nghiên cứu kỹ thuật cấy implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương

Tuy nhiên, xươngđồng loại chỉ có quá trình qui tụ xương ghép, không có quá trình sinhxương nên thời gian lành thương dài, xương ghép tiêu nhiều sau khi ghép,giá thành cao, nguy cơ lây nh

Bé GI¸O DôC Vµ §µO T¹O

Công trình được hoàn thành tại:

VIÖN NGHI£N CøU KHOA HäC Y Dîc l©m sµng 108

- Th viÖn Viện NCKH Y Dược Lâm sàng 108

- Th viÖn Quèc gia

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1 (2011), “Kỹ thuật nâng xoang bằng siêu âm (Piezosurgery):

Tiến bộ mới trong cấy ghép nha khoa vùng đáy xoang”, Y học lâm

sàng, số đặc biệt, tr.31- 34

2 (2011), “Những biến chứng thường gặp trong cấy ghép nha

khoa có ghép xương”, Y học thực hành, số 791, tr.30 - 32

3 (2011), “Đánh giá sự tiêu xương quanh trụ ghép trong cấy

ghép nha khoa có ghép xương”, Y học thực hành, số 792, tr.158 - 160

4 .(2010), “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả cấy ghép nha

khoa tại Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, số 60, tr 22 - 27

5 (2006), “Điều trị khuyết xương hàm dưới bằng xương mào

chậu tự thân”, Y học lâm sàng, số đặc san, tập 1, tr.168 - 172

6 (2009), Ứng dụng kỹ thuật cấy ghép nha khoa tức thì trong

phục hình răng cố định, Giải nhì hội thao kỹ thuật sáng tạo tuổi trẻ khu

vực Hà Nội lần thứ XXIII

7 sáng tạo tuổi trẻ khu vực Hà nội lần thứ XXIV

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mất răng vĩnh viễn là tổn thương rất thường gặp Mất răng ảnh hưởngđến chức năng, thẩm mỹ và tâm lý của người bệnh Để phục hình lại răngmất, nhiều phương pháp phục hình như hàm giả tháo lắp, cầu dán, cầu chụp, Tuy nhiên, các phương pháp kinh điển này có nhiều nhược điểm, nhất là phải

lệ thuộc vào răng bên cạnh, nhiều trường hợp làm tổn thương răng bên cạnh,hiệu quả điều trị kém Để khắc phục các nhược điểm trên, phương pháp cấyghép nha khoa (Dental Implant) có nhiều ưu điểm hơn, không ảnh hưởngđến răng bên cạnh và có tỷ lệ thành công cao Tuy nhiên, việc cấy Implant nhakhoa đòi hỏi những điều kiện nhất định, nhất là cần phải đủ khối lượng xương tạichỗ ở vùng sống hàm để lưu giữ trụ ghép Có điều, hầu hết các trường hợp saukhi nhổ xương ổ răng sẽ tiêu dần dễ làm thiếu xương vùng răng mất Đây làthách thức rất lớn và thường gặp của các nhà lâm sàng khi cấy ghép nha khoa.Trong những trường hợp này, việc đánh giá tình trạng tiêu xương vùng sống hàm

và chọn chỉ định cấy Implant như thế nào cho phù hợp? Đặc biệt ở nước ta chưa

có công trình nghiên cứu cụ thể nào đánh giá tình trạng thiếu xương ở vùng răngmất và ứng dụng cấy ghép Implant ở những trường hợp này

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài“ Nghiên cứu kỹ thuật cấy

Implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương”

2 Mục tiêu của đề tài:

- Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng mất

- Chọn chỉ định ghép xương - cấy trụ cho từng loại tổn thương

- Đánh giá kết quả sau cấy ghép trụ răng có ghép xương

3 Những đóng góp mới của đề tài

- Đề tài là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, đặc biệt đối tượng nghiêncứu là những trường hợp mất răng có thiếu xương cần phải phục hình rănggiả Đây là những thách thức thường gặp mà nhiều người e ngại khi phụchình Implant Có lẽ đó là lý do mà cho đến nay ở Việt nam vẫn chưa cócông trình nào nghiên cứu ghép xương dị loại trong cấy Implant nha khoa.Kết quả này khẳng định tính khoa học và sự cấp thiết đề tài

- Luận án nêu được một số đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất

có thiếu xương ở người Việt nam

- Đề xuất được chỉ định ghép xương và cấy trụ cho từng loại tổn thương

- Một số cải tiến kỹ thuật: dùng trụ nối cải tiến để thay thế trụ phục hình,dùng xương thừa khi khoan xương phối hợp xương dị loại làm tăng khảnăng lành thương của xương ghép và giảm giá thành điều trị; Ứng dụng cácphương tiện chẩn đoán hiện đại và kỹ thuật hỗ trợ như máy chụp phim 3DCone beam, máng hướng dẫn phẫu thuật, cải tiến kỹ thuật lắp cầu răng trêntrụ Implant nhằm tăng độ chính xác, đơn giản hóa qui trình điều trị và rútngắn thời gian phục hình

4 Bố cục của luận án

Luận án dài 121 trang, gồm 4 chương và 2 phần; Trong đó, Đặt vấn đề 2trang, Tổng quan 34 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang,Kết quả 27 trang, Bàn luận 34 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang Luận án

có 27 bảng, 7 biểu đồ, 35 hình và 145 tài liệu tham khảo

Chương 1 :TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng hàm mặt liên quan đến việc cấy Implant cho vùng răng mất có thiếu xương

1.1.1 Xoang hàm trên: màng xoang dễ bóc tách để ghép xương đáy xoang.1.1.2 Giải phẫu bó mạch, thần kinh răng dưới: quyết định chiều cao xương.1.1.3 Vùng quanh răng: là mô đệm quanh chân răng, hạn chế sang chấn 1.1.4 Giải phẫu, sinh lý quanh Implant: Implant liên kết trực tiếp với xương

1.2 Quá trình lành thương của ổ răng sau nhổ

1.2.1 Quá trình liền thương xương ổ răng sau khi nhổ

1.2.2 Những hiện tượng quan trọng trong quá trình liền thương ổ răng

1.3 Những thay đổi hình thái của xương hàm sau khi mất răng

1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tiêu xương sống hàm

1.3.2 Diễn biến quá trình tiêu xương hàm

1.3.3 Sự thay đổi trong tương quan hai hàm

1.4 Quá trình tích hợp xương sau khi cấy ghép

1.4.1 Sự tương quan sinh học của vật liệu ghép

1.4.2 Sự đáp ứng của mô đối với vật liệu làm implant

1.4.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình thích hợp xương

1.5 Cấu tạo xương hàm, phân loại xương và cơ chế lành thương

1.5.1 Cấu tạo xương hàm và phân loại xương ghép

1.5.1.1 Cấu tạo xương

1.5.1.2 Các dạng xương ghép

* Xương tự thân (Autografts): được lấy từ chính bệnh nhân Đây là dạng

xương duy nhất tham gia cả ba quá trình tạo xương, nhất là có quá trìnhsinh xương nên có nhiều ưu điểm: lành xương nhanh, tái tạo tổ chức toàndiện, chịu lực sớm, ít tiêu xương, cho khối lượng lớn, Tuy nhiên, xương

tự thân dễ bị nhiễm trùng khi ghép trong khoang miệng, biến chứng nơi lấyxương, cần hai kíp phẫu thuật nếu lấy xương ngoài khoang miệng, tâm lýbệnh nhân lo lắng, thời gian phẫu thuật và hậu phẫu dài

* Xương đồng loại (Allografts): được lấy từ xương tử thi người khác, loại

bỏ các yếu tố miễn dịch kháng nguyên, được lưu giữ dưới các dạng: đôngkhô (Freeze - dried), quang đông (Frozen), đông khô khử khoáng (DFDBA)đông khô không khử khoáng MFDBA, xử lý bằng tia xạ (Irradiated bone)

Xương đồng loại có sẵn, giảm thời gian phẫu thuật, Tuy nhiên, xươngđồng loại chỉ có quá trình qui tụ xương ghép, không có quá trình sinhxương nên thời gian lành thương dài, xương ghép tiêu nhiều sau khi ghép,giá thành cao, nguy cơ lây nhiễm một số bệnh truyền nhiễm HBsAg, HIV

* Xương dị loại (Xenografts): được chiết xuất từ phần vô cơ của xươngđộng vật, tổ chức vô cơ trong tự nhiên và vật liệu trùng hợp nhân tạo HTR.Xương dị loại là chất liệu có sẵn, thời gian mổ ngắn, ít đàn hồi, chịu lực néntốt, dạng hạt nhỏ xốp nên dễ lèn; đa dạng về kết cấu, kích thước và hìnhdạng: hạt nhỏ, tinh thể hoặc nhiều hình dạng khác nên thuận lợi cho ghépxương trong cấy Implant.Tuy nhiên, xương dị loại có nhược điểm là không

có quá trình sinh xương, thời gian tích hợp xương dài, giá thành cao

1.5.2 Đặc điểm xương dị loại:

Cơ chế lành thương của xương dị loại là tạo bộ khung vô cơ để các tế bào

xương từ nền nhận và vùng lân cận di chuyển vào tổ chức xương ghép

Về nguồn gốc, chất liệu này có thể lấy từ phần vô cơ của xương động vật,dạng phổ biến là BiO - Oss; từ vật liệu vô cơ trong tự nhiên như sứ Calciumphosphate (Hydroxyapatite), Tricalcium phosphase (TCP), Calciumcarbonate (Coralline), thuỷ tinh sinh học (Bioceranic ) hoặc vật liệu trùnghợp nhân tạo HTR (Hard Tissue Replaement Polyme)

