đánh giá kết quả xạ trị ung thư vòm mũi họng giai đoạn i, ii có phối hợp xạ ngoài trên máy gia tốc và xạ áp sát liều cao tại bệnh viện k năm 2010-2013

Trong chẩn đoán bệnh,triệu chứng ở giai đoạn sớm thờng nghèo nàn dễ nhầm với triệu chứng các bệnh tai mũi họng.Ngoài các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kinh điển, đã có nhiều nghiê

Đặt vấn đề

Tại Việt Nam, ung th vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh đứng đầu trong các ung th vùng đầu cổ Theo ghi nhận ung th Hà Nội giai đoạn 2001-2004 ung th vòm mũi họng đứng hàng thứ 5 ở nam với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,3/100.000 dân và thứ 8 ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 4/100.000 dân Mỗi năm có khoảng 350 đến 400 bệnh nhân ung th vòm mũi họng đợc xạ trị tại Bệnh viện K Hà Nội.

Đến nay, đã có nhiều tác giả ở trong và ngoài nớc nghiên cứu sâu về căn bệnh này Nhiều hội nghị khoa học quốc tế đợc tổ chức riêng cho chuyên đề UTVMH Sự hiểu biết về bệnh nguyên, chẩn

đoán và điều trị bệnh đã có nhiều tiến bộ

Trong chẩn đoán bệnh,triệu chứng ở giai đoạn sớm thờng nghèo nàn dễ nhầm với triệu chứng các bệnh tai mũi họng.Ngoài các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kinh điển, đã có nhiều nghiên cứu ở trong và ngoài nớc về các phơng pháp chẩn đoán mới cho phép phát hiện sớm và theo dõi bệnh nh: chẩn đoán hình ảnh với các

kỹ thuật hiện đại (CT Scan, MRI, PET Scan, SPECT …), chẩn đoán ), chẩn đoán bằng các dấu ấn sinh học (IgA/VCA, IgA/EA, IgG/EBNA) và các

kỹ thuật sinh học phân tử Gần đây nghiên cứu sâu về hoá mô miễn dịch và siêu cấu trúc ung th biểu mô vòm mũi họng - kết quả thu đ-

ợc khá khả quan Nhng các xét nghiệm trên mới chỉ là những nghiên cứu bớc đầu, cha ứng dụng nhiều trong lâm sàng.

Xạ trị là phơng pháp điều trị chính và chủ yếu ung th vòm mũi họng Vòm mũi họng là một trong những vị trí khó nhất vùng đầu cổ khi điều trị tia xạ vì nó rất gần kề với những tổ chức nhạy cảm tia xạ

nh mắt, tuỷ sống.Từ năm 2000,Bệnh viện K đã điều trị xạ ngoài bằng máy gia tốc cho bệnh nhân Ung th và ngày càng đợc ứng dụng rộng rãi.Xạ trị ngoài có tác dụng sâu và rộng với tổn thơng vì vậy gây nhiều biến chứng với vùng xung quanh Xạ áp sát liều cao(HDR) có

tác dụng với các khối u khu trú nông,hay những tổn thơng bề mặt nên đợc coi là phơng pháp thực tiễn nhất để điều trị tăng cờng tại chỗ cho UTVMH.

Hiện nay, hóa xạ trị đồng thời cho ung th vòm mũi họng giai đoạn IIB-IV đợc áp dụng rộng rãi.Các biến chứng của hóa xạ trị đồng thời rất nặng nề ,nhiều bệnh nhân phải bỏ dở điều trị,ngắt quãng điều trị dài,do đó đã ảnh hởng nhiều tới kết quả điều trị.Với những bệnh nhân giai đoạn I-IIB (AJCC 2002),những bệnh nhân có bệnh phối hợp ,ngời bệnh cao tuổi thì chỉ có chỉ định xạ trị đơn thuần.

