đánh giá tác dụng của viên luotai trong hỗ trợ điều trị bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Thuốc cótác dụng dược lý: Ức chế sự tạo huyết khối và cải thiện hoạt tính của chấthoạt hóa plasminogen của mô Tissue plasminogen activator: t-PA, ức chế sựkết tập tiểu cầu, bảo vệ tế bào

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) do nhồi máu não (NMN) là một tìnhtrạng bệnh lý nặng rất thường gặp, theo tài liệu thống kê của Tổ chức Y tếThế giới (TCYTTG) tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng hàng thứ ba sau bệnhtim mạch và ung thư [Trích dẫn theo 17]

Ngày nay với sự tiến bộ của y học, tuy tỷ lệ tử vong do TBMMN ngàycàng giảm nhưng số lượng bệnh nhân bị tàn tật do TBMMN lại có xu hướnggia tăng, để lại di chứng nặng về thần kinh, về tâm thần…gây nên nhiều thiệthại không những về kinh tế mà còn ảnh hưởng đến khả năng lao động củangười bệnh, tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội

Chính vì vậy việc điều trị phục hồi di chứng, đặc biệt là di chứng liệt vậnđộng cho bệnh nhân TBMMN sau giai đoạn cấp là hết sức quan trọng và cấpthiết, qua đó giúp cho người bệnh tránh bị tàn tật suốt đời, cải thiện chấtlượng cuộc sống, nhanh chóng tái hòa nhập xã hội

Yhọc hiện đại (YHHĐ) đã và đang đạt được nhiều thành tựu to lớn trongviệc phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị bệnh NMN trong giai đoạn cấp vàđiều trị phục hồi di chứng sau giai đoạn cấp Bên cạnh những thành tựu củaYHHĐ, y học cổ truyền (YHCT) cũng có nhiều đóng góp tích cực trong việcđiều trị và dự phòng bệnh, đặc biệt là điều trị phục hồi di chứng NMN saugiai đoạn cấp Bên cạnh việc điều trị bằng các phương pháp không dùng thuốcnhư: châm cứu, xoa bóp bấm huyệt, dưỡng sinh người ta cũng nhận thấy córất nhiều bằng chứng về lợi ích của các thuốc có nguồn gốc từ các vị thuốc đôngdược trong việc phối hợp với các thuốc điều trị NMN kinh điển

YHCT từ xa xưa đã có nhiều bài thuốc cổ phương, gia truyền quý đượclưu truyền và ghi chép trong các y văn cổ như: Bổ dương hoàn ngũ thang, Đại

tần giao thang, Địa long đan sâm hoàn, Hoa đà tái tạo hoàn, Thông mạch sơlạc phương, An cung ngưu hoàng hoàn, Ngưu hoàng thanh tâm hoàn vànhiều vị thuốc quý như Tam thất, Đan sâm, Địa long Những bài thuốc, vịthuốc này đã được đưa vào sử dụng từ hàng nghìn năm và cho đến ngày nay

nó vẫn còn nguyên giá trị, đã và đang được các thầy thuốc YHCT sử dụngtrên lâm sàng để điều trị bệnh TBMMN nói chung và nhồi máu não nói riêng,đạt hiệu quả cao Khai thác thế mạnh của thuốc YHCT trong phòng ngừa vàđiều trị bệnh tật nói chung và bệnh TBMMN nói riêng là một hướng nghiêncứu đã và đang được nhiều thầy thuốc quan tâm

Panax Notoginseng Saponins (PNS) biệt dược Luotai là một loại thuốc

có nguồn gốc từ rễ củ tam thất, một trong nhiều vị thuốc đông dược quý đượcsản xuất bởi Công ty cổ phần dược phẩm Côn Minh Trung Quốc Thuốc cótác dụng dược lý: Ức chế sự tạo huyết khối và cải thiện hoạt tính của chấthoạt hóa plasminogen của mô (Tissue plasminogen activator: t-PA), ức chế sựkết tập tiểu cầu, bảo vệ tế bào thần kinh: Chống oxy hóa, bảo vệ tổn thươngnão khỏi sự thiếu oxy, giãn mạch máu, tăng lưu lượng tuần hoàn máu não -tim, tăng khả năng chịu đựng tình trạng thiếu oxy bảo vệ tế bào thần kinh.Trên lâm sàng thuốc được chỉ định điều trị trong các trường hợp: đột quỵ dohuyết khối, cơn thiếu máu não thoáng qua, phòng và điều trị di chứng củabệnh mạch máu não Điều trị bệnh lý tim mạch do huyết khối [47], [64], [66] Luotai đã được nghiên cứu và sử dụng để điều trị thiếu máu não cục bộtại Trung Quốc Đã có một số nghiên cứu tại Việt Nam về hiệu quả củaLuotai trong điều trị giai đoạn cấp của nhồi máu não, tuy nhiên chưa cónghiên cứu đánh giá nào trên bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp

Để góp phần đánh giá tác dụng của thuốc viên Luotai trong hỗ trợ điềutrị di chứng nhồi máu não đồng thời góp phần vào việc đa dạng hóa các loạithuốc dùng trong điều trị di chứng TBMMN nhất là các loại thuốc có nguồn

gốc từ các vị thuốc YHCT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng của viên Luotai trong hỗ trợ điều trị bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp”

Với hai mục tiêu cụ thể:

1 Đánh giá tác dụng của viên “Luotai” trong điều trị hỗ trợ phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của thuốc “Luotai”

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1.TÌNH HÌNH BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

1.1.1.Những nghiên cứu về bệnh tai biến mạch máu não trên thế giới

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới, TBMMN là một trong nhữngnguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở các nước trên Thế giới: Năm

2001 có 16 triệu trường hợp bị TBMMN lần đầu trong đó tử vong 5,75 trườnghợp (chiếm 36%) Năm 2003 có 27 triệu trường hợp bị bệnh lần đầu, tử vong

là 7,8 triệu [17]

Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ cho rằng có khoảng 500000 trường hợpTBMMN xảy ra ở Hoa Kỳ trong năm 1986 và khoảng 400000 trường hợpTBMMN xuất viện ở Hoa Kỳ, 3/4 trong số họ là những người đầu tiên mắcbệnh, còn lại là TBMMN tái phát Theo thống kê của trung tâm RochesterMinnesota, tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100000 dân (Broderick và cộng sự1991) Cứ trung bình 53 giây lại có một trường hợp TBMMN xảy ra ở khuvực Bắc Mỹ [52]

Tỷ lệ mới mắc ở Pháp theo Giroud là 145/100 000 dân Tính toàn Châu

Âu, số người mới mắc TBMMN lần đầu tiên trong khoảng 141-219/100000dân (1993) [Trích dẫn theo 13]

Ở Châu Á, theo hiệp hội Thần kinh các nước Đông Nam Á, các bệnhnhân TBMMN điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin10%, Triều Tiên 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaysia2% Tỷ lệ mới mắc khá cao: 340-523/100000 dân ở Nhật Bản, 219/100000dân ở Trung Quốc [Trích dẫn theo 17]

Theo J M Orgogozo (1985) 80% tai biến mạch máu não là nhồi máunão và 20% là chảy máu não Tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ ước tính khoảng 500cho 100.000 người với mức dao động từ 420 đến 1.000 và tỷ lệ di chứng ít

nhất cũng tới 1/4 số trường hợp.Tỷ lệ mới phát hiện trung bình hàng năm là0,3- 1,1 cho 1.000 và tối đa là 3,1 cho 1000 người [18].