Về cấu trúc hóa học, người ta chia ra xương kết tinh và không kết tinh Trên lâm sàng, người ta chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái:

- Dạng đặc: cho khối lượng lớn, giòn dễ vỡ, khó tạo hình,

- Dạng hạt lớn (> 420 μm): tạo khung sườn tốt để phát triển các vi mạch vàcác tế bào xương phát triển nhưng chịu lực kém, tiêu xương nhanh

- Dạng hạt trung bình (250 - 420 μm): thuận lợi cho tế bào xương pháttriển, chịu lực tốt hơn, dễ phát triển các vi mạch,

- Dạng hạt nhỏ (< 250 μm): dễ nén ép, chịu lực tốt, thay thế xương chậm,khó phát triển vi mạch,

Một số dạng xương dị loại thường dùng:

* BiO - Oss: là dạng dùng phổ biến trong cấy ghép Implant, được chiếtxuất từ phần vô cơ của xương bò non Đây là xương dị loại dạng hạt có sẵn,

dễ tích hợp với bề mặt Implant, dễ lèn vào các ngách nhỏ, chịu lực nén tốt,

ít đàn hồi Dạng xương này đa dạng về kết cấu, nhiều kích thước hạt, đượcloại bỏ phần hữu cơ nên ít có phản ứng miễn dịch

* PepGen P - 15: cũng được chế tạo từ xương bò, có chuỗi peptide ngắn,

có thêm thành phần Carboxy methyl cellulo, Glycerol, nhằm làm tăng khảnăng tái tạo xương Dạng thường dùng có dạng dịch đặc (PepGen P - 15flow) dễ lèn vào các ngóc ngách nhưng tiêu xương nhanh, chịu lực kém, giáthành cao nên không được sử dụng nhiều trong cấy Implant

* Cerasorb: thành phần chủ yếu là Hydroxyapatite, dạng hạt nhỏ có kíchthước 10 - 63 μm, độ xốp cao, chịu lực tốt, thay thế xương 3 - 24 tháng, phùhợp cho ghép xương ổ răng.

* Coralline: là vật liệu sứ nhân tạo, thành phần chủ yếu là Calciumcarbonate, dạng hạt nhỏ khoảng 200 μm, cốt hóa tốt, phù hợp cho ghépvùng ổ răng và cấy Implant vùng răng hàm

* Osteogen: là chất liệu sinh học tổng hợp tự tiêu SBRG (syntheticbioactive resorbable graft) không có thành phần sứ, kích thước 300 - 400

μm, tiêu xương 4 - 6 tháng Chất liệu này phù hợp cho điều trị biến chứngtiêu xương quanh răng và quanh Implant

* C - Graft (calcified algae): là sứ tổng hợp có thành phần chính là Calciumphosphat, cấu trúc dạng hạt kết tinh 200 - 300 μm, có khả năng tạo hướngđộng nguyên bào xương, thay thế xương chậm 2 - 3 năm

* Bioglass: là sứ thủy tinh sinh học không kết tinh Thành phần chính làphức hợp muối Calcium và Phosphate, dễ liên kết với Collagen nên dungnạp tốt với tổ chức nền nhận, giúp quá trình di chuyển tế bào xương từ nềnnhận vào xương ghép, khả năng thay thế xương chậm

* HTR (Hard tissue replacement polyme): là chất liệu tổng hợp thay thế tổchức cứng, dạng hạt nhỏ có bề mặt là lớp Calcium phosphate, thay thếxương chậm 4 - 5 năm, sinh xương kém nên cần phải phối hợp với các chấtliệu xương khác, chủ yếu là chỉ định lấp đầy các ổ răng sau nhổ

* Các chất liệu tổng hợp tự tiêu khác ( PerioGlass, BioGan, ): là tổ chứcphức hợp muối Canxi, phosphate, Silicone và Sodium dạng hạt kích thước

90 - 710 μm, có khả năng liên kết tốt với nền nhận, có khả năng sinh xương,chỉ định là cầm máu các tổn thương bên trong xương

Nhìn chung, những chất liệu có nguồn gốc từ xương thường được sử dụng,những chất liệu nhân tạo giá thành cao, hiệu quả ít nên ít được sử dụng

1.5.3 Cơ chế lành thương của xương ghép

Quá trình lành thương của xương ghép xảy ra đồng thời hai quá trình làhủy xương và sinh xương Hai quá trình này đối lập nhau nhưng hỗ trợ vàchuyển hóa cho nhau trong quá trình tái tạo xương Hai quá trình này hoạtđộng nhờ hệ thống tế bào: nguyên bào xương (Osteoblasts), tế bào xương(Osteocytes), hủy cốt bào (Osteoclasts) và tế bào liên kết xương (Bone -lining cells) Qúa trình này chịu sự chi phối của các hormon PTH(Parathyroid hormon) và CT (Calcitonin), vitamin D, các yếu tố tăngtrưởng, độ PH, môi trường xung quanh, Sự lành thương của xương ghépnhờ ba cơ chế là sinh xương (Osteogenesis), quy tụ xương Osteoinduction)

và di chuyển xương (Osteoconduction) Mỗi một loại xương ghép có cơ chế

lành thương riêng Tuy nhiên, quá trình tái tạo xương cần ít nhất một trong

ba cơ chế trên

Sinh xương chỉ có ở xương tự thân ghép tự do Đây là tiêu chuẩn “vàng”

để xương ghép được thay thế và hoàn thiện thành tổ chức xương hoànchỉnh Bản thân xương tự thân có các tế bào tăng trưởng xương(Osteogenetic cells) tạo chất nền xương, các yếu tố hoạt hóa như RUNX2,Osterix kích thích tế bào xương từ nền nhận phát triển vào xương ghép;

Cơ chế này khác ghép xương tự thân có nối mạch là xương ghép có cấu trúcxương đã hoàn chỉnh và quá trình lành thương là sự liên kết trực tiếp củaxương ghép với xương nền nhận theo cơ chế liền xương như gãy xương

Qui tụ xương (Osteoinduction): chỉ có trong ghép xương tự thân và

xương đồng loại Tổ chức xương ghép có các yếu tố hóa ứng động (BMPs,MDAF, IGF ) tạo sự kích thích sinh xương từ nền nhận, thâm nhập các tếbào xương vùng lân cận vào xương ghép để tái phục hồi xương sau ghép

Di chuyển xương (Osteoconduction): thường gặp trong ghép xương dị

loại, một phần trong ghép xương tự thân và xương đồng loại Tổ chứcxương ghép đã loại bỏ các yếu tố hữu cơ nên không có khả năng sinhxương, chỉ giữ lại phần vô cơ tạo khung sườn để tế bào xương, tế bào trung

mô biệt hoá (Differentiated mesenchymal cells) từ nền nhận phát triển vào.Hơn nữa, trong xương còn có phức hợp Carbonate, Fluoride, các peptide,các protein tạo hình thái xương BMPs (Bone Morphogenetic Proteins), yếu

tố tái lập tuần hoàn (MDAF -Macrophage Deangiogenesis Factor), yếu tốthúc đẩy quá trình tăng trưởng (MDGF - Macrophage - Devided GrowthFactor), yếu tố tăng trưởng giàu tiểu cầu (PDGF - Platelet Devived GrowthFactor), yếu tố kích thích tăng trưởng giống insuline tạo trung mô (IGF-Insulin - like Growth Factor) Những yếu tố này góp phần đáng kể cho quátrình lành thương và hoàn thiện của xương ghép

Ngoài ra để tránh sự thâm nhập giữa xương và phần mềm, người ta còndùng chất liệu định hướng tái tạo xương GBR (Guied Bone Regeration)dưới dạng màng sinh học tiêu chậm e - PTFE (Expande PolytetrafluoreEtylene Regeration) hoặc không tiêu có tác dụng ngăn cản sự xâm lấn giữaxương và phần mềm, tạo sự định hướng để tăng quá trình tái tạo xương

1.6 Lịch sử quá trình ứng dụng của Implant nha khoa:

Implant nha khoa được phát hiện từ thời cổ đại Năm 600 sau Côngnguyên, phát hiện ba Implant ở hàm dưới của người phụ nữ Maya 20 tuổitại Honduras Năm 1913, Greenfield đã dùng Iridium, vàng chế tạo Implantdạng giỏ và Adams chế tạo Implant hình trụ chóp tròn (1937) Sau đó,Stock chế tạo Implant trong xương (1938), Goldberg và Gershkoff chế tạoImplant dưới màng xương (1943) và Linkon và Robert dùng Implant dạngbản (1967)

