Luận án Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn

Dựa trêncác nghiên cứu về tỉ lệ mắc viêm phổi, Cross và Roup cho rằng bệnh nhân thởmáy có nguy cơ VPBV lớn hơn 10 lần so với bệnh nhân không thở máy [17].Một nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ

TRẦN HỮU THÔNG

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƯƠNG

PHÁP HÚT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

TRẦN HỮU THÔNG

NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƯƠNG

PHÁP HÚT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC

Mã số: 62.72.01.22

Người hướng dẫn khoa học:

Hướng dẫn 1: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Hướng dẫn 2: PGS TS Đặng Quốc Tuấn

giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp luận án được hoàn thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Nguyễn Đạt Anh chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội, Trưởng Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và thực hiện luận án.

- PGS.TS Đặng Quốc Tuấn Phó chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.

- PGS.TS Nguyễn Gia Bình Trưởng Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

đã góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.

- GS Nguyễn Thụ nguyên Hiệu trưởng Trường đại học y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức Trường đại học y Hà Nội, đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án.

- Toàn thể Cán bộ công nhân viên Khoa cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai và các Thầy Cô giáo của Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội đã tận tình đào tạo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này

- Các Thầy, Cô của hội đồng chấm luận án cấp cơ sở đã tận tình chỉ giáo cho tôi để hoàn thành tốt luận án

Bộ môn của Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập

và nghiên cứu.

- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, các Khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Vi sinh, và các Khoa cận lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều điều kiện thuận lợi để học tập và thực hiện nghiện cứu.

Xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại Khoa cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận án.

Trân trọng biết ơn :

Các bạn bè đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này

Hà Nội, Ngày tháng năm 2014

Trần Hữu Thông

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kì công trình nào khác

Tác giả luận án

Trần Hữu Thông

E.coli Escherichia coli

FiO2 Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)

KS

PP

VPBV

Kháng sinhPhương phápViêm phổi bệnh việnVPLQCSYT Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế

HSTC

ICU

Hồi sức tích cựcIntensive Care Unit

RR Relactive Risk: nguy cơ tương đối

P/F Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2 (tỉ lệ

PaO2 máu động mạch và FiO2PaO2 Partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần Oxy máu động

mạch)PEEP Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

viêm phổi ESBL Extended - Spectrum Beta - Lactamase

SpO2 Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy máu mao mạch)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 4

TỔNG QUAN 4

1.1 Đại cương về viêm phổi liên quan thở máy: 4

1.1.1 Định nghĩa: 4

1.1.4 Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary

infection score): 11

1.2 Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy…… 13

1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM: 13

1.2.2 Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam: 18

1.2.3 Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM ……… 20

1.3 Các yếu tố nguy cơ và biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện 25

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy 25

1.3.2 Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu: 37

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM):37 2.1.2.1.Chẩn đoán lâm sàng: 37

2.1.2.2.Chẩn đoán vi sinh: 39

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 39

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Tiêu chí đánh giá của nghiên cứu: 40

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 41

2.2.4 Thu thập số liệu 42

môn 45

2.3.2 Tiến hành cho điểm lâm sàng viêm phổi theo thời gian: tính bằng bảng điểm viêm phổi (ĐVP) của Pugin: 50

2.3.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm dịch phế quản 50

2.3.4 Thu thập tất cả các dữ liệu nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu mẫu 51

2.5 Xử lý số liệu: 53

Chương 3 56

KẾT QUẢ 56

3.1 Đặc điểm chung 56

3.2 Căn nguyên gây viêm phổi: 57

3.2.1 Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: 57

3.2.2 Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn: 60

3.2.3 Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước viêm phổi với vi khuẩn gây bệnh 62

3.2.4 Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh: 65

3.2.5 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: 66

3.2.6 Số bệnh nhân VPLQTM do vi khuẩn Klebsiella pneumonia sinh men ESBL: 73

3.3 Đánh giá hiệu quả dự phòng của phương pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn: 74

3.3.1 Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy 74

3.3.2 Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy……… 75

3.3.3 Số ngày thở máy và xác suất viêm phổi tích lũy 76

3.3.4 Thời gian xuất hiện viêm phổi 77

3.4 Tỉ lệ tử vong 78

3.4.1 Tỉ lệ tử vong thô 78

3.4.2 Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy 79

3.4.3 Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn 80

3.4.4 Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây viêm phổi 80

Chương 4 81

BÀN LUẬN 81

4.1 Bàn luận chung 81

4.1.1 Bàn luận về tuổi 81

4.1.2 Bàn luận về giới 81

4.1.3 Về bệnh lý nền 82

4.1.4 Lý do đặt nội khí quản 83

4.1.5 Điểm đánh giá mức độ nặng APACHE II: 83

4.2 Bàn luận về căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy 83

4.2.1 Loại vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy: 83

4.2.2 Vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn: 90

4.2.3 Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước viêm phổi với vi khuẩn gây bệnh 92

4.2.4 Bệnh lý nền và loại VK gây VPLQTM 93

4.2.5 Kết quả cấy dịch hạ thanh môn 94

4.2.6 Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPLQTM: 94

4.3 Đánh giá hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy của phương pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn 99

4.3.1 Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy: 99

4.3.2 Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn: 103

4.3.5 Hiệu quả làm giảm thời gian thở máy của phương pháp hút dịch

hạ thanh môn: 106

4.3.6 Hiệu quả làm giảm thời gian nằm ICU của phương pháp hút dịch hạ thanh môn: 107

4.4 Tỉ lệ tử vong: 108

4.4.1 Tỉ lệ tử vong thô 108

4.4.2 Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy 108

4.4.3 Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy và vi khuẩn gây bệnh: ………109

KẾT LUẬN 110

1 Căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy: 110

2 Hiệu quả dự phòng viêm phổi liên quan thở máy bằng phương pháp hút liên tục dịch hạ thanh môn: 111

KIẾN NGHỊ 112

TÀI LIỆU THAM KHẢO 113

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [54] 12

Bảng 2.1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (không lấy tiêu chuẩn vi khuẩn) .38

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm: 56

Bảng 3.2: Kết quả cấy vi sinh dịch hạ thanh môn 59

Bảng 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chứng 61

Bảng 3.4: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm can thiệp 62

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây

viêm phổi trong các nhóm đối tượng nghiên cứu 64

Bảng 3.7: Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh 65

Bảng 3.8: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chứng và nhóm can thiệp 74

Bảng 3.9: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn ở 2 nhóm 75

Bảng 3.10: Thời gian xuất hiện viêm phổi ở 2 nhóm 77

Bảng 3.11: Thời gian thở máy ở 2 nhóm 77

Bảng 3.12: Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu ở 2 nhóm 78

Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong thô ở 2 nhóm 78

Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm 79

Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây bệnh 80

Bảng 4.1 Xu hướng thay đổi tỉ lệ mắc vi khuẩn Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM giữa các nghiên cứu ở Việt Nam trong gần 2 thập niên gần đây 86

