Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư vú ở nữ giai đoạn i, II, IIIA tại trung tâm ung bướu bệnh viện việt tiệp hải phòng

Điều trị ung thư vú là sự phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật, xạ trị với các phương pháp toàn thân bằng hóa chất, nội tiết, sinh học, trong đó phẫu thuật đón

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú là loại ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ nhiều nước trên thế giới

Tỷ lệ mắc ung thư vú trên thế giới từ 25-35/100.000 dân Ở Mỹ ước tính năm

2005 có khoảng 212.930 trường hợp mới mắc và 40.870 phụ nữ chết vì căn bệnh này Ung thư vú ngày càng gia tăng do các yếu tố về môi trường, di truyền, chế

độ ăn và nội tiết [6],[9],[27]

Tại Việt nam, ung thư vú cũng là một trong những ung thư đứng hàng đầu

ở phụ nữ Theo thống kê giai đoạn 2001-2004, ung thư vú có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở các tỉnh phía Bắc là 19,6/100.000 dân và ở phía Nam tỷ lệ này

là 16,3/100.000 dân[9] Tại Hà Nội tỷ lệ này trong giai đoạn 2001-2004 là 29,7/100.000 dân và tăng lên 40,3/100.000 dân trong giai đoạn 2005-2008 [2] Tại Hải Phòng, trong giai đoạn 2001-2009 ung thư vú cũng đứng hàng đầu với tỷ

lệ 21,5/100.000 dân [14]

Cho tới nay, việc nghiên cứu phòng chống ung thư vú đang được tiếp tục

và ngày càng hoàn thiện Trên cơ sở sinh bệnh học, ung thư vú đã được xác định

là bệnh toàn thân chứ không chỉ là căn bệnh tại chỗ, tại vùng như quan niệm trước đây Điều trị ung thư vú là sự phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ, tại vùng bằng phẫu thuật, xạ trị với các phương pháp toàn thân bằng hóa chất, nội tiết, sinh học, trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, đặc biệt đối với các trường hợp chưa có di căn

Phẫu thuật điều trị ung thư vú đã được thực hiện từ những năm trước công nguyên Năm 1882, William Stewart Halsted (1852-1922) đưa ra phương pháp phẫu thuật rộng rãi để điều trị ung thư vú Đến năm 1948, D.H Patey (1889 – 1977) và W.H Dyson đưa ra phương pháp cắt tuyến vú triệt căn cải tiến, so sánh

với phương pháp của Halsted thấy có ưu điểm hơn nhiều về thẩm mỹ và nhất là

về chức năng Từ những năm 1970, phẫu thuật Patey trở thành phẫu thuật chuẩn,

áp dụng cho các ung thư vú giai đoạn I, II, III [3],[29]

Từ năm 1993, Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng bắt đầu phẫu thuật ung thư vú theo phương pháp Patey và từ đó đến nay đã trở thành phương pháp điều trị phẫu thuật thường quy Từ năm 2005 đến nay, Trung tâm

đã có những cải tiến trong kỹ thuật mổ nạo vét hạch nách, cùng với việc áp dụng sinh thiết tức thì trong mổ đã làm giảm các biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian hậu phẫu cho bệnh nhân Cho đến nay, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ung thư vú, song chưa có nghiên cứu đánh giá các kết quả mới này một cách chi tiết

Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư vú ở nữ giai đoạn I, II, IIIA tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Ung thư vú ở nữ giai đoạn I, II, IIIA được điều trị phẫu thuật tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật Ung thư vú giai đoạn I, II, IIIA từ 1/2007 - 12/2011 tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Chương I TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ

Ở phụ nữ, tuyến vú to lên và biến đổi mạnh từ sau tuổi dậy thì, trong những tháng cuối của thời kỳ mang thai, đặc biệt sau khi đẻ Vú chiếm phía trước phần trên của ngực, trải dài từ xương sườn 2 đến xương sườn 6 và lan rộng ra phía bên Trung bình kích thước tuyến vú có đường kính từ 10-12 cm, với độ dày 5-7

cm ở trung tâm

Hình 1.1 Cấu tạo tuyến vú

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]

Từ nông vào sâu, tuyến vú được cấu tạo bởi: da, mô dưới da, dây chằng treo tuyến vú ( dây chằng Cooper), tuyến sữa ( gồm 15- 20 thùy tuyến), lớp mỡ sau vú

Cơ gian sườn

Cơ ngực lớn Cân cơ ngực lớn

Dây chằng Coopers

Tổ chức mỡ dưới da Ống và tuyến sữa

Tuyến vú được nuôi dưỡng bởi động mạch vú trong (nhánh của động mạch dưới đòn) và động mạch ngực bên (nhánh của động mạch nách)

Hình 1.2: Mạch máu nuôi vú

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]

Hệ bạch huyết của tuyến vú đi theo 2 chuỗi chính: 97% theo chuỗi nách và 3% theo chuỗi vú trong

Hình 1.3 Bạch huyết của tuyến vú

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]

A: Cơ ngực lớn, B: Hạch chặng I, C: Hạch chặng II, D: Hạch chặng III,

E: Hạch thượng đòn, F: Hạch vú trong

ĐM nách

ĐM ngực bên

ĐM vú trong

Tuyến vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bì ngoài của các thần kinh gian sườn 4,5,6 cùng các nhánh trên đòn của đám rối cổ Các nhánh của thần kinh gian sườn nói trên còn dẫn các sợi giao cảm tới vú

1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

1.2.1 Đặc điểm dịch tễ học

UTV không những là một bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong đối với phụ nữ tại nhiều nước Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 25-35/100.000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan và Canada đến 1-5/100.000 dân tại Nhật Bản, Mexico và Venezuela [6]

Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 180.000 trường hợp mới mắc và 44.000 trường hợp chết do UTV [6]

Tỷ lệ mắc UTV có khoảng dao động lớn giữa các nước Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Hoa Kỳ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp nhất ở Châu Á UTV có xu hướng tăng lên ở tất cả các nước đặc biệt là các nước đang có lối sống phương Tây hoá một cách nhanh chóng như Nhật Bản và Singapore

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một

số tỉnh trong nhiều năm, người ta ước tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm

2000 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT ở nữ Tại Hà Nội tỷ lệ này trong giai đoạn 2001-2004 là 29,7/100.000 dân và tăng lên 40,3/100.000 dân trong giai đoạn 2005-2008 [2] Tại Hải Phòng, trong giai đoạn 2001-2009 UTV cũng đứng hàng đầu với tỷ lệ 21,5/100.000 dân [14]

Những con số trên chỉ ra tần suất UTV có chiều hướng tăng cũng là báo động cho gánh nặng xã hội rất lớn Nhưng nhờ vào hiệu quả của việc chẩn đoán

và khả năng xử lý cơ bản được cải thiện, ở các nước có nền y học hiện đại, UTV

được phát hiện ở giai đoạn sớm khi chưa có xâm lấn đưa đến nguy cơ, tỷ lệ tử vong giảm khoảng 30%