Mãi đến những năm đầu của thập kỷ 1960, Bränemark đã đưa ra nhữnggiả thuyết đầu tiên về sự tích hợp xương Ban đầu, những giả thuyết này

chưa được công nhận nhưng đây là chìa khóa mở ra kỷ nguyên mới cho sựthành công của cấy Implant Sau đó, những minh chứng của ông và nhữngnghiên cứu độc lập của Schroeder (năm 1976, 1978, 1981) khẳng định có

sự tích hợp xương của trụ Implant bằng Titanium Đây là nền tảng cho sựphát triển bền vững của Implant Năm 1978, Bränemark giới thiệu Implantdạng chân răng trong xương Đây là dạng Implant được sử dụng phổ biếnđến ngày nay Năm 1981, Albreklson đã xác định sáu yếu tố cần thiết chotích hợp xương và sự lành thương của xương ghép quanh Implant Sau này,Donald(1992), Johanson(1991), Gottlander (1994), Wennerberg (1996)…đãnghiên cứu chi tiết về vi thể thiết kế bề mặt của trụ ghép, sự liên kết trụ vớicác chất liệu xương ghép Ở Việt Nam, Implant đầu tiên được thực hiện tạiViện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 1995 và Viện Răng Hàm Mặt TPHCMnăm 1999 Sau đó, các công trình nghiên cứu cấy Implant nha khoa củanhiều tác giả ở nhiều cơ sở Răng hàm mặt đã được công bố Tuy nhiên, cáccông trình này chỉ đánh giá cấy Implant ở vùng mất răng đủ xương để cấyghép, chưa có công trình nghiên cứu cụ thể cấy Implant cần phải ghépxương Có lẽ, thiếu xương vùng răng mất là một trong những khó khăn choviệc cấy Implant nha khoa mà ít cơ sở Răng Hàm Mặt ở nước ta ứng dụng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 56 bệnh nhân mất 118 răng vĩnh viễn được cấy 116 trụ Implant nhakhoa có kèm ghép xương dị loại dạng hạt (BiO - Oss) cùng một thì phẫuthuật hoặc cấy trụ Implant thì hai sau khi ghép xương ổn định

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Tuổi từ 17 tuổi trở lên, mất răng vĩnh viễn, đủ sức khoẻ để phẫu thuật

- Có chiều cao xương ứng dụng vùng sống hàm dưới 10 mm, chiều rộng dưới 6 mm hoặc thiếu phối hợp cả chiều cao và chiều rộng xương

- Chiều gần - xa và chiều cao khoảng mất răng tối thiểu 6 mm

- Có nguyện vọng cấy ghép nha khoa và tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Một số bệnh toàn thân chống chỉ định phẫu thuật

- Một số bệnh răng hàm mặt: viêm nhiễm, tia xạ hàm mặt, tật nghiến răng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ 08/2006 đến 01/2011.

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Bạch Mai 2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Mô tả tiến cứu và thử nghiệm lâm sàng không đối chứng

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân được khám và đánh giá sự mất răng Từ đó chọn lựa nhữngbệnh nhân đủ điều kiện cấy ghép nha khoa cần phải ghép xương vùng sốnghàm Những thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu.

1-α/2: hệ số tin cậy = 1,96 (mức ý nghĩa α = 0,05)

2.2.3 Ghi nhận những đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 2.2.4 Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng mất trước khi cấy trụ 2.2.5 Đặc điểm vùng răng mất sau khi cấy trụ 6, 12, 24, 36 tháng

2.3 Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu

- Bộ ghế máy răng và dụng cụ khám răng miệng

- Các máy chụp phim vùng mặt: máy Panorex, 3D Cone beam,

- Máy cấy Implant nha khoa chuyên dụng (XT - Surgic)

- Dụng cụ nâng xoang kín và xoang hở, dụng cụ phẫu thuật và phục hình

- Hệ thống mũi khoan, trụ ghép, trụ liền lợi, trụ phục hình của công ty TIS (Total Implant Solution) Hàn Quốc, bột xương BiO - Oss, màng xương,

- Bộ dụng cụ phẫu thuật, các phương tiện và dụng cụ phục hình

- Thước chuyên dụng đo độ dài, góc trên phim, Compa nha khoa

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Khám lâm sàng và lên kế hoạch điều trị

2.4.2 Chụp X quang vùng mặt đánh giá vùng tổn thương

2.4.3 Đánh giá hình thái, mức độ tiêu xương và mật độ xương sống hàm trước và sau phục hình quanh trụ Implant và vùng xương ghép 2.4.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

2.4.5 Lẫy mẫu hàm và chế tạo máng hướng dẫn

2.4.6 Quy trình 1(cấy trụ, ghép xương mặt bên một thì, phục hình răng giả)2.4.7 Quy trình 2 (nâng xoang kín, ghép xương cấy trụ, phục hình răng giả)2.4.8 Quy trình 3 (nâng xoang hở, ghép xương cấy trụ, phục hình răng giả)

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

* Khám và thu thập các thông tin theo mẫu bệnh án

* Đo chiều cao xương, chiều rộng, mật độ xương sống hàm

* Đánh giá tình trạng lợi, tiêu xương ghép và tiêu xương quanh Implant

* Đánh giá kết quả: trước phục hình, sau phục hình 6, 12, 24, 36 tháng,

- Kết quả chức năng sau phục hình

+ Mức độ tốt : Nhai được thức ăn cứng

+ Mức độ trung bình : Chỉ ăn được thức ăn mềm

+ Mức độ kém : Răng lung lay, đau không nhai được.

- Kết quả thẩm mỹ sau phục hình

+ Mức độ tốt : Hình thái màu sắc hài hoà

+ Mức độ trung bình : Hình thành không hài hoà, nhận rõ răng giả

+ Mức độ kém : Tiêu xương cổ răng, lộ trụ, vỡ sứ…

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố về giới

Tổng số 56 bệnh nhân; trong đó, nam giới chiếm đa số có 38 bệnh nhân và nữ

có 18 bệnh nhân Sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.1.2 Phân bố về tuổi

Nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 72 tuổi và trung bình 45 ± 11, 2 tuổi Nhóm tuổi

hay gặp 30 - 50 chiếm 58,9% Có sự khác nhau giữa các nhóm tuổi với p < 0,001

3.1.3 Sự liên quan giữa tình trạng vệ sinh răng miệng và thuốc lá

Nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá có tình trạng răng miệng tốt hơn

nhóm hút thuốc lá với ý nghĩa thống kê p < 0,05.

3.2 Đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất

3.2.1 Vị trí răng mất

Vị trí mất răng ở hàm trên (76,3%) nhiều hơn hàm dưới (23,7%) Trong

đó, răng hàm lớn trên chiếm chiếm đa số 44,1%, răng hàm nhỏ dưới chiếm

ít nhất 0,8% Ở răng trước, răng trước trên chiếm 82,1%, răng trước dướichiếm 17,9% Có sự khác nhau giữa răng hàm và răng trước với p < 0,001

3.2.2 Nguyên nhân mất răng

- Biến chứng sâu răng và bệnh lý tủy răng chiếm đa số 55,1%, tập trung nhiều ởrăng hàm chiếm 87,7%; thiếu răng bẩm sinh ít gặp chỉ chiếm 1,7 %

- Viêm quanh răng chiếm 30,5%, tập trung nhiều ở vùng răng hàm (73,7%)

- Mất răng do chấn thương thường gặp ở răng trước chiếm 66,7%

- Sự liên quan giữa nguyên nhân và vị trí răng mất có ý nghĩa với p < 0,001

3.2.3 Sự phân bố các thời điểm mất răng

Thời gian mất răng trên 60 tháng chiếm 52,5%, 12 - 60 tháng 38,1%, 6 - 12 tháng2,5 % và dưới 6 tháng 6,8% Sự khác nhau ở các thời điểm này với p < 0,001

3.2.4 Sự liên quan giữa chiều rộng xương có ích và vị trí răng

- Chiều rộng xương 6 - 9 mm chiếm 65,3%, đa số ở vùng răng hàm

- Chiều rộng < 6 mm chiếm ít nhất 5,9%, chỉ gặp ở vùng răng cửa

- Chiều rộng > 9 mm chiếm 28,8 %, chỉ gặp ở răng hàm lớn dưới

- Sự liên quan giữa chiều rộng xương và vị trí răng có ý nghĩa với p < 0.001

3.2.5 Độ đặc xương và vị trí răng mất

- Xương loại I chiếm 11%, thường gặp ở vùng răng trước dưới

- Xương loại II chiếm 53,4%, tập trung nhiều ở vùng răng trước

- Xương loại III chiếm 33,1%, tập trung nhiều ở vùng răng hàm lớn trên.

- Xương loại IV ít gặp chiếm 2,5% và chỉ gặp ở răng hàm lớn trên

- Có sự liên quan giữa độ đặc xương và vị trí răng với p < 0.001

3.2.6 Chiều cao xương và vị trí răng

- Chiều cao xương 5 - 9 mm chiếm 40,7%, chủ yếu răng hàm lớn trên

- Chiều cao trên 9 mm chiếm 39,7%, tập trung nhiều hàm lớn dưới

- Chiều cao dưới 5 mm chiếm 5,9%, chỉ gặp ở răng hàm lớn trên

- Sự liên quan giữa chiều cao xương và vị trí răng có ý nghĩa với p < 0,001

3.2.7 Dạng xương thiếu và vị trí răng

- Thiếu chiều cao xương chiếm 39 % và chỉ gặp ở vùng răng hàm trên

- Thiếu chiều rộng xương chiếm 28,8 %, gặp đa số ở vùng răng trước

- Thiếu phối hợp chiếm 32,2 %, thường gặp ở vùng răng hàm lớn dưới

- Có sự liên quan giữa dạng xương thiếu và vị trí răng với p < 0,001

3.3 Một số đặc điểm liên quan đến chỉ định

3.3.1 Sự liên quan giữa vị trí thiếu xương và vị trí trụ

- Thiếu vùng chóp trụ chiếm 44,9 %, gặp chủ yếu răng hàm lớn trên

- Thiếu mặt bên trụ chiếm 25,4 %, tập trung nhiều vùng răng trước

- Thiếu vùng cổ trụ chiếm 29,7 %; gặp phần lớn là vùng răng hàm lớn dưới

và cấy ghép tức thì Sự liên quan giữa vị trí tiêu xương và trụ với p < 0,001

3.3.2 Sự liên quan đường kính trụ với chiều dài gần - xa và chiều rộng xương

- Đường kính trụ 4.1 mm được sử dụng 44%, chỉ định phổ biến cho khoảng mất răng gần - xa 7 - 9 mm và chiều rộng lớn hơn 6 mm

