Tư duy theo nguyên lý đó, trong những năm qua, tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện kết xương sớm để điều trị những trường hợp gãy khung chậu không vững bằng kh
Trang 1HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN NGỌC TOÀN
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG
BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI-2014
Trang 2CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Cán bộ hướng dẫn khoa học:
- GS.,TS Nguyễn Tiến Bình
- PGS.,TS Phạm Đăng Ninh
Phản biện 1: PGS TS Đào Xuân Tích
Phản biện 2: PGS TS Lưu Hồng Hải
Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Xuân Thùy
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp
trường vào hồi giờ ngày tháng năm
Tại Học viện Quân y
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y
- Thư viện Bệnh viện Chợ Rẫy
gãy còn lại; ngoài ra có chấn thương sọ não 11,7% và chấn thương ngực 14,9%
2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả
- Kết quả điều trị Kết quả nắn chỉnh, phục hồi giải phẫu của khung chậu và cố định bằng khung cố định ngoài đạt tỷ lệ rất tốt và tốt là 61,7%, riêng loại gãy APC và LC đạt 50/68 trường hợp (73,5%); Đạt trung bình 30,9% và kém 7,4% Nhờ được cố định, 94/94 trường hợp (100%) đạt liền xương tốt, đồng thời phục hồi chức năng đạt 64,2% rất tốt và tốt, riêng loại gãy APC, LC đạt tốt và rất tốt 76,8%; 24,7% trung bình, kém là 11,1% Với kết quả chung, rất tốt và tốt đạt 58%, trung bình 27,2% và kém: 14,8%
Kết quả phục hồi chức năng tương quan tỷ lệ thuận với kết quả phục hồi giải phẫu có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung gãy khung chậu không vững phù hợp với nhau rất chặt chẽ với hệ số tương quan r= 0,898 và p<0,01; Hai kết quả này đều phục hồi tốt dần lên có ý nghĩa thống kê trong thời gian từ 6 – 18 tháng đầu sau chấn thương
- Yếu tố ảnh hưởng tới kết quả Với loại gãy không vững hoàn toàn (VS, CM), việc nắn chỉnh di lệch khó khăn, đòi hỏi phải bất động tăng cường bằng kéo liên tục sau đặt khung cố định ngoài, nên làm hạn chế ưu điểm của phương pháp Kết quả thu được còn hạn chế, nhất là loại gãy phức tạp CM Với loại gãy VS và CM, nếu điều kiện cho phép nên nghiên cứu và lựa chọn phương pháp kết xương bên trong
Di lệch còn lại của cung chậu sau càng lớn thì mức độ đau càng tăng và kết quả phục hồi chức năng càng kém có ý nghĩa thống
kê với p<0,05
Những trường hợp có tổn thương dây thần kinh hông to đều đem lại kết quả phục hồi chức năng kém
Trang 3KẾT LUẬN
Nghiên cứu 94 bệnh nhân (55 nam, 39 nữ) tại khoa Chấn
thương chỉnh hình, bệnh viện Chợ Rẫy có độ tuổi từ 16 – 63 (trung
bình 30,6 ± 6,3), được chẩn đoán gãy khung chậu không vững, điều
trị kết xương bằng khung CĐN trong thời gian từ 3/2007 đến
11/2011 Có 81/94 BN (86,2%) được theo dõi đánh giá kết quả xa với
thời gian theo dõi trung bình 25,6 tháng, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau đây:
1 Về đặc điểm tổn thương giải phẫu
Có 75,5% số trường hợp gãy khung chậu kín và 24,5% là gãy
hở, trong đó, gãy hở nhóm 3 (ổ gãy hở thông vào trực tràng) có 4
trường hợp
Tỷ lệ gặp cao nhất là loại gãy APC đến 45,7%, tiếp đến các
loại khác như gãy LC 26,6%, CM là 17% và VS chiếm 10,7 %
Về hình thái tổn thương: tại cung chậu sau, tổn thương khớp