1.2.2 Yếu tố nguy cơ

Cho đến thời điểm hiện nay, căn nguyên bệnh sinh UTV chưa được rõ, nhưng có những yếu tố nguy cơ cao sau:

1.2.2.1 Các yếu tố nội tiết

Những phụ nữ có nồng độ Estrogen nội sinh cao quá sẽ gây có kinh sớm, mãn kinh muộn, hình thành những tế bào dễ bị mắc bệnh, dễ chuyển dạng ác tính làm tăng nguy cơ UTV [6]

1.2.2.2 Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản

Phụ nữ có kinh lần đầu trước tuổi 13 nguy cơ UTV cao gấp 2 lần so với những người phụ nữ bắt đầu có kinh ở tuổi 13 hoặc lớn hơn Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cơ cao gấp 2 lần so với những phụ nữ mãn kinh trước tuổi

45 Phụ nữ không có con hoặc không cho con bú có nguy cơ UTV tăng gấp đôi những phụ nữ có từ 1 đến 2 con [6]

đó ( 5% trong số tất cả các UTV) được thừa kế bởi quan hệ huyết thống [6]

Phần lớn các ung thư vú đều có đột biến gen Có 6 gen liên quan nhiều đến UTV là: BRCA1, BRCA2, P 53, Cowden, AR (Androgen receptor gene) và

TA (Ataxia telangiectasia gene) [6]

1.2.2.7 Chế độ dinh dưỡng

Vai trò của chế độ dinh dưỡng liên quan đến nguy cơ trong UTV đã được nghiên cứu rộng rãi trên thế giới Chế độ ăn nhiêu mỡ, đặc biệt là mỡ động vật là một yếu tố nguy cơ UTV Rượu cũng được coi làm tăng nguy cơ UTV Uống rượu quá nhiều và kéo dài sẽ làm trở ngại việc chuyển hóa Estrogen tại gan gây hậu quả làm tăng Estrogen trong máu

1.3 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ:

Chẩn đoán xác định UTV cần phải có chẩn đoán mô bệnh học Hiện tại ở Việt Nam, chủ yếu dựa vào bộ 3 chẩn đoán: khám lâm sàng tuyến vú, hạch nách; chụp tuyến vú và xét nghiệm mô bệnh học

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng của ung thư tuyến vú rất đa dạng, các triệu chứng lâm sàng ở giai đoạn sớm rất nghèo nàn, dễ lẫn với các khối u lành tính và các

bệnh lý khác của tổ chức tuyến vú, khi có các triệu chứng điển hình thì thường

đã ở giai đoạn muộn của bệnh

1.3.1.1 Triệu chứng tại tuyến vú:

* Khối to lên ở vú:

Là triệu chứng có ở 90% số bệnh nhân UTV Khối có tính chất sau:

- Vị trí: thường bị ở 1 vú nhưng có khi cả 2 vú, hay gặp nhất ở 1/4 trên ngoài

- Thường đơn độc những cũng có khi phát hiện thấy 2 hoặc 3 u

- Các biến đổi ở da vùng có khối u:

+ Dấu hiệu da trên khối u bị lõm xuống vì dính vào khối u

+ Dấu hiệu da kiểu “ vỏ cam” : một mảng da bị phù nề, đổi màu đỏ xẫm

và có những điểm bị lõm sâu xuống ở chỗ chân lông

+ Các tĩnh mạch ở bề mặt da vú nổi rõ hơn hẳn so với bên kia

+ Những trường hợp đến muộn có thể thấy da trên khối u đã bị loét ra, chảy máu, bội nhiễm…

- Mật độ: thường chắc hoặc cứng

- Bề mặt: thường lồi lõm không đều

- Ranh giới: thường không rõ ràng vì tình trạng xâm nhiễm của u vào các

tổ chức xung quanh

- Kích thước: to nhỏ tùy từng trường hợp

- Di động kém: do dính nhiều vào tổ chức xung quanh, nhất là da và cơ ngực lớn

- Thường không đau

- Có loại carcinome tuyến vú biểu hiện giống như một viêm tuyến vú: da trên tuyến vú phù nề, đỏ, nhiễm cứng, đau…

Hạch thượng đòn: nếu khám thấy hạch thượng đòn có nghĩa là ung thư đã vượt quá giới hạn của vùng vú

âm tính giả và dương tính giả là 4,3% và 0,7 % Giá trị tiên đoán của chẩn đoán

tế bào học ác tính là 98,4% FNAC dưới sự hướng dẫn của siêu âm ngày nay được thừa nhận rộng rãi như một phương pháp chẩn đoán các tổn thương vú[43],[48]

Ở Việt Nam, FNAC được thực hiện vào những năm 1976 tại viện K Hà Nội và phát triển mạnh ở miền Bắc với nhiều nghiên cứu của Ngô Thu Thoa, Lê

Đình Roanh, Đặng Tiến Hoạt, Nguyễn Mạnh Hùng, Phạm Vinh Quang, hầu hết cho kết quả chẩn đoán có độ nhạy từ 88-95%, âm tính giả từ 10-12%, dương tính giả từ 1-2% Miền Nam được thực hiện tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh vào năm 1993, Cần Thơ năm 1999 [20]

* Kỹ thuật tế bào học:

- Dụng cụ: Kim nhỏ cỡ 21-23 ( tốt nhất là cỡ 21), bơm tiêm10ml hoặc 20

ml, lam kính

- Kỹ thuật: Người chọc cố định khối u bằng 2 ngón tay Đưa kim qua da

và tổ chức dưới da vào khối u theo đường gần nhất Dùng pit tông và áp lực ở tay tạo áp lực âm để lấy bệnh phẩm vào lòng kim, sau đó bơm bệnh phẩm lên lam kính Nhuộm phiến đồ bằng Giemsa

- Tiêu chuẩn của một phiến đồ đạt yêu cầu phải có ít nhất 10 tế bào Nếu không đạt yêu cầu thì tốt nhất là tiến hành làm lại ngay để tránh sai sót đáng tiếc

Hình 1.4 Chọc tế bào bằng kim nhỏ FNAC

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]

- Đánh giá kết quả:

Những nét điển hình của UTV trên kết quả chọc hút tế bào:

+ Hình thái nhân: đa hình thái, tăng chất nhiễm sắc Nhân thường bị đẩy

về một phía, tụ thành đống, mất cực tính, màng nhân dày không đều, nhân lớn Hạt nhân nổi rõ, không đều và nhiều hạt nhân Hoạt động nhân chia tăng nhiều

+ Bào tương: hốc hóa, hoạt động chế nhày, hoạt động chế lipid

1.3.2.2 Sinh thiết chẩn đoán

* Với các khối u có thể sờ thấy rõ ràng:

- Sinh thiết hút tế bào bằng kim nhỏ FNAB ( Fine needle aspiration biospy): là một xét nghiệm có độ nhậy đạt tới 90-98% Bệnh phẩm được đưa đi xét nghiệm tế bào học và có thể được dùng để xác định các thụ thể Estrogene và Progesterone bằng kỹ thuật hóa mô miễn dịch