Bảng 4.2 So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu trên thế giới trong 10 năm gần đây 87

Bảng 4.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu ở Việt Nam trong 10 năm gần đây 88

Bảng 4.4: Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy ở các nghiên cứu 100

Bảng 4.5: Hiệu quả dự phòng VPLQTM bằng phương pháp hút dịch hạ thanh môn ở các nghiên cứu 102

Bảng 4.7: Hiệu quả của phương pháp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời

gian nằm ICU ở các nghiên cứu 106

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Loại vi khuẩn gây VPLQTM 20 Biểu đồ 1.2: Loại vi khuẩn gây VPLQTM 20 Biểu đồ 3.1: Kết quả vi sinh cấy trên dịch lấy qua nội soi phế quản (n=73) 57 Biểu đồ 3.2: Phân loại căn nguyên gây viêm phổi theo nhóm đối tượng

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii (n=36 ) 66

Biểu đồ 3.5:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n=8) 67

Biểu đồ 3.6 : Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia (n=11) 68

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli (n= 5) 69

Biểu đồ 3.8:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococus aureus (n=5) 70

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Serrratia marcescens (n=3) 71

Biểu đồ 3.10:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Burkholderia cepacia (n=3) 72

Biểu đồ 3.11: Vi khuẩn Gram âm sinh men ESBL 73

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chung 74

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chung 75

Biểu đồ 3.14: Xác suất bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thời gian thở máy ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu 76

Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ tử vong liên quan đến thở máy ở nhóm chung (n=153) 79

Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn (n=32 80

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ đọng trên bóng chèn ra ngoài và kỹ thuật hút dịch liên tục hạ thanh môn 34

Hình 2.1: Ống nội khí quản Hi - Lo evac 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thở máy là một trong những kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong hồisức cấp cứu [1] Bên cạnh những lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máycũng gây ra nhiều biến chứng bất lợi, trong đó viêm phổi liên quan thở máy làmột trong những biến chứng nghiêm trọng Viêm phổi liên quan thở máy(VPLQTM) được hiểu là một tình trạng bệnh lý mắc phải tại cơ sở y tế, xảy rasau khi bệnh nhân nhập viện, hay nói cách khác đây không phải là lý do đưabệnh nhân tới viện

Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đềthời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng Theo nhữngbáo cáo tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm

phổi liên quan thở máy, cứ sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10-15 bệnh nhân

mắc viêm phổi Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại cáckhoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25% [2],[3],[4],[5],[6] Ở Việt Nam,theo tác giả Phạm Văn Hiển, tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy là 74,2% [7].Nghiên cứu của Giang thục Anh (2003-2004) cho thấy tỉ lệ viêm phổi liên quanđến thở máy chiếm 64,8% các nhiễm khuẩn bệnh viện [8] Năm 2004, tại bệnhviện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi ở những bệnhnhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [9]

Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM rất đa dạng, thay đổi tùy thuộc khu vựcđịa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâmnhập hay không xâm nhập Do đó, mỗi khoa Hồi sức cấp cứu phải luôn có sựđánh giá liên tục về dữ liệu vi khuẩn để giúp cho các bác sĩ lâm sàng điều trịkháng sinh thích hợp cho các bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy

Nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng điều trị, bên cạnh việc thúc đẩynghiên cứu áp dụng các biện pháp tiến bộ cải thiện tình trạng bệnh lý nền, làm

sao để hạn chế tỉ lệ viêm phổi mắc phải ở những bệnh nhân thở máy đang trởthành vấn đề mang tính toàn cầu, nó thu hút sự quan tâm đặc biệt của ngành y tếtrong nước cũng như trên thế giới Có nhiều nghiên cứu đã ra đời và theo đó lànhiều biện pháp đã được áp dụng, nhờ đó tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân đặt nội khíquản thở máy đã được cải thiện ở một số khu vực, quốc gia Trong số đó, cónhiều biện pháp đã trở thành thường quy tại các bệnh phòng như: rửa tay vớidung dịch sát khuẩn, mang găng vô trùng trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân,cho bệnh nhân nằm đầu cao trong quá trình thở máy, sử dụng phin lọc ẩm…Tuyvậy kết quả cũng chỉ đạt được ở mức độ hạn chế.

Từ đầu những năm 1990, một số tác giả Mỹ đã áp dụng phương pháp hútdịch từ khoang hạ thanh môn ứ đọng trên bóng chèn ống nội khí quản của bệnhnhân thông qua sử dụng ống nội khí quản Hi - Lo evac (có bộ phận hút dịch hạthanh môn) trong quá trình thở máy nhằm hạn chế nguồn vi khuẩn cơ hội, làmgiảm tỉ lệ VPLQTM Thời gian gần đây, kỹ thuật này đã được áp dụng ở nhiềukhoa Hồi sức cấp cứu trên thế giới Đây là kỹ thuật có nhiều lợi điểm, tuy vậyvẫn có một số ý kiến không thống nhất về hiệu quả, đặc biệt vai trò dự phòngviêm phổi muộn [10],[11],[12],[13],[14]

Tại Việt Nam, các khoa Hồi sức cấp cứu đã áp dụng một số biện pháp để

dự phòng viêm phổi liên quan thở máy như: cho bệnh nhân nằm đầu cao, đặt nộikhí quản đường mũi, sử dụng phin lọc ẩm… nhưng chưa có một cơ sở nào ápdụng kỹ thuật hút dịch liên tục với ống Hi - Lo evac để ngăn ngừa biến chứngviêm phổi cho bệnh nhân thở máy

Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, hàng ngàyphải tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân nặng cần thông khí nhân tạo, trong số

ấy không ít bệnh nhân không có tổn thương phổi từ trước mà chỉ sau thời gianđược đặt ống nội khí quản và thở máy thì biểu hiện viêm phổi mới xuất hiện làmnặng thêm bệnh nền Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng

ngay từ đầu là hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnhnhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiếtcho thực hành lâm sàng Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn”

Chương 1TỔNG QUAN

1.1.1 Đại cương về viêm phổi liên quan đến thở máy:

1.1.2 Định nghĩa:

Viêm phổi liên quan thở máy: là tình trạng viêm phổi xảy ra sau đặt ống nộikhí quản thở máy từ 48 giờ trở đi mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng vàkhông ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [3]

1.1.3 Dịch tễ học:

1.1.3.1.Tình hình viêm phổi bệnh viện, VPLQTM trên thế giới.