Đường kính trụ 3.7 mm chiếm 39,7%, sử dụng phổ biến cho khoảng gần

- Sự liên quan giữa đường kính trụ và chiều gần - xa với p < 0,05

- Sự liên quan đường kính trụ và chiều rộng xương có ý nghĩa với p > 0,05

3.3.4 Sự liên quan giữa chiều cao xương và chiều dài trụ

- Trụ có chiều dài 10 mm chiếm 66,4 %, tập trung nhiều ở vùng có chiều

cao xương trên 5 mm Trụ 8 mm ít sử dụng chỉ chiếm 4,3%

- Trụ 12 mm chiếm 29,3 %, chủ yếu sử dụng cho chiều cao xương > 9 mm

- Sự liên quan giữa chiều cao xương và chiều dài trụ với p > 0,05

3.3.5 Sự liên quan vị trí răng - khối lượng xương ghép

- Khối lượng xương ghép ít (dưới 0,5 gram) có 76,3 %, gặp ở nhiều vị trí

- Khối lượng xương lớn hơn thường dùng nâng xoang ghép xương đáy trụ

- Sự liên quan giữa khối lượng xương ghép này và vị trí răng với p < 0,05

3.3.6 Sự liên quan thời gian mất răng và khối lượng xương ghép

Khối lượng xương ghép ít có thể gặp ở nhiều thời điểm mất răng Khối

lượng xương trung bình và nhiều thường được sử dụng cho các trường hợp mất răng trên 1 năm và cấy ghép tức thì

3.3.7 Sự liên quan giữa khối lượng xương ghép và các dạng phục hình trước khi cấy implant

Phần lớn các trường hợp đã được phục hình trước khi cấy implant.Trong đó, phục hình tháo lắp chiếm 56,8 % và không phục hình tháo lắpchiếm 43,2 % Sự khác nhau này không có ý nghĩa với p < 0,05

3.4.Kết quả phẫu thuật

3.4.1 Biến chứng sớm sau cấy trụ

3.4.1.1 Biến chứng sưng nề

Biến chứng sưng nề ở nhóm ghép xương vùng chóp trụ có 8/53 trụ, caohơn các nhóm khác 7/65 trụ nhưng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.4.1.2 Biến chứng chảy máu

Biến chứng chảy máu chỉ gặp trong nhóm có nâng xoang ghép xương vùng chóp trụ và không gặp trong các trường hợp khác

3.4.2 Tình trạng của phục hình

3.4.2.1 Biến chứng lỏng vít nối phục hình

Tỷ lệ lỏng vít nối của chụp đơn là 8,7 % cao hơn cầu chụp Implant - Implant 2,1 % Sự khác nhau này không có ý nghĩa với p > 0,05

3.4.2.2 Các biến chứng khác khi cấy trụ và phục hình

Biểu đồ 3.4 Các biến chứng trong cấy trụ và sau khi phục hình

Ba trường hợp rách màng xoang gây thông xoang hàm chiếm 8,6%.Chúng tôi dùng màng xương che lỗ thủng đạt kết quả tốt ở 02 trường hợp

lỗ thủng nhỏ, thất bại một trường hợp có lỗ thủng lớn gây viêm xoang vàđào thải xương ghép Đào thải trụ sớm chiếm 3,4%, đào thải trụ muộnchiếm 1,7% Gãy vít trong khi làm phục hình, vỡ cổ trụ, vỡ trụ phục hìnhđều có một trường hợp chiếm 0,86% Vỡ sứ phục hình chiếm 4,3%

3.4.3 Tình trạng mô mềm sau phục phục hình

Bảng 3.18 Các chỉ số đánh giá mô mềm

6 tháng ( n = 106)

12 tháng ( n = 84)

24 tháng ( n = 54)

36 tháng ( n = 31) Chỉ sốmảng bám 0,76± 0,61 0,79 ± 0,63 0,82 ± 0,67 0,85 ± 0,71

Chỉ số chảy máu 0,63± 0,57 0,65 ± 0,58 0,69 ± 0,61 0,71 ± 0,62

Chỉ số viêm nhiễm 0,61 ± 0,53 0,64 ± 0,54 0,66 ± 0,56 0,69 ± 0,59 Các chỉ số mô mềm quanh implant đa số thuộc nhóm 0 và nhóm 1 Sự khác nhau giữa các thời điểm không có ý nghĩa với p > 0,05

Tiêu xương mặt gần (mm)

Tiêu xương mặt xa (mm) Trước phục hình 116 0,664 ± 0,165 0,711 ± 0,176

Bảng 3.21: Sự liên quan của tiêu xương mặt gần trụ ghép và thuốc lá

Tiêu xương gần Số lương trụ Có Hút thuốc lá (mm) Không p Trước phục hình 116 0,746 ± 0,154 0,570 ± 0,117 < 0,01

Bảng 3.22: Sự liên quan của tiêu xương mặt xa trụ ghép và thuốc lá

Tiêu xương xa Số lương

Tiêu xương nhiều hơn ở bệnh nhân hút thuốc lá có ý nghĩa với p < 0,001

3.4.3.3 Biến chứng tiêu xương ghép vùng chóp trụ

Biểu đồ 3.5 Tiêu xương ghép trước phục hình và sau phục hình Bảng 3.23 Sự thay đổi mật độ xương ghép ở các thời điểm cấy implant

Mật độ xương ghép

Số lượng trụ

Chỉ số mật độ xương ( g/ cm3 ) Tối

thiểu

Tối

đa Trung bình Trước phục hình 18 1245 1504 1314,33 ± 332,774

Sau phục hình 6 tháng 19 1633 1798 1714,84 ± 50,052

Sau phục hình 12 tháng 26 1679 1937 1762,15 ± 59,954

Sau phục hình 24 tháng 33 1705 2032 1801,24 ± 92,863 Thay đổi chiều cao, mật độ xương ghép trước và sau phục hình với p <0,01

3.4.5 Kết quả sau khi phục hình

Tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ Tỷ lệ này phù hợp với kết quả của Sanz M.(2009) có tỷ lệ nam là 52% và nữ là 48% Ngược lại, nghiên cứu của các tác giảkhác có tỷ lệ nữ nhiều hơn nam: Hoàng Tuấn Anh (2006) có 48,8% là nam và51,2% là nữ, Phạm Thanh Hà (2007) có 38,9% là nam và nữ là 61,1%, Claudia(2007) có tỷ lệ nam 39,7% và nữ 60,3% Sự khác nhau này không có ý nghĩa với

p > 0,05 Các tác giả trên cho rằng nữ nhiều hơn nam là do nữ quan tâm đếnthẩm mỹ nhiều hơn nam Có điều, chỉ định cấy Implant không chỉ răng cửa

mà cả răng hàm Hơn nữa, thiếu xương liên quan nhiều đến chấn thương vàviêm quanh răng Những nguyên nhân này lại chiếm đa số ở nam giới

Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 44,9 + 11,2 tuổi Tuổinày cũng tương tự tuổi trung bình trong nghiên cứu cấy Implant không ghépxương như Phạm Thanh Hà là 43,2 tuổi, Tạ Anh Tuấn 42,4 tuổi và Ronald

là 44,6 tuổi Nhìn chung, kỹ thụât cấy Implant có ghép xương khó khănhơn, thời gian điều trị dài, thậm chí phải làm nhiều thì nên ít chỉ định chonhững bệnh nhân quá lớn tuổi Trái lại, kỹ thuật này cũng không nên ápdụng cho các trường hợp tuổi quá nhỏ vì tổ chức vùng mất răng chưa pháttriển hoàn chỉnh nên sự tích hợp xương và lành thương xương ghép kém,

4.2 Những đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng mất

4.2.1 Sự liên quan của độ đặc xương đến vị trí răng mất và chiều cao xương vùng sống hàm ứng dụng trong phẫu thuật

Mất răng hàm trên nhiều hơn hàm dưới; vùng răng hàm nhiều hơn vùngrăng trước Ngược lại, nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn cho thấy hàm dưới(69,49%) nhiều hơn hàm trên (30,51%) Sự khác nhau này có ý nghĩa thống

kê với p < 0,01 Độ đặc xương của xương hàm dưới chủ yếu là xương loại I

và II, xương hàm trên phần lớn là xương loại III và IV Độ đặc xương vùngrăng trước cao hơn vùng răng hàm Về chiều cao xương, đa số các trườnghợp có chiều cao xương trên 9 mm tập trung chủ yếu ở vùng răng hàm lớndưới, răng hàm nhỏ và răng trước Các trường hợp có chiều cao xương dưới

9 mm tập trung chủ yếu vùng răng hàm lớn trên Điều này cho thấy nhữngvùng có độ đặc xương thấp thì mức độ tiêu xương nhiều hơn vùng có độđặc xương cao: tiêu xương gặp ở hàm trên nhiều hơn hàm dưới, vùng rănghàm nhiều hơn vùng răng trước, mức độ tiêu xương nhiều nhất là ở rănghàm lớn trên làm cho chiều cao vùng này thấp hơn các vùng khác Ngoài ra,vùng răng hàm lớn trên còn chịu tác động của áp lực xoang và lực nhai lớn,nhất là các trường hợp đeo hàm giả tháo lắp làm tăng quá trình tiêu xương Chính vì vậy, tỷ lệ mất răng có thiếu xương trong nghiên cứu của chúngtôi gặp phổ biến ở vùng răng hàm lớn trên chiếm tỷ lệ khá cao là 44,1%