- Sinh thiết lõi (Core biopsy): dùng kim Tru- Cut (Baxter) để lấy ra một phần tổ chức khối u Bệnh phẩm đưa đi xét nghiệm mô bệnh học và xác định các thụ thể Estrogene và Progesterone Core biopsy còn cho phép chẩn đoán phân biệt giữa ung thư xâm lấn và không xâm lấn

- Mổ sinh thiết một phần khối u: thường rạch da theo đường Langer (đường rạch cong, đi sát và song song với quầng núm vú) Bóc tách và cắt lấy một phần khối u đưa đi làm xét nghiệm Chỉ định khi muốn đánh giá một khối vú lớn nghi ngờ là ác tính mà sinh thiết hút kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi không xác định được chẩn đoán

- Mổ cắt khối u sinh thiết tức thì (STTT): mổ lấy khối u để đưa đi xét nghiệm sinh thiết tức thì trong mổ và đợi kết quả mô bệnh học sau khoảng 30 phút STTT là phương pháp chẩn đoán trong mổ được sử dụng từ rất lâu (từ năm 1891) cho các trường hợp khó của các phương pháp chẩn đoán trước mổ Từ đó đến nay, STTT u vú vẫn là phương pháp chẩn đoán trong mổ phổ biến và có giá trị Trong nghiên cứu của Lê Quang Hải- Khoa Giải phẫu bệnh BV K - Hà Nội,

độ chính xác của STTT là 97,4%, trong khi các nghiên cứu khác trên thế giới tỷ

lệ này từ 95,84% đến 99,8% [11],[12]

* Với các u không sờ thấy rõ ràng:

- Sinh thiết có định vị bằng kim (Needle localized biopsy): dưới hướng dẫn của chụp vú, chọc kim kèm dụng cụ có dây móc đặc biệt vào tuyến vú nơi tiếp giáp với chỗ bệnh lý để định vị chỗ cần sinh thiết Sau đó tiến hành mổ sinh thiết khối bệnh lý đúng chỗ đã được định vị

- Sinh thiết lõi bằng kim có định vị ba chiều (Stereotactic core needle biopsy): sử dụng bộ định vị ba chiều bằng máy tính điện tử để định vị tổn thương, tiếp đó dùng dụng cụ bắn tự động xuyên một lúc nhiều kim sinh thiết lõi vào vùng tổn thương để lấy bệnh phẩm

1.3.2.3 Chụp vú (Mammography)

Có thể phát hiện được 85% UTV, kể cả các u chưa sờ thấy trên lâm sàng [24], [28]

* Kỹ thuật:

Chụp XQ tuyến vú có thể được tiến hành theo phương pháp kinh điển hay

số hóa Mỗi BN được chụp cả hai bên vú để so sánh và mỗi bên được thực hiện 2 phim ở hai tư thế khác nhau:

+ Tư thế thẳng: khảo sát toàn bộ tuyến vú theo mặt phẳng từ trên xuống

+ Tư thế chếch-trong-ngoài 45º: khảo sát toàn bộ tuyến vú theo chiều nghiêng, một phần cơ ngực lớn và hố nách

Phim chụp xong nên được đọc bởi 1-2 Bác sỹ chuyên khoa So sánh với lần chụp trước nếu có

* Đánh giá kết quả: những hình ảnh hay gặp là

- Tổn thương hình khối: là hình ảnh tổn thương tạo thành hình khối tăng hoặc giảm đậm xuất hiện bất thường trong tổ chức tuyến vú…

- Tổn thương có hình dạng đa diện khó định dạng, hình thùy múi, hình co kéo, xoắn vặn làm đảo lộn cấu trúc tuyến vú bình thường

- Đường bờ của tổn thương: thường không đều, đứt đoạn không liên tục, có hình răng cưa hoặc hình tua gai ( hình sao)

- Ranh giới của tổn thương với tổ chức tuyến vú lân cận không rõ ràng

- Mật độ của tổn thương: thường có cấu trúc không đồng đều, có thể có hoại

tử giảm đậm ở vùng trung tâm, tăng đậm vùng ngoại vi

- Tổn thương vôi hóa ( canxi hóa): các dạng chấm nhỏ có kích thước thay đổi trên dưới 1 mm, thường tập trung thành từng đám hoặc từng vùng

- Hình ảnh tổn thương khối u xâm lấn vào da và tổ chức liên kết dưới da ở mặt trước làm mất cấu trúc bình thường của đường viền da bao bọc quanh tuyến

vú, làm dày và tăng đậm vùng da và tổ chức dưới da cạnh u

- Tổn thương di căn hạch nách cùng bên, đối bên hoặc cả hai bên Các hạch nghi ngờ di căn là các hạch có kích thước lớn trên 1 hoặc 2 cm

* Kỹ thuật siêu âm tuyến vú: BN ở tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bàn tay để ngửa dưới gáy, bộc lộ 2 tuyến vú Tiến hành siêu âm từng bên vú

có so sánh với bên đối diện để chẩn đoán Đầu dò được quét ở tất cả các phần của tuyến vú Khi thấy hình ảnh bất thường, cần thay đổi cường độ sóng âm để phân biệt rõ là khối u nang hay u đặc, đo kích thước không gian 3 chiều

* Đánh giá kết quả: các dấu hiệu tổn thương hay gặp là

- Tổn thương hình khối choán chỗ bất thường trong tổ chức mô tuyến vú

- Hình dạng của khối tổn thương: hình đa diện không có hình thù rõ ràng, khó định dạng trên siêu âm

- Đường bờ của khối: thường nham nhở, không đều hay có dạng hình sao

- Ranh giới của tổn thương không rõ ràng: khó phân định ranh giới với tổ chức lành lân cận

- Đậm độ của tổn thương: thường là giảm đậm độ

- Mật độ của tổn thương: mật độ âm vang của vùng tổn thương rất không đồng đều, thường là tổn thương hỗn hợp âm với hình ảnh giảm âm của tổ chức u, hình trống âm do hoại tử, hoặc hình tăng âm của tổn thương vôi hóa đi kèm

- Tổn thương vôi hóa: thường đi kèm theo khối tổn thương giảm đậm tạo nên hình ảnh tương phản trong khối

- Hình ảnh xâm nhiễm da và tổ chức dưới da

- Hình ảnh có hạch nách bất thường với kích thước trên 1 cm, phá vỡ vỏ hạch hoặc vỏ hạch dày, mất cấu trúc, không thấy rõ rốn hạch, nhiều khối hạch to

1.3.2.5 CA 15-3 ( Cancinoma antigen 15-3)

Kháng nguyên ung thư 15-3 ( CA 15-3) là một protein được sản xuất bởi các tế bào vú bình thường, sự sản xuất CA 15-3 tăng ở nhiều bệnh nhân bị UTV CA15-3 được sản xuất ra bởi các tế bào khối u đi vào máu, và trở thành như một điểm đánh dấu khối u để theo dõi sự phát triển của bệnh ung thư