cùng chậu 81/94 BN (86,2%), trong đó 40,4% tổn thương khớp cùng
chậu cả hai bên; Gãy cánh xương cùng 18 trường hợp (19,2%), có 2
trường hợp gãy cánh xương cùng 2 bên; Gãy xương cánh chậu chiếm
18,1%, đều là tổn thương một bên; Tổn thương kết hợp gặp 21
trường hợp (22,3%), chỉ có 1 trường hợp tổn thương kết hợp ở cả hai
bên Về tổn thương cung chậu trước, có 63,8% tổn thương gãy xương
tại cung chậu trước (ngành ngồi mu, chậu mu) một bên hoặc cả hai
bên và 36,2% tổn thương doãng khớp mu đơn thuần
Tổn thương khác: Tỷ lệ BN sốc chấn thương gặp 68,1% Vết
thương phần mềm gặp tỷ lệ cao nhất với 90,4%, trong đó vết thương
phần mềm xung quanh khung chậu chiếm 30,9%; Tổn thương xương
khớp lớn khác 53,1%, có 10 trường hợp tổn thương từ 2 xương trở
lên; Tổn thương bụng 36,1%, có 11 trường hợp tổn thương nhiều cơ
quan khác nhau; Tổn thương tiết niệu sinh dục là 19,1%, riêng loại
gãy APC là 11/43 trường hợp (25,6%), tỷ lệ này cao hơn hẳn các loại
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1 Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Ngọc Toàn (2005), “Một số nhận
xét bước đầu qua điều trị 7 trường hợp gãy khung chậu bằng cố
định ngoài tại BV 103”, Y Dược học quân sự, Học viện Quân
y, 30 (5), tr 84 - 88
2 Nguyễn Ngọc Toàn, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Vĩnh Thống
(2008), “Đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững
bằng cố định ngoài”, Y học thực hành, (6), tr 73-76
3 Phạm Đăng Ninh, Đỗ Đức Bình, Nguyễn Ngọc Toàn (2010),
“Nhận xét kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng
khung cố định ngoài”, Y học Việt Nam, 376, tr 104-108
4 Nguyễn Ngọc Toàn (2012), “Đánh giá kết quả điều trị gãy
khung chậu không vững bằng cố định ngoài tại bệnh viện Chợ
Rẫy”, Y Dược học Quân sự, Học viện Quân y, 37(4), tr
116-119
5 Nguyễn Ngọc Toàn, Nguyễn Công Minh (2012), “Lượng giá
mức độ nặng bệnh nhân gãy khung chậu”, Y học TP Hồ Chí Minh, 16(3), tr 169-172
6 Nguyễn Ngọc Toàn (2013), “Đặc điểm tổn thương giải phẫu
của bệnh nhân gãy khung chậu không vững”, Y học Việt Nam,
408 (2), tr 43-48
7 Nguyễn Ngọc Toàn, Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Tiến Bình
(2013), “Kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng
khung cố định ngoài”, Y học Việt Nam, 409(1), tr 101-105
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu là tổn thương thường gặp, với tỷ lệ từ 23-37
trường hợp/100.000 dân/năm Theo Failinger (1992), gãy khung chậu
chiếm từ 1-3% tổng số các gãy xương và khoảng 2% lý do nhập viện
do nguyên nhân chấn thương Demetriades (2002), với một nghiên
cứu khác cho thấy tỷ lệ gãy khung chậu từ 5-9,3% tổng số các loại
gãy xương, trong đó tỷ lệ có sốc chấn thương chiếm đến >40% Theo
một cách nhìn khác, như thống kê của Larry (1994), Ganssen (1996),
Chueire (2004) và Barzilay (2005), Zsolt (2007) thì gãy khung chậu
chiếm tỷ lệ từ 40 đến 55,2% trong tổng số các loại tổn thương khung
chậu Đây là tổn thương nặng, phức tạp, có tỷ lệ tử vong cao, chỉ
đứng sau chấn thương sọ não, dao động từ 10-20% trong tổng số các
gãy khung chậu Đặc biệt, nhóm BN gãy hở khung chậu có thông báo
tỷ lệ này từ trên 20% lên tới 50% Ở Việt nam, Ngô Bảo Khang
(1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004) thông báo tỷ lệ gãy khung chậu
