch cầutrung xảy ra ở 2 bệnh nhân Nghiên cứu đưa ra kết luận XELOX là lựa chọnhợp lý cho điều trị ung thư dạ dày tiến triển ở người cao tuổi.

Nghiên cứu so sánh hiệu quả và độc tính với điều trị điều trị của 2 phác

đồ EOF và XELOX trên 75 BN UTDD giai đoạn tiến triển của Zang Hong –

yu và cộng sự ( 39 BN được điều trị bằng EOX và 36 BN điều trị XELOX):

Tỷ lệ đáp ứng là 43,6% ở EOF nhóm, và 41,7% ở nhóm XELOX, không cókhác biệt đáng kể giữa hai nhóm (P =0.05), tỷ lệ mắc hội chứng chân-tayXELOX nhóm cao hơn so với ở EOF nhóm (P0.01), nhưng độc tính trên hệthần kinh, nôn mửa, buồn nôn và rụng tóc trong EOX nhóm cao hơn ởXEL0X nhóm (P0.01) Kết luận: Điều trị EOF và XELOX cho thấy hiệu hiệuquả đáp ứng trên BN UTDD tiến triển XELOX thuận tiện và thích hợp chocác bệnh nhân lớn tuổi hoặc yếu hơn, nhưng EOF là phù hợp hơn cho cácbệnh nhân tái phát

Đề tài “Đánh giá kết quả hóa trị liệu phác đồ EOX cho ung thư dạdày giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn” của Tô NhưHạnh năm 2012 cho tỉ lệ đáp ứng toàn bộ là 52,2%, thời gian sống trungbình toàn bộ là 7,67 tháng, và thời gian sống trung bình bệnh không tiếntriển là 6,04 tháng Độc tính hay gặp nhất trên hệ tạo huyết, chủ yếu ởnhững người trên 60 tuổi Tác dụng không mong muốn chủ yếu là nôn,viêm miệng và tiêu chảy, chủ yếu ở mức độ nhẹ và vừa Hội chứng bàntay-bàn chân xuất hiện ở 36,8% BN trong đó 10,3% xuất hiện độc tínhnặng cần giảm liều hoặc ngưng điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm các BN có chẩn đoán xác định là UTDD giai đoạn muộn, khôngcòn khả năng phẫu thuật triệt căn được hóa trị triệu chứng XELOX từ năm

2011 đến năm 2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

• Bệnh nhân UTDD và có chỉ số toàn trạng theo ECOG ≤ 2

• Chẩn đoán xác định ung thư dạ dày bằng MBH, thể GPB là UTBMtuyến

• Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng là ung thư dạ dày giai đoạn muộnkhông còn chỉ định phẫu thuật triệt căn theo tiêu chuẩn NCCN 2011 vàcủa Hiệp hội UTDD Nhật Bản Các tổn thương đích có thể đánh giá được

• Bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn đã phẫu thuật không triệt căn (còntổn thương đại thể: phẫu thuật cắt dạ dày palliative, hoặc nối vị tràng,

mở thông dạ dày, hỗng tràng, phẫu thuật thăm dò)

• Chưa được điều trị hóa chất trước đó

• Có hồ sơ lưu đầy đủ

• Không có bệnh kèm theo chống chỉ định điều trị hóa chất

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn trên

• Mắc các bệnh lý nội khoa nặng khác

• Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

• Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, thất lạc

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu có theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trongquần thể như sau:

q = 1 - p, q = 0,49

ε: giá trị tương đối, chọn ε = 0,15

Ước tính cỡ mẫu tối thiểu n = 43 bệnh nhân

2.2.3 Thu thập số liệu

Theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất dựa trên hồ sơ bệnh án

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

2.2.4.1 Ghi nhận đánh giá về lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị

* Lâm sàng

- Tuổi, giới.

- Tiền sử: + Tiền sử bản thân: viêm loét dạ dày, bệnh lý tim mạch, tiểu đường, …

+ Tiền sử gia đình: bệnh UTDD, bệnh UT khác

- Lý do vào viện: đau bụng, gày sút cân, xuất huyết tiêu hóa, …

- Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiêncủa bệnh đến khi vào viện (tính theo tháng).