CA15-3 không đủ nhạy và không đặc hiệu như là một công cụ để tầm soát ung thư Nó được sử dụng chính để theo dõi hiệu quả điều trị ung thư vú và theo dõi tái phát ung thư vú

1.3.2.6 Các XN khác: Chụp CT scanner tuyến vú, Chụp MRI tuyến vú, Chụp

nhiệt tuyến vú…là các xét nghiệm giá thành cao, thường ít được sử dụng để chẩn đoán xác địch UTV

1.3.3 Chẩn đoán TMN và giai đoạn UTV theo hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế ( UICC) 2002[9]

1.3.3.1 Phân loại TMN

* Khối u nguyên phát (T):

- Tx: không xác định được u nguyên phát

- T0: không có dấu hiệu u nguyên phát

- Tis: Carcinoma tại chỗ (carcinoma nội ống, carcinoma thể thùy tại chỗ, bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u)

+ T4b: U xâm lấn da bao gồm sần da cam hoặc loét da vú, hoặc nhiều khối

* Di căn xa ( M):

- Mx: Không xác định được di căn xa

- Mo: Không có di căn xa

- M1: Di căn xa

1.3.3.2 Phân loại giai đoạn:

Dựa vào việc xác định TNM, Hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC) chia giai đoạn UTV như sau:

Giai đoạn 0: Tis N0 M0

Giai đoạn I: T1 N0 M0

Giai đoạn IIA: T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0

Giai đoạn IIB: T2 N1 M0, T3 N0 M0

Giai đoạn IIIA: T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0 Giai đoạn IIIB: T4 Bất kỳ N M0, Bất kỳ T N3 M0

Giai đoạn IV: Bất kỳ T Bất kỳ N M1

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt với ung thư vú thứ phát:

UTV nguyên phát: khối u vú ác tính phát triển từ biểu mô của tuyến vú UTV thứ phát: khối u di căn tới vú từ ung thư của một cơ quan khác trong

cơ thể theo đường máu hay đường bạch huyết Thường gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh trên 30 tuổi Bệnh ác tính nguyên phát thường di căn tới vú hay gặp nhất là

U lympho ác tính không Hodgkin, bạch cầu cấp, u hắc tố ác tính, ung thư phổi, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ngoài ra có thể gặp trong ung thư buồng trứng, ung thư cổ tử cung, ung thư âm đạo, ung thư nội mạc tử cung…UTV vú thứ phát có thể phân biệt với UTV nguyên phát dựa vào kết quả FNAC hay sinh thiết khối u vú và có chẩn đoán xác định ung thư cơ quan khác ngoài vú Tiên lượng bệnh thường xấu với thời gian sống thêm trung bình dưới một năm ngoại trừ u lympho ác tính hoặc các khối u ác tính khác của hệ tạo huyết

1.4 MÔ BỆNH HỌC

1.4.1 Phân loại mô bệnh học

Dựa vào phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1981, nhóm các tác giả của

Mỹ đã đưa ra một bảng phân loại gồm 15 nhóm Bảng phân loại này đã được áp dụng tại Bệnh viện K Hà Nội và Trung tâm ung bướu Thành phố Hồ Chi Minh

từ năm 1993 trong chương trình hợp tác với trường Đại học Wisconsin Hoa Kỳ

và Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư [25]:

Hệ thống phân loại 15 nhóm

1 Ung thư biểu mô ống xâm nhập (loại kinh điển)

2 Ung thư biểu mô tuỷ

3 Ung thư biểu mô biến thể tuỷ

4 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ xâm nhập

5 Ung thư biểu mô biến thể tiểu thuỳ xâm nhập

6 Ung thư biểu mô nhầy

7 Ung thư biểu mô biến thể nhầy

8 Ung thư biểu mô ống nhỏ

9 Ung thư biểu mô biến thể ống nhỏ

10 Ung thư biểu mô thành phần nội ống trội

11 Ung thư biểu mô tại chỗ thể trứng cá

12.Ung thư biểu mô tại chỗ không trứng cá

13 Ung thư biểu mô tiểu thuỳ tại chỗ

14 Ung thư biểu mô ống vi xâm nhập

15 Các loại khác

1.4.2 Độ mô học:

Theo cách phân loại của Bloom và Richardson, tính điểm để phân độ mô học dựa vào mức độ hình thành tuyến, kích cỡ, hình dạng tế bào, đặc tính bắt mầu của nhân, tăng chất nhiễm sắc của nhân và hoạt động nhân chia, từ đó chia

ra 3 mức độ ác tính [25]:

- Độ 1: biệt hóa rõ: 3-5 điểm

- Độ 2: biệt hóa vừa: 6-7 điểm

- Độ 3: biệt hóa kém : 8-9 điểm

1.4.3 Hóa mô miễn dịch

Hóa mô miễn dịch có vai trò quan trọng trong tiên lượng UTV, góp phần xây dựng chiến lược điều trị UTV [5],[26]

Thụ thể hormone ER và PR: là những dấu ấn quan trọng trong UTV, có vai trò quyết định trong điều trị nội tiết cho bệnh nhân UTV 70% bệnh nhân có

ER dương tính đáp ứng với điều trị nội tiết 85% bệnh nhân có ER âm tính không đáp ứng với điều trị nội tiết

Protein Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, thường gặp ở các khối u có

độ ác tính cao, tuy nhiên nó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập

1.5 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG

1.5.1 Tuổi

Tuổi càng trẻ tiên lượng càng xấu ( thường là dưới 35 tuổi) Nguyên nhân

là do UTV ở những người trẻ tuổi thường có độ mô học cao, tỷ lệ thụ thể hormone âm tính cao và mạch bạch huyết cũng thường bị xâm lấn nhiều hơn so với những người lớn tuổi [6],[37]

1.5.4 Tình trạng di căn hạch nách

Tình trạng di căn hạch nách là yếu tố quan trọng, liên quan đến khả năng sống thêm của bệnh nhân UTV đặc biệt là số lượng hạch nách di căn Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm không di căn hạch, có 1 hạch di căn, 2 hạch di căn, 3 hạch di căn, 4 đến 6 hạch di căn, 7 đến 12 hạch di căn và trên 12 hạch di căn lần lượt là 82,8%, 80,1%, 70%, 64,6%, 54,1%, 50% và 28,4% [7],[37]

1.5.5 Di căn xa: Khi đã có di căn xa, tỷ lệ sống thêm sau 5 năm dưới 5%

1.5.6 Loại mô học và độ mô học

Ung thư xâm lấn có tiên lượng xấu hơn loại không xâm lấn Ung thư biểu

mô thể ống xâm lấn chiếm 67,9%, tỷ lệ sống 5 năm là 79% Ung thư biểu mô thể

tiểu thùy xâm lấn chiếm 6,3%, khả năng sống 5 năm là 82% [7],[37]