chiếm từ 3-5% trong tổng số các loại gãy xương, tuy nhiên chưa ghi
nhận thống kê nào về tỷ lệ tử vong
Sử dụng khung cố định ngoài đối với gãy khung chậu là giải
pháp đơn giản và an toàn, có thể áp dụng được tại các tuyến có chuyên
khoa Nhiều tác giả cho rằng, khi cố định ổ gãy xương sớm, đạt tương
đối vững chắc sẽ phát huy tác dụng giảm đau, kiểm soát chảy máu nên
giúp phòng và chống sốc rất hiệu quả Khi ổ gãy đã được cố định,
người bệnh có thể tập vận động sớm, tạo điều kiện thuận lợi để chăm
sóc các vết thương, nhất là vết thương phần mềm có điều kiện mau
chóng phục hồi
Tư duy theo nguyên lý đó, trong những năm qua, tại khoa
Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện kết xương
sớm để điều trị những trường hợp gãy khung chậu không vững bằng
khung cố định ngoài loại khung dạng tứ giác phía trước Với đường
hướng này, khung chậu được nắn chỉnh phục hồi về hình thể giải
phẫu và ổ gãy được cố định tương đối vững chắc Cùng với việc triển
[163]….chủ trương can thiệp tối thiểu kết xương ở cung chậu sau trong giai đoạn sớm kết hợp với đặt khung CĐN phía trước, nhằm nắn chỉnh ổ gãy hết di lệch và cố định vững chắc hơn khung chậu Các tác giả này cho rằng việc nắn chỉnh mở cần thực hiện sớm khi ổ gãy chưa có can xương thì dễ dàng hơn và cần có chụp CT- scaner để đánh giá đầy đủ hơn tình trạng ổ gãy trước mổ Tuy nhiên đây là kỹ thuật khá phức tạp, khó khăn chúng tôi chưa tiến hành được trong thực tế và sẽ học hỏi thêm để triển khai trong thời gian tới
Trang 5toàn (APC và LC) tỷ lệ này đạt 50/68 BN (73,5%) Đối với hai loại
gãy không vững hoàn toàn (VS, CM) kết quả rất tốt và tốt chỉ đạt
8/26 BN (30,7 %), đặc biệt loại gãy CM không có trường hợp nào đạt
kết quả tốt và rất tốt, đây cũng là một hạn chế của kỹ thuật nắn chỉnh
kín các di lệch của gãy xương nói chung và nhất là gãy khung chậu
Chúng tôi nhận thấy, với hai loại gãy không vững không hoàn toàn
(APC và LC) có kết quả phục hồi giải phẫu khả quan hơn nhiều so
với loại gãy không vững hoàn toàn (VS và CM)
4.3.3 Kết quả phục hồi chức năng
Có 81/94 trường hợp được theo dõi đánh giá kết quả xa Kết quả
phục hồi chức năng tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 64,2% (52/81BN); tỷ lệ đạt tốt
và rất tốt ở nhóm gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (APC,
LC) là 76,8% (43/56 BN)
Kết quả phục hồi chức năng kém 9 trường hợp gồm 5 trường
hợp gãy phức tạp loại CM có kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu
kém, còn di lệch cung chậu sau >1,5 cm; 02 BN tổn thương thần kinh
khi bị chấn thương (dây hông to và hông khoeo ngoài) và 02 BN tổn
thương dập nát cẳng chân phải cắt cụt chi dưới (1 BN cắt cụt cẳng
chân và 1 BN tháo khớp gối) Như vậy, giống như nhận xét của
Majeed, kết quả phục hồi chức năng sau gãy khung chậu đạt kém chủ
yếu gặp ở những trường hợp còn di lệch cung chậu sau >1,5cm và có
tổn thương các dây thần kinh quan trọng ở chi dưới [87], [142]
4.3.4 Kết quả chung
Kết quả chung thu được rất khả quan, tỷ lệ rất tốt đạt 17,3%,
tốt 40,7 %, trung bình 27,2% và kém là 14,8% Có 7/12 BN kết quả
kém thuộc loại gãy phức tạp CM
Theo Witvliet (2008) [164], Schweitzer (2008) [126], Sen
(2010) [128] thì với loại gãy khung chậu không vững hoàn toàn (VS,
CM) việc nắn chỉnh kín và CĐN khó có thể đạt kết quả phục hồi giải