1.1.2.Những nghiên cứu về bệnh tai biến mạch máu não ở Việt Nam

Theo Nguyễn Văn Đăng (2006), thống kê tại Khoa Thần kinh bệnh việnBạch Mai từ năm 1991 đến năm 1993, có 631 trường hợp TBMMN, tăng gấp 2,5lần so với thời kỳ từ năm 1986 đến năm 1989 [13]

Theo Lê Văn Thành và cộng sự (1996), tỷ lệ mới mắc chung ở miềnNam là 161/100000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 114/100.000 dân, ởKiên Giang là 241/100000 dân [36]

Theo Hoàng Khánh ở Huế tỷ lệ chảy máu não là 39,42% và nhồi máunão là 60,58% [25]

Cũng theo Hoàng Khánh và cộng sự, TBMMN tăng lên rõ rệt theotuổi, chủ yếu 50 tuổi trở lên, đặc biệt ở tuổi 60 - 70, nam chiếm ưu thếhơn nữ, đặc biệt là thể chảy máu não nam/nữ là: 1,63 Thể nhồi máu nãonam/nữ là: 1,19 [25]

Theo Doãn Thị Huyền và Lê Văn Thính, bệnh nhân nhồi máu não độngmạch não giữa tuổi trên 45 là 87,5%, tỷ lệ nam/nữ là 1,55/1 [22]

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI NHỒI MÁU NÃO

Các yếu tố nguy cơ được chia thành hai nhóm:các yếu tố không cảibiến được và các yếu tố có thể cải biến được

+ Nhóm các yếu tố nguy cơ không cải biến được: tuổi cao, giới tính,

khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình, di truyền

 Tuổi: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tai biến mạch máu não

có chiều huớng tăng theo lứa tuổi, tuổi càng cao càng có nguy cơ mắt bệnhnhiều Nhồi máu não hay gặp nhiều ở lứa tuổi trên 60 [14]

 Giới: Đa số các tác giả đều cho rằng tỉ lệ mắc bệnh TBMMN của bệnh

nhân nam và bệnh nhân nữ là tương đương, nhưng cũng có một số tác giả cho rằng

tỉ lệ mắc TBMMN ở nam giới bao giờ cũng cao hơn nữ giới [14], [26], [36]

+ Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể cải biến được:

 Tăng huyết áp: Là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra bệnh tai biến

mạch máu não Khi huyết áp tâm thu từ 160 mmHg trở nên và hoặc huyết áp tâmtrương từ 95 mmHg trở lên, tỷ lệ TBMMN ở người tăng huyết áp so với nhữngngười có huyết áp bình thường sẽ tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối vớinam) [11], [30]

 Rối loạn chuyển hoá lipid: Lipid trong huyết tương tồn tại dưới

dạng kết hợp với apoprotein và được chia làm ba loại: Lipoprotein trọnglượng phân tử thấp chiếm 40-50 % các loại lipoprotein tham gia vào cơ chếgây dày lớp áo trong của thành mạch; lipoprotein trọng lượng phân tử caochiếm 17 – 23% các loại lipoprotein được cho là có tác dụng bảo vệ thànhmạch; triglycerid chiếm 8 – 12% các lipoprotein và cũng tham gia vào cơ chếtạo mảng xơ vữa mạch [24], [49]

 Đái tháo đường: về bản chất tiểu đường là yếu tố nguy cơ gây

tắc các vi mạch và động mạch ngoại vi Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơmắc đột quị tương đối là 1,8 ở nam giới và 2,2 ở nữ giới Dịch tễ học đã xácnhận một ảnh hưởng có tính độc lập về TBMMN do thiếu máu não với một sựtăng nguy cơ tương đối trong những người đái tháo đường giao động từ 1,8đến gần 6 lần Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân đột quị có tiểu đường cũng rất cao.Nếu kiểm soát đường huyết tốt sẽ làm đột quị sảy ra muộn hơn và biến chứng

vi mạch sảy ra chậm hơn [8], [25]

 Bệnh tim: Các bệnh lý tim mạch là yếu tố quan trọng gây ra nhồi

máu não ở các nước đang phát triển [61]

Các bệnh tim chủ yếu là rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu cơ tim, suytim sung huyết, phì đại thất trái, hẹp hai lá Theo nghiên cứu của Framinghamrung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMMN lên 5 lần, phì đại thất trái làm tăng nguy

cơ TBMMN 2,3 lần [65]

 Cơn thiếu máu não thoáng qua: Là một hội chứng lâm sàng có

đặc điểm là mất cấp tính chức năng não cục bộ kéo dài dưới 24 giờ, là nguy

cơ với mọi loại tai biến mạch não Dechampvallin nghiên cứu trong cộngđồng ở Pháp thấy người mắc TBMMN có tiền sử TBMMN thoáng qua là70% với nhồi máu não, 15% với chảy máu não và 15% không xác định thể[Trích dẫn theo 11]

 Nghiện thuốc lá: Hút thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid mà

quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL, ngoài ra cũng làm tăngfibrinogen, tăng tính đông máu, độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu [24],[54]

 Các yếu tố nguy cơ khác: nghiện rượu, thay đổi thời tiết, sang

chấn tâm lý, dùng thuốc chống đông, béo phì, chế độ ăn, di truyền, nhiễmkhuẩn cũng là các yếu tố liên quan đến tai biến mạch máu não [41], [54]

Hình 1.1 Các động mạch và tuần hoàn bàng hệ của não

(Sơ đồ trích từ tài liệu của Netter Frank H [58])

1.3 QUAN ĐIỂM TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.3.1 Một số đặc điểm về giải phẫu tuần hoàn não:

- Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch xuất phát từđộng mạch chủ:

+ Hệ thống động mạch cảnh trong [hình 1.1]

+ Hệ thống động mạch sống - nền

- Hệ thống động mạch cảnh trong cung cấp máu cho khoảng2/3 trước của bán cầu đại não, gồm có bốn nhánh tận là động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạc trước Mỗiđộng mạch não chia làm hai nhánh: nhánh nông tạo nên động mạch vỏ não,nhánh sâu đi thẳng vào phần sâu của não Hai hệ thống nông và sâu độc lậpnhau

- Hệ thống động mạch sống - nền ở thân não có đặc điểmriêng gồm ba nhóm: Những động mạch trung tâm, những động mạch vòngngắn và những động mạch vòng dài, hai động mạch não sau là hai nhánh tậncùng của động mạch thân nền

- Tuần hoàn não có hệ thống nhánh thông quan trọng với bamức lớn:

Mức thứ nhất nối thông giữa các động mạch lớn phía trước não, giữađộng mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch sống - nền

Mức thứ hai là đa giác Willis, giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu thôngmáu giữa các động mạch não Mức thứ ba ở quanh vỏ não với sự nối thônggiữa các nhánh nông của các động mạch não [8], [13], [19]

1.3.2 Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não :

Có nhiều yếu tố liên quan đến trạng thái chức năng của não như: lưulượng máu não, tốc độ tuần hoàn, sự tiêu thụ ôxy và Glucose

- Lưu lượng máu não là yếu tố cơ bản liên quan đến trạng thái chức năngcủa não, lưu lượng máu não là lượng máu qua não trong một đơn vị thời gian

(thường tính bằng phút) Bình thường một phút có khoảng 750ml máu quanão, theo Kety và Schmit (1977) thì số lượng máu não trong một phút là: 50-

52 ml/100g/phút

- Lưu lượng máu ở chất xám cao hơn ở chất trắng và giữa các vùng cũng

có sự khác nhau cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm Lưu lượngmáu não thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao lưu lượng máu não càng giảm, ở trẻdưới 15 tuổi lưu lượng máu não là: 100ml/100g/phút, ở người 60 tuổi lưulượng máu não là: 36mg/100g/phút, lưu lượng máu não tăng khi lao độngchân tay, lao động trí óc hoặc khi các giác quan bị kích thích

- Huyết áp động mạch và sức cản thành mạch là hai yếu tố chủ yếu ảnhhưởng đến lưu lượng máu não Theo Ingvar và cộng sự lưu lượng tuần hoàn

não trung bình ở người lớn là 49,8  5,4 ml/100g não/phút, lưu lượng trong

chất xám là: 79,7 10,7 ml/100g não/phút

- Nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống dưới 18-20ml/100g não/phút, trung tâm của ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượngmáu từ 10 - 15 ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu

là 20 - 25 ml/100g não/phút, tuy các tế bào não vẫn còn sống nhưng khônghoạt động đây là vùng nửa tối điều trị tai biến nhằm hồi phục tưới máu cho vùngnày, do vậy đây còn gọi là vùng điều trị[8], [13]

1.3.3 Định nghĩa tai biến mạch máu não.

- Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1989): “TBMMN là dấu hiệu phát triểnnhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não người bệnh

có thể tử vong ngay trong những ngày đầu, loại trừ nguyên nhân do sangchấn, kéo dài trên 24 giờ do nguyên nhân mạch máu” [65]

1.3.4 Một số đặc điểm của nhồi máu não

1.3.4.1 Định nghĩa nhồi máu não :

- Thiếu máu cục bộ não (nhồi máu não) xảy ra khi một mạch máu bị tắcmột phần hoặc toàn bộ, hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoànnão khu vực không được nuôi dưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra.

- Vị trí của ổ nhồi máu thường trùng hợp với khu vực tưới máu củamạch, cho phép trên lâm sàng phân biệt được tắc mạch thuộc hệ động mạchcảnh hay hệ động mạch sống - nền [2], [8]

1.3.4.2 Phân loại nhồi máu não:

Theo phân loại quốc tế các bệnh lần thứ X (ICD- 1992), Mục I63 [46]:

- I63.0 Nhồi máu não do huyết khối các động mạch ngoài não

- I63.1 Nhồi máu não do tắc các động mạch ngoài não

- I63.2 Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp các động mạch ngoài não

- I63.3 Nhồi máu não do huyết khối các động mạch não

- I63.4 Nhồi máu não do tắc các động mạch não

- I63.5 Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp động mạch não

- I63.6 Nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não không do nhiễmkhuẩn gây mủ

- I63.7 Các loại nhồi máu não khác

1.3.4.3 Nguyên nhân của nhồi máu não :

Có ba nguyên nhân lớn: lấp mạch não, co thắt mạch và tắc mạch [14]:

 Lấp mạch não (Thombosis): do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn

thương đó lớn dần lên rồi gây hẹp và tắc mạch (phần lớn do xơ vữa mạch),chủ yếu gồm: viêm động mạch, bóc tách mạch cảnh, động mạch sống lưng,động mạch đáy não, các bệnh máu, u não chèn ép các mạch não

 Co thắt mạch (Vasoconstriction): làm cản trở lưu thông máu: co thắt

mạch sau chảy máu dưới nhện, co thắt mạch não hồi phục nguyên nhân chưabiết rõ, co thắt mạch sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật

 Tắc mạch (Embolisme): là cục tắc từ một mạch ở xa não (tim, các

mạch lớn ở cổ) bong ra rồi đi theo đường tuần hoàn lên não, đến chỗ lòngmạch nhỏ hơn sẽ nằm lại và gây tắc mạch

1.3.4.4 Đặc điểm lâm sàng chung nhồi máu não

 Lâm sàng

Thời gian xảy ra nhồi máu não thường vào ban đêm hoặc sáng sớm, khởiphát cấp tính, đột ngột, các triệu chứng lâm sàng tăng nhanh tối đa ngay từđầu, ý thức tỉnh táo hoặc lú lẫn, ít khi có hôn mê

Liệt dây VII trung ương và liệt nửa người cùng bên khi tổn thương ở báncầu đại não, hoặc liệt dây III, dây VII ngoại vi bên tổn thương và liệt nửangười bên đối diện, nếu tổn thương ở vùng thân não nói chung, có thể có rốiloạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên bán cầu não ưu thế

Rối loạn cơ vòng: bí tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ

Rối loạn thần kinh thực vật như tăng huyết áp nhẹ, thở nhanh nông, cóthể tăng tiết đờm rãi

Rối loạn tâm thần: dễ xúc động, trầm cảm [8], [14]

 Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm dịch não tuỷ: ở các bệnh nhân nhồi máu não dịch não tuỷ

thường không màu, trong suốt, albumin có thể tăng nhưng tế bào trong phạm

vi bình thường

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não: giúp chẩn đoán phân biệt chảy máu não vànhồi máu não, xác định vị trí kích thước vùng tổn thương

Ở sau giai đoạn cấp tính bệnh nhân nhồi máu não có các ổ giảm đậm

độ, ổ này thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi (sau khởi phát nhồi máu) Các

ổ giảm đậm độ do nhồi máu thường có hình thang, hình tam giác đáy quay rangoài hay hình tròn, c

ác lỗ khuyết có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính < 1,5 cm, vị tríphù hợp với vùng phân bố của động mạch não [14]

+ Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): đây là phương pháp hiện đại nhất,

cho ta hình ảnh rõ ràng những vùng não tổn thương [26]

+ Chụp mạch máu não (Cerebral angiography): chụp động mạch có

thuốc cản quang được sử dụng để xác định bản chất, định khu và mức độnặng của bệnh lý gây tắc nghẽn mạch, hẹp mạch não

+ Siêu âm Doppler: cho phép đánh giá tình trạng hẹp hay tắc nghẽn củađộng mạch cảnh và động mạch đốt sống ở vùng cổ [26]

+ Xét nghiệm máu: giúp nhận biết những biểu hiện tăng đông, tăng độ

nhớt của máu, biểu hiện rối loạn chuyển hóa lipid máu, nồng độ glucose máu.Công thức máu để phát hiện các nguyên nhân tiềm ẩn gây đột quỵ…[26]

1.3.4.5 Các hội chứng động mạch não

 Hội chứng động mạch não giữa

+ Những hội chứng động mạch não giữa nông:

- Từ yếu sau đó có thể liệt hẳn nửa thân, kèm rối loạn cảm giác, đặc biệt

là liệt không đồng đều, mặt, tay bao giờ cũng nặng hơn chân

- Mất vận ngôn, thường do tổn thương bán cầu trái ưu thế

- Những rối loạn về thị trường, bán manh hoặc bán manh góc dưới cùngbên liệt

- Với những trường hợp nặng, đầu quay về bên não thương tổn

- Nếu thương tổn bán cầu phải, có triệu chứng như bệnh nhân khôngnhận biết nửa thân liệt

+ Hội chứng động mạch não giữa sâu:

- Yếu hoặc liệt đồng đều mặt, tay chân đơn lẻ, không rối loạn cảm giác,

có thể kèm theo nói khó hoặc không nói được

+ Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa:

- Bao gồm hai hội chứng kể trên, liệt nửa thân đồng đều, kèm cảm giácrối loạn thị giác và ngôn ngữ [22], [37]

 Hội chứng động mạch não trước:

Liệt nửa người với đặc điểm nặng hơn chi dưới, kèm theo mất sử dụng ởnửa người bên trái do tổn thương thể chai Có thể có rối loạn cơ vòng tạm thời

do tổn thương tiểu thuỳ cạnh trung tâm

 Hội chứng tắc động mạch cảnh trong:

- Nếu quá trình bệnh lý sảy ra từ từ, tuần hoàn ở bán cầu đại não được bổxung bởi hệ thống mạch cảnh bên đối diện, hệ thống động mạch sống – nền

và từ động mạch cảnh ngoài Bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng

rõ ràng, nếu thiếu máu ở mức độ nhẹ thì có biểu hiện triệu chứng não chungkiểu suy nhược thần kinh giả hiệu

- Nếu tắc đột ngột hoặc khi sự tuần hoàn bổ xung kém thì sự xuất hiện rõtriệu chứng thần kinh khu trú Điển hình là hội chứng mắt - tháp, biểu hiện:mất thị lực ở mắt cùng bên động mạch cảnh bị tắc và hội chứng tháp (bại hoặcliệt nửa người) bên đối diện bên động mạch bị tổn thương, giảm huyết ápvõng mạc trung tâm, sờ không thấy động mạch cảnh trong đập ở phía trên chỗ

bị tắc, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu Nếu động mạch cảnh chưa bị tắchoàn toàn, các triệu chứng thần kinh có thể tạm thời hoặc phục hồi dần mộtphần sau vài tuần [trích dẫn theo 12]

1.3.4.6 Chẩn đoán xác định nhồi máu não.

 Lâm sàng:

Bệnh nhân mắc bệnh đột ngột hoặc từ từ, có tổn thương chức năng não,

tồn tại quá 24 giờ (hoặc tử vong trước 24 giờ), không có yếu tố chấn thương.Tiền sử tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, đái tháo đường, bệnh tim…Tuổi thường trên 50 tuổi

Khởi phát đột ngột nhưng tiến triển tăng nặng dần dần hoặc tăng nặngtừng nấc

Thường sảy ra vào ban đêm và gần sáng

 Cận lâm sàng:

+ Chụp CLVT sọ não và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não giúp phân biệtnhồi máu não với chảy máu não Xác định vị trí, kích thước vùng tổn thương.+ Xét nghiệm máu: biểu hiện tăng đông máu, tăng độ nhớt của máu, pháthiện biểu hiện: rối loạn chuyển hoá lipid máu, bệnh tiểu đường…

1.4 QUAN ĐIỂM TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN 1.4.1 Một số khái niệm về chứng trúng phong

Theo y học cổ truyền, TBMMN thuộc phạm vi chứng “trúng phong”hay còn gọi là “thiên khô”, “thốt trúng” Đó là tình trạng bệnh có các biểuhiện chính là đột nhiên hôn đảo, bất tỉnh nhân sự, bán thân bất toại (bại liệtnửa người), mồm méo mắt lệch, nói khó hoặc không nói được, chi thể tê bì.Bệnh thường xảy ra đột ngột, diễn biến nhanh, tình trạng nặng nề, phức tạp,thường gặp ở người cao tuổi [2 ], [7 ], [27]

Trúng phong là một bệnh lý về não Gồm có hai thể là Trúng phong thểchảy máu tương ứng với chảy máu não và Trúng phong thể thiếu máu tươngứng với nhồi máu não [28]

1.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của trúng phong:

Qua các thời đại có nhiều học thuyết khác nhau [trích dẫn theo 15]

 Từ thời Hán – Đường về trước:

Trong Linh Khu nói: “Hư tà xâm nhập nửa người, khu trú ở dinh

vệ, dinh vệ hơi suy thì chân khí tán mất, tà khí đóng lại phát thànhchứng thiên khô”

Sách Kim Quỹ cho rằng: “Mạch lạc hư không, phong tà thừa cơ xâmphạm gây chứng trúng phong, tuỳ theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứnghậu ở kinh lạc hay tạng phủ”

 Từ thời Hán – Đường về sau:

“Hà gian lục thư” chủ trương “Tâm hoả cực mạnh”, nhiệt khí uất kếtgây ra bệnh

Trong “Đan khê tâm pháp – Trúng phong luận” cho rằng “Đàm thấpsinh nhiệt” mà gây nên bệnh

“Đông đản tập thư” cho rằng “Chính khí hư tụ”: Hư tổn chân khí nên

dễ bị trúng phong

Diệp Thiên Sỹ thiên về phong dương: do huyết kém, thuỷ không hàmmộc, can dương cang thịnh, phong dương vọng động, âm dương cùng tổthương là nguyên nhân gây trúng phong

 Ngày nay các nhà khoa học cho rằng nguyên nhân gây trúng phong

có thể quy thành các nguyên nhân sau:

+ Lao dục quá độ: hao khí thương âm dễ gây nên dương khí bạo loạn,khí huyết thượng nghịch mà phát bệnh

+ Âm thực bất tiết (ăn uống không điều độ): do ăn uống không điều độ,uống nhiều rượu, ăn nhiều chất cay béo ảnh hưởng đến công năng tỳ vị, thấpnhiệt nội thịnh phạm vào mạch lạc, thượng tắc thanh khiếu gây bệnh

+ Tổn thương về tình trí: do ngũ trí quá cực, tâm hoả thịnh lên hoặcngười vốn âm hư, thuỷ không hàm mộc, lại vì tình trí tổn thương, can dương

động lên mạnh, dẫn động tâm hoả, phong hoả cùng bốc, khí huyết nghịch lên,tâm thần tối mờ đột nhiên ngã lăn ra không biết gì.

+ Khí xung trúng tà: thường còn được gọi dưới cái tên “Thốt trúng”,hiện nay dễ liên hệ với trưòng hợp đột quỵ do xuất huyết não

 Tóm lại nguyên nhân gây bệnh trúng phong theo YHCT chủ yếu là do haiyếu tố ngoại phong và nội phong gây nên trong đó do nội phong là chính + Nội phong: phong do bên trong cơ thể gây ra, do tình trí bị kíchthích quá động như: Qúa vui mừng, quá buồn rầu, tức giận quá mức làm chokhí huyết âm dươngtrong cơ thể bị rối loạn, mất cân bằng âm dương làm cho

âm bị hãm ở dưới, can dương nhiễu loạn ở trên hoá phong động mà gây nênbệnh [3], [4]

+ Ngoại phong: do ảnh hưởng các yếu tố bên ngoài như: Khí hậu, thờitiết, môi trường, do lao động quá mức, sinh hoạt không điều độ, phong tànhân chính khí cơ thể suy giảm, tấu lý sơ hở, mạch lạc trống rỗng mà xâmnhập vào [3], [4]

1.4.3 Triệu chứng lâm sàng của trúng phong:

- Trúng phong kinh lạc: Mức độ nhẹ, da thịt tê dại, đi đứng nặng nhọc,không hôn mê, bỗng nhiên thấy miệng méo, tê liệt nửa người, rêu lưỡi trắng,mạch huyền hoặc phù sác

- Trúng phong tạng phủ: Bỗng nhiên lăn ra mê man bất tỉnh, nói ú ớ hoặckhông nói được, thở khò khè, miệng méo mắt lệch, tê liệt nửa người, nếunặng có thể tử vong [7], [27]

1.4.4 Di chứng trúng phong:

Sau giai đoạn cấp, hậu quả để lại của trúng phong là bán thân bất toại(nửa người vận động không theo ý muốn) Biểu hiện qua các triệu chứng:Thượng hạ chi của bán thân bên phải hoặc bên trái tê dại, không cử động, có

thể còn có cảm giác biết đau, biết nóng, lạnh, tay không còn cầm nắm được,chân không đi lại được [Thích dẫn theo 1].

 Trúng phong tạng phủ

+ Bế chứng: Đột nhiên hôn mê bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt,

hai bàn tay nắm chặt, chân tay co giật

+ Thoát chứng: Đột nhiên hôn mê bất tỉnh, nhắm mắt, miệng há, mũi thở rấtnhẹ, tay chân ra mồ hôi nhiều, đại tiểu tiện tự chảy, người mềm lưỡi rụt [7], [27]

1.5 ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO SAU GIAI ĐOẠN CẤP

Bệnh nhân bị nhồi máu não sau giai đoạn cấp thường để lại nhiều dichứng nặng nề Ngoài di chứng hay gặp là liệt nửa người, sau nhồi máu nãocũng còn thấy các khiếm khuyết chức năng khác như ngôn ngữ, nuốt, tâm trí,tình dục

Tế bào thần kinh tuy không thể tái sinh được khi bị mất đi do bệnh lýnhưng khi điều trị kịp thời vẫn có thể đem lại kết quả tốt cho nhiều trườnghợp hoặc phục hồi hoàn toàn, hoặc một phần Bệnh nhân có thể thích nghi vớiđiều kiện liệt, có thể tự phục vụ sinh hoạt tối thiểu [20], [63]

1.5.1 Điều trị theo y học hiện đại.

1.5.1.1 Dùng thuốc:

Nguyên tắc chung là sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh phối hợp với nhau,ngăn ngừa chảy máu thứ phát, tái tắc mạch, thu nhỏ kích thước ổ nhồi máu,thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, ổn định huyết áp, điều trị yếu tố nguy cơ tăngđường máu, tăng lipid máu và các nguy cơ khác

1.5.1.2 Điều trị phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp:

- Phục hồi chức năng bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội,giáo dục hướng nghiệp và kỹ thuật phục hồi để làm giảm tác động của giảmkhả năng và tàn tật, đảm bảo cho người tàn tật có cơ hội bình đẳng để hộinhập hoặc tái hội nhập xã hội [9], [10]

Mục đích của việc phục hồi chức năng vận động sau giai đoạn cấp nhằm

đề phòng biến dạng khớp, co rút Giúp bệnh nhân di chuyển với dụng cụ trợgiúp hoặc độc lập di chuyển Học lại các hoạt động chức năng hàng ngày nhưmặc quần áo, di chuyển đi lại [43]

1.5.2 Điều trị theo y học cổ truyền.

Điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng y học cổ truyền có nhiềuphương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc:

1.5.2.1 Phương pháp không dùng thuốc

Gồm: Châm cứu, thuỷ châm, xoa bóp, bấm huyệt, dưỡng sinh

Châm cứu là một trong nhũng phương pháp điều trị bệnh có nhiều hiệuquả Theo lý luận của y học Phương đông, cơ thể phát sinh bệnh tật là do sựmất cân bằng âm dương, châm cứu có tác dụng cơ bản là điều hoà cân bằng

âm dương Châm cứu là tác động vào huyệt để điều chỉnh các rối loạn chứcnăng của kinh mạch

Trên hệ kinh lạc có khí huyết vận hành điều hoà làm cho cơ thể khoẻmạnh và chống lại các tác nhân gây bệnh Mỗi đường kinh mang tính chất vàhoạt động tuỳ theo công năng của các tạng phủ mà nó mang tên, bệnh lýcủa tạng phủ được phản ánh sự thay đổi bệnh lý trên các đường kinh mang

tên tạng phủ đó, hoặc trên các đường kinh có liên quan biểu lý với nó.Châm cứu còn đề cập đến phản ứng tại chỗ đó là phương pháp điều trị Athị huyệt [35], [42].

Châm cứu điều trị di chứng nhồi máu não nhằm tác động thông kinh lạc,điều hoà khí huyết, đồng thời điều hoà chức năng của tạng phủ, chủ yếu là haitạng can, thận và điều khí dẫn huyết tới nơi bị liệt [24], [26], [27]

Thời kỳ hồi phục hoặc di chứng, đàm ứ rõ, chính khí dần hư suy, châmcứu nhằm tăng dinh dưỡng tứ chi, bổ dương minh, hóa đàm trừ thấp, sơ thôngkinh mạch, hành khí hoạt huyết, huyết hành thì phong tất diệt, khôi phục chứcnăng vận động [28]

 Xây dựng phác đồ huyệt châm cứu điều trị di chứng nhồi máu não theo biện chứng luận trị [trích dẫn theo 12]:

+ Thể khí hư huyết ứ lạc mạch trở trệ: Trung quản, Túc tam lý, Khí hải,Kiên ngung, Khúc trì, Ngoại quan, Hoàn khiêu, Tam âm giao, Dương lăng tuyền + Thể can thận âm hư: Thái dương, Phong trì, Thái xung, Thái khê, Tam

âm giao, Kiên ngung, Khúc trì, Ngoại quan, Dương lăng tuyền, Túc tam lý

+ Thể phong đàm huyết ứ bế trở kinh lạc: Phong trì, Thái dương, Thiênđột, Kiên ngung, Khúc trì, Ngoại quan, hợp cốc, Dương lăng tuyền, Túc tam

lý, Thái xung

 Xây dựng phác đồ huyệt châm cứu theo triệu chứng bệnh:

+ Liệt mặt: Giáp xa, Địa thương, Thừa tương, Nghinh hương, Phong trì + Liệt chi trên: Hợp cốc xuyên Lao cung, Chi câu xuyên Ngoại quan,Khúc trì xuyên Thủ tam lý, Kiên ngung xuyên Tý nhu, Cực tuyền, Bát tà, Giáptích

+ Liệt chi dưới: Phong thị, Huyết hải, Túc tam lý, Tam âm giao, Giảikhê, Thái xung, Giáp tích, Dương lăng tuyền, Trật biên, Hoàn khiêu, Ủytrung, Thừa sơn, Côn lôn

+ Nếu thất ngôn thêm: Liêm tuyền, Ngoại kim tân

 Kỹ thuật châm cứu kết hợp điện châm:

Sử dụng máy điện châm do công ty trang thiết bị y tế - Bộ Y Tế sản xuất.Tần số kích thích khoảng 2 - 3 Hz (khoảng 120- 180 CK/phút)

Cường độ kích thích từ 2 A đến 50 A ở ngưỡng mà người bệnh có thểchịu đựng được

Châm cứu kết hợp điện châm ngày một lần Thời gian mỗi lần từ 25 đến

di chứng rất nặng nề như: liệt vận động, liệt mặt, tê bại tay chân, rối loạnngôn ngữ, nói khó, bí đại tiểu tiện

Xoa bóp bấm huyệt làm thay đổi những phản ứng sinh học cục bộ tạivùng được xoa bóp, thông qua phản xạ thần kinh có thể điều tiết được côngnăng trong cơ thể, cải thiện sự tuần hoàn huyết dịch Ngoài ra nó có thểtăng cường sự lưu thông, giải quyết được sự tê dại các chi, lưu thông khíhuyết [3]

1.5.2.2 Phương pháp dùng thuốc y học cổ truyền

Sau giai đoạn cấp của nhồi máu não bệnh nhân còn lại di chứng liệtphần lớn do khí hư huyết ứ trệ hoặc đàm thấp nên phương thuốc chữa là bổ

ích khí huyết, hành khí hoá ứ, sơ thông kinh lạc nhằm tăng cường sự lưuthông, giải quyết được tê dại các chi, lưu thông khí huyết giúp việc phục hồinhanh chóng [27].

Theo Nội kinh “Phong khí thông vào can, phong sinh ra từ bên trong cơ thểcon người đều do can mà ra”, thuốc có tác dụng hành khí vì “huyết hành phong

tự diệt” mà “khí hành tất huyết hành” Nên dùng các vị thuốc có tính vị qui kinhcan, thận và có tác dụng hành khí, hoạt huyết lưu thông kinh lạc để tăng cường

sự phục hồi chức năng vận động được nhanh chóng [3], [ 4]

Điều trị phục hồi di chứng của trúng phong thể thiếu máu thường kết hợp cácphương pháp: Hoạt huyết hoá ứ, thông kinh hoạt lạc, ích khí, bổ can thận

Hiện nay có rất nhiều bài thuốc, vị thuốc y học cổ truyền đã và đang đượccác danh y trong và ngoài nước sử dụng để điều trị di chứng nhồi máu não

1.5.2.3 Một số nghiên cứu về điều trị nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng các phương pháp YHCT trên Thế giới và tại Việt Nam

 Các nghiên cứu về điều trị Nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng phương pháp châm cứu, thuỷ châm

Nguyễn Thuỳ Hương, Nguyễn Đức Thọ (1992) “Điều trị di chứngTBMMN bằng điện châm” cho kết quả: tốt 61,63% với thời gian từ 15 đến 60ngày [20]

Nguyễn Tài Thu, Vũ Thường Sơn (1995) “Nghiên cứu điều trị điệnchâm phục hồi chức năng vận động cho 120 bệnh nhân liệt do TBMMN” kếtquả: Đỡ nhiều 40%, đỡ ít 37,5% [35]

Đặng Huyền Nga (2003) “Nghiên cứu biến đổi điện não đồ, lưu huyếtnão trên bệnh nhân liệt do NMN được phục hồi bằng điện mãng châm” Kếtquả bệnh nhân chuyển độ liệt là 97,8%, trong đó chuyển 1 độ là 37,8%,chuyển 2 độ là 55,5% và chuyển 3 độ là 6,7% [31]

Trần Quang Hưng (2010) “Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vậnđộnh ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thuỷ châm Neurobion” Kết quả 100%bệnh nhân có sự cải thiện độ liệt theo Rankin [23].