Cho đến nay,cha có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xạ trị Ung

th vòm mũi họng giai đoạn I, II có phối hợp xạ ngoài trên máy gia tốc và xạ áp sát liều cao Do đó, chúng tôI tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị ung th vòm mũi họng giai đoạn I,II có phối hợp xạ ngoài trên máy gia tốc và xạ áp sát liều cao tại Bệnh viện K năm 2010-2013

2 Đánh giá các biến chứng cấp và mạn tính của xạ trị

Chơng 1

Tổng quan tài liệu1.1 Sơ lợc về giải phẫu

Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc qua vòm 1.1.1 Giải phẫu vòm

- Vòm mũi họng là một khoang mở nằm ngay dới nền sọ, phía sau hốcmũi có kích thớc 6 x 4 x 3 cm

- Phía trớc vòm họng thông với hốc mũi qua cửa mũi sau Liên quan phíatrớc với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm và xoang sàng

- Thành sau nằm ngang với mức của hai đốt sống cổ đầu tiên và liên tiếpvới nóc vòm

- Thành trên (nóc vòm) hơi cong úp xuống tơng đơng với thân xơng chẩm

và mỏm nền xơng bớm

- Thành bên có lỗ vòi Eustachian thông với tai giữa, xung quanh cónhiều mô bạch huyết gọi là hạch nhân vòi, phía sau là hố Rosenmuller (là nơihay xuất hiện các khối u vòm họng)

- Thành dới hở, tạo bởi mặt trên của khẩu cái mềm, trải rộng từ bờ sauxơng vòm miệng đến bờ tự do của màn hầu mềm

1.1.2 Sự dẫn lu bạch mạch ở vùng vòm họng

Mỹ Hệ thống này phân chia hệ thống hạch cổ thành 6 nhóm dựa trên ranhgiới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ nh: xơng, cơ, mạchmáu, dây thần kinh Hệ thống Robbin đợc chấp nhận rộng rãi bởi các nhà xạtrị khi điều trị ung th đầu cổ.

1.2 Chẩn đoán ung th vòm mũi họng

Chẩn đoán sớm đem lại kết quả thuận lợi trong điều trị bệnh nhân UTVH.Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán ung th vòm nh nội soi, các kỹ

thuật chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán huyết thanh hiện đại nhng chỉ khoảng10% bệnh nhân UTVMH đợc phát hiện ở giai đoạn sớm

Giai đoạn muộn

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào vị trí, mức độ xâmlấn của khối u và tình trạng di căn xa

+ Hạch cổ: Đây là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân đi khám

và khoảng 43% bệnh nhân có hạch cổ khi đến viện Thờng gặp là có hạch cổcùng bên ở vị trí cao phần lớn phát triển nhanh thành khối hạch Một số trờnghợp có nổi hạch cổ 2 bên hoặc hạch cổ bên đối diện

+ Triệu chứng mũi: Đây là dấu hiệu dễ bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầmsang bệnh lý khác Biểu hiện ngạt tắc mũi 1 bên thời kỳ đầu không th ờngxuyên, thời gian sau liên tục Kèm theo bệnh nhân có thể có chảy máu mũi,xì ra nhầy lẫn máu do hoại tử u

+ Triệu chứng tai: Triệu chứng thờng gặp nhất là nghe kém do tràndịch tai giữa gây ra bởi tắc nghẽn ống Eustachian, hay gặp kèm theo ù taitiếng trầm ở một bên

+ Triệu chứng mắt: ở giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép tổnthơng dây thần kinh II, III, IV, VI bệnh có biểu hiện: nhìn đôi, lác, sụp mi,giảm thị lực…), chẩn đoán

+ Triệu chứng thần kinh: Là triệu chứng thờng gặp ở bệnh nhân giai

đoạn muộn, phụ thuộc vào vị trị xâm lấn của khối u

1.2.2 Khám lâm sàng

Soi vòm họng gián tiếp qua gơng

Sử dụng phơng pháp soi vòm gián tiếp qua gơng của Hopkin để phát hiện utại vòm đồng thời sinh thiết u làm chẩn đoán mô bệnh học