phẫu như mong muốn, ngay cả khi đã bất động tăng cường thêm
bằng kéo liên tục Vì vậy, hiện nay, một số tác giả Tile (2003) [150],
Uchida (2010) [153], Vecsei (2010) [157], William J (2010)
khai phương pháp này, một quan điểm điều trị xuất phát từ thực tiễn, chúng tôi thấy trong quá trình thực hiện rất cần tìm hiểu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững và nhận định về các loại tổn thương này, rút kinh nghiệm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị ngày càng tốt hơn Đó cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài” nhằm hai mục tiêu:
1- Khảo sát về đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững
2- Đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
Chương 1 TỔNG QUAN 1.2 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU
Gãy khung chậu thường được phân chia thành các loại:
- Gãy hở khung chậu và gãy kín khung chậu
- Gãy khung chậu vững và gãy khung chậu không vững
Gãy từng phần khung chậu là tổn thương nhẹ như: gãy xương cánh chậu, gãy xương mu, xương ngồi, xương cùng hoặc xương cụt…
Gãy ổ cối là một loại gãy khung chậu, nhưng do tính chất đặc biệt, liên quan đến khớp háng nên việc phân loại và điều trị khác với gãy khung chậu Hiện nay các tác giả đều thống nhất xếp gãy ổ cối thành một loại riêng
1.2.3 Hình thái tổn thương giải phẫu gãy khung chậu
* Tổn thương khung chậu
Theo Tile (1984, 2003) [147, 150], từ trước những năm 70 thế
kỷ XX, vấn đề đánh giá tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu ít được quan tâm tìm hiểu vì đa số BN gãy khung chậu, dù có di lệch
Trang 6nhiều đều áp dụng phương pháp điều trị bảo tồn, rất ít trường hợp
được điều trị ngoại khoa và các nghiên cứu tổn thương giải phẫu gãy
khung chậu trên tử thi một cách cơ bản, chi tiết chưa nhiều
- Malgaigne (1859), mô tả một loại gãy trong đó có gãy cung chậu
trước (gãy ngành ngồi mu và ngành chậu mu) và gãy cung chậu sau
(gãy dọc xương cánh chậu hoặc sai khớp cùng chậu), 1/2 khung chậu
di lệch lên trên do các cơ co kéo [trích 96] Từ sau năm 1980, bắt đầu
có các nghiên cứu cơ bản về tổn thương giải phẫu của gãy khung
chậu Cùng với sự phát triển của phẫu thuật kết xương bên trong để
điều trị gãy khung chậu, những hiểu biết về tổn thương giải phẫu loại
gãy này ngày càng rõ ràng hơn
- Bucholz (1981) [36], phẫu tích 47 tử thi có gãy khung chậu, tác giả
nêu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu, trong đó tổn
thương cung chậu sau bao gồm: sai khớp cùng chậu 19 trường hợp,
gãy cánh xương cùng 6, gãy xương cánh chậu 1, tổn thương kết hợp
1 trường hợp; Tổn thương cung chậu trước bao gồm: gãy xương mu
hai bên 12 trường hợp, gãy xương mu một bên 8, doãng khớp mu 6
và tổn thương kết hợp 4 trường hợp
Tác giả cho rằng, vị trí chính xác của tổn thương trên khung
chậu không quan trọng bằng đánh giá được mức độ vững của khung
chậu
Năm 1990, Young và Burgess đã nghiên cứu 210 trường hợp
gãy khung chậu (162 gãy khung chậu và 48 gãy ổ cối), tổn thương
giải phẫu của các trường hợp gãy khung chậu được đánh giá bằng
chụp phim XQ 3 tư thế (khung chậu thẳng, Inlet, Outlet), tác giả đề
xuất bảng phân loại theo cơ chế chấn thương, tổn thương giải phẫu và
đánh giá độ vững của khung chậu, gồm 4 loại (LC: 106 BN- 65,4%;