Galbaa Davkharbayar (2011) “Đánh giá tác dụng hỗ trợ phục hồi chứcnăng vận động ở bệnh nhân nhồi náu não sau giai đoạn cấp bằng thuỷ châmEpinosine B” Kết quả 100% bệnh nhân có sự cải thiện độ liệt theo Rankin [15]

 Các nghiên cứu về điều trị Nhồi máu não sau giai đoạn cấp bằng phương pháp dùng thuốc YHCT

Trong nhiều thập kỷ gần đây tại một số nước Châu Á mà điển hình làTrung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc đã đi đầu trong việc hiện đại hóa YHCT,

đã có nhiều tiến bộ trong việc nghiên cứu điều chế sản xuất thuốc YHCT Bêncạnh thuốc sắc, ngày càng có thêm nhiều dạng thuốc như thuốc tiêm, truyềntĩnh mạch, thuốc viên có nguồn gốc từ các vị thuốc YHCT được nghiêncứu, sản xuất và ứng dụng vào việc điều trị bệnh nói chung và TBMMN nóiriêng cho những kết quả tốt

Khúc Hải Nguyên (1985) Bệnh viện Trung Y Cát Lâm Trung Quốc dùng

“Địa long đan sâm thang” điều trị cho 32 bệnh nhân Kết quả: tốt 4 trường

hợp, khá 27 trường hợp, không kết quả 1 trường hợp, tỷ lệ đạt 96% [29]

Trương Văn Học (1987) ở Học viện Trung y Thiểm Tây Trung Quốcdùng bài thuốc “Thông mạch sơ lạc phương” điều trị 110 trường hợp nhũnnão, kết quả: loại tốt (47,3%), khá (32,7%), trung bình (18,2%), không kếtquả (1,8%) [48]

Hà Tiểu Tiên (1989) ở Bệnh viện Tuyên vũ Bắc Kinh có bài “ Đào hồngthông mạch phương” gia vị (Đào nhân, Hồng hoa, Xuyên khung, Xuyên sơngiáp, Quế chi, Địa long, Bạch thược, Sinh kỳ, Đan sâm) Kết quả: 29 bệnhnhân phục hồi tốt (63,3%), 14 bệnh nhân phục hồi khá (30,4%), 3 bệnh nhân

có tiến bộ (6,5%) [29], [48]

Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu đánh giá tác dụng của một sốbài thuốc cổ phương dùng trong điều trị bệnh NMN sau giai đoạn cấp cho kếtquả khả quan:

Nguyễn Đức Vượng (2002) Bệnh viện Y học cổ truyền Quân đội nghiêncứu bài thuốc “Kiện não hoàn” điều trị phục hồi di chứng NMN sau giai đoạncấp cho kết quả 50% phục hồi hoàn toàn, 36,5% còn lại di chứng nhẹ, 10% dichứng vừa [50]

Vũ Thu Thủy và cộng sự (2005) nghiên cứu điều trị 75 trường hợpNMM sau giai đoạn cấp chia hai nhóm: nhóm nghiên cứu sử dụng thuốc Hoa

đà tái tạo hoàn, nhóm đối chứng sủ dụng thuốc YHHĐ theo phác đồ điều trịcủa Khoa Thần kinh Bệnh Viện Bạch Mai Kết quả điều trị cho thấy ở nhómnghiên cứu phục hồi tốt 23,7% phục hồi khá 39,5% và thuốc có tác dụng rõrệt với các ổ nhồi máu dưới 3cm [44]

Nguyễn Văn Vụ (2006), trong “Nghiên cứu tác dụng điều trị nhồi máunão sau giai đoạn cấp của thuốc Kỷ cúc địa hoàng hoàn và Tứ vật đào hồng”,kết quả 88,35% giảm độ liệt, trong đó 11,7% phục hồi hoàn toàn, 18,3% đỡnhiều [51]

Nguyễn Bá Anh (2008) “Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của Nattospestrên bệnh nhân nhồi máu não sau giai đoạn cấp” Kết quả tỷ lệ chuyển dịch độliệt theo Rankin là 95,5%, mức tăng điểm trung bình Barthel sau điều trị là32,78+ 10,0 so với trước điều trị và cao hơn so với nhóm chứng [1]

 Các phương pháp dùng thuốc YHCT kết hợp châm cứu điện châm

Trên thực tế lâm sàng, để điều trị cho bệnh nhân NMM sau giai đoạn cấpcác thầy thuốc thường hay kết hợp cả hai phương pháp dùng thuốc YHCT vàchâm cứu điện châm Những kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấyviệc kết hợp của hai phương pháp này thường đem lại kết quả khả quan hơn Tôn Chi Nhân (2004) trong “ Nghiên cứu điều trị phục hồi chức năng vậnđộng cho bệnh nhân TBMMN bằng điện châm kết hợp thuốc YHCT nghiệm

phương” cho kết quả 68% phục hồi hoàn toàn, 22% di chứng nhẹ và 10% dichứng vừa [32].

Trần Thị Quyên (2005) trong “Đánh giá phục hồi điều trị chức năngvận động cho bệnh nhân TBMMN bằng thuốc viên Bổ dương hoàn ngũ thang

và điện châm” kết quả tốt 66,7%, trung bình đạt 33,3% [33]

Nguyễn Công Doanh (2011) trong “Nghiên cứu phục hồi chức năngbệnh nhân nhồi máu não động mạch não giữa sau giai đoạn cấp bằng bàithuốc Thông mạch dưỡng não ẩm và điện châm”, kết quả: 97,3% chuyểndịch độ liệt theo Rankin trong đó 28,85% chuyển về độ I, 69,23% chuyển

về độ II [12]

1.6 SƠ LƯỢC VỀ THUỐC NGHIÊN CỨU

1.6.1 Nguồn gốc xuất xứ

Thuốc viên Panax Notoginseng Saponins (biệt dược Luotai) do công ty

cổ phần dược phẩm Côn Minh Trung Quốc nghiên cứu và sản xuất từ năm

2002 và được Công ty Dược phẩm Đông Đô Việt Nam nhập khẩu và phânphối tại Việt Nam năm 2010 [47]

Thành phần chính của thuốc được chiết xuất từ rễ củ tam thất

Trồng và thu hoạch: Cây Tam thất được trồng chủ yếu tại tỉnh Vân NamTrung Quốc Cây trồng sau bảy năm mới tiến hành thu hoạch vào mùa thutrước khi cây ra hoa

1.6.3 Thành phần của thuốc viên:

Mỗi viên nang mềm chứa: Panax notoginseng saponins: 100 mg.

1.6.4 Tác dụng dược lý:

- Ức chế sự tạo huyết khối và cải thiện hoạt tính của tPA (chất hoạt hóaplasminogen mô) Ức chế kết tụ tiểu cầu qua các cơ chế: Tăng sinh tổng hợpPGI2 (prostacylin), giảm TX A2 (thromboxan A2), giảm CD62P VAF cd 41(thuộc nhóm thụ thể GPIIb/IIIa)

- Bảo vệ tế bào thần kinh, chống oxy hóa, giảm gốc tự do, bảo vệ tổnthương não khỏi sự thiếu oxy Giãn mạch máu, tăng lưu lượng thuần hoànnão - tim Tăng khả năng chịu đựng tình trạng thiếu oxy bảo vệ tế bàothần kinh [47]

1.6.5 Chỉ định điều trị:

 Bệnh lý hệ thần kinh: đột quỵ do huyết khối, các triệu chứng của thiểu

năng tuần hoàn não thể trung ương, Tắc nghẽn mạch máu não và tắc nghẽnmạch máu võng mạc do huyết khối

 Bệnh lý hệ tim mạch: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

1.6.6 Dạng sản phẩm và cách dùng

 Hàm lượng: Viên nang mềm 100 mg Lọ 30 viên.

 Liều dùng: ngày uống 2 viên chia hai lần (sáng - chiều) x 30 ngày.

1.6.6 Một số nghiên cứu về thuốc Luotai trong điều trị đột quỵ não trên Thế giới và ở Việt Nam.

 Các nghiên cứu tại Trung Quốc:

Có 131 nghiên cứu sử dụng Panax Notoginseng Saponins trong điều trịđột quỵ thiếu máu não, trong đó: 71 nghiên cứu so sánh Panax NotoginsengSaponins với các liệu pháp điều trị tích cực khác, 25 nghiên cứu kết hợpPanax Notoginseng Saponins với các thuốc điều trị tích cực khác, 19 nghiêncứu không có tuân thủ nguyên tắc lựa chọn ngẫu nhiên

Một số nghiên cứu so sánh về đường dùng, liều dùng của các chế phẩm PanaxNotoginseng Saponins.