- Các triệu chứng cơ năng:

+ Đau: đánh giá mức độ theo thang điểm đau của WHO từ 0-10 (0 điểm:không đau, từ 1-3 điểm: hơi đau, từ 4-6 điểm: đau vừa, 7-10 điểm: đau nặng),tính chất đau

+ Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa: đầy bụng khó tiêu, ăn không ngonmiệng, nôn và buồn nôn… được đánh giá về sự có mặt, mức độ của triệu chứng.+ Gầy sút cân: là giảm 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

+ Các biến chứng có thể gặp: xuất huyết tiêu hóa cao (nôn máu, đi ngoàiphân đen, thiếu máu), hẹp môn vị (đầy tức bụng, nôn muộn sau ăn),… đượcđánh giá về sự có mặt, mức độ nặng của biến chứng

- Thể trạng: đánh giá chỉ số toàn trạng theo ECOG

- Khám bụng: đánh giá tính chất khối u, phát hiện cổ chướng, đánh giá

các biến chứng do khối u ở dạ dày (hẹp môn vị, chảy máu,…), gan, buồngtrứng ở nữ

- Khám toàn thân: đánh giá sự lan tràn của bệnh (hạch thượng đòn trái,phổi, xương)

Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cơ bản trước điều trị: công thức máu (số lượng hồngcầu, bạch cầu, bạch cầu hạt, hemoglobin, tiểu cầu) và sinh hoá máu (chứcnăng gan thận: bilirubin, các transaminase, urê, creatinine)

- Các xét nghiệm giúp theo dõi điều trị:

+ Chỉ điểm u (CEA: bình thường ≤ 5 ng/mL, CA72.4: bình thường ≤ 5UI/mL, CA19.9: bình thường ≤ 35 UI/mL)

+ Siêu âm ổ bụng đánh giá tổn thương hạch và tạng trong ổ bụng, ChụpCT-scan đánh giá xâm lấn tạng xung quanh (thâm nhiễm mỡ hoặc phát triểnvào các cơ quan này), di căn hạch (>10 mm), di căn tạng trong ổ bụng, XQhay CT-scan lồng ngực

+ Nội soi ống mềm thực quản-dạ dày: đánh giá các tính chất của khối u (vịtrí, kích thước, hình thể, mức độ lan rộng, sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học…)

- Chẩn đoán mô bệnh học: Sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định, thể

mô bệnh học (UTBM tuyến và các biến thể), độ mô học,…

2.2.4.2 Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

• Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại TNM theo AJCC7 năm 2010

• Phân loại TNM trong UTDD theo AJCC/UICC 2010

• Phân loại T: khối u nguyên phát

• T1 Khối u xâm lấn màng đáy, lớp cơ niêm, hoặc lớp dưới niêm mạc

• T1a Khối u xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ niêm

• T1b Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

• T2 Khối u xâm lấn lớp cơ

• T3 Khối u xâm nhập tới tổ chức liên kết lớp dưới niêm mạc mà chưaxâm lấn phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc xung quanh

• T4 Khối u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc các cấu trúc xung quanh

• T4a Khối u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng)

• T4b Khối u xâm lấn các cấu trúc xung quanh

• Phân loại N: hạch vùng

• N0 Không có di căn hạch vùng

• Phân nhóm giai đoạn muộn:

• Giai đoạn IIIA T4a N0 M0

Tiêu chuẩn UTDD không còn khả năng phẫu thuật triệt căn:

+ Tiến triển tại chỗ tại vùng: hạch chặng 3 hoặc 4 nghi ngờ trên cácphương pháp hình ảnh hoặc được khẳng định bằng sinh thiết chẩn đoán môbệnh học

+ Xâm lấn hoặc bao quanh các cấu trúc mạch máu lớn

+ Di căn xa hoặc UT lan tràn ổ phúc mạc

+ Trong quá trình phẩu thuật thăm dò các phẩu thuật viên đánh giákhông thể phẩu thuật triệt căn chi có thể phẩu thuật triệu chứng hoặc không

2.2.4.3 Điều trị

Tiến hành điều trị

BN UTDD điều trị hóa chất triệu chứng với các phác đồ XELOX, vớiliều lượng và liệu trình cụ thể như sau:

Oxaliplatin 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch (trong 2 giờ) ngày 1

Xeloda (Capecitabine) 1000 mg/m2 uống 2 lần / ngày x 14 ngày

Chu kỳ 21 ngày

Tất cả các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng được ghi nhận vào mẫubệnh án in sẵn Các xét nghiệm đánh giá khả năng dung nạp thuốc sẽ đượcđánh giá sau mỗi chu kỳ và các xét nghiệm đánh giá khả năng đáp ứng vớiđiều trị sẽ được đánh giá sau 4 chu kỳ hoặc khi bệnh nhân có triệu chứng nghingờ bệnh tiến triển

2.2.4.4 Các tiêu chuẩn, chỉ tiêu áp dụng trong nghiên cứu.

2.2.4.4.1 Đánh giá toàn trạng theo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group).

Bảng 2.1: Đánh giá toàn trạng theo ECOG.

Độ ECOG Perfomance Status

0 Không hạn chế hoạt động

1 Hạn chế hoạt động gắng sức, vẫn đi lại và thực hiện các hoạt động hàng ngày

2 Có thể đi lại và tự chăm sóc bản thân, không thể lao động Ngồi dậy và đi lại trên 50% thời gian trong ngày

3 Hạn chế trong tự chăm sóc bản thân, nằm trên giường trên 50% thời gian trong ngày

4 Hoàn toàn bất lực, không thể tự chăm sóc bản thân, nằm liệt giường

5 Tử vong

2.2.4.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc theo RECIST (Response Evaluation Criteria In Solod Tumors).