Độ mô học càng cao tiên lượng càng kém Vào năm 1950, Bloom khi đánh giá 470 bệnh nhân UTV thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm ở u có độ mô học 1

là 79%, độ 3 là 25% Tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm xuống còn 45% với u có độ

mô học 1 và 13% với u có độ mô học 3 [7],[26],[37]

1.5.7 Chỉ số tiên lượng Nottingham:

Dựa vào kích thước u, tình trạng hạch và độ mô học là những yếu tố quan trọng nhất đối với khối u, nhóm nghiên cứu của Nottingham đã đưa ra một công thức nhằm tiên lượng bệnh UTV là: NPI = 0,2 x kích thước u (cm) + giai đoạn hạch (1,2,3) + độ mô học (1,2,3) Chỉ số này thấp thì tiên lượng càng tốt

1.5.8 Tình trạng thụ thể ER, PR và Her-2/ neu

Tình trạng thụ thể nội tiết liên quan đến quá trình điều trị bổ trợ cho các bệnh nhân UTV, 60% số bệnh nhân có ER dương tính đáp ứng với điều trị hóa chất, khi ER âm tính tỷ lệ này là 8% Điều trị nội tiết cho những bệnh nhân có thụ thể ER dương tính làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong từ 20-30% Những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú có thụ thể ER, PR dương tính có tiên lượng tốt hơn so với những người bệnh có thụ thể hormone âm tính do liệu pháp hormone có hiệu quả [7],[26]

Her-2/neu: yếu tố phát triển biểu mô, với tỷ lệ dương tính khoảng 1/3 các trường hợp UTV Những người có Her-2/neu dương tính thường có tỷ lệ tái phát

và di căn cao hơn so với nhóm âm tính [7],[26]

1.5.9 Bệnh phối hợp kèm theo: đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim…

1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Điều trị UTV là kết hợp của các phương pháp: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, nội tiết Trên lâm sàng, quyết định điều trị UTV cần căn cứ vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, thể mô học, độ mô học, tình trạng nội tiết và một số các yếu tố khác Trong đó giai đoạn bệnh và đặc biệt là tình trạng di căn hạch nách quyết định chiến lược điều trị bệnh [3],[5]

1.6.1.Ung thư vú GĐ 0: điều trị phẫu thuật bảo tồn và xạ trị, có hoặc không kết

hợp điều trị nội tiết Có thể cắt tuyến vú phòng ngừa cả 2 bên

1.6.2 Ung thư vú GĐ I: phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt tuyến vú toàn bộ, vét hạch

nách, điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính Xạ trị được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn

1.6.3 Ung thư vú GĐ II: điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách, điều

trị toàn thân bằng hóa chất hoặc nội tiết, có thể xạ trị tại thành ngực để làm giảm

tỷ lệ tái phát nếu hạch nách có di căn

1.6.4 Ung thư vú GĐ III: điều trị phụ thuộc vào tình trạng khối u có mổ được

hay không Nếu còn mổ được (GĐ IIIA) thì phẫu thuật sau đó điều trị hóa chất hoặc nội tiết Nếu không mổ được (GĐ IIIB) thì điều trị hóa chất trước và xét khả năng phẫu thuật sau

1.6.5 Ung thư vú GĐ IV: điều trị liệu pháp toàn thân: hóa chất, nội tiết đóng

vai trò chủ đạo

1.7 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

1.7.1 Lịch sử phẫu thuật ung thư vú

Những trường hợp UTV được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu tiên được ghi nhận vào những năm 2500-3000 trước công nguyên, thường được biết đến là

phương pháp Edwin Smith [42]

Hình 1.5 Những dụng cụ và phương pháp phẫu thuật thời cổ

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]

Hypocrat (400 BC) cho rằng UTV là bệnh toàn thân, vì vậy không nên chỉ tách bỏ khối u Thế kỷ 18, Jean Louis Petit (1670- 1750) là người đầu tiên đưa ra khái niệm thống nhất (unified concept) trong điều trị phẫu thuật: cắt tuyến vú cùng với mạc cơ và tất cả những tổ chức nghi ngờ, lấy hạch bạch huyết Năm

1757, LeDran cũng cho rằng nạo vét hạch nách là một phần quan trọng trong điều trị UTV [42]

Rudolph Virchow (1821-1902), một nhà giải phẫu bệnh người Đức, cho rằng UTV xuất phát từ tế bào biểu mô, lan theo bề mặt và theo đường bạch huyết Ông cũng cho rằng khởi đầu UTV không phải là bệnh toàn thân và có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật [42]

William Halsted (1852 – 1922), phẫu thuật viên người Mỹ, nghiên cứu kỹ

lý thuyết của Virchow, các kỹ thuật cũng như kết quả của những tác giả khác Trên cơ sở đó, ông đưa ra phương pháp mổ cắt toàn bộ tuyến vú, cơ ngực lớn và

hạch nách thành một khối Kỹ thuật này được áp dụng khá rộng rãi ở Mỹ vào cuối thế kỷ 19 và nó tỏ ra khá hiệu quả trong kiểm soát bệnh tại chỗ [40],[42]

Năm 1948, Patey (1889- 1977) và Dyson đưa ra phương pháp phẫu thuật mới “ phương pháp Halsted cải tiến”, bảo tồn cơ ngực lớn So sánh phương pháp Halsted và Patey thì thấy rằng hai phương pháp cho kết quả ngang nhau về tỷ lệ tái phát, trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về mặt thẩm mỹ, chức năng cũng như các biến chứng của phẫu thuật Phương pháp này đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị UTV [29],[42],[50]

Sau chiến tranh thế giới thứ 2, Mc Wirter đã đưa ra phối hợp điều trị tia xạ

và phẫu thuật cho người bệnh UTV, và ông cũng chính là người đặt cơ sở nền móng cho điều trị bảo tồn UTV về sau này [36],[42],[45],[54]

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của điều trị toàn thân trong UTV, xu hướng điều trị phẫu thuật bảo tồn ngày càng được áp dụng rộng rãi Đặc biệt UTV là loại có đáp ứng với sử dụng hóa chất bổ trợ làm thu nhỏ kích thước khối

u để tiến hành phẫu thuật bảo tồn vú Hóa chất bổ trợ còn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật được 97,8% [3]

1.7.2 Các phương pháp phẫu thuật

1.7.2.1 Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến ( Modified radical mastectomy) – Phẫu thuật Patey

Là phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ phần da gồm cả núm vú, quầng vú, toàn bộ

mô tuyến vú, cân cơ ngực lớn thành một khối cộng với vét hạch nách cùng bên mức I, II, III ( không cắt cơ ngực lớn, cơ ngực bé)

Việc đánh giá vị trí của khối u rất quan trọng Vị trí của khối u quyết định đường rạch da, thông thường đường rạch hình elip cắt bỏ quầng núm vú và da trên diện khối u được sử dụng phổ biến

1.7.2.2 Phẫu thuật cắt tuyến vú đơn thuần (Simple mastectomy)

Đây là phẫu thuật chỉ cắt bỏ tuyến vú mà không vét hạch nách, thường được sử dụng cho cắt tuyến vú dự phòng cho những người có nguy cơ cao mắc bệnh UTV, hoặc cho những trường hợp ung thư tại chỗ đa ổ