4.2.2 Nguyên nhân mất răng

Nguyên nhân do biến chứng sâu răng và bệnh lý tuỷ răng chiếm 55,1%;

Tỷ lệ này thấp hơn các tác giả: Phạm Thanh Hà là 70%, Tạ Anh Tuấn là89,36 % và Ferrus là 68% (2009) Nguyên nhân do viêm quanh răng chiếm

30,5%, cao hơn các tác giả trên: Phạm Thanh Hà có 23,8%, Tạ Anh Tuấn

không có trường hợp nào và Ferrus có 17% Phải chăng, nguyên nhân viêmquanh răng tăng cao là do mất răng trong viêm quanh răng thường có sốlượng lớn, thậm chí mất toàn bộ hàm Ngoài ra, viêm quanh răng gây tiêuxương nhiều trước và sau nhổ răng so với các nguyên nhân khác nên hầuhết các trường hợp mất răng do viêm quanh răng khi cấy implant cần phảighép xương đã làm tăng cao tỷ lệ mất răng ở nhóm nguyên nhân này

Như vậy, ghép xương trong cấy Implant được chỉ định cho nhiềunguyên nhân mất răng, thậm chí là cấy trụ và ghép xương tức thì vừa hạnchế được tiêu xương vùng ổ răng sau nhổ, vừa rút ngắn hơn thời gian điềutrị, phục hồi sớm được chức năng, thẩm mỹ vùng răng mất

4.2.3 Sự liên quan của vị trí răng mất đến dạng xương thiếu, vị trí thiếu xương và khối lượng xương ghép

Thiếu chiều cao xương gặp đa số ở vùng răng hàm lớn trên (95,7%) Đốivới vùng này, vị trí ghép xương thường là vùng chóp trụ (90,6%) với lượngxương ghép phổ biến trên 0,5 g Thiếu chiều rộng xương gặp nhiều ở vùngrăng cửa (62,6%) Dạng này thường gặp ở vùng răng trước chiếm 67,6%, vịtrí ghép thường là mặt bên trụ (96,7%) với lượng xương ghép đa số là dưới0,5 gram Dạng thiếu phối hợp cả chiều cao và chiều rộng chiếm 29,7%,gặp chủ yếu ở vùng răng hàm lớn dưới(57,1%) và vị trí ghép thường là cổtrụ với lượng xương dưới 0,5 gram Như vậy, mỗi nhóm răng có hình thái,

vị trí và mức độ thiếu xương khác nhau

4.2.4 Sự liên quan của khối lượng xương ghép đến thời gian mất răng.

Thời gian mất răng trên 12 tháng (90,6%) và trên 60 tháng (52,5%)tương tự nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn: trên 12 tháng chiếm 82,98% và trên

60 tháng chiếm 40,43% Trong khi đó, thời gian mất răng trong nghiên cứucủa các tác giả nước ngoài trên 12 tháng chỉ chiếm 40 - 55% Điều này chothấy sự quan tâm đến sức khỏe răng miệng ở nước ta kém hơn, việc cậpnhật kỹ thuật cấy ghép Implant của chúng ta chậm hơn các nước, chưa đượcphổ biến rộng rãi; thậm chí nhiều người e ngại khi cấy implant, nhất là cáctrường hợp thiếu xương là trở ngại lớn nên nhiều người xem kỹ thuật nàychỉ là giải pháp tình thế cho các phương pháp phục hình khác thất bại.Trong nghiên cứu có 66,1% trụ đã được phục hình trước khi cấy Implant Khối lượng xương ghép trong nghiên cứu thường là ít được phân bố chủyếu ở các thời điểm mất răng dưới 60 tháng Những trường hợp ghép khốilượng xương trung bình và nhiều có xu hướng tập trung nhiều ở thời điểmtrên 60 tháng Có lẽ, trong thời gian đầu mức độ tiêu xương ít nên khốilượng xương ghép chưa có sự khác biệt ở các thời điểm trước 60 tháng Sau

60 tháng, vùng mất răng biến dạng nhiều, mức độ tiêu xương nhiều nênkhối lượng xương ghép cần nhiều hơn Tuy nhiên, ngoài sự phụ thuộc vàothời gian mất răng, khối lượng xương còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khácnhư vị trí răng mất, dạng xương thiếu, nguyên nhân mất răng…

4.3 Chọn chỉ định trong cấy implant có ghép xương :

4.3.1 Chọn hệ thống implant phù hợp :

Chúng tôi sử dụng hệ thống trụ ghép của công ty TIS có các đặc điểm sau:

- Hình thái trụ ghép có dạng hình chóp, ren xoắn xung quanh: thuận lợicho các thao tác trong quá trình cấy trụ, dễ tạo được sự ổn định cơ học tốt

ban đầu Liên kết giữa trụ ghép và trụ phục hình có hình lục giác bên trongtrụ ghép (Internal hex implant) bằng vít nối Dạng liên kết này chống lại lựcxoay và ít có biến chứng lỏng vít, gãy vít hơn liên kết trụ phục hình bênngoài trụ ghép (External hex implant); Tương tự, nghiên cứu của Lang vàJepsen (2009), Abrahamsson và Berglungh (2009) cho thấy thiết kế trụ hìnhchóp có ren xoắn sẽ hạn chế tổn thương xương xung quanh, phân tán lực,giảm khoảng hở ở vùng tiếp giáp giữa bề mặt trụ và xương xung quanh,tăng sự liên kết, tăng yếu tố tạo hình thái xương sau khi cấy trụ

- Trụ Titanium có cấu trúc bề mặt trụ nhám trung bình: Nhìn chung, cáctác giả đều nhận định bề mặt nhám thì tích hợp xương tốt hơn bề mặt nhẵn,quá trình lành thương nhanh hơn và diện liên kết xương - Implant lớn hơn.Đặc biệt trong các trường hợp có ghép xương xung quanh bề mặt, bề mặtnhám tạo những hốc nhỏ để tổ chức xương ghép bám vào Có điều bề mặtnhám như thế nào để tạo được sự tích hợp xương tốt nhất? Wennerberg vàAlbrektson (2009) đã phân loại độ nhám bề mặt theo kích thước các vi hạttrên bề mặt trụ Sa (average height deviation) ở các mức độ sau:

Đối với trụ phục hình, chúng tôi sử dụng trụ nối (Mount) trong quá trìnhcấy trụ mài chỉnh thay thế trụ phục hình Cấu tạo của trụ nối của công tyTIS có hình thái và kích thước tương tự trụ phục hình: đủ độ dày để chịulực, diện khớp nối hình lục giác với liên kết khớp nối bên trong (InternalHexa) bằng vít nối đảm bảo được khối liên hoàn giữa trụ ghép và trụ phụchình, hạn chế lực xoay, lực bên lên Implant Ngoài ra, bề mặt trụ nối nhẵnhạn chế tạo mảng bám quanh Implant Nghiên cứu của Rimondini (1997)cho thấy bề mặt nhám của trụ phục hình Ra < 0,088 µm sẽ hạn chế mảng

bám xung quanh, giảm nguy cơ viêm quanh Implant sau khi phục hình.Nghiên cứu của Quirynen (1996), Bollen (1996) cho thấy bề măt trụ phục hìnhlớn hơn 0,2 µm bắt đầu hình thành mảng bám và tăng độ nhám lên 0,8 µm thìmảng bám tăng lên 25 lần Qủa vậy, kết quả nghiên cứu khi sử dụng trụ nối

để phục hình trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ biến chứng saukhi phục hình, đặc biệt biến chứng về vít nối cũng tương tự nghiên cứu củacác tác giả sử dụng trụ phục hình thông thường Như vậy, việc sử dụngMount thay thế trụ phục hình vẫn đảm bảo các yêu cầu kỹ thuật, ít biếnchứng nhất là giảm được chi phí của trụ phục hình trong quá trình điều trị

4.3.2 Chọn chất liệu xương ghép

Xương BiO - Oss là xương dị loại dạng hạt kết tinh đảm bảo được khốilượng xương ghép, có khả năng liên kết tốt, dễ lèn vào các ngách nhỏ, thuậnlợi cho quá trình sử dụng cấy trụ có ghép xương, chịu lực cao, thích hợp tốttrong môi trường khoang miệng Những ưu điểm này khác với xương tựthân dạng khối đặc khó tạo hình hoặc xương tự thân dạng tủy mềm khó lènvào các khe nhỏ, dễ tiêu, không có khả năng chịu lực, Đặc điểm này cũngtương tự nghiên cứu của Schliephake H., Paul A cũng cho thấy xương BiO

- Oss dạng hạt nhỏ có độ liên kết cao, khả năng thay thế xương lớn và tỉ lệthành công cao tương tự chất liệu xương BCP (Biphasis CalciumPhosphase), sự liên kết xương dạng hạt nhỏ với bề mặt trụ tốt hơn xươngdạng khối Nghiên cứu của Roiz (2009) cho thấy không có sự khác nhau về

sự liên kết xương với bề mặt trụ, khoáng hóa xương vùng liên kết tương tựcác xương nhân tạo khác như sứ sinh học (Biosilicate), thủy tinh sinh học(Bioggran) Ngoài ra, xương dị loại chỉ lấy phần vô cơ loại bỏ phần hữu cơnên ít bị đào thải do miễn dịch, giảm nguy cơ nhiểm khuẩn, tránh lây nhiễmmột số bệnh truyền nhiễm như xương đồng loại Nghiên cứu của Dahlin(1991), Paul (2007) và Jung (2008) cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệthành công giữa ghép xương có màng hướng dẫn tái sinh xương GBR(Guided bone generation) và không có màng xương, nhưng có sự tăng sinhđáng kể của xương ghép trong trường hợp ghép xương có màng xương nhờquá trình kích thích sự tái sinh và biệt hóa tế bào xương