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) đứng hàng thứ 2 trong tổng số nhiễm trùngbệnh viện ở Mỹ, chỉ sau nhiễm khuẩn tiết niệu VPBV làm gia tăng biến chứng

và tỉ lệ tử vong [4] VPBV làm tăng thời gian nằm viện lên 7 đến 9 ngày, đồngthời làm tăng chi phí điều trị 1,5 tỉ đô la/năm [15] Một số nghiên cứu cho thấytần xuất mắc VPBV khoảng 5 đến 10 trường hợp trên 1000 bệnh nhân nhậpviện, chiếm khoảng 25% số bệnh nhân nhiễm trùng liên quan đến khoa Hồi sứccấp cứu, trong đó hơn 90% các trường hợp VPBV xảy ra trong quá trình thởmáy VPLQTM chiếm khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy [15],[16] Dựa trêncác nghiên cứu về tỉ lệ mắc viêm phổi, Cross và Roup cho rằng bệnh nhân thởmáy có nguy cơ VPBV lớn hơn 10 lần so với bệnh nhân không thở máy [17].Một nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ tại 16 khoa Hồi sức tích cực ở Canada chothấy số bệnh nhân bị VPLQTM là 177/1014 (chiếm 18%), trong đó có 131chủng vi khuẩn được phân lập lây từ bệnh phẩm dịch phế quản bằng phươngpháp rửa phế quản phế nang hoặc chổi quét có bảo vệ [18] Nghiên cứu củaCook, cho thấy tần xuất VPLQTM/ ngày là 3% đối với bệnh nhân thở máy trong

5 ngày đầu, 2% từ 6 - 10 ngày tiếp theo và 1% từ ngày 11 [18] Tỉ lệ mắcVPLQTM dao động từ 5%-67% tùy theo từng nghiên cứu, phương tiện chẩnđoán VPLQTM [5]

Dịch tễ học ở Việt Nam, đặc biệt tại các khoa Hồi sức cấp cứu, VPBV cũng

là một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc vượt trội và gia tăngkhông ngừng Báo cáo của Trương Anh Thư (2008) nghiên cứu 7571 bệnh nhân

có 590 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm tỉ lệ 7,8% Các loại nhiễmkhuẩn bệnh viện thường gặp nhất là viêm phổi bệnh viện (41,9%), tiếp theo lànhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%) [19] Theo NguyễnViệt Hùng, Nguyễn Gia Bình nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực bệnh việnBạch Mai từ năm 2006 đến năm 2007 trên 808 bệnh nhân có thời gian điều trịtrên 48 giờ, các tác giả nhận thấy có 172 bệnh nhân bị VPBV chiếm 21,3% và

số VPBV/số ngày thở máy là 63,5/1000 [20] Báo cáo của Giang Thục Anh(2004), tỉ lệ bệnh nhân VPLQTM chiếm 64,8% trong tổng số nhiễm khuẩn bệnhviện [8] Năm 2004, tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8%viêm phổi ở những bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thởmáy [9] Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnhviện Thống Nhất TPHCM trong 3 năm 2006 - 2008, có 198/366 VPLQTMchiếm 52,5% Đặc biệt, tác giả cho thấy nhóm mắc bệnh sớm (< 5 ngày) có tỉ lệthấp hơn nhóm muộn ( ≥ 5 ngày ) (p < 0,05) [21]

1.1.3.2.Tỉ lệ tử vong:

Tỉ lệ tử vong thô từ 30%-70% ở bệnh nhân VPBV và 24%-76% ở bệnh nhânVPLQTM, trong đó bệnh nhân tử vong do bệnh lý nguyên nhân nhiều hơn là doviêm phổi [5] Bệnh nhân VPLQTM nguy cơ tử vong gấp 2-10 lần so với bệnhnhân không VPLQTM Trên thực tế, khó phân biệt được tỉ lệ tử vong ở bệnhnhân có VPLQTM thực sự là do viêm phổi hay do bệnh lý nền, vì phần lớn bệnhnhân nặng mới cần thở máy Do đó, không chắc chắn số bệnh nhân nặng sẽ sốngsót nếu không bị VPLQTM Tuy nhiên, ở một số nghiên cứu cho thấy VPBV làyếu tố tiên lượng quan trọng cho sự khác biệt về tỉ lệ tử vong ở các đối tượngbệnh nhân nặng như phẫu thuật tim, tổn thương phổi cấp, lơxêmi cấp, ghép phổi,

ghép tuỷ Nghiên cứu của Werarak (năm 2010) cho thấy tỉ lệ tử vong do VPBV

là 14,4%, bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễmkhuẩn [22]

VPBV do vi khuẩn hiếu khí Gram âm tiên lượng xấu hơn so với VPBV do vi

khuẩn Gram dương Tỉ lệ tử vong do Pseudomonas aeruginosa cao hơn từ 70%

đến 80% ở một vài nghiên cứu [16], [23] Theo nghiên cứu của Fagon, tỉ lệ tử

vong do Pseudomonas aeruginosa hoặc Acinetobacter baumannii là 87% so với

55% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn khác [16] Tương tự, nghiên cứu củaKollef và cộng sự cho thấy viêm phổi do các vi khuẩn nguy hiểm như

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, và Stenotrophomonas maltophilia có tỉ lệ tử vong 65%, cao hơn so với viêm phổi do vi khuẩn khác

(31%) [23] VPLQTM do Staphylococcus aureus kháng methicillin có tỉ lệ tử vong (86%) cao hơn Staphylococcus aureus nhạy methicillin (12%) [24]

1.1.3.3 Ngày nằm viện và chi phí điều trị của VPLQTM

Một nghiên cứu cho thấy VPLQTM kéo dài thời gian thở máy từ 10-30 ngày[25], nghiên cứu khác cũng cho thấy thời gian nằm tại khoa Hồi sức tích cực củabệnh nhân có VPLQTM trung bình là 21 ngày so với 15 ngày ở nhóm chứng[26] Thêm nữa, thời gian kéo dài trung bình là 20 ngày ở nhóm bệnh nhân cóVPLQTM so với nhóm chứng khi so sánh ghép cặp, thời gian thở máy trungbình, thời gian nằm tại khoa Hồi sức tích cực, thời gian nằm viện tương ứng là12,0; 20,5; và 43,0 ngày đối với bệnh nhân chấn thương có viêm phổi so với 8,0;15,0 và 34,0 ngày ở nhóm chứng [27] Tương tự, người ta cũng chứng minhrằng thời gian nằm viện trung bình dài hơn với bệnh nhân ngoại khoa (30,0 sovới 22,3 ngày ở nhóm chứng) và ở nhóm bệnh nhân nội khoa và bệnh nhân hôhấp tại khoa Hồi sức tích cực có viêm phổi bệnh viện cũng vậy (49,9 so với 23,1ngày ở nhóm chứng) [28]