Tiêu chuẩn RECIST năm 2009 dựa trên các tổn thương đích, đánh giábằng thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh (siêu âm, CT-scan, nộisoi) Tổn thương đích là những tổn thương đo đặc được, lấy tối đa 5 tổnthương (tối đa 2 tổn thương trên mỗi cơ quan), lấy tổng đường kính lớn nhấtcủa các tổn thương chọn làm tổn thương đích làm cơ sở để đánh giá đáp ứng

Có bốn mức độ đáp ứng với điều trị như sau [29]

Đánh giá RECIST guideline, version 1.1

HoặcXuất hiện tổn thương mới, cả những tổn thương phát hiện bằng PET

SD(Stable

Disease) Không có các tiêu chuẩn của PR và PD

Trong phác đồ XELOX đánh giá đáp ứng được tiến hành sau 4, 8 đợt hoặckhi có bằng chứng bệnh tiến triển trên lâm sàng hoặc theo chỉ định lâm sàng.Tùy từng tình huống lâm sàng cụ thể mà có thái độ xử trí phù hợp như sau:

• Nếu BN có đáp ứng với điều trị: tiếp tục điều trị theo phác đồ

• Nếu bệnh tiến triển: tùy thể trạng người bệnh mà chuyển một phác đồbậc 2 hoặc chỉ chăm sóc triệu chứng đơn thuần

• Nếu BN xuất hiện độc tính nặng do điều trị: ngừng điều trị, giảm liều,hoặc chuyển một phác đồ khác

2.2.4.4.3 Đánh giá một số tác dụng phụ của hóa chất dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới WHO.

Bảng 2.2 Một số tác dụng không mong muốn khác

Buồn nôn Không Vẫn ăn được Ăn giảm Không ăn được

-Nôn Không 1 lần/24h 2-5 lần/24h 6-10 lần/24h > 10 lần hay

cần điều trịTiêu

> 10 lần, đingoài ramáu, cầnđiều trịViêm

niêm mạc

Không Xung huyết

không đau

Xung huyếtđau, loét, ănđược

Xung huyếtđau, loét, không

ăn được

Cần hỗ trợbằng đường

TM hoặcđường ruột

Bệnh huyếtthanh, co thắtphế quản

Shock phảnvệ

Tại chỗ Không Đau Sưng, đau,

viêm TM

thuật tạohìnhTinh thần Không

thay đổi

Mệt, trầmcảm nhẹ

Mệt,trầmcảm vừa

Mệt, trầm cảmnặng

Có ý tưởng

tự sátThần

kinh

ngoại vi

Khôngthay đổi

Tê nhẹ, giảmPXGX

Tê vừa,giảm xúcgiác

Tê nhiều, ảnhhưởng chứcnăng

thay đổi

Dị cảm, đaunhói ở bàn tay

và bàn chân

Sưng phù,cầm nắmkhông thoải

Sưng phù đau ởgan tay và ganchân,

Bong tróc

da, loét, mụnước, đau

Bảng 2.3 Độc tính trên hệ tạo huyết

Hạ bạch cầu 103/ml ≥ 4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 < 1,0

Hạ bạch cầu hạt 103/ml ≥ 2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 < 0,5Thiếu máu (Hb) gam/lít Giới hạn bt 100-bt 80-100 65-79 < 65

Hạ tiểu cầu 103/ml Giới hạn bt 75-bt 50-74.9 25-49.9 < 25

Bảng 2.4 Độc tính trên chức năng gan, thận.

N: normal range (giới hạn bình thường)

2.2.4.4.4 Đánh giá độc tính thần kinh : dựa vào tiêu chuẩn đánh giá độc tính

và tác dụng phụ của hóa chất của Viện ung thư quốc gia Mỹ (phiên bản 3.0).

- Độ 1 : Không có triệu chứng, mất phản xạ gân sâu hoặc dị cảm (bao gồm cảm giác kim châm) nhưng không ảnh hưởng chức năng

- Độ 2 : Thay đổi cảm giác hoặc di cảm (bao gồm cảm giác kim châm), ảnh hưởng chức nang nhưng không cản trở sinh hoạt

- Độ 3 : Thay đổi cảm giác hoặc dị cảm cản trở sinh hoạt

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

• Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và được sự đồng ý của các nhàquản lý của Bệnh viện K

• Các thông tin thu được của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn muộn

Đủ tiêu chuẩn nghiên

cứu

Thông tin đáp ứng bệnhThông tin độc tính điều

trị

Một số đặc điểm lâm

sàng và mô bệnh học

Mục tiêu 2

Mục tiêu

1