Soi vòm bằng ống soi mềm

Là phơng pháp tốt nhất để đánh giá tổn thơng qua đó sinh thiết u mộtcách chính xác Góc độ quan sát của ống soi mềm có thể đạt tới hớng nhìn là

360o Dới sự phóng đại của ống soi mềm cho phép ta quan sát đánh giá kỹ, vàphát hiện các bệnh tích khi còn nhỏ, thâm nhiễm, vết loét trợt nông ở bề mặtniêm mạc

- Thờng sử dụng 2 t thế chụp là t thế Blondeau và Hirtz

Trên phim Blondeau chủ yếu đánh giá hình ảnh:

+ Tổn thơng mờ khối xoang mặt một bên hoặc cả hai bên, bờ xơngthành xoang liên tục hay không

+ Tổn thơng mờ hốc mũi

Trên phim Hirtz có thể thấy hình ảnh:

+ Tăng vôi bất thờng hoặc mất các vân xơng bình thờng của xơng chânbớm hàm

+ Tổn thơng rộng các lỗ xơng nền sọ và mất tính liên tục của bờ xơng.Các dấu hiệu trên chỉ có ý nghĩa định hớng tổn thơng

+ Siêu âm Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thơng đã di căn hay cha là một

xét nghiệm thờng quy nên làm ngay trớc, trong và sau khi điều trị

Siêu âm vùng cổ

Sử dụng đầu dò tần số 7,5 hoặc 10MH

Phát hiện các tổn thơng hạch vùng cổ: hình ảnh tổn thơng tròn hay bầudục, bờ gọn hay dính với nhau tạo thành khối lớn, cấu trúc âm thay đổi có thểtăng âm, đồng âm, hay giảm âm

Hớng dẫn chọc dò sinh thiết hạch

+ Chụp MRI

Hình ảnh vòm họng bình thờng trên phim chụp MRI: Vòm họng cóhình chữ J đảo ngợc phía trớc là cửa mũi trớc, phía dới là họng miệng, nócvòm tiếp giáp với sàn xoang bớm, phía sau trên tiếp giáp với phần dốc của x-

ơng bớm

Đối với UTVMH, nhờ đặc điểm đối quang của tổ chức phần mềm rấtcao và có thể tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau nên hình ảnh củaMRI u thế hơn nhiều kỹ thuật khác trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạnbệnh Chụp MRI có giá trị trong đánh giá tổn thơng phần mềm, nó đặc biệt cógiá trị khi chẩn đoán sự xâm nhiễm của tế bào ung th vào hệ thống bạch huyết

ở vùng cổ

+ Chụp CT

Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan) đây là phơng pháp chụp hiện đại sửdụng tia X và hệ thống detector thu thập tín hiệu khác nhau của từng điểmtrong cơ thể sau đó tái tạo lại hình ảnh theo từng lớp cắt

Chụp CT góp phần quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lợng,giúp các nhà xạ trị lập kế hoạch điều trị tia xạ và theo dõi sau điều trị

Chụp SPECT ( Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon)

Phơng pháp này giúp phát hiện các thay đổi về bệnh học ở mức độ phân

tử trớc khi thay đổi cấu trúc giải phẫu để có thể nhìn thấy đợc trên hình ảnh

CT, MRI

1.2.4 Chẩn đoán mô bệnh học

Ung th biểu mô mũi họng (Nasopharyngeal carcinoma - NPC) là ung

th biểu mô phát sinh từ biểu mô bề mặt và đợc xếp loại theo Tổ chức y tế thếgiới (WHO) thành hai loại mô học, sừng hoá (WHO1) và không sừng hoá.Loại không sừng hoá đợc chia tiếp thành biệt hoá không sừng hoá (WHO2) và

không biệt hoá không sừng hoá (WHO3).