Như vậy, hệ thống implant TIS, trụ phục hình cải tiến, xương dị loại dạnghạt và màng xương đạt được những yêu cầu cho cấy implant có ghép xương

4.3.3 Chọn chỉ định hệ thống trụ phù hợp với kích thước xương ứng dụng trong phẫu thuật của sống hàm

Để điều trị mất răng có thiếu xương, Trước đây đa số các tác giả chọncác phương pháp phục hình kinh điển như phục hình tháo lắp hoặc phụchình cố định bằng cầu răng Một số tác giả theo trường phái cấy Implantkhông ghép xương như Tofterer (2006) dùng trụ ngắn khi thiếu chiều cao

xương và dùng trụ có đường kính nhỏ trong trường hợp thiếu chiều rộng,Aparicio (2001) cấy lệch trục trụ trong trường hợp thiếu xương phối hợp Ngược lại, các tác giả khác như Paul A (2007) cho rằng chiều cao xươngứng dụng dưới 4 mm sẽ đe dọa tổn thương vùng cổ răng; Tương tự, nghiêncứu của Misch (1987), Lekholm (1995), Berglundh (2000) cho thấy ngưỡngchiều cao xương ứng dụng tối thiểu phù hợp cho sự ổn định xương ban đầucủa Implant là 5 mm Nghiên cứu của Fenner M (2009) cho thấy chiều caoxương tối thiều cần thiết cho sự lưu giữ Implant là 6 - 8 mm Do vậy, đốivới xương hàm trên, Paul A chủ động nâng xoang hở mặt ngoài xoang hàm

để ghép xương đối với chiều cao dưới 5 mm và nâng xoang kín ghép xươngqua sống hàm đối với chiều cao xương 5 - 10 mm

Về chiều cao, nhóm chiều cao xương 5 - 9 mm trong nghiên cứu chúngtôi chiếm 40,9%, gặp đa số trong mất răng hàm lớn trên; trong đó, nhómrăng hàm lớn trên có chiều cao 5 - 7 mm được sử dụng nâng xoang hở ghépxương và cấy trụ một thì và 7 - 9 mm nâng xoang kín và cấy trụ một thì.Dạng xương này sau khi ghép xương đã sử dụng trụ có chiều dài 10 mmchiếm 77,1% Chiều cao xương dưới 5 mm chiếm 4,3%, chỉ ở vùng rănghàm lớn trên và đều được sử dụng nâng xoang hở thì đầu và cấy trụ thì hai.Dạng xương này sau ghép xương được chỉ định cho các trụ có chiều dàitrên 10 mm chiếm 80 % Chiều cao trên 9 mm chiếm 54,3%, thường phốihợp thiếu chiều cao và chiều rộng xương, gặp ở vị trí răng cửa và hàm lớndưới Dạng xương này được chỉ định cấy trụ và ghép xương vùng cổ trụ vớikết quả 96,8% trường hợp đã sử dụng trụ có chiều dài 10 mm trở lên

Về chiều rộng xương, nhóm 6 - 9 mm chiếm 64,7 %, sau khi ghép xương

có 80,4% sử dụng trụ đường kính 3.7 mm và 52,9% trụ đường kính 4.1 mm.Chiều rộng xương dưới 6 mm chiếm 6%, đã sử dụng 85,7% trụ đường kínhtrụ 3.7 mm và 14,3% trụ đường kính 3.3 mm Chiều rộng xương trên 9 mmphù hợp cho các trụ có đường kính trụ lớn Sau khi ghép xương, đường kínhtrụ chúng tôi sử dụng: 4.1 mm chiếm 44 %, 3.7 mm chiếm 39,7%, 4.8 mmchiếm 12% và 3.3 mm chiếm 4,3% Kết quả này tương đương kết quả cấyghép không ghép xương của Sanz M (đường kính 4.0 mm chiếm 47%, 4.5

mm chiếm 45%, 5.0 mm chiếm 6% và 3.5 mm chiếm 1 %)

Như vậy, ghép xương trong cấy implant đã làm tăng chiều cao và chiềurộng xương sống hàm, dễ sử dụng các trụ có kích thước lớn, thậm chínhững trường hợp kích thước sống hàm rất hạn chế có chiều cao nhỏ hơn 5

mm, chiều rộng xương dưới 6 mm và cả những trường hợp cấy ghép tức thì

Về chiều dài gần - xa của khoảng mất răng, nhóm chiều dài 6 - 9 mmchiếm 79,3%, sử dụng phổ biến là trụ có đường kính 4.1 mm; nhóm cóchiều dài trên 9 mm chiếm 12,9%, sử dụng phổ biến trụ có đường kính 4.8mm; nhóm chiều dài nhỏ hơn 6 mm chiếm 7,8%, chỉ sử dụng trụ có đường

kính nhỏ 3.7 mm và 3.3 mm Sự liên quan giữa chiều dài gần - xa khoảngmất răng và đường kính trụ với p < 0,05 Như vậy, trong nghiên cứu cấyghép nha khoa có ghép xương thì kích thước trụ lại phụ thuộc vào chiều dàigần xa, chiều dài càng lớn thì khả năng sử dụng trụ có đường kính càng lớn.

Về khối lượng xương ghép, khối lượng xương thường dùng là dưới 0,5gram chiếm 76,3% Lượng xương này gặp ở hầu hết các vị trí của trụ như

cổ trụ, mặt bên trụ và chóp Khối lượng xương trên 0,5 gram chiếm 23,7%,chủ yếu sử dụng cho nâng xoang cấy trụ ở vùng hàm lớn trên

Như vậy, việc chọn xương dị loại dạng hạt ngoài những ưu điểm củadạng hạt vẫn cho được khối lượng xương cần thiết trong các trường hợp cầnghép xương để cấy Implant

3.4 Kết quả nghiên cứu

3.4.1 Những tai biến và biến chứng trong và sau quá trình cấy trụ :

Trong tai biến phẫu thuật, chúng tôi gặp phổ biến là thủng màng xoang

trong quá trình nâng xoang ghép xương chiếm 8,6% Tỷ lệ này ít hơn kếtquả của Misch là 12%, Jensen là 35%; có lẽ số lượng chúng tôi còn ít nên tỷ

lệ ít gặp hơn Các trường hợp chúng tôi gặp đều có màng xoang mỏng, dínhnhiều, khó bóc tách Để xử trí các trường hợp rách màng xoang, chúng tôidùng màng xương nhân tạo che phủ lỗ thủng và ghép xương trên màngxoang Kết quả thành công hai trường hợp và một trường hợp thất bại sau

ba tháng ghép xương do lỗ thủng lớn trên bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy

cơ như vệ sinh răng miệng kém, nghiện thuốc lá nặng nên khi bị thôngxoang hàm đã gây viêm xương và đào thải xương ghép sau khi nâng xoangghép xương Vì vậy, việc bảo tồn màng xoang là yếu tố quyết định cho sựthành công của ghép xương vùng đáy xoang Các tai biến khác như gãyxương hàm, tổn thương thần kinh - mạch máu ống răng dưới, tụt trụ vàoxoang chúng tôi không gặp Có lẽ, nhờ có ghép xương làm tăng khốilượng xương để vừa chọn các Implant có kích thước lớn, vừa đảm bảokhoảng cách an toàn từ trụ đến các mốc giải phẫu quan trọng (ống răngdưới, đáy xoang ) tối thiểu là 2 mm nên hạn chế được các tai biến trên Biến chứng sưng nề sau khi cấy trụ chiếm 12,7% Tỷ lệ này tương tự tỷ

lệ sưng nề trong nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn 10,47%, Leon 0 - 29% vàCharles 12 - 30% Biến chứng sưng nề và chảy máu có xu hướng tăng ởnhóm nâng xoang ghép xương so với nhóm không nâng xoang chỉ ghépxương đơn thuần Phải chăng, những trường hợp nâng xoang có thời gianphẫu thuật dài, bóc tách phần mềm rộng, can thiệp vào xương nhiều nên cácbiến chứng sớm như sưng nề và chảy máu ở nhóm nâng xoang có xu hướngcao hơn không nâng xoang Tuy nhiên, sự khác nhau này của hai biếnchứng này không có ý nghĩa thống kê; có lẽ do số lượng chúng tôi còn ít và

các biện pháp hỗ trợ kịp thời như chườm lạnh vùng phẫu thuật, sử dụng sớmkháng sinh, chống phù nề toàn thân cũng hạn chế được những biến chứng này Biến chứng đào thải đào thải trụ sớm chiếm 3,4% và đào thải muộn1,7% Tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ của Sung (2008) đào thải trụ sớm 1,9%

và muộn 0,28% Có lẽ, ngoài các nguy cơ đào thải của trụ ghép, vấn đề đàothải xương ghép chúng tôi gặp một trường hợp làm tăng tỷ lệ thất bại củacấy ghép Những trường hợp đào thải trụ được cấy lại đều thành công; trongkhi đó, tỷ lệ thất bại sau khi cấy lại của Kim Y.K (2010) là 11,7%, có thể

do số lượng cấy lại của chúng tôi còn ít, thời gian theo dõi chưanhiều.Tương tự, nghiên cứu của Claudia (2007) ở 3578 trụ ghép cho thấy88,2% đào thải trụ xảy ra trước phục hình và 75% không xác định nguyênnhân tụt trụ trên lâm sàng; Nghiên cứu của Sicilia A (2008) trên 1500 trụ ghépcho thấy cơ địa dị ứng có tỷ lệ đào thải trụ sớm là 5,3 % và cơ địa không dị ứng

là 0,6 %; Nghiên cứu của Jaffin và Berman C.L (1991) qua 1054 trụ ghép chothấy tỷ lệ tụt trụ của xương loại IV là 35 % và các loại xương còn lại là 3%;Nghiên cứu của Misch (1999) cho thấy tụt trụ và tiêu xương chủ yếu xảy ratrong năm đầu sau cấy trụ, không có sự khác nhau về tỷ lệ đào thải trụ sớmnhưng sự tiêu xương ở nhóm chịu lực sớm cao hơn nhóm chịu lực muộn Phải chăng, giai đoạn tích hợp xương rất nhạy cảm với các yếu tố bất lợinhư sang chấn trong và sau khi cấy trụ, sự thích nghi của cơ thể với trụghép và xương ghép làm tăng nguy cơ đào thải trước phục hình