Các yếu tố kể trên làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị cùngvới sự gia tăng của VPLQTM [29] Tuy nhiên, việc đánh giá chính xác và toàndiện vấn đề chi phí điều trị còn khó khăn Phân tích chi phí điều trị thực tế phụthuộc rất nhiều yếu tố: tuỳ thuộc từng quốc gia, hệ thống chăm sóc y tế, tổ chứccác bệnh viện và các khoa Hồi sức cấp cứu ở mỗi nước Ở một báo cáo gần đây,chi phí này là 2863 USD [30] và chi phí vượt trội ở các bệnh nhân chấn thương

có viêm phổi do thở máy lên tới hơn 40000 USD [27]

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy

1.1.4.1.Các triệu chứng lâm sàng:

Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy trong phần lớn các nghiêncứu đã công bố đều dựa trên sự biểu hiện của các thông số lâm sàng: tăng hoặcgiảm thân nhiệt, thay đổi số lượng và màu sắc của dịch tiết phế quản, thay đổi sốlượng bạch cầu trong máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu [14],[31],[32],[33] Tuynhiên, các dấu hiệu của nhiễm khuẩn như sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu lạikhông đặc hiệu và có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác có gia tăng giảiphóng cytokine trong máu [4] Các bệnh nhân chấn thương và ngoại khoa, sốt vàtăng bạch cầu có thể xuất hiện trong vòng 72 giờ đầu nhưng có thể không donhiễm khuẩn Trong giai đoạn muộn hơn, sốt và tăng bạch cầu có thể do nhiễmkhuẩn nhưng cũng có thể do đáp ứng viêm hệ thống (ví dụ: do phân giải tổ chức,vết thương, phù phổi, nhồi máu phổi…) Năm 1994, Meduri nghiên cứu cácnguyên nhân sốt ở bệnh nhân đang thông khi nhân tạo cho thấy VPLQTM chỉchiếm 44% [34]

Thay đổi tính chất đờm mủ trên lâm sàng chỉ có giá trị hạn chế vì hoàn toànmang tính chủ quan và không phải luôn luôn trong bệnh cảnh này Hơn nữa, tínhchất đờm có thể thay đổi khi có viêm xoang, sặc phải dịch dạ dày, hay lây nhiễm

do các chất tiết từ phía trên đi qua bóng chèn của ống nội khí quản khi khôngđược bơm căng

1.1.4.2.Các xét nghiệm cận lâm sàng:

1.1.3.2.1 XQ phổi:

Một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPLQTM là xuất hiệndấu hiệu tổn thương mới trên phim XQ phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân cóphim XQ phổi trước đó bình thường Các thay đổi trên phim XQ thể hiện phảnứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trongphế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thuỳ, xẹpphổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứngtrước đó Tuy nhiên, Helen nghiên cứu đối chiếu chẩn đoán VPLQTM bằng mổ

tử thi cho thấy chỉ có dấu hiệu khí trong phế quản và thâm nhiễm trong phế nang

là có độ nhạy tương đối cao: 83,3% và 87,5% [35] XQ phổi có tỉ lệ âm tính giảcao trong chẩn đoán viêm phổi bệnh viện, do đó có những vùng rất khó pháthiện bằng phim chụp trước - sau tại giường, mà khi đó phải nhờ tới vai trò củachụp cắt lớp vi tính Thêm vào đó, có nhiều bệnh lý tại phổi cũng biểu hiện tổnthương giống viêm phổi, bao gồm: phù phổi, nhồi máu phổi, sặc và chảy máuphổi, tổn thương phổi cấp và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển sẽ làm khókhăn thêm cho việc đánh giá XQ phổi Điều này dễ đưa ra chẩn đoán nhầm vớiviêm phổi, đó là lý do đa số tác giả đưa ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mớihoặc kéo dài [35] Nghiên cứu của Meduri [34] cho thấy các nguyên nhân trênchiếm tới 25 trong số 45 hình ảnh tổn thương trên phim XQ

1.1.3.2.2.1 Các xét nghiệm vi khuẩn học

1.1.3.2.2.2 Các phương pháp không dùng nội soi

Xét nghiệm bệnh phẩm đờm bằng kính hiển vi và cấy dịch tiết phế quản(định tính) có độ nhạy khá cao, và giúp ích nhiều trong chẩn đoán loại trừVPLQTM Nếu nhuộm gram không tìm thấy vi khuẩn, khả năng có VPLQTM làrất thấp, theo nghiên cứu của Sanchez và cộng sự là dưới 5% [36] Nghiên cứu ởCanada cho thấy nhóm bệnh nhân VPLQTM được điều trị dựa trên phương pháp

nuôi cấy định tính dịch tiết phế quản có tỉ lệ tử vong tương tự nhóm điều trị dựatrên kết quả nuôi cấy định lượng dịch soi phế quản [37] Nghiên cứu của Bertoncũng cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong cũng như thời gian nằmkhoa Hồi sức tích cực giữa hai nhóm VPLQTM được chẩn đoán bằng phươngpháp cấy định tính và định lượng [38] Tuy nhiên, hạn chế của xét nghiệm này là

tỉ lệ dương tính giả cao Việc tìm thấy mầm bệnh trong đờm không có nghĩa là

đã có viêm phổi bệnh viện, trừ một số trường hợp đặc biệt như Legionella Bệnhnhân thông khí nhân tạo luôn có một tỉ lệ cao các trực khuẩn gram âm cư trú ởđường hô hấp, và chỉ có khoảng một phần ba trong số đó được chẩn đoánVPLQTM [39] Một trong những hạn chế của xét nghiệm này là nhiều trườnghợp không xác định chính xác “thủ phạm” gây VPLQTM do bệnh phẩm bịnhiễm bẩn, đánh lạc hướng bác sỹ lâm sàng, dẫn đến việc lựa chọn kháng sinhkhông thích hợp [5]