Hình ảnh đại thể của ung th biểu mô vòm mũi họng thay đổi từ chỗphồng niêm mạc với một biểu mô lành lặn phủ trên tới một khối có thể thấy rõ

đợc với sự lan rộng của biểu mô bề mặt hoặc trái lại là một tổn thơng hoàntoàn không thể xác định đợc và chẩn đoán mô bệnh học đợc xác định nhờ việclấy bệnh phẩm một cách ngẫu nhiên

Ba loại mô học đợc xác định dựa trên hình ảnh chiếm u thế

Ung th biểu mô tế bào vảy: thông thờng sừng hoá có đặc điểm là sự sừng hoá

và các cầu nối gian bào và đợc xếp loại thành các loại biệt hoá cao, vừa hoặckém biệt hoá Phản ứng xơ với hình thái phát triển xâm nhập của loại mô họcnày của ung th biểu mô vòm mũi họng là điển hình

Hình 1.16: Hình ảnh nhuộm HE UTBM tế bào vảy

với độ phóng đại 200 Ung th biểu mô không sừng hoá: có ít hoặc không sừng hoá và có hình thái

phát triển giống ung th biểu mô chuyển tiếp của bàng quang, bao gồm các tếbào lát tầng và đờng giới hạn rõ với mô đệm xung quanh Trong những trờnghợp điển hình u không có phản ứng xơ với sự phát triển xâm nhập của u Các unày có thể tạo thành các nang có hoại tử kết hợp và có thể di căn tới vùngcổ.Tại Việt nam loại này cũng chiếm tỷ lệ thấp

Hình 1.17: Hình ảnh nhuộm HE UTBM không sừng hóa

Ung th biểu mô không biệt hóa: Việt Nam hầu hết các ung th biểu mô vòm

mũi họng thuộc loại này Các tế bào u có đặc điểm bởi các nhân tròn, hạt nhân

a toan nổi rõ, chất nhiễm sắc của nhân phân tán và bào tơng nghèo nàn, a toan

đến a cả hai màu Không có sừng hoá, nhân chia tăng, bao gồm cả các thểkhông điển hình

Hình 1.18: Hình ảnh nhuộm HE UTBM không biệt hóa

1.2 5 Chẩn đoán xác định

- Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, soi vòm họng gián tiếp và trực tiếp,

- Dựa vào chẩn đoán mô bệnh học

1.2.6 Phân loại giai đoạn bệnh

Hệ thống xếp loại theo TNM đợc Denoix (Pháp) khởi xớng từ năm 1943

để đánh giá các khối u ác tính Theo Mould từ năm 1950 tới nay có khoảng 20

hệ thống xếp loại giai đoạn bệnh khác nhau đối với ung th vòm Trong đó hệthống đợc sử dụng nhiều nhất là hệ thống xếp loại giai đoạn bệnh củaUICC/AJCC 2002.

Hệ thống phân loại của tổ chức chống ung th quốc tế UICC 2002

T2b: U xâm lấn khoảng cận hầu

T3: U xâm lấn xơng và/ hoặc các xoang cạnh mũi

T4: U xâm lấn vào trong sọ não hoặc các dây thần kinh, hố tháidơng dới, hạ họng hoặc hốc mắt

Giai đoạn III: T1 N2 Mo

IVB: Bất kỳT N3 Mo IVC: Bất kỳT Bất kỳ N M1

Điều trị triệt căn: thờng chỉ định cho những tổn thơng ung th còn khu

trú, bệnh ở giai đoạn tơng đối sớm còn có thể chữa khỏi đợc

Xạ trị triệt căn UTVMH có thể là xạ đơn thuần (xạ trị ngoài vào có hoặc

không kết hợp với xạ trị áp sát) hoặc kết hợp thêm với các phơng pháp điều trịkhác nh hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật…), chẩn đoán

Điều trị tạm thời: với những UTVMH ở giai đoạn muộn, không còn khả

năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có một ý nghĩa xã hội và nhân văn lớn Nó