APC: 25 BN – 15,4%; VS: 9 BN- 5,6%; CM: 11 BN- 6,8% và gãy
xương cánh chậu đơn thuần 11 BN- 6,8% ) qua đó giúp tiên lượng
các biến chứng và xác định chiến thuật điều trị với từng loại gãy khác
nhau
- Bảng phân loại của Young và Burgess (1990) [1], [35]
rằng, ở giai đoạn hồi sức cấp cứu, CĐN khung chậu có tác dụng giảm đau và kiểm soát được chảy máu
Điều cần lưu ý, khi BN có sốc, do phải tiến hành đặt khung CĐN thật nhanh và để an toàn nên chúng tôi thường chọn cách xuyên đinh vào hai bên mào chậu (nhóm A)
- Về chỉ định đặt khung CĐN tạm thời Trong nghiên cứu này, không có BN nào chỉ định đặt CĐN khung chậu tạm thời, chúng tôi không chủ trương thực hiện kỹ thuật này tại phòng khám cấp cứu, tại đây tất cả BN gãy khung chậu đều được cố định tạm thời bằng đai vải băng ép quanh chu vi khung chậu
- Chỉ định điều trị kết xương khung chậu thực thụ bằng khung CĐN Qua nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số chỉ định như sau: + CĐN khung chậu được chỉ định cho các loại gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (không vững chiều xoay, vững chiều dọc - APC, LC)
+ Các loại gãy khung chậu không vững hoàn toàn (cả chiều dọc và chiều xoay - VS, CM) chỉ định đặt CĐN khung chậu phía trước và phải có bất động tăng cường thêm bằng kéo liên tục, việc này còn có tác dụng nắn chỉnh tiếp tục các di lệch lên trên của ½ khung chậu qua điều chỉnh trọng lượng tạ kéo Theo Moed (2007), Nicodemo (2011), nếu tình trạng BN cho phép, có thể kết xương tối thiểu bên trong tại cung chậu sau cùng với CĐN khung chậu phía trước [97], [100]
+ Gãy khung chậu có nguy cơ ô nhiễm cao: gãy hở khung chậu, vết thương phần mềm rộng vùng xung quanh khung chậu, các dẫn lưu bàng quang trên xương mu, hậu môn nhân tạo… nên chỉ định kết xương khung chậu bằng CĐN để hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn
mà vẫn chăm sóc tốt các tổn thương
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.3.1 Kết quả phục hồi giải phẫu
Về kết quả phục hồi giải phẫu, chúng tôi đạt mức rất tốt và tốt
là 58/94 BN (61,7%), riêng với hai loại gãy không vững không hoàn
Trang 7tôi đều có nhóm gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (APC,
LC) gần tương đương nhau (81,3% và 81,7%), nhưng cùng trong
nhóm này thì tỷ lệ giữa 2 loại gãy APC và LC lại hoán đổi ngược
nhau Nguyên nhân của sự khác biệt trên, theo chúng tôi, có thể
xuất phát từ cơ chế chấn thương, tuy cùng một nguyên nhân >80%
do TNGT, nhưng các thông báo trên đều tổng kết từ các nước phát
triển, TNGT chủ yếu do xe ô tô Trái lại, ở nước ta, tai nạn liên
quan đến xe máy chiếm đa số 71/83 trường hợp (91,6%) số
TNGT
4.2 ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG CỐ
ĐỊNH NGOÀI
4.2.2 Lựa chọn cố định ngoài
Như trên đã trình bày, gãy khung chậu không vững cần phải
được cố định sớm và vững chắc nhằm mục đích giảm đau, kiểm soát
chảy máu, giúp phòng và chống sốc hiệu quả Khung CĐN tạo điều
kiện thuận lợi cho vận chuyển BN và chăm sóc các tổn thương kết
hợp, nhất là tổn thương phần mềm vùng quanh khung chậu Hơn nữa,
khi khung chậu đã được cố định tương đối vững chắc sẽ giúp cho
người bệnh có thể vận động sớm, tránh các biến chứng toàn thân, đặc
biệt với BN có tổn thương kết hợp ở lồng ngực, bụng,