Kỹ thuật cấy định lượng dịch hút từ ống nội khí quản có thể khắc phụcđược tính đặc hiệu thấp của xét nghiệm định tính [40],[41],[42] Trong mộtnghiên cứu, khi sử dụng phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nội khí quảnvới điểm cutoff là 106cfu/ml so sánh với kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi qiets

có bảo vệ, phương pháp này có độ nhạy cao hơn 82% so với 64% và độ đặc hiệuthấp hơn 83% so với 96% [41] Tuy nhiên, một số tác giả khác cho rằng khi cấyđịnh lượng dịch hút từ nội khí quản, loại vi khuẩn tìm thấy có thể chỉ hiện diện ởkhí quản chứ không thực sự là vi khuẩn gây VPLQTM [5] Trong một nghiêncứu so sánh giữa phương pháp cấy định lượng dịch hút từ nội khí quản với cấydịch phổi qua giải phẫu tử thi sau khi bệnh nhân tử vong, cho thấy chỉ có 53% vikhuẩn có số lượng > 107cfu/ml giống với vi khuẩn cấy được từ phổi bệnh nhânsau khi giải phẫu tử thi sau đó [43] Vì vậy, phương pháp cấy định lượng dịchhút từ nội khí quản chỉ được sử dụng ở những nơi không có phương tiện nội soiphế quản với ba lý do chính Thứ nhất, không thể xác định điểm cắt (điểm

cutoff) là 106 cfu/ml là chính xác Thứ hai, khi số lượng vi khuẩn cấy được thấphơn 106 cfu/ml, độ đặc hiệu sẽ rất thấp Cuối cùng, sử dụng liệu pháp kháng sinhdựa vào kết quả vi khuẩn cấy được nhiều khi không cần thiết hoặc điều trị khángsinh phổ rộng quá mức thông thường [5].

Kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm ở đoạn xa của đường hô hấp: lấy dịch tiết từđoạn xa của đường hô hấp để nuôi cấy có thể bằng nội soi hoặc lấy “mù” bằng 1ống dài hai nòng có nút bảo vệ ở đầu xa vào đến tận cây phế quản Có nhiềunghiên cứu sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm từ đường hô hấp dưới bằng dụng cụnày [44],[45],[46] Kỹ thuật này cho độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao Nghiêncứu của Pham LH và cộng sự [46] cho thấy bệnh phẩm lấy bằng phương phápnày cho kết quả tương tự với kỹ thuật chổi quét có bảo vệ (protected speccimenbrush - PSB) là 74% Thuận lợi của kỹ thuật này là ít xâm lấn, không cần nộisoi, giá rẻ, ít ảnh hưởng trao đổi khí, có thể sử dụng đối với các ống nội khí quảnnhỏ Điểm hạn chế của kỹ thuật này là mẫu bệnh phẩm do lấy “mù” nên có thểkhông đưa vào đúng thùy phổi tổn thương, đặc biệt khi viêm phổi xuất hiện ởphổi trái [47],[48] Nghiên cứu của Rouby và cộng sự cho thấy, có tới 95% ốnghút được đưa vào phổi phải trong đó 86% nằm ở thùy dưới, đó cũng là vị tríthường gặp VPLQTM [49]

1.3.2.2.2.Các phương pháp có dùng nội soi phế quản

Mẫu bệnh phẩm được lấy từ đường hô hấp dưới qua một ống thông đưavào nhờ nội soi phế quản, tránh được lây nhiễm các vi khuẩn cư trú ở đường hôhấp trên và trong ống nội khí quản Nhờ nội soi, có thể hướng tới vị trí tổnthương nghi ngờ trên phim XQ để lấy bệnh phẩm [50],[51]

Hiện nay, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ(protected speccimen brush - PSB) và rửa phế quản phế nang (broncial alveolarlavage-BAL) được áp dụng rộng rãi và được coi như tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán VPLQTM [52]

- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ (PSB): kỹ thuật đượctiến hành thông qua nội soi phế quản, đưa chổi quét có bảo vệ vào tận vị trí tổnthương để lấy bệnh phẩm Đây là kỹ thuật có độ chính xác cao để chẩn đoánVPLQTM Trong một nghiên cứu phân tích gộp từ 18 nghiên cứu khác nhautrên 795 bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu, độ chính xác của kỹ thuật nàytrong chẩn đoán VPLQTM là 89% đối với độ nhạy, và độ đặc hiệu là 94% [5].Xét nghiệm được coi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển với 103 khuẩn lạc(cfu)/ml hoặc hơn.

- Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (BAL): kỹ thuật được tiến hành thôngqua nội soi phế quản ống mềm, bơm rửa phế quản phế nang bằng dung dịchnước muối sinh lý, sau đó lấy mẫu làm xét nghiệm Kỹ thuật này có độ chínhxác tương tự kỹ thuật PSB trong chẩn đoán VPLQTM [53] Xét nghiệm đượccoi là dương tính nếu vi sinh vật phát triển và mọc với 104 khuẩn lạc (cfu)/mlhoặc hơn với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 78% [53]

1.1.4 Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary infection

score):

Các triệu chứng lâm sàng đứng riêng lẻ thường không có độ tin cậy để chẩnđoán viêm phổi liên quan thở máy, có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp [54].Năm 1991, Pugin và cộng sự [54] lần đầu tiên đề nghị xác định VPLQTM bằngcách cho điểm theo bảng điểm viêm phổi Bảng này được tác giả xây dựng dựatrên sự kết hợp các thông số trên lâm sàng: nhiệt độ, số lượng bạch cầu trongmáu ngoại vi, số lượng và tính chất dịch tiết phế quản, tình trạng ôxy hoá máu(PaO2/FiO2) hình ảnh tổn thương trên phim chụp XQ phổi và bán định lượng vikhuẩn trong dịch tiết phế quản Giá trị của bảng điểm dao động từ 0 đến 12điểm Tác giả thấy rằng điểm viêm phổi > 6 là có nguy cơ cao về viêm phổi với

độ nhạy 93% và độ đặc hiệu là 100%, ở nghiên cứu này với 28 bệnh nhân thở

máy kéo dài đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ (r = 0,84; p < 0,0001) giữa điểmlâm sàng và các mẫu nuôi cấy vi khuẩn

Bảng 1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [54]

2 Bạch cầu trong máu/mm3

4.000 ≤ BC ≤ 11.000

< 4.000 hoặc > 11.000

< 4.000 hoặc > 11.000 và BC đũa ≥ 50%

012

3 Dịch tiết phế quản

Không có / có rất ít

Dịch tiết nhiều, không đục

Dịch tiết nhiều, đục hoặc đờm mủ

012

4 Oxy hóa máu: PaO2/FiO2 (mmHg)

> 240 hoặc ARDS

≤ 240 và không có ARDS

02

5 XQ phổi

Không có thâm nhiễm hoặc tiến triển mới

Thâm nhiễm rải rác hoặc lốm đốm

Thâm nhiễm vùng hoặc tiến triển

012

6 Nuôi cấy dịch phế quản

Rất ít hoặc không mọc

Mức độ vừa phải hoặc số lượng nhiều khi nuôi cấy

Vi khuẩn gây bệnh giống như nhuộm Gram

012

Hiện nay, bảng điểm viêm phổi được khuyến cáo như là phương tiện chẩnđoán lâm sàng VPLQTM và đã được sử dụng rộng rãi trong cả thực hành cũngnhư trong các thử nghiệm lâm sàng [4],[55].