đã cải thiện, nâng cao chất lợng sống trong những ngày còn lại ở ngời bệnh vàthờng nhằm những mục đích cụ thể, rõ ràng nh :Chống đau giảm sự chèn épcủa u và của hạch di căn,chống chảy máu

1.3 2 Kỹ thuật xạ trị

Xạ trị áp sát

Do tính chất cờng độ bức xạ thoái giảm rất nhanh trong khoảng cách rất

ngắn của những đồng vị phóng xạ, xạ trị áp sát cho phép chuyển giao một liềubức xạ cao tại khối u mà không gây ảnh hởng bức xạ đáng kể nào đến những

tổ chức bình thờng quanh khối u Thông thờng xạ trị áp sát đợc chỉ định trongcác trờng hợp sau:

+ Khi thiết kế đờng cong đồng liều cho UTVMH có một chỗ thấp hơn làmcho toàn bộ vùng khối u không đều nhau, có thể nghiêng đi một phần do cấutrúc của khối xơng mặt

+ Những bệnh nhân có nguy cơ thất bại tại chỗ cao cần phải đợc điều trị ápsát nh một điều trị thờng qui

+ Nhóm bệnh nhân có khối u tan không hoàn toàn sau xạ ngoài liềutriệt căn

Xạ trị áp sát có thể đợc tiến hành bằng phơng pháp nội khoang(intracavitary) hoặc cắm xen vào tổ chức Những hạt vàng phóng xạ cắm xenvào khoảng giữa tổ chức rất có hiệu quả cho những thơng tổn tại niêm mạcVMH Tuy nhiên, bên trong sâu VMH, thậm chí dùng đèn nội soi để chiếusáng, việc cấy những hạt vàng nhỏ xíu này thực sự rất khó về mặt kỹ thuật.Cắt dọc buồm mềm cho phép thao tác dễ dàng hơn Nhng tổn thơng lại quánặng nề, hơn nữa, những hạt vàng phóng xạ chỉ thích hợp cho những thơng tổnniêm mạc bề mặt và tơng đối nhỏ Một khuôn chứa dây Iridium phóng xạ đợc

đặt sát vị trí tổn thơng thích hợp cho cả niêm mạc lẫn phần mềm mà vẫnkhông ảnh hởng tới tổ chức xung quanh Tuy nhiên, sự chuẩn khuôn yêu cầunhiều kỹ năng và có thể ảnh hởng tới kỹ thuật viên phải chịu một mức phóngxạ cao không chấp nhận đợc, chính vì vậy ngời ta phải tính đến hệ thống nạpphóng xạ sau

Xạ trị áp sát nạp sau qua mũi hoặc qua miệng, tiến hành dới gây tê tạichỗ cho phép đa một liều thích hợp tới vòm họng, hốc mũi và phía trên sauhọng miệng Nó là đợc xem là phơng pháp thực tiễn nhất để điều trị tăng c-ờng tại chỗ cho UTVMH

Xạ trị ngoài

Ngày 3/2/1896 trờng hợp thành công đầu tiên dùng tia X trong điều trịgiảm đau một bệnh nhân ung th vòm 86 tuổi đợc Voight báo cáo tại hội nghị

các thầy thuốc Hamburg tại Đức

Mãi đến tận những năm 1920 ung th vòm mũi họng mới đợc coi là loạibệnh có thể điều trị đợc bằng phóng xạ Một phần do trớc thập kỷ đó các ốngtia X còn ít, hoạt động ở mức điện áp 200 KV hoặc cao hơn và khả năng đâmxuyên của chùm tia X rất hạn chế

Giai đoạn từ năm 1950-1970 chúng ta đợc chứng kiến việc sử dụngrộng rãi các máy xạ trị ngoài dùng nguồn Cobalt 60 và sự xuất hiện các máytia X hàng triệu vôn (Megavoltage- MV) Ban đầu cũng chỉ có một số ít máyVan de Graff hoạt động với điện áp cỡ 2MV đợc lắp đặt tại một số khoa xạ trị