Về chỉ định kết xương bằng cố định ngoài trong gãy khung
chậu Qua kết quả nghiên cứu của mình và tham khảo báo cáo của
các tác giả: Kellam (1989) [73], Tile (2003) [150], Durkin (2006)
[51], Stover (2008) [140], Guyton (2003, 2012) [65], [66], Phạm
Đăng Ninh (2010) [10] và chúng tôi đều thống nhất các chỉ định sau:
- Chỉ định cấp cứu
Cơ chế của sốc chấn thương chủ yếu do mất máu lớn, cấp tính
và đau đớn quá mức gây ra CĐN khung chậu bất động được xương
gãy, làm ổ gãy xương hết cử động bất thường, có tác dụng giảm đau,
tác dụng này được ghi nhận ở tất cả các nghiên cứu của chúng tôi và
các tác giả khác Slatis (1975, 1980) [130,131], Mears và Fu (1980)
[95], Seligson (1982) [127], Solomon (2008) [134]… đều nhận định
Dựa vào cơ chế chấn thương, tổn thương giải phẫu và độ vững của khung chậu, tác giả phân chia gãy khung chậu làm 4 loại:
Hình 1.9 Phân loại gãy khung chậu theo Young & Burgess (1990)
* Nguồn: theo Tile M (2003) [trích 150]
+ Loại gãy LC (Lateral Compression): gãy do lực ép bên, 1/2
khung chậu thường di lệch xoay trong
+ Loại gãy APC (Antero-Posterior Compression): gãy do lực ép
trước - sau, 1/2 khung chậu thường di lệch xoay ngoài
+ Loại gãy VS (Vertical Shear): gãy khung chậu không vững cả
chiều xoay và chiều dọc Gãy xương hoặc sai khớp dọc cả cung chậu trước và sau tại một bên khung chậu, cung chậu sau thường gặp sai khớp cùng chậu, ít gặp hơn các gãy dọc cánh xương cùng hoặc gãy xương cánh chậu
+ Loại gãy CM (Combined Mechanism): là nhóm gãy phức tạp cả 2
bên khung chậu, một bên gãy kiểu VS, bên đối diện có thể gãy kiểu LC hoặc APC hoặc VS
Trang 8* Tình trạng không vững của khung chậu
Trong gãy khung chậu được chia thành hai nhóm là gãy khung
chậu vững và không vững Đánh giá được độ vững hay không vững giúp
cho thầy thuốc tiên lượng mức độ nặng của thương tổn và đưa ra chiến
thuật điều trị thích hợp Gãy khung chậu không vững là phải có tổn
thương mất liên tục hoàn toàn vòng đai chậu ở ít nhất cả 2 cung chậu
trước và sau, làm mất độ vững chắc của khung chậu [43], [150]
Young và Burgess (1990) [35], Tile (1996, 1999, 2003)
[148, 149, 150] và các tác giả hiện nay đều thống nhất quan điểm:
gãy khung chậu không vững là gãy khung chậu có gãy xương hoặc
sai khớp (doãng khớp mu, sai khớp cùng chậu) ở cả cung chậu
trước và sau, làm một bên hoặc cả hai bên khung chậu biến dạng,
di lệch theo chiều xoay hoặc theo cả chiều xoay và chiều dọc
- Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn (không vững chiều xoay,
vững chiều dọc): loại gãy xoay ngoài (kiểu APC) và loại gãy xoay trong
(kiểu LC)
- Gãy khung chậu không vững hoàn toàn (không vững cả chiều
xoay và chiều dọc): gãy một bên khung chậu (VS hay Malgaigne
hoặc Voillermier), hoặc gãy cả hai bên (CM)
1.3.5 Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài
* Chỉ định đặt cố định ngoài khung chậu
Theo Mear (1980, 1986) [94, 95, 96], Tile (1984, 2003) [147,
150], Majeed (1990) [88], Pennig (1989) [110] đều thống nhất về các
chỉ định đặt CĐN khung chậu như sau:
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu với mục đích bất động tạm thời,
cầm máu, giảm đau chống sốc trong điều trị cấp cứu;
- Chỉ định đặt CĐN cho gãy hở khung chậu;
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu đơn thuần điều trị thực thụ các loại