1.7.2.3 Phẫu thuật bảo tồn vú (Breast conserving cancer surgery)

Phẫu thuật này gồm cắt bỏ u rộng cùng với tổ chức quanh khối u, cách rìa

u khoảng 2 cm, có thể cắt u rộng rãi hay cắt bán phần tuyến vú, kết hợp với điều trị tia xạ tại vú và các phương pháp điều trị bổ trợ khác Nhờ tiến bộ của xạ trị, phẫu thuật bảo tồn vú ngày càng được áp dụng rộng rãi, nhiều thử nghiệm lâm sàng được nghiên cứu và đưa ra kết luận: đối với UTV giai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêm tương đương so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến [3],[45],[54]

Mathiesen [44] cho rằng cần phải lấy được trên 10 hạch để xác định tình trạng di căn hạch nách Do vậy, trừ những trường hợp tình trạng hạch nách bị xâm lấn rộng trên lâm sàng, nạo vét hạch nách chặng I, II là cần thiết Trong trường hợp hạch nách bị xâm lấn, nạo vét hạch nách có giá trị kiểm soát bệnh tại vùng và cung cấp thông tin giúp cho tiên lượng bệnh

Tuy vậy, đối với đa số các trường hợp UTV sớm, nạo vét hạch nách có nguy cơ phù bạch mạch, đặc biệt đối với những người trẻ Nguy cơ phù bạch mạch làm tăng thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo Những tai biến khác thường gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: tê bì, giảm hoặc mất vận động cũng như biến dạng vùng nách

Để tránh những biến chứng của nạo vét hạch nách, một số thăm dò không xâm lấn để đánh giá tình trạng di căn hạch nách đã được nghiên cứu: siêu âm, chụp cắt lớp, chụp xạ hình, chụp PET nhưng vẫn chưa đủ độ nhạy để chẩn đoán tình trạng di căn hạch nách trước mổ

1.7.4 Sinh thiết hạch cửa

Hạch cửa trong UTV là một hay một số hạch đầu tiên tiếp nhận bạch huyết hoặc di căn từ UTV tới, đó là hạch có nguy cơ di căn cao nhất khi có di căn vùng Nói cách khác khi hạch cửa âm tính thì hầu như các hạch khác chưa có

di căn, tỷ lệ di căn nhảy cóc trong UTV chỉ là 1%

Hình 1.6 Hạch cửa trong ung thư vú

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]

Hạch cửa

Khối u nguyên phát

Sinh thiết hạch cửa nhằm làm cải thiện chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân UTV Mục đích của sinh thiết hạch cửa là xác định giai đoạn bệnh mà tránh được những biến chứng của phương pháp mổ vét hạch nách truyền thống Sinh thiết hạch cửa được chỉ định cho các trường hợp UTV chưa có di căn hạch nách trên lâm sàng [17]

Hiện nay có nhiều thử nghiệm so sánh hiệu quả của lấy hạch cửa và vét hạch nách chuẩn Theo các tác giả, tỷ lệ phát hiện hạch thay đổi từ 93-98%, phần lớn các trường hợp ung thư giai đoạn sớm có tỷ lệ hạch cửa di căn khá thấp: T1a

tỷ lệ di căn khoảng 8%, T1b tỷ lệ khoảng 14% [17],[46],[51]

Tại Việt Nam, sinh thiết hạch cửa cũng được nghiên cứu tại một số trung tâm, kết quả ban đầu tại bệnh viện K cho thấy, qua 40 trường hợp được nghiên cứu, tỷ lệ phát hiện hạch cửa là 100%, tỷ lệ âm tính giả là 2,5% [17]

1.8 PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ

1.8.1 Thời điểm tái tạo vú

* Tái tạo vú trì hoãn: thực hiện sau khi cắt tuyến vú, hoàn thành điều trị bổ trợ

sau mổ: hóa chất và tia xạ Thường chỉ định cho các trường hợp UTV còn có thể phẫu thuật được, ngay cả UTV giai đoạn muộn được điều trị ổn định, UTV tái phát

* Tái tạo vú tức thì: thực hiện cùng với cắt tuyến vú trong cùng một lần mổ Chỉ định cho UTV giai đoạn sớm

1.8.2 Các phương pháp tái tạo vú

* Tái tạo vú bằng các chất liệu tổng hợp: túi độn silicone

* Sử dụng túi độn không giãn mô

* Sử dụng túi độn có điều chỉnh thể tích

* Tái tạo vú bằng các vạt tự thân:

- Tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng to (LD - Latissimus dorsi flaps)

- Tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng (TRAM - Transverse retus abdominis myocutaneous flap)

1.9 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ Ở VIỆT NAM

Tại Việt Nam, những năm trước đa số phẫu thuật ung thư vú theo phương pháp cắt vú triệt để tận gốc (PT Halsted) và cắt vú triệt để cải biên (PT Patey, Patey cải tiến) Nhưng từ 1980-1996 thì phẫu thuật Halsted dần dần ít được áp dụng, đến nay phẫu thuật Patey chiếm ưu thế được nhiều nhà phẫu thuật sử dụng rộng rãi [20]

Những năm gần đây bên cạnh phẫu thuật cơ bản là phẫu thuật Patey cải tiến thì ở Việt Nam đã áp dụng ngày một rộng rãi các phẫu thuật tái tạo vú và phẫu thuật bảo tồn vú (kết hợp với tia xạ) cho những kết quả đáng khích lệ: như của Tạ Xuân Sơn [21], Trần Văn Thiệp (2009) tại BV Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, Lê Minh Quang [19]

Tại Hải Phòng, nếu tính theo tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi thì hàng năm cũng

có trên 200 trường hợp UTV mới mắc[14] Tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, từ năm 1993 bắt đầu phẫu thuật UTV theo phương pháp Patey cải tiến và từ đó đến nay đã trở thành phương pháp phẫu thuật thường quy

Từ năm 2005 đến nay, Trung tâm đã có những cải tiến trong kỹ thuật mổ đặc biệt là trong nạo vét hạch nách, cùng với việc áp dụng sinh thiết tức thì trong mổ thời gian gần đây đã đem lại những kết quả rất tích cực như làm giảm các biến chứng sau mổ, rút ngắn thời gian hậu phẫu cho bệnh nhân Các kết quả mới kể trên sẽ được đánh giá và phân tích trong nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

54 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú phụ nữ giai đoạn I, II, IIIA được điều trị bằng phẫu thuật Patey tại Trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân nữ không phân biệt tuổi được chẩn đoán là UTV nguyên phát

- Được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến vú

- UTV được xếp giai đoạn I, II, IIIA theo UICC 2002

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư từ nơi khác di căn đến vú

- Mô bệnh học không phải là ung thư biểu mô tuyến vú : sarcome tuyến

vú, lao tuyến vú

- UTV giai đoạn IIIB, IV

- UTV tái phát sau điều trị

- Không có hồ sơ lưu trữ, không tái khám, không có thông tin về tình trạng bệnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả, cắt ngang, hồi cứu