Khoảng năm 1970 những máy gia tốc thẳng đã bắt đầu đợc lắp đặt ở nhữngtrung tâm xạ trị lớn trên thế giới

Mối quan hệ liều lợng sự đáp ứng

Tác giả Fletcher đã tiến hành một nghiên cứu quan trọng về xác xuấtkiểm soát khối u và liều chiếu xạ đã đi đến kết luận rằng 50 Gy có thể kiểmsoát đợc 60% các ung th vòm ở giai đoạn T1 Tại trung tâm nghiên cứu MDAnderson có tỉ lệ khoảng 20% bệnh nhân thất bại tại chỗ, 13% thất bại tạivùng, 29% có di căn xa, khi liều lợng tại vòm đã lên tới 60 Gy với T1,T2 và

70 Gy với T3, T4 Từ năm 1972 liều lợng từ 5-7,5 Gy đợc tăng cờng tại vòmcho giai đoạn T1, T2 đã làm giảm tỉ lệ tái phát tới 6 %

Sự phân liều biến đổi

Sự phân liều biến đổi là một phơng pháp nhằm đạt đợc liều cao theo từngmức độ (theo bậc) đồng thời cũng tạo khả năng hồi phục cho các mô lành Một

số cơ sở đã triển khai kỹ thuật phân bố liều lợng theo cách này và theo dõi bệnhnhân một cách thờng xuyên

Kỹ thuật xạ trị hiện đại đòi hỏi từ việc thay vì đánh dấu trờng chiếu trên dangời ta dùng các thiết bị cố định và khung định vị, thay vì các thiết bị chỉ thị trớc

và sau ngời ta dùng hệ thống đèn Lazer để thiết lập t thế bệnh nhân

1.3 3 Các biến chứng do xạ trị

Biến chứng sớm

Là biến chứng xuất hiện ngay trong hoặc sau xạ trị Những biến chứngnày thờng mờ nhạt và mất dần sau khi ngừng chiếu xạ vài tuần nhờ sự tái tạocủa các tế bào nguồn còn tồn tại sau xạ trị

Những biến chứng sớm thờng gặp là:

+ Hệ thống tạo huyết: tổn thơng chủ yếu xảy ra ở dòng bạch cầu và tiểucầu (số lợng giảm trong công thức máu ngoại vi)

+ Tổn th ơng da và niêm mạc:

Da và niêm mạc là nơi bị tổn thơng sớm và dễ nhận thấy

* Viêm da cấp: thờng xảy ra từ tuần thứ 3 (sau liều khoảng 25 Gy) biểuhiện bằng các hiện tợng: rụng lông, da đỏ nề nhẹ, da khô do giảm tiết của cáctuyến bã trong tổ chức liên kết

* Sau liều 60 Gy sẽ xuất hiện tình trạng viêm da mãn biểu hiện bằnghiện tợng teo da, nổi hạt sắc tố đen, da khô dãn mạch lan toả, cuối cùng kếthợp với tổ chức xơ dới da làm teo đét da

Khô miệng: là hiện tợng thờng gặp trong xạ trị UTVMH Khô miệngbởi sự viêm teo tuyến nớc bọt do xạ trị Để giảm liều xạ vào tuyến nớc bọt, ngời

ta khuyên nên kết hợp xạ trị từ xa với xạ trị áp sát để điều trị khối u vòm nguyênphát

Biến chứng muộn

Những biến chứng muộn xuất hiện sau xạ trị từ vài tháng đến nhiều năm *Biến chứng hệ thần kinh: thờng gặp khi bệnh ở giai đoạn muộn, điềutrị phải mở rộng trờng chiếu qua nền sọ lên não Một nguyên nhân khác đó là

do lỗi của công tác tính liều khi xạ trị

* Tổn th ơng hệ thống d ới đồi- tuyến yên : Vùng dới đồi bị tổn thơng

tr-ớc, sau đó ảnh hởng đến chức năng tuyến yên với triệu chứng mất kinh và tăng

đờng huyết, cuối cùng dẫn tới thiểu năng sinh dục Biến chứng này chủ yếuxảy ra ở nữ giới và rất hiếm khi xảy ra ở nam