Các nghiên cứu nhìn chung đều đưa ra các kết luận: sử dụng PanaxNotoginseng Saponins trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp có thể cảithiện thiếu sót thần kinh so với đối chứng với sự khác biệt ý nghĩa Rất ít tácdụng không mong muốn được ghi nhận Tam thất có lợi và an toàn cho bệnhnhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính [47]

Bệnh viện Tây Uyển - Viện nghiên cứu Trung y Trung Quốc (2000) tiếnhành kiểm chứng lâm sàng, dùng Panax Notoginseng Saponins làm nhómđiều trị so sánh với nhóm đối chứng, mỗi nhóm 30 bệnh nhân Kết quả điềutrị: Nhóm điều trị đạt tỷ lệ 96,67% (trong đó tỷ lệ khỏi bệnh và tốt là66,67%), tại nhóm chứng đạt tỷ lệ 93,33% (trong đó tỷ lệ khỏi bệnh và tốt

là 63,33%) [47]

Zhong Shang – Qian et al (2005) đánh giá hiệu quả điều trị của viênPanax notoginseng saponins trên lưu biến máu và điều trị cho bệnh nhân nhồimáu não cấp: Nghiên cứu trên 204 bệnh nhân mắc nhồi máu não cấp chia làmhai nhóm, nhóm đối chứng (n = 96) và nhóm điều trị (n = 108) Đánh giá hiệuquả lâm sàng theo thang điểm đánh giá thiếu sót thần kinh, sự thay đổi sốlượng tiểu cầu và các chỉ số lượng máu khác được đo trước và sau điều trị Tỷ

lệ đạt hiệu quả ở nhóm điều trị là 66,7% so với nhóm đối chứng là 27,1%, sốlượng tiểu cầu không thay đổi [66]

Jie Wang et al (2004) nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lựa chọnngẫu nhiên, mù đôi có nhóm đối chứng của Panax Notoginseng Saponins trênbệnh nhân có độ nhớt máu cao Kết quả PNS làm giảm ý nghĩa độ bám dính

và độ kết tập tiểu cầu, ức chế hình thành huyết khối, giảm độ nhớt máu [55]

 Các nghiên cứu tại Việt Nam:

-Trung tâm đột quỵ - bệnh viện Quân đội 103 (2005): Nghiên cứu tácdụng của thuốc Luotai trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp, sử dụng

thuốc sớm trong vòng 24 giờ, cho kết quả: Có bằng chứng cải thiện các thiếusót chức năng thần kinh: Cải thiện ý thức, thay đổi các chỉ số đông cầm máu(giảm fibrinogen, tăng D-dimer là sản phẩm giáng hóa của fibrin) [21].

-Trung tâm đột quỵ - Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 (2007):Nghiên cứu trên 49 bệnh nhân đột quỵ não cấp chia hai nhóm, nhóm nghiêncứu dùng Luotai đơn thuần, nhóm chứng dùng Aspirin kết hợp vớiCerebrolysin kết quả cho thấy: Đánh giá được hiệu quả của Luotai đơn trịliệu, có bằng chứng tăng tưới máu não [39]

-Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai (2006-2007): Tiến hành nghiên cứudùng Luotai kết hợp với phác đồ điều trị thông thường cho bệnh nhân NMN cấp.Kết quả cho thấy: Có tới 80 % trong nghiên cứu đạt kết quả cải thiện tốt về lâmsàng và không gặp các biến chứng liên quan đến thuốc Chụp CT trước, sau 7 và

14 ngày điều trị không ghi nhận ca xuất huyết sau nhồi máu não [45]

Ch¬ng 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 CHẤT LIỆU NGHIÊN CỨU

- Chế phẩm dùng trong nghiên cứu: [mục 1.6]

Luotai dạng viên nang mềm 100 mg - Lọ 30 viên

Liều dùng: ngày uống 2 viên chia hai lần (sáng - chiều) x 30 ngày Chỉ định điều trị:

Bệnh lý hệ thần kinh: đột quỵ do huyết khối, các triệu chứng của

thiểu năng tuần hoàn não thể trung ương, Tắc nghẽn mạch máu não và tắcnghẽn mạch máu võng mạc do huyết khối

Bệnh lý hệ tim mạch: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

Hình 2.1 Thuốc nghiên cứu 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai.

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 11 năm 2012

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Là những bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, nghềnghiệp, được chẩn đoán NMN khu vực động mạch não giữa sau giai đoạncấp, được chuyển đến khám và điều trị tại khoa Y học cổ truyền Bệnh việnBạch Mai

Bệnh nhân bị NMN lần thứ nhất

Bệnh nhân tự nguyện điều trị, được khám lâm sàng, cận lâm sàng theomẫu bệnh án thống nhất

2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

2.3.2.1 Theo y học hiện đại

+ Nhồi máu não được chẩn đoán theo định nghĩa (mục 1.3.4.1)

+ Được các bác sĩ chuyên ngành thần kinh, cấp cứu, tim mạch xác định

bị NMN khu vực động mạch não giữa sau giai đoạn cấp

+ Thể lâm sàng nhồi máu não khu vực động mạch não giữa:

Hội chứng động mạch não giữa nông: Liệt nhẹ vận động và cảm giáctay mặt, thất ngôn, rối loạn thị giác, quay mắt quay đầu về bên tổn thương Hội chứng động mạch não giữa sâu: Bại hoặc liệt vận động đơn thuầnnửa người kể cả mặt, có thể kèm theo khó nói

Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa: Liệt toàn bộ bình quân nửangười và rối loạn thị giác, cảm giác, ngôn ngữ, di chứng thường khá nặng

+ Bệnh nhân có các triệu chứng: liệt nửa người ở các mức độ khác nhau, liệtdây thần kinh VII, có thể có rối loạn ngôn ngữ, tâm trí, rối loạn đại tiểu tiện, RLTKTV

+ Tỉnh táo, nghe và hiểu được lời nói

+ Không có các biến chứng loét, bội nhiễm nặng

- Cận lâm sàng:

+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não: có các ổ giảm

tỉ trọng, các ổ giảm tỉ trọng thường có hình thang, hình tam giác đáy quay rangoài hay hình tròn Các lỗ khuyết có hình tròn hoặc hình bầu dục, đườngkính < 1,5 cm, vị trí phù hợp với vùng phân bố của động mạch não

+ Xét nghiệm dịch não tuỷ: không có biến đổi đặc trưng, màu sắc trongsuốt không có máu

+ Xét nghiệm sinh hoá máu: cholesterol, triglycerit, AST, ALT, ure,creatinin

+ Các xét nghiệm công thức máu cơ bản

- Đánh giá mức độ liệt của bệnh nhân theo Rankin và chỉ sốBarthel:

Theo độ Rankin chọn bệnh nhân có di chứng từ độ II đến độ IV-V

Theo chỉ số Barthel chọn bệnh nhân có di chứng từ độ II đến độ IV

2.3.2.2 Theo y học cổ truyền :

- Bệnh nhân thực tại có biểu hiện chứng bán thân bất toại

- Các triệu chứng được khám theo bốn bước: vọng, văn, vấn, thiết

- Qui nạp bệnh theo bát cương, hội chứng bệnh tạng phủ để phânloại:

Trúng phong kinh lạc - Trúng phong tạng phủ:

+ Trúng phong kinh lạc: thịt da tê dại, đi đứng nặng nhọc, không hôn

mê, miệng méo, liệt nửa người, rêu lưỡi trắng, mạch huyền tế hoặc phù sác + Trúng phong tạng phủ: có hôn mê (nông hoặc sâu), liệt nửa người,

miệng méo mắt lệch.