3.4.2 Những biến chứng sau khi phục hình

3.4.2.1 Biến chứng phần liên kết giữa trụ ghép và trụ phục hình:

Chúng tôi gặp biến chứng lỏng vít nối chiếm 6%, gãy vít nối 0,86%, gãytrụ phục hình và vỡ cổ implant có một trường hợp chiếm 0,86%

Nghiên cứu của Chuen (2009) trên 717 trụ ghép có biến chứng lỏng vítnối chiếm 4,7%, gãy trụ phục hình 0,27%, vỡ cổ implant 0,27%, vỡ sứ 6%;Nghiên cứu của Jung (2008) trên 1530 trụ ghép sau 5 năm theo dõi chothấy tỷ lệ lỏng vít nối 12,7%, gãy vít nối 0,35%, vỡ trụ Implant 0,14%, gãytrụ phục hình 4,5%; Nghiên cứu của Kreissl (2007) sau 5 năm trên 205 trụghép có tỷ lệ lỏng vít nối chiếm 6,7%, gãy vít chiếm 3,9%, vỡ sứ 5,7% Như vậy, lỏng vít nối là biến chứng phổ biến sau phục hình, đặc biệt trongphục hình riêng lẽ từng Implant Nghiên cứu của Kreissl (2007) cho thấykhông có lỏng vít nối ở các trường hợp phục hình cầu liên kết Implant -Implant; nghiên cứu của Steinebrunner (2008) cho thấy liên kết trụ phụchình ngoài trụ ghép, lực nhai lớn kéo dài tăng nguy cơ biến chứng vùng liênkết Điều đó cho thấy trong điều kiện có thể phục hình cầu Implant giảmbiến chứng lỏng vít nối Hơn nữa để hạn chế biến chứng lỏng phục hình,một số tác giả sử dụng lực vặn lớn hơn 40 N/cm nhằm tăng sự gắn chặt giữatrụ ghép và trụ phục hình Ngược lại, theo nghiên cứu của Trisi P (2008)

cho thấy lực vặn vít nối càng lớn càng làm tăng các vi chuyển động của trụghép và tăng nguy cơ gãy vít nối Do đó, Georgios (2009) cho rằng với lựcvặn vít 35 - 40 N/cm là đủ duy trì sự liên kết giữa trụ phục hình và trụ ghép,đồng thời giảm nguy cơ gãy vít nối trong và sau phục hình, giảm nguy cơđào thải Implant Trong nghiên cứu của Cho S.C.( 2004 ), phục hình trênImplant có đường kính lớn trên 5.0 biến chứng lỏng phục hình là 5,8%, íthơn phục hình trên Implant có đường kính nhỏ hơn 4.0 với tỷ lệ lỏng phụchình là 14,5% Như vậy, nhờ ghép xương có thể chọn chỉ định cho cácImplant có đường kính lớn hơn cũng giúp phần nào giảm tỷ lệ biến chứnglỏng phục hình Ngoài ra, lực tác động lên phục hình cũng ảnh hưởng đếnbiến chứng về vít nối và phục hình Nghiên cứu của Lin C.L (2006) chothấy khi làm cầu liên kết răng thật và Implant thì lực tác động lên Implantnhiều hơn răng thật làm tăng quá trình tiêu xương quanh trụ và tăng biếnchứng vùng quanh Implant Do đó trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ làm cầuliên kết Implant - Implant không làm cầu Implant - răng thật để giảm lựcnội tại trong phục hình Hơn nữa, để hạn chế sang chấn từ răng đối diện lúc

ăn nhai, diện tiếp xúc của phục hình trên Implant cần thấp hơn răng bìnhthường để tránh sự chịu lực quá mức lúc ăn nhai

Như vậy, phục hình cầu răng liên kết các trụ ghép với nhau, chọn lực liênkết vít nối hợp lý, thiết kế diện tiếp xúc phục hình phù hợp sẽ hạn chếđược sang chấn lên phục hình, làm giảm biến chứng của vít nối cũng nhưbiến chứng phần liên kết của phục hình

3.4.2.2 Tình trạng mô mềm quanh Implant

Nghiên cứu của Wismeiser (1999) cho thấy chỉ số mảng bám trung bìnhsau 19 tháng là 0,5 - 0,46; Nghiên cứu của Garcia (2008) có chỉ số mảngbám ở mức độ trung bình chiếm 72,22%; Kim Y.K (2009) có chỉ số mảngbám và chỉ số viêm nhiễm là 0,37 Chỉ số chảy máu của Hultin M (2000) là0,26 và của Winaei (1999) là 0,57 + 0,5 So với các tác giả trên, các chỉ sốmảng bám, chỉ số chảy máu và chỉ số viêm nhiễm của chúng tôi cao hơn.Tuy nhiên, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Để đánh giá tình trạng viêm quanh Implant, chúng tôi đánh giá theo phânloại của Mombelli và Lang (1992), viêm quanh Implant có một trong cáctiêu chí sau: túi lợi quanh Implant ≥ 5 mm, mức độ tiêu xương quanhImplant ≥ 3 mm hoặc số lượng vi khuẩn tại chỗ ≥ 106 vi khuẩn/ ml dịch.Việc đánh giá túi lợi trên lâm sàng có nhiều nhược điểm và xét nghiệm sốlượng vi khuẩn dịch vùng quanh răng khó thực hiện Do đó, phim X quangxác định mức độ tiêu xương mặt gần và mặt xa trụ thường được sử dụng.Với tiêu chí này, tỷ lệ viêm quanh Implant trong nghiên cứu của chúng tôisau 3 năm là 11,2% Tỷ lệ này thấp hơn viêm quanh Implant trong nghiên

cứu của Renvert S (2007) ở 976 trụ ghép sau 10 năm là 14,9% Có lẽ thờigian theo dõi của chúng tôi ngắn nên tỷ lệ viêm quanh răng cũng ít hơn.Ngược lại, tỷ lệ viêm quanh Implant của chúng tôi cao hơn viêm quanhImplant sau 5 năm của Brägger và cộng sự (2001) là 5,5%, Pjetursson(2007) là 8,6% Sỡ dĩ có sự khác nhau này là do trong cấy Implant có ghépxương vừa tiêu xương quanh trụ vừa tiêu xương ghép vùng cổ Implant làmcho các chỉ số mô mềm và tỷ lệ viêm quanh Implant cao hơn

4.3.2.3 Tình trạng xương quanh implant

Tương tự đánh giá viêm quanh Implant, việc sử dụng X quang để đánhgiá xương quanh trụ và xương ghép được sử dụng phổ biến Bởi lẽ, phươngpháp này cho hình ảnh khách quan, đánh giá riêng biệt được phần xương vàphần mềm, nhất là không xâm hại vùng liên kết giữa xương và trụ ghép nênkhông ảnh hưởng đến khoảng sinh học quanh Implant, Chúng tôi đánh giátiêu xương quanh trụ ghép bằng phim Panorama về tiêu xương mặt gần vàmặt xa Implant ở các thời điểm trước phục hình và sau phục hình 6 tháng,

12 tháng, 24 tháng và 36 tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khácbiệt rõ giữa tiêu xương trước và sau phục hình Kết quả này cũng phù hợpvới kết quả của Rossi (2010) có tiêu xương trước phục hình là 0,38 + 0,34

mm và sau phục hình là 0,33 + 0,23 mm; Nghiên cứu của Cochran (2009)

có mức tiêu xương trước phục hình là 2,44 + 1,2 mm, sau phục hình mộtnăm là 0,42 + 0,22 mm và sau phục hình 4 năm là 0,88 + 0,18 mm

Nghiên cứu của Adell R và Lekholm U (1981) ở 2768 trụ ghép cho thấytiêu xương trong năm đầu tiên 1,5 mm, về sau mỗi năm tiêu 0,1 mm

Nghiên cứu của Chung D.M (2007) ở 339 trụ ghép cho thấy các yếu tốchiều dài trụ, đường kính trụ, dạng phục hình trên trụ ghép, thói quen hútthuốc lá không ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của Implant mà ảnh hưởngnhiều đến vấn đề tiêu xương

Ngược lại, chúng tôi thấy vẫn còn sự tiêu xương ở các thời điểm sauphục hình 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng Tuy nhiên, sự khác nhaunày không có ý nghĩa thống kê Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu củaTealdo T (2011) ở 260 trụ ghép trong 36 tháng cho thấy tiêu xương 12tháng là 1,9 mm, 24 tháng là 1,3 mm, 36 tháng là 0,4 mm Nghiên cứu củaMumcu E (2010), Romeo E (2007) cũng cho thấy không có sự khác nhau

về thống kê của tiêu xương ở các thời điểm sau phụ hình và mức độ tiêuxương có xu hướng tăng ở những bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới hoặc nhữngtrường thiếu xương phải dùng các trụ có kích thước ngắn và nhỏ

4.3.2.4 Tình trạng của xương ghép

Đánh giá tiêu xương ghép, chúng tôi sử dụng chủ yếu phim X quang đểđánh giá chiều cao của xương ghép Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớncác trường hợp là tiêu chiều cao xương ghép với số lượng ít chiếm khoảng 73 -

95% và tiêu xương trung bình chiếm 5 - 21,2% tùy từng thời điểm Tiêu xươngnhiều chiếm 5,8% và chỉ gặp ở thời điểm trước phục hình; Về sau, xu hướngtiêu xương ghép sau phục hình sẽ giảm dần.