* Khít hàm và xơ cứng cổ: nguyên nhân phần lớn do bệnh nhân phải chịumột liều xạ cao vào tổ chức phần mềm ở vùng khớp thái dơng hàm, thờng gặp

ở khoảng 1-2 năm sau xạ trị

* Giảm và mất thích lực: đây cũng là một biến chứng thờng gặp ở bệnhnhân UTVMH Nguyên nhân gây giảm và mất thính lực bao gồm nhiều yếu tốkhác nhau:

- Bệnh nhân đã mắc bệnh viêm tai giữa từ trớc hoặc xạ trị vào gây viêmtai giữa thứ phát (viêm tai thanh dịch)

- Xạ trị làm xơ cứng khớp của hệ thống các xơng con trong tiền đình ốctai vì vậy màng nhĩ trở nên khô cứng và không dẫn truyền âm đợc

- Bản thân u nguyên phát xâm lấn qua ống tai trong vào tiền đình ốc tai

chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu là bệnh nhân đợc chẩn đoán ung th vòm họng giai

đoạn I,II đã đợc điều trị năm 9/2010-6/2013 tại bệnh viện K

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Chẩn đoán UTVMH giai đoạn I,II theo phân loại của UICC 2002

- Bệnh nhân cha đợc điều trị hoá trị và xạ trị trớc đó

- Không có hạch hoặc chỉ có 1 hạch nhng đờng kính lớn nhất không quá

2 cm

- Các bệnh nhân đều có hồ sơ điều trị lu tại kho hồ sơ của Bệnh viện K

Các bệnh nhân đợc giải thích rõ liệu trình điều trị và tự nguyện chấpnhận theo phác đồ điều trị của chuyên môn

Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn chọn lựa trên

- Bệnh nhân bỏ dở điều trị không phải vì lý do chuyên môn

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu ca lâm sàng cắt

ngang không đối chứng có theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu đợc tính theo công thức

2

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (



 p

p p Z

Lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.

2.2.4 Mô tả các qui trình thao tác chuẩn (Standard Operating Procedures) sử dụng trong nghiên cứu

- Ngạt mũi: Chia làm 2 mức độ: Tắc hoàn toàn và không hoàn toàn

- ù tai, nghe kém: Chia làm 2 mức độ: Điếc hoàn toàn và giảm thính lực

- Chảy máu mũi: Chia làm 2 mức độ:

+ Nặng: Chảy nhiều có thiếu máu

+ Nhẹ: Số lợng ít, không có thiếu máu

- Thời gian từ khi có triệu chứng cơ năng đến khi phát hiện bệnh.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm huyết học: số lợng hồng cầu (Tetra/lit), số lợng bạch cầu

(Giga/lít), số lợng bạch cầu hạt (Giga/lít), số lợng tiểu cầu (Giga/lít), huyết sắc

tố (Gam/lít)

Xét nghiệm sinh hoá máu: Urê (mmol/lít), Creatinin (micromol/lít),

đ-ờng (mmol/lít), SGOT (U/L/37oC), SGPT (U/L/37oC), Protit (gr/lít)

Các xét nghiệm huyết học và xét nghiệm sinh hoá máu đợc thực hiện tạiphòng sinh hoá và huyết học bệnh viện K Hà nội

Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, soi vòm họng

gián tiếp hay trực tiếp, các xét nghiệm mô bệnh học tại vòm hoặc tại hạch

Chẩn đoán TNM: theo phân loại của UICC 2002

Chẩn đoán giai đoạn bệnh: theo UICC 2002 trớc điều trị:

2.2.6 Điều trị

Xạ trị đơn thuần có phối hợp xạ ngoài trên máy gia tốc và xạ áp sát liều cao.

2.2.7 Đánh giá đáp ứng với điều trị