gãy không vững không hoàn toàn (APC, LC);
- Chỉ định đặt CĐN khung chậu kết hợp tăng cường bất động tại
cung chậu sau (kết xương bên trong hoặc kéo liên tục) cho gãy khung
chậu không vững hoàn toàn (VS, CM)
Nhận xét: kết quả chung thu được là khả quan, tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 47/81 trường hợp (58%), riêng 2 loại gãy không vững không hoàn toàn (APC, LC) đạt rất tốt và tốt 42/47 trường hợp (89,4%) cùng kết quả và chiếm 42/56 (75%) trong nhóm gãy loại này
- So sánh kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung
Bảng 3.41 Liên quan kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung (n=81)
Kết quả chung Phục hồi
(17,3%)
33
(40,7%)
22
(27,2%)
12
(14,8%)
81
(100%)
Nhận xét: kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung có sự tương quan phù hợp với nhau Mức độ phù hợp của hai yếu tố này ở mức rất chặt chẽ với hệ số tương quan r = 0,898 và p< 0,01
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU
4.1.1 Tổn thương giải phẫu gãy khung chậu không vững
Theo kết quả bảng 3.5, trong bốn loại gãy khung chậu, loại APC chiếm tỷ lệ cao nhất (45,7%), gãy LC 26,6%; CM 17,0% và gãy loại VS
có tỷ lệ thấp nhất (10,7%) Kết quả trong nghiên cứu này có khác với một số tác giả trong nước và đặc biệt là các tác giả nước ngoài Thông báo của các tác giả đều cho thấy tỷ lệ gãy loại LC là cao nhất, trong khoảng từ 40-45% [11], [23], [24], [35] Nghiên cứu của Guyton (2012), gãy loại LC chiếm tỷ lệ khoảng 50%; APC 31,7%; CM 12,2;
VS 6,1% [66] Như vậy, trong nghiên cứu của Guyton và của chúng
Trang 9- So sánh kết quả phục hồi chức năng và phục hồi giải phẫu
Bảng 3.33 Liên quan phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng (n = 81)
Phục hồi chức năng Phục hồi
(27,2%)
30
(37,0%)
20
(24,7%)
9
(11,1%)
81
(100%)
Các trường hợp đạt mức nhất định ở phục hồi giải phẫu thì kết
quả phục hồi chức năng sẽ cùng ở mức đó hoặc thấp hơn Sự phù hợp
của hai yếu tố này ở mức độ vừa với hệ số tương quan r = 0,581 và
p< 0,05
* Đánh giá kết quả chung
Kết quả chung:
Rất tốt : 14 BN (17,3%) Trung bình : 22 BN (27,2%)
Tốt : 33 BN (40,7%) Kém : 12 BN (14,8%)
Tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 47/81 BN (58,0%)
- Kết quả chung điều trị gãy khung chậu không vững theo phân loại
Bảng 3.36 Liên quan kết quả chung với phân loại gãy (n = 81)
Kết quả chung Phân
APC 5 18 7 4 34
VS 0 5 3 1 9
CM 0 0 9 7 16
Cộng 14
(17,3%)
33
(40,7%)
22
(27,2%)
12
(14,8%)
81
(100%)
Gãy khung chậu không vững là tổn thương nặng, một cấp cứu chấn thương thường gặp, trong điều trị có chỉ định can thiệp ngoại khoa, nhưng việc tìm hiểu tổn thương giải phẫu của riêng loại gãy này để nâng cao hiệu quả điều trị, cả trên thế giới và trong nước chưa có nghiên cứu nào được tiến hành, để hiểu biết rõ ràng hơn về các tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững, nhất là đặc điểm tổn thương loại gãy phức tạp này ở Việt nam và đánh giá rút kinh nghiệm quá trình điều trị là
lý do chúng tôi tiến hành đề tài
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 94 BN gãy khung chậu không vững do các nguyên nhân khác nhau, có độ tuổi từ 16 - 63, tuổi trung bình là 30,6 ± 6,3, nam 55
và 39 nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,41 Điểm số ISS dao động trong khoảng