Để đánh giá mật độ xương, người ta sử dụng nhiều phương pháp.Tuynhiên, các kỹ thuật hấp thụ năng lượng quang tuyến kép DXA với đơn vị tínhg/cm2 và chụp cắt lớp điện toán định lượng QCT với đơn vị tính g/cm3 cho kếtquả chính xác cao nên được sử dụng phổ biến Qua kết quả đánh giá mật độxương, chúng tôi nhận thấy mật độ xương có xu hướng tăng dần theo cácthời điểm về sau Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Abrahamsson

và Giuseppe (2007) cho thấy sự khoáng hóa của xương ghép ở vùng tiếpgiáp bề mặt của trụ ghép bằng Titanium nhiều hơn trụ ghép bằng kim loạiVàng, khoáng hóa vùng cổ trụ nhiều hơn vùng chóp trụ và nghiên cứu củaLanghoff J.D (2008) cho thấy độ liên kết xương - Implant sau 2 tuần cấytrụ là 57 - 61 %, sau đó tăng dần và đạt 80 - 83 % lúc 8 tuần Điều này chothấy sự tiêu xương ghép giảm dần và mật độ xương tăng dần biểu hiện sựthay thế và hoàn thiện dần của xương ghép từ tổ chức xương xung quanh.Đặc biệt, thời điểm 6 tháng sau cấy trụ là giai đoạn tích hợp xương đã tạođược sự ổn định cơ bản về khối lượng và chất lượng xương ghép Đây làthời điểm thích hợp để phục hình, vừa sớm phục hồi lại răng mất vẫn đảmbảo được sự bền vững của răng Implant

4.3.2.5 Các yếu tố liên quan đến quá trình tiêu xương

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt rõ giữa tiêu xương ởngười hút thuốc lá cao hơn người không hút thuốc lá với p < 0,001 Kết quả nàytương tự nghiên cứu của Lindquist (1997), Haas (1996) và nghiên cứu của DeBruyn và Colleant (1994) cho thấy tỷ lệ thất bại của Implant ở người hút thuốc lá là4,1%, cao hơn người không hút thuốc là 1,8%

Như vậy, ngay sau khi cấy trụ là quá trình tích hợp xương và lànhthương của xương ghép rất dễ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bất lợi: ngoàinhững yếu tố cơ học trong phẫu thuật, sự dung nạp của cơ thể với trụ ghép

và xương ghép, cơ địa loãng xương, Các yếu tố về thói quen như hút thuốc

lá, tình trạng vệ sinh răng miệng kém, chất gắn thừa cũng ảnh hưởng đếnquá trình tiêu xương ghép và tổ chức xương quanh Implant

4.3.2.6 Tỷ lệ thành công Implant

Tỷ lệ thành công của chúng tôi sau 3 năm theo dõi là 93,2% Kết quảnày cũng tương đương kết quả nghiên cứu của các tác giả cấy ghép thôngthường: Nghiên cứu của Claudia (2007) ở 3578 trụ ghép có tỷ lệ thành công84,9 - 100 % trong 24 năm; Nghiên cứu của Devorah S.A (2008) ở 3609 trụghép có tỷ lệ thành công 97,3 % Nghiên cứu của Tawil G và Younan R.(2003) có tỷ lệ thành công chung của Implant là 95,5 % Nghiên cứu củaKreissl (2007) sau 5 năm với 205 trụ ghép, tỷ lệ thành công chung của cấy

Implant là 94,5%; trong đó, tỷ lệ thành công của cầu tựa 68,6%, chụp đơn77,6%, chụp tựa 86,1% Nghiên cứu của Zarb G.A và Schmitt A (1990)trên 374 trụ ghép cho thấy tỷ lệ thành công sau 4 - 9 năm là 89,05% và biếnchứng chủ yếu xảy ra ở giai đoạn tích hợp xương trước phục hình.

Trong nghiên cứu của Pjetursson (2008), tỷ lệ thành công sau phục hìnhImplant 5 năm là 92,6%, 10 năm là 89,4%; khác với sau phục hình cầu răng

5 năm là 87,7%, 10 năm là 65% Tương tự nghiên cứu phục hình bằng cầurăng của Walton và cộng sự (1986), tỷ lệ thành công sau 10 năm là 75 %,nguyên nhân thất bại chính là sâu răng và viêm quanh răng làm trụ cầu Như vậy, việc cấy implant có ghép xương thể hiện nhiều tính ưu việt và tỷ

lệ thành công cao Với kết quả thành công bước đầu của nghiên cứu này hyvọng sẽ giúp cho việc đánh giá hình thái vùng răng mất và chọn chỉ định dễ dànghơn trong trường hợp cấy implant có thiếu xương

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 56 bệnh nhân mất 118 răng có thiếu xương vùng răng mấtđược cấy 116 trụ implant có ghép xương, chúng tôi có một số kết luận sau:

1 - Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng mất

- Tỷ lệ nam nhiều hơn nữ, nhóm tuổi thường gặp 30 - 50 chiếm 58,9%

- Nguyên nhân mất răng đa dạng: biến chứng sâu răng chiếm 55,1%, viêmquanh răng chiếm 30,5 %, chấn thương chiếm 12,7%, bẩm sinh chiếm 1,7%

- Thời gian mất răng trên 5 năm là 52,5% và trên 1 năm là 90,6%

- Tiêu xương hàm trên nhiều hơn hàm dưới, xương vùng răng hàm nhiềuhơn vùng răng trước; tiêu xương gặp phần lớn vùng răng hàm lớn trên

- Mật độ xương ảnh hưởng nhiều đến mức độ và hình thái tiêu xương

- Vùng răng trước có mật độ xương chủ yếu loại I và II, đa số thiếu chiềurộng xương, mức độ thiếu xương ít

- Vùng răng hàm nhỏ và hàm lớn dưới có mật độ xương chủ yếu loại II vàIII, mức độ thiếu xương ít, vị trí thiếu thường vùng cổ trụ

- Vùng răng hàm hàm trên có mật độ xương chủ yếu loại III và IV, đa sốthiếu chiều cao xương, mức độ thiếu xương nhiều

* Thiếu chiều cao xương ở răng hàm lớn trên: ghép xương vùng chóp trụ

- Dưới 5 mm: nâng xoang hở ghép xương thì một và cấy trụ thì hai.

- 5 - 7 mm: nâng xoang hở, ghép xương và cấy trụ cùng một thì phẫu thuật

- 7 - 9 mm: nâng xoang kín và cấy trụ cùng một thì phẫu thuật.

* Thiếu chiều cao xương hoặc phối hợp thiếu chiều rộng các vùng khác:

Ghép xương vùng cổ trụ

* Thiếu chiều rộng: Ghép xương mặt bên trụ

3 - Kết quả cấy implant có ghép xương

- Kết quả sau phục hình 3 năm:

+ Về chức năng: tốt 90,3%, trung bình 9,7%, kém 0%

+ Về thẩm mỹ: Tốt 83,9%, trung bình 12,9%, kém 3,2%

- Tỷ lệ thành công sau 36 tháng là 93,2%

- Biến chứng thủng màng xoang 8,6%; sưng nề 12,7%, chảy máu 1,7%

- Biến chứng sau phục hình: viêm quanh implant 11,2%, lỏng vít nối 6%; gãy vít nối, gãy trụ phục hình và vỡ cổ trụ implant chiếm 0,86%

- Biến chứng tiêu xương trước phục hình nhiều hơn sau phục hình Qúa trình tiêu xương chịu ảnh hưởng nhiều của các thói quen xấu như hút thuốc lá, tình trạng vệ sinh răng miệng kém, chất gắn thừa

- Nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ phẫu thuật viên, kỹ thuật viên

- Ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại và kỹ thuật hỗ trợ như máychụp phim CT Cone Beam, máng hướng dẫn phẫu thuật nhằm tăng độchính xác và đơn giản hóa qui trình điều trị

- Tránh thói quen xấu:hút thuốc lá, vệ sinh răng miệng kém,

- Khám răng miệng định kỳ 3 - 6 tháng một lần sau phụ hình Implant

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN

9 (2011), “Những biến chứng thường gặp trong

cấy ghép nha khoa có ghép xương”, Y học thực hành,

số 791, tr.30 - 32

10 (2011), “Đánh giá sự tiêu xương quanh trụ ghép

trong cấy ghép nha khoa có ghép xương”, Y học thực hành, số 792, tr.158 - 160

11 (2010), “Đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả

cấy ghép nha khoa tại Bệnh viện Bạch mai”, Y học lâm sàng, số 60, tr 22 - 27

12 (2006), “Điều trị khuyết xương hàm dưới bằng

xương mào chậu tự thân”, Y học lâm sàng, số đặc san,

tập 1, tr.168 - 172

13 (2009), Ứng dụng kỹ thuật cấy ghép nha khoa tức thì trong phục hình răng cố định, Giải nhì hội thao