Năm 2005, tác giả Vũ Hải Vinh [56] khi sử dụng bảng điểm viêm phổi cósửa đổi của Pugin để đánh giá tình trạng viêm phổi do thở máy tại khoa A9 bệnhviện bệnh viện Bạch Mai đã cho thấy tại thời điểm VPLQTM, điểm viêm phổi

đã đạt giá trị cao (6,8 ± 0,9) và không có sự khác biệt khi so sánh giữa nhómsống và nhóm tử vong

1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM theo CDC:

Sau 48 giờ thở máy xâm nhập

Trên XQ phổi có tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèmtheo 2 trong 3 dấu hiệu sau:

 Nhiệt độ cơ thể > 38,3oC hoặc <35oC

 Số lượng bạch cầu >10000/mm3 hoặc < 4000/mm3

 Xuất hiện đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm

 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch phế quản dương tính

1.2 Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy

1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM trên thế giới:

Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vựcđịa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâmnhập hay không xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy hơn 60% VPBV,VPLQTM là do vi khuẩn hiếu khí Gram âm [16],[57],[58],[59] Tuy nhiên, thờigian gần đây nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương đang có xu hướng

gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp là Staphylococcus aureus Trong nghiên

cứu EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive care), có tới 31% vi

khuẩn gây VPBV, VPLQTM do Staphylococcus aureus [59] Số liệu từ 24 cuộc

khảo sát tiến hành ở bệnh nhân thở máy, với các mẫu bệnh phẩm được vô khuẩn

nghiêm ngặt cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm 58% các vi khuẩn được pháthiện [5]

Các vi khuẩn Gram âm thường gặp là Pseudomonas aeruginosa và

Acinetobacter baumannii, tiếp đến là Proteus species, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, và Hemophilus influenza [60] Tỉ lệ vi khuẩn Gram dương cũng khá

cao trong các nghiên cứu này, với Staphylococcus aureus chiếm khoảng 20% Tỉ

lệ cao do nhiều loại vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM cũng được nhấn mạnh,trong một nghiên cứu trên 172 bệnh nhân bị VPBV, 13% trường hợp do nhiều vikhuẩn gây ra Tương tự, khi sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằng chổi quét cóbảo vệ có 40% VPLQTM do nhiều vi khuẩn gây ra [16]

Nghiên cứu của D Weber và W Rutala về căn nguyên vi khuẩn gâyVPBV và VPLQTM từ 2000-2003, cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh

nhân thở máy và không thở máy tương tự nhau, chủ yếu là Staphylococcus

aureus kháng methicillin, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii

và Klebsiella pneumonia Thomas và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu

quan sát bệnh nhân trong 4 năm, kết quả cho thấy 327 bệnh nhân viêm phổi liênquan thở máy và 261 bệnh nhân VPBV không liên quan thở máy Các vi khuẩn

phân lập được bao gồm: nhóm VPLQTM: Staphylococus aureus nhạy cảm với

methicillin (9%), Staphylococus aureus kháng methicillin (18%), Psudomonas aeruginosa (18%), Stenotrophomonas maltophillia (7%), Acinetobacter baumannii (8%), và vi khuẩn khác (9%) Nhóm VPBV không liên quan thở

máy: Staphylococus aureus nhạy cảm với methicillin (13%), Staphylococus

aureus kháng methicillin (20%), Pseudomonas aeruginosa (9%), Stenotrophomonas maltophillia (1%), Acinetobacter baumannii (3%), và vi khuẩn khác (18%) [61].

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp sử dụng số liệu từ 31.436 ca VPBV vàVPLQTM của chương trình giám sát kháng sinh SENTRY tại 3 khu vực Hoa

Kỳ, châu Âu và châu Mỹ Latinh cho thấy tuy có những dao động về mức độ

thường gặp giữa các khu vực địa lý, nhưng 6 tác nhân vi khuẩn gây VPBV và

VPLQTM hay gặp nhất là Staphylococus aureus, Pseudomonas aeruginosa,

Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii và Enterobacter species [62] So sánh về nhóm tác nhân vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM nghiên

cứu cho thấy vài điểm khác biệt như sau: tỉ lệ nhiễm trùng do Pseudomonas

aeruginosa và Acinetobacter baumannii thường cao hơn trong VPLQTM so với

VPBV; Tỉ lệ phân lập Staphylococus aureus trong VPLQTM thường thấp hơn

so với VPBV Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng (Hemophilus

influenzae, Streptococus pneumonia và Moraxella catarrhalis) thường cao hơn

trong VPLQTM [62]

Các bệnh lý nền của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến loại vi khuẩn gâyVPLQTM Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có nguy cơ cao nhiễm

khuẩn Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis hoặc Streptococcus

pneumonia Bệnh nhân xơ phổi có nguy cơ mắc Pseudomonas aeruginosa, hoặc Staphylococcus aureus Bệnh nhân đái tháo đường, chấn thương hoặc bệnh lý

thần kinh dễ mắc Staphylococcus aureus và Acinetobacter baumannii hơn vi

khuẩn khác [3],[63],[64],[65] Các bệnh nhân lớn tuổi, thường hay bị VPBV,đặc biệt viêm phổi liên quan chăm sóc y tế Theo nghiên cứu của Hoban về các

loại vi khuẩn gây VPBV, căn nguyên gặp nhiều nhất là Staphylococcus aureus (28%), Pseudomonas aeruginosa (20%) (bảng 5) [60] Nghiên cứu của Werarak (năm 2010), vi khuẩn gặp nhiều nhất là Acinetobacter baumannii, tiếp đến là

Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa và Staphylococus aureus

kháng methicillin [22]

Vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn: các vi khuẩn thường gây VPBV,

VPLQTM sớm là Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus

aureus nhạy methicillin, Enterobacteriacea vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM

muộn là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus

aureus kháng methicillin, các vi khuẩn Gram âm đa kháng [21],[66],[67],[68].