Thời gian : từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2011

Địa điểm : tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp

Cỡ mẫu : tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn tại Trung tâm Ung bướu Bệnh

viện Việt Tiệp từ 1/2007- 12/2011 vào cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu: Tra cứu tên, tuổi, số lưu trữ bệnh nhân tại

Khoa Gây mê- Hồi tỉnh, Trung tâm Ung bướu, Khoa Hồi sức tích cực ngoại, Khoa Cấp cứu Từ đó tìm kiếm và lựa chọn hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp

Ghi nhận dữ liệu bệnh nhân về : lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, phẫu

thuật

2.2.1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân : gầy sút cân, sốt kéo dài, thiếu máu

- Triệu chứng cơ năng : tự sờ thấy u, đau vùng vú, chảy dịch núm vú

+ Hạch bên phải được khám bằng tay trái của người khám

+ Khi sờ thấy hạch nách ghi nhận các đặc điểm : kích thước, số lượng, hạch cứng hay mềm, đau hay không đau, hạch đơn độc hay có nhiều cái, dính

nhau hay không, hạch có dính vào tổ chức ở hố nách Từ đó có thể đánh giá các hạch đó có nghi ngờ bị tổn thương về mặt lâm sàng hay không

2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

- Kết quả chẩn đoán tế bào học bằng chọc hút kim nhỏ

- Kết quả sinh thiết tức thì : đối với các trường hợp tế bào học kết quả là lành tính, trong mổ đại thể nghi nghờ là ác tính So sánh kết quả STTT với kết quả mô bệnh học

- Chụp vú, siêu âm vú : các hình ảnh nghi ngờ lành hoặc ác tính, so sánh với kết quả tế bào, mô bệnh học

- Các thông số về huyết học:

+ Số lượng hồng cầu ( bình thường là 3,87-4,91 T/l)

+ Số lượng bạch cầu ( bình thường là 4-10 G/l)

- Các đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật :

+ Loại mô học

+ Số lượng hạch nách di căn

+ Hóa mô miễn dịch: xác định độ mô học và tình trạng thụ thể ER, PR và Her-2/ neu nếu có

2.2.3 Nghiên cứu chẩn đoán :

- Chẩn đoán trước mổ : UTV nguyên phát

- Chẩn đoán sau mổ : chẩn đoán mô bệnh học, xếp giai đoạn TMN

2.2.4 Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật:

Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống nhất

Phương pháp phẫu thuật: Cắt toàn bộ tuyến vú triệt căn cải tiến ( phẫu thuật Patey)

2.2.4.1 Kỹ thuật mổ

a, Chuẩn bị bệnh nhân:

- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản

- Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dang rộng 90˚, đặt một đệm nhỏ dọc theo dưới lưng bệnh nhân để nâng vùng nách khỏi bàn mổ

- Sát trùng, trải toan vô khuẩn bộc lộ vùng vú bị tổn thương và diện nách cùng bên

b, Các bước tiến hành:

- Thì 1: Rạch da

Rạch da hình múi cam (elip), đường rạch da luôn phải đảm bảo nguyên tắc lấy được hết quầng núm vú và da trên diện khối u Đảm bảo cùng 1 đường rạch vừa cắt được tuyến vú, vừa lấy được hạch nách Tùy theo vị trí u mà đường rạch

có thể hình chỉ T (u ở 1/4 dưới trong), chữ U (u ở 1/4 dưới ngoài)

Hình 2.1: Đường rạch trong cắt vú thường quy

( Nguồn: Atlast of Breast surgery) [42]

Khi mặt trước tuyến của tuyến vú đã được giải phóng khỏi da và tổ chức dưới da, tiến hành giải phóng mặt sau tuyến vú

Lấy bỏ tuyến vú ra khỏi cơ ngực lớn từ trong ra ngoài Việc lấy bỏ cân cơ ngực lớn cùng tuyến vú và bệnh phẩm u hay để lại cân cơ ngực lớn tùy theo từng phẫu thuật viên

Nếu khối u lớn dính vào cơ ngực lớn thì cần phải lấy một phần cơ ngực Nếu khối u không dính vào cơ ngực lớn thì có thể để lại cân cơ ngực cho cho việc tạo hình vú sau này Nếu u dính cơ ngực nên đặt 1 clip đánh dấu nền nơi vừa lấy một phần cơ ngực nhằm giúp cho việc tia xạ khu trú nâng liều xạ ở phần này sau phẫu thuật

Bóc tách tuyến vú cùng bệnh phẩm u ra khỏi thành ngực tới phần đuôi nách của tuyến vú, bộc lộ cơ ngực nhỏ, phẫu tích và cắt bỏ cân nách để vào thì vét hạch nách

- Thì 3: Vét hạch nách

Phẫu tích bộc lộ phần đầu cơ ngực lớn và sử dụng như là mốc đầu tiên xác định vị trí của Tĩnh mạch nách, vạt da phía dưới được lật xuống ít nhất đến khoang liên sườn 5 để chắc chắn rằng lấy được tất cả các hạch nách

Tiến hành vét hạch nhóm I ( hạch ở bờ ngoài cơ ngực nhỏ) và nhóm II ( hạch ở sau cơ ngực nhỏ) Có thể vén cơ ngực nhỏ để kiểm tra và vét hạch nhóm III ở bờ trong của cơ ngực nhỏ Trong quá trình vét hạch lưu ý bảo tồn tối đa thần kinh đi qua vùng hố nách, đặc biệt là thần kinh ngực dài cần được bảo vệ kĩ,

kể cả các nhánh thần kinh liên sườn cánh tay, nó giúp ích tốt cho phục hồi chức năng của bệnh nhân sau điều trị

Số lượng hạch nách nạo vét trung bình là 11 hạch đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác tình trạng di căn hạch nách

Trong quá trình vét hạch nách, kiểm tra bắt buộc 2 nhóm hạch là nhóm hạch Rotter ( hạch nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực nhỏ) và nhóm hạch đầu ống cánh tay

Hình 2.4 Hạch Rotter

( Nguồn: Atlas of Breast surgery) [42]

- Thì 4: Kiểm tra cầm máu toàn bộ diện mổ của vú và diện mổ vét hạch nách Rửa vùng mổ bằng nước muối sinh lý ấm

- Theo dõi toàn trạng: mạch, huyết áp, nhiệt độ

- Tình trạng vết mổ, vùng mổ: có nề, chảy máu, hoại tử, tụ dịch vùng mổ

- Tình trạng dẫn lưu về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch hàng ngày Rút ống dẫn lưu khi lượng dịch dẫn lưu < 5 ml/24 giờ

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1.Các đặc điểm chung

- Tuổi : phân theo các nhóm, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất

- Tiền sử bản thân :