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhồi máu não chảy máu, chảy máu não

- Nhồi máu não không phải lần thứ nhất

- Dị dạng mạch máu não, nhiễm khuẩn, di căn ung thư, viêm não, u não.viêm màng não

- Bệnh nhân có kèm các bệnh : HIV/ AIDS, lao

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân không có đủ hồ sơ và phim chụp cắt lớp vi tính sọ não, dùngthuốc ngắt quãng, bỏ thuốc quá 3 ngày, không thực hiện đúng yêu cầu nghiên cứu

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng mở, so sánh trước vàsau điều trị, có so sánh với nhóm chứng

- Cỡ mẫu nghiên cứu: chọn 60 bệnh nhân được chẩn đoán NMNđiều trị ổn định qua giai đoạn cấp và đáp ứng các tiêu chuẩn về đối tượngnghiên cứu

- Chia hai nhóm theo phương pháp ghép cặp đồng đều về: tuổi,giới tính, độ liệt, mức độ bệnh theo YHHĐ và YHCT:

+ Nhóm đối chứng: gồm 30 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ nền

gồm thuốc YHHĐ, YHCT, điện châm theo phác đồ của khoa YHCT Bệnhviện Bạch Mai

+ Nhóm nghiên cứu: gồm 30 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ nền

như nhóm chứng, phối hợp thêm chế phẩm nghiên cứu thuốc Luotai 100 mg,uống 1 viên/lần - hai lần trong ngày sau bữa ăn

+ Phác đồ nền được áp dụng tại Khoa YHCT Bệnh viện Bạch Mai:

 Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng thần kinh:

Gliatilin 5 ml/ống - Tiêm bắp mỗi lần 1 ống, ngày 2 lần trong 30 ngàyliên tiếp

Nootropyl 800 mg/viên - Uống mỗi lần 1 viên, ngày 2 lần trong 30 ngàyliên tiếp

 Các thuốc điều trị bệnh kèm theo nếu có như tăng huyết áp, tiểuđường, rối loạn lipid máu, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

 Thuốc YHCT

 Điện châm: theo phác đồ tại mục 1.5.2.1

2.4.2 Quy trình nghiên cứu

2.4.2.1 Tuyển chọn bệnh nhân và chia nhóm

 Chia nhóm

Chia các bệnh nhân đã đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào hai nhóm: nhómnghiên cứu và nhóm đối chứng

+ Điều trị như nhóm đối chứng.

+ Phối hợp thêm thuốc viên Luotai 100 mg, uống 1 viên/lần - hai lần trongngày sau bữa ăn, liên tục trong 30 ngày

- Trong thời gian điều trị nội trú hướng dẫn bệnh nhân và người nhàbệnh nhân tự luyện tập xoa bóp và vận động hàng ngày

- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được theo dõi và điều trị trongđiều kiện nội trú

2.4.2.3 Theo dõi và đánh giá

- Bệnh án nghiên cứu được xây dựng theo mẫu thống nhất (phụ lục 1)

- Tất cả các bệnh nhân đều được làm bệnh án và theo dõi hàng ngày diễnbiến bệnh cũng như việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong 30 ngày điều trị

- Các bệnh nhân nghiên cứu đều được đánh giá đầy đủ các chỉ tiêunghiên cứu tại 2 thời điểm như sau:

+ Ngày bắt đầu tiến hành nghiên cứu (N1)

+ Sau 30 ngày điều trị (N30)

2.4.3 Các chỉ tiêu theo dõi:

2.4.3.1 Các chỉ tiêu lâm sàng

 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi, giới, vị trí tổn thương trên lâm sàng, tiền sử điều trị

 Đánh giá mức độ hồi phục di chứng theo thang điểm RANKIN (1957) [42] (phụ lục 2)

+ Độ 0: Không có triệu chứng

+ Độ I: Không có di chứng thực sự mặc dù còn có các triệu chứng nhẹ,

có khả năng làm mọi công việc hàng ngày

+ Độ II: Di chứng nhẹ: Bệnh nhân không thể hoàn thành tất cả mọi hoạtđộng như trước kia nhưng có khả năng tự phục vụ, không cần sự giúp đỡ củangười khác.

+ Độ III: Di chứng vừa: Cần sự giúp đỡ nhất định, nhưng có thể tự đilại được mà không cần trợ giúp

+ Độ IV và V: Di chứng tương đối nặng: Không tự đi lại được, không

tự phục vụ được nếu không được giúp đỡ

- Các bệnh nhân được đánh giá mức độ liệt và mức độ di chứng trước vàsau điều trị So sánh mức độ phục hồi di chứng trước, sau điều trị của hainhóm và so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm

 Theo chỉ số BARTHEL (1955) (phụ lục 1)

Chia làm 4 độ:

+ Độ I: Tự làm được mọi việc trong sinh hoạt hàng ngày (từ 90 đến

100 điểm)

+ Độ II: làm được khi có giúp đỡ ít ( từ 60 đến 89 điểm)

+ Độ III: làm được khi có giúp đỡ nhiều (từ 40 đến 59 điểm)

+ Độ IV: Không làm được (từ 0 đến 39 điểm)

- Các bệnh nhân được đánh giá mức độ phụ thuộc Barthel trước và sauđiều trị So sánh điểm Barthel trung bình trước, sau điều trị và so sánh kết quảđiều trị giữa hai nhóm

 Lâm sàng theo y học cổ truyền:

- Khám chuyên khoa y học cổ truyền: qui nạp theo tứ chẩn: vọng,văn, vấn, thiết Kết hợp qui nạp bát cương, phân loại các thể bệnh:

Thể trúng phong tạng phủ (TPTP):

+ Chứng bế (gồm dương bế và âm bế)

+ Chứng thoát

Thể trúng phong kinh lạc (TPKL).

- Đánh giá mức độ phục hồi di chứng liệt vận động ở thể trúng phongtạng phủ, thể trúng phong kinh lạc theo độ liệt Rankin, thang điểm Bartheltrước và sau điều trị của cả hai nhóm

 Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng:

- Các chỉ tiêu theo dõi:

Đau đầu, chóng mặt

Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn

Nổi mề đay

Các triệu chứng không mong muốn khác

- Cách theo dõi: thống kê các loại và thời gian xuất hiện của cáctác dụng không mong muốn

2.4.3.2 Phương thức thăm khám cận lâm sàng:

+ Huyết học: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố

+ Sinh hóa máu: AST, ALT, ure, glucose, creatinin, cholesterol,triglycerid, LDL, HDL

- Các chỉ tiêu trên được đo lường và đánh giá vào các ngày N1, N30 củaquá trình điều trị

2.4.3.3 Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu

- Số bệnh nhân được điều trị, theo dõi tại khoa Y học cổ truyềnBệnh viện Bạch mai

- Dự kiến theo dõi đánh giá bệnh nhân hai lần trong khoảng thờigian nghiên cứu: + Lần 1: Ngày N1

+ Lần 2: Ngày N30

- Kiểm tra, đánh giá kết quả điều trị

2.4.4 Phương pháp đánh giá kết quả điều trị

 Đánh giá mức tiến triển theo sự dịch chuyển độ liệt của bệnh nhân theo từng chỉ số Rankin, Barthel.

- Tiến triển tốt: Chuyển được hai độ liệt trở lên

- Tiến triển khá: Chuyển được 1 độ liệt

- Tiến triển kém (không tiến triển): Không chuyển độ liệt

 Đánh giá tác dụng không mong muốn của viên thuốc trên lâm sàng:

- Đánh giá tác dụng không mong muốn của viên thuốc khi dùngbằng đường uống trên da, niêm mạc và các cơ quan khác

 Cách đánh giá kết quả:

- So sánh trước và sau điều trị của từng nhóm và so sánh giữa hai nhómnghiên cứu và nhóm đối chứng dựa trên tỷ lệ % và giá trị trung bình ( X )

2.5 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các kết quả thu được được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi p > 0,05

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:

- Đề tài được nghiên cứu với mục đích phục hồi chức năng chobệnh nhân TBMMN

- Bệnh nhân được chọn theo tiêu chuẩn nghiên cứu, tự nguyện tham gianghiên cứu

-Thuốc dùng trong nghiên cứu do Công ty cổ phần dược phẩm CônMinh Trung Quốc sản xuất, được Công ty Dược phẩm Đông Đô ViệtNam nhập khẩu và phân phối tại Việt Nam

- Nếu trong quá trình dùng thuốc, hoặc châm cứu có bất cứ tai biến nàosảy ra thì phải dừng ngay, tìm nguyên nhân để sử trí kịp thời

2.7 SƠ ĐỒ QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

NMN sau giai đoạn cấp

Luotai

LS, CLS, sau điều trị

(N30)Đánh giá KQ điều trị

LS, CLS, sau điều trị (N30)

3.1.1 Đặc điển chung về kết quả nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Nhóm

Bệnh nhân ít tuổi nhất là 41 tuổi, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 81 tuổi,tuổi trung bình của cả hai nhóm là 63,5 Nhóm tuổi từ 60 đến 69 chiếm tỷ lệnhiều nhất (36,7%) Nhóm tuổi từ 18 đến 49 có tỷ lệ ít nhất (5%)

Bảng 3.2 Đặc điểm về giới Nhóm