từ 16 đến 45 điểm, trung bình là 26,4 ± 7,2 Tất cả những trường hợp này được chẩn đoán và điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian từ tháng 03/2007 đến tháng 11/2011
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN
- Các BN được chẩn đoán gãy khung chậu không vững theo phân loại của Young và Burgess (1990)
- Điều trị kết xương bằng khung cố định ngoài
- Tuổi ≥ 16
* Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- Gãy khung chậu kèm theo gãy ổ cối;
- Điều trị kết xương bằng các phương pháp khác không phải CĐN
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả loạt ca bệnh, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, không nhóm chứng gồm cả tiến cứu
và hồi cứu
Trang 10- Nghiên cứu tiến cứu: 79 BN vào viện từ tháng 8/2008 đến 11/2011,
được tiến hành sau khi đã thông qua đề cương nghiên cứu và hoàn chỉnh
bảng thu thập số liệu
- Nghiên cứu hồi cứu: 15 BN vào viện từ tháng 03/2007 đến 7/2008,
thời điểm trước khi thông qua đề cương nghiên cứu, nên phải bổ sung
hoàn chỉnh thêm một số chỉ tiêu, số liệu cần thu thập
2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu
* Tổn thương khung chậu
- Phân loại tính chất gãy kín – hở khung chậu theo Jones (2002)
- Phân loại tổn thương khung chậu theo Young và Burgess (1990)
+ Loại gãy APC, kiểu lực ép trước sau;
+ Loại gãy LC, kiểu lực ép bên;
+ Loại gãy VS, kiểu lực xé dọc;
+ Loại gãy CM, loại kết hợp gãy cả 2 bên khung chậu (VS + VS
hoặc VS + APC hoặc VS + LC)
- Đánh giá tổn thương cung chậu sau gồm:
+ Tổn thương khớp cùng chậu;
+ Gãy cánh xương cùng;
+ Gãy xương cánh chậu;
+ Tổn thương kết hợp (gãy xương, sai khớp cùng chậu)
- Đánh giá tổn thương cung chậu trước gồm:
+ Doãng khớp mu;
+ Gãy cung chậu trước (một bên hoặc cả hai bên);
+ Tổn thương kết hợp (doãng khớp mu + gãy cung chậu trước
ngành ngồi mu và chậu mu)
* Tình trạng toàn thân và tổn thương kết hợp
- Tình trạng sốc
+ Chẩn đoán sốc chấn thương, tiêu chuẩn của Nguyễn Thụ (2002)
+ Chẩn đoán mức độ sốc theo tiêu chuẩn của: Halvorsen (1990) [trích 5]
- Tổn thương kết hợp: cơ quan trong chậu hông và các cơ quan khác
- Đánh giá mức độ nặng của BN bằng điểm số ISS
Có 24 trường hợp ngắn chi >2 cm đều do di chứng gãy các xương dài chi dưới; trong số 06 BN ngắn chi từ 1-2 cm có 4 trường hợp do còn di lệch cung chậu sau lên trên
* Đánh giá kết quả phục hồi chức năng
Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Majeed (1989)
- Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy
Bảng 3.30 Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy (n = 81)
Phục hồi chức năng Phân
APC 9 15 6 4 34
Cộng 22
(27,2%)
30
(37,0%)
20
(24,7%)
9
(11,1%)
81
(100%)
Nhận xét: kết quả phục hồi chức năng rất tốt và tốt đạt tỷ lệ khả quan (64,2%), loại gãy APC và LC có tỷ lệ rất tốt và tốt đạt 43/81 trường hợp (53,1%) tổng số BN đánh giá kết quả xa và đạt 43/56 BN (76,8%) gãy loại này Có 9 BN phục hồi chức năng kém gồm: 4 trường hợp thuộc loại gãy phức tạp CM, kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu kém, còn di lệch cung chậu sau >1,5 cm, trong nhóm này có 01 BN kết hợp thêm tổn thương mỏm cụt cẳng chân trái (51); 02 trường hợp tổn thương thần kinh (hông to và hông khoeo ngoài) và 03 BN phải cắt cụt (cẳng chân và tháo khớp gối)