+ Phụ khoa : còn kinh, mãn kinh

+ Sản khoa : có con hay không có con

+ Tiền sử ung thư trong gia đình : ung thư vú, các loại ung thư khác

- Bệnh kèm theo : đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: có hay không các triệu chứng

+ Gầy sút cân: giảm từ 2-3kg trở lên trong vòng 1-3 tháng

+ Sốt kéo dài: nhiệt độ từ 37,1 ºC trở lên trong vòng 1 tháng

+ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

- Triệu chứng cơ năng: có hay không các triệu chứng

+ Nổi u vùng vú: bệnh nhân tự sờ thấy u vùng vú

+ Đau vùng vú: thường đau vị trí u vú

+ Chảy dịch núm vú: dịch chảy ra từ đầu núm vú không phải là sữa

- Triệu chứng thực thể:

+ Vị trí tổn thương:

Bên vú tổn thương: bên phải, bên trái và hai bên

Vị trí tổn thương trên vú: gồm 5 vị trí

1/4 trên ngoài: là vùng lớn nhất, bao gồm cả thùy đuôi nách, kéo dài đến sát cơ ngực lớn ở hố nách

1/4 trên trong: vùng bờ ngoài xương ức, phía trên núm vú

1/4 dưới ngoài: phía ngoài dưới núm vú

1/4 dưới trong: vùng bờ ngoài xương ức, dưới núm vú

Vùng trung tâm: vùng phía sau quanh quầng vú và núm vú

+ Kích thước khối u: theo phân loại TMN

+ Ranh giới tổn thương: rõ hay không

+ Tính chất di động: còn di động được hay không

+ Các biến đổi da vùng có khối u: có hay không Các biến đổi hay gặp: da trên u bị lõm xuống, dẩu hiệu da kiểu vỏ cam, tĩnh mạch bề mặt da nổi, loét da chảy máu, bội nhiễm

+ Biến đổi núm vú: có hay không Biến đổi hay gặp là đầu núm vú co vẹo hoặc tụt sâu vào trong

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng:

* Các xét nghiệm trước mổ:

- Kết quả chọc tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết tức thì:

+ Dương tính: có tế bào ung thư tuyến vú

+ Âm tính: không có tế bào ung thư tuyến vú

- Kết quả siêu âm: ghi nhận kết luận nghĩ tới lành hoặc ác tính, so sánh với kết quả tế bào, mô bệnh học Các dấu hiệu tổn thương ác tính của u vú trên siêu âm: tổn thương hình khối đa diện khó định dạng, bờ nham nhở không đều hay có dạng hình sao, ranh giới khó phân định với tổ chức lành lân cận, thường giảm đậm độ, hình ảnh vôi hóa

- Kết quả chụp tuyến vú: ghi nhận kết luận khả năng lành hay ác tính, so sánh với kết quả tế bào, mô bệnh học Các dấu hiệu tổn thương ác tính của u vú trên phim chụp vú: tổn thương hình khối đa diện, co kéo xoắn vặn, bờ không đều, ranh giới không rõ ràng, xâm lấn xung quanh, mật độ không đồng đều, có các nốt canxi hóa

- Xét nghiệm công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu: được chia làm 2 mức

+ Phân loại mô học theo WHO gồm 15 nhóm ( như đã trình bày ở phần 1.4.1)

+ Độ mô học: theo phân loại của Bloom và Richardson

+ Số lượng hạch nách di căn

- Hóa mô miễn dịch: nhuộm hóa mô miễn dịch theo phương pháp miễn dịch peroxidase [26]

Kết quả ER, PR: đánh giá theo tiêu chuẩn của Allred dựa vào tỷ lệ ( TL)

và cường độ ( CĐ) Phản ứng dương tính khi tổng điểm = TL+CĐ >0

Kết quả Her 2 Neu: được chia điểm từ 0 đến 3+ Phản ứng dương tính chỉ khi điểm là 2+ hoặc 3+, ngược lại là âm tính

Chẩn đoán độ mô học, thụ thể nội tiết đều được gửi hội chẩn tại khoa giải phẫu bệnh, tế bào bệnh viện K

2.3.4 Kết quả phẫu thuật

2.3.4.1 Phẫu thuật Patey

- Thời gian phẫu thuật: được tính từ lức bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong vạt da

- Tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương bó mạch nách, sót hạch

2.3.4.2 Theo dõi và điều trị sau mổ

- Thời gian rút dẫn lưu: tính từ ngày mổ cho đến khi rút hết dẫn lưu

- Thời gian hậu phẫu: tính từ ngày mổ cho đến khi ra viện

- Thời gian nằm viện: tình từ ngày vào viện cho đến khi ra viện

- Biến chứng sau mổ: có hay không các biến chứng sau

+ Nhiễm trùng vết mổ: vùng mổ sưng nề tấy đỏ, chảy dịch đục từ vết mổ,

có thể kèm theo tình trạng nhiễm trùng toàn thân

+ Chảy máu: thường xảy ra trong 24-48 giờ đầu, máu có thể chảy ra qua dẫn lưu hay ứ lại dưới da tạo thành các ổ tụ huyết

+ Tụ dịch sau mổ vùng ngực và hố nách: thường để dẫn lưu lâu hơn ( trên

2 tuần) khi dịch nhiều, những trường hợp tụ dịch nhiều sau rút dẫn lưu thì có thể chọc hút dịch

+ Thiếu dinh dưỡng hoặc hoại tử vạt da phủ tại vùng ngực hoặc vùng nách: thường do vạt da quá mỏng hay mạch máu cung cáp cho vùng đó bị tổn thương

+ Phù tay: do trong quá trình vét hạch nách gây tổn thương các mạch bạch huyết dẫn tới ứ đọng bạch dịch hoặc rối loạn tuần hoàn bạch dịch, ngoài ra còn là biến chứng của tụ dịch vết mổ Cách đánh giá phù tay: khám có các dấu hiệu căng da, dày mô dưới da hay sưng, có hay không có dấu ấn lõm, hoặc có khác biệt ít nhất 2 cm số đo chu vi giữa tay bên bệnh và bên đối diện[16]

- Trung bình: cắt được hết tuyến vú, vét được hạch, có tai biến trong mổ

và biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ ( nhiễm trùng vết mổ, tụ dịch kéo dài), điều trị khỏi và ra viện

- Xấu: cắt không hết tuyến, nạo vét không hết hạch, có các biến chứng nặng ( nhiễm trùng vết mổ kéo dài, tụ dịch kéo dài không rút được dẫn lưu, chảy

máu nhiều trong và sau mổ), tử vong sau mổ

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu được xử lý trên phần mềm thống kê SPSS 19.0

Sử dụng thuật toán Chi square test để so sánh tỷ lệ với độ tin cậy 95% Kết quả được phân tích sẽ được so sánh và bàn luận với kết quả của các tác giả khác

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Đề tài nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám đốc, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Giám đốc trung tâm Ung Bướu Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng

Đề tài nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu cắt ngang nên không ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh nhân

Thông tin cá nhân được bảo mật