Theo nghiên cứu của Babcock cho thấy loại vi khuẩn gây VPBV sớm và muộn[69] Sự khác nhau về vi khuẩn giữa VPLQTM sớm và muộn do ở nhómVPLQTM muộn có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trước đó Trong mộtnghiên cứu tiến cứu bao gồm 129 bệnh nhân chẩn đoán VPBV được lấy bệnhphẩm bằng chổi quét có bảo vệ, với tiêu chí đánh giá liệu việc sử dụng khángsinh trước khi khởi phát viêm phổi có ảnh hưởng đến loại vi khuẩn gây viêm

phổi hay không, kết quả cho thấy tỉ lệ vi khuẩn Gram dương hoặc Hemophilus

influenzae phân lập được thấp hơn ở nhóm có sử dụng kháng sinh ( p<0,05),

trong khi tỉ lệ mắc phải Pseudomonas aeruginosa cao hơn hẳn ở nhóm có sử

dụng kháng sinh ( p<0,01) [18] Một nghiên cứu khác, khi phân tích đa biến để

xác định các yếu tố nguy cơ mắc phải Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

baumannii, Staphylococcus aureus kháng methicillin, Stenotrophomonas maltophilia ở 135 bệnh nhân VPLQTM, cho thấy bệnh nhân thở máy ≥ 7 ngày,

có sử dụng kháng sinh trước đó, và dùng kháng sinh phổ rộng trước đó làm tăngnguy cơ mắc phải các vi khuẩn trên [68] Tuy nhiên, nghiên cứu của Ibrahim lạicho thấy những bệnh nhân nào có tiền sử mới nhập viện trở lại trong vòng 90ngày và sử dụng kháng sinh trước khi khởi phát viêm phổi, vi khuẩn gây viêm

phổi sớm là Pseudomonas aeruginosa (25%), Staphylococcus aureus kháng methicillin (18%), Enterobacteriacea (10%) [70] Một số nghiên cứu cho thấy, VPLQTM do vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

baumannii cần phải có thời gian điều trị dài ngày hơn so với các vi khuẩn gram

dương (10 - 15 ngày) vì chúng thường hay tái nhiễm trở lại nếu liệu trình điều trịngắn ngày (7- 8 ngày) [71],[72]

Mỗi khoa Hồi sức tích cực phải luôn có sự đánh giá liên tục về dữ liệu vikhuẩn Với mục đích này, một nghiên cứu tại 3 trung tâm Hồi sức tích cực ở TâyBan Nha về nguyên nhân gây VPLQTM [67] và so sánh với dữ liệu vi khuẩn

trong nghiên cứu ở Paris [68] Các tác giả nhận thấy, vi khuẩn gây VPLQTM rất

đa dạng, tuy nhiên có sự khác biệt về vi khuẩn ở 3 trung tâm Hồi sức tích cựcTây Ban Nha so với ở Paris Các bác sĩ cũng được cảnh báo về các loại vi khuẩngây VPLQTM sớm và muộn để tránh sử dụng kháng sinh không thích hợp

Các vi khuẩn Legionella species, kỵ khí, nấm, vi rút, Pneumocystis

carinii cũng được nghiên cứu trong VPBV, VPLQTM, tuy nhiên rất hiếm gặp

[73], [62] Trên thực tế rất khó xác định các loại vi khuẩn này, cần phải có các

kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt Nghiên cứu của Dore năm 1996, xác định tần xuất vikhuẩn kỵ khí ở 130 bệnh nhân VPLQTM, sử dụng kỹ thuật lấy bệnh phẩm bằngchổi quét có bảo vệ, cấy trên môi trường đặc biệt Kết quả cho thấy vi khuẩn kỵ

khí chiếm 23%, trong đó Prevotella melaninogenica (36%), Fusobacterium

nucleatum (17%), và Veillonella parvula (12%) [73] Tỉ lệ mắc vi khuẩn kỵ khí

đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân thở máy dài ngày (>5 ngày), đặt nội khí quảnđường mũi Tuy nhiên, ở một nghiên cứu khác, trên 143 bệnh nhân VPLQTM,không có bệnh nhân nào mắc phải vi khuẩn kỵ khí, chỉ có 1 bệnh nhân viêm

phổi do hít có vi khuẩn Veillonella parvula [74] Vi khuẩn kỵ khí gây VPBV

nhiều hơn VPLQTM, nguyên nhân thường do bệnh nhân hít phải dịch tiết [4]

VPLQTM do Candida species cũng được báo cáo, nhưng hiếm Ebiary

tiến hành nghiên cứu sinh thiết phổi và giải phẫu tử thi 25 bệnh nhân thở máy tử

vong Xét nghiệm có 10 bệnh nhân có nấm Candida sp, nhưng chỉ có 2 bệnh

nhân thực sự có tổn thương phổi trên kết quả mô bệnh học [40] Nhiều mẫubệnh phẩm được lấy bằng kỹ thuật chỗi quét có bảo vệ hay bơm rửa phế quản

phế nang, cấy có Candida species, nhưng không phải tất cả bệnh nhân này đều

bị nhiễm nấm phổi Vì vậy, việc chẩn đoán nấm Candida phổi không thể dựa

trên kết quả nội soi, hay cấy mà phải dựa vào sinh thiết phổi để chẩn đoán

Ở khu vực châu Á, số liệu nghiên cứu gần đây từ 10 nước bao gồm Trungquốc, Hồng Kông, Đài loan, Ấn độ, Malayxia, Pakixtan, Philipin, Singapo, Hàn

quốc và Thái lan về căn nguyên vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM cho thấy có

hai xu hướng chính: Acinetobacter baumannii là căn nguyên vi khuẩn gây bệnh

đang nổi trội ở các nước Ấn độ, Malayxia, Pakixtan và Thái Lan Trong khi

Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây VPBV chủ yếu ở Trung quốc và

Philipin (bảng 9) [75] Staphylococus aureus kháng methicillin là căn nguyên vi

khuẩn gây VPBV quan trọng nhất ở Hàn quốc và Đài Loan, chiếm 70% đến

90% trong số các chủng Staphylococux aureus phân lập được [75].

1.2.2 Tình hình vi khuẩn gây VPBV và VPLQTM ở Việt nam:

Thời gian gần đây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máyđang trở thành một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do tỉ lệ mắc gia tăng khôngngừng Có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích xác định cănnguyên gây VPBV, VPLQTM ở nhiều bệnh viện khác nhau trên cả nước Loại

vi khuẩn thường gặp nhất gây VPBV và VPLQTM là Pseudomonas aeruginosa

và Acinetobacter baumannii [8],[19],[50],[76],[77],[78],[79] Tại khoa Hồi sức

cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Phạm Văn Hiển năm 1996 chothấy ở bệnh nhân thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% trong đó

Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8% [7] Năm 1999 theo nghiên cứu của

Nguyễn Thị Dụ và cộng sự, vi khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân viêm phổi do

thở máy là Pseudomonas aeruginosa (91,8%), Staphylococus aureus chiếm

5,4% [80] Một nghiên cứu của Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm

2002 cũng cho thấy Pseudomonas aeruginosa gặp nhiều nhất trong số các bệnh nhân VPBV (64.8%), tiếp đến Acinetobacter baumannii (24.3%) và Staphylococus

aureus (8.1%) [76] Một nghiên cứu khác của Giang Thục Anh năm 2004 tiến

hành tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy vi khuẩn gây

VPLQTM chiếm tỉ lệ cao nhất là Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến là

Pseudomonas aeruginosa 21%, các vi khuẩn khác là Klebsiella pneumonia 13%, Staphylococus aureus 7% [8] Nghiên cứu của Vũ Hải Vinh cũng cho kết quả

tương tự khi nghiên cứu trên 30 bệnh nhân thở máy có viêm phổi (2005), tỉ lệ

gặp Acinetobacter baumanii là 46.6% [56] Theo Nguyễn Thị Hồng Thủy, vi khuẩn thường gặp gây VPLQTM là Acinetobacter baumannii chiếm 42% và

Pseudomonas aeruginosa 24% [50]

Nghiên cứu năm 2004 của tác giả Trịnh Văn Đồng trên các bệnh nhânchấn thương sọ não phải thở máy tại bệnh viện Việt Đức, tác giả nhận thấy

Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ cao nhất

(33,13%), tiếp đến là Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%, Staphylococus

aureus chỉ chiếm 12,26% [9] Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại Khoa Hồi

sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2007, vi khuẩn gây viêm phổi liên quan

thở máy chủ yếu là Acinetobacter baumannii (chiếm 41,5%) và Pseudomonas

aeruginosa (chiếm 27,9%) [20] Nghiên cứu năm 2010 tại Khoa Hồi sức tích

cực và Chống độc bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh củaBùi Nghĩa Thịnh và cộng sự cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy

chủ yếu lá Acinetobacter baumannii chiếm 32,3% và Staphylococus aureus chiếm 15,4%, tiếp đến là các vi khuẩn khác như Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella

pneumonia [79] Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang tại khoa Hồi sức

tích cực bệnh viện Bạch mai (2011), vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy

là Acinetobacter baumannii (59%), Klebsiella pneumonia (17%), Pseudomonas

aeruginosa (7%), nấm (13%) và các vi khuẩn khác [78]

Biểu đồ 1.1: Loại vi khuẩn gây VPLQTM (Giang Thục Anh Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2004.Trường Đại học Y

Hà Nội).

Biểu đồ 1.2: Loại vi khuẩn gây VPLQTM (Nguyễn Thị Hồng Thủy Kỷ yếu các công trình NCKH BV Bạch Mai,

2008, tập 2)

1.2.3 Tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM

Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày một nhiều và đang là vấn đềtoàn cầu Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh,đặc biệt vi khuẩn đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng

Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae Escherichia coli

cáo và tỉ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân không mắc phải vi khuẩn đakháng [4],[5].

Vi khuẩn đa kháng kháng sinh ( Multidrug resistant ): là những vi khuẩnGram âm kháng với ít nhất 2 kháng sinh trong 3 loại kháng sinh thường dùng đểđiều trị cho các loại vi khuẩn này [4]

Vi khuẩn kháng toàn bộ (PDR: Pan - drug resistant): là những vi khuẩnGram âm kháng toàn bộ các loại kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến cáo

để điều trị bao gồm cefepim, ceftazidime, imipenem, meropenem, piperacillin tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin [61]

-Vi khuẩn siêu kháng thuốc ( Drug Resistant Super bacteria): là vi khuẩnkhông nhạy với bất kỳ nhóm kháng sinh nào trong các nhóm sau:Anti - pseudomonal cephalosporins, Anti - pseudomonal carbapenems,piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam,ciprofloxacin, levofloxacin, aminoglycoside, tigecycline, polymyxins Cơ chếkháng của vi khuẩn siêu kháng thuốc được Young và cộng sự phát hiện đầu tiênnăm 1999 [81], Vi khuẩn sinh ra một loại gen mới có tên gọi "New Delhimetallo - beta – lactamase" (NDM - 1) Những vi khuẩn có gen này kháng lạiphần lớn các loại thuốc kháng sinh hiện có, thậm chí là nhóm kháng sinh mạnh nhất

Vi khuẩn sinh ESBL (Extended spectrum β - lactamases), là các vi khuẩnGram âm gây kháng kháng sinh dòng cephalosporin hoạt phổ rộng thông quamen ESBL có nguồn gốc từ plasmid: ESBL là một loại enzyme β - lactamasehoạt phổ rộng do vi khuẩn sinh ra, có khả năng phá huỷ tác dụng của các khángsinh penicillins, cephalosporins, aztreonam Cơ chế chủ yếu do đột biến từ cácgen sản xuất b-lactamase kinh điển (TEM - 1, SHV-1 ) hoặc gen đề khángkháng sinh lan truyền bằng hình thức tiếp hợp Trên lâm sàng, vi khuẩn sinhESBL được coi là đề kháng với toàn bộ penicillin, cephalosporin thế hệ 3,cephalosporin thế hệ 4 và aztreonam Các vi khuẩn này thường có kháng chéo

với aminoglycoside và fluoroquinolon Các yếu tố nguy cơ của việc mang vikhuẩn chứa men ESBL bao gồm các bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng cấp cứu,thông khí nhân tạo, thời gian nằm viện kéo dài, có tiền sử sử dụng kháng sinh(đặc biệt ceftazidime và aztreonem) hoặc có bệnh kết hợp Carbapenems làkháng sinh lựa chọn đầu tay để điều trị vi khuẩn sinh ESBL.

Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực là vấn

đề mang tính toàn cầu: xuất hiện ngày càng nhiều và nhanh các chủng vi khuẩnkháng thuốc (đa kháng) Các yếu tố chính góp phần gây gia tăng kháng khángsinh bao gồm: sử dụng rộng rãi nhiều loại kháng sinh mạnh, phổ rộng cũng songsong làm phát triển các chủng vi khuẩn kháng thuốc; việc lạm dụng kháng sinhtại các khoa Hồi sức tích cực và khối Ngoại; do điều trị kinh nghiệm ban đầuchậm, không đầy đủ cho các bệnh nhân nặng [4] Nghiên cứu của Jones cho thấycăn nguyên vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân VPLQTM thường có tỉ lệ khángkháng sinh cao hơn căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân VPBV và cho thấy xuhướng kháng kháng sinh ngày một tăng của 6 tác nhân vi khuẩn hàng đầu gâyVPBV và VPLQTM của 3 khu vực Mỹ, châu Âu, và châu Mỹ Latinh từ năm

2004 - 2008 [62]

Nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ mắc phải vi khuẩn đa kháng baogồm: điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày, viêm phổi muộn > 5 ngày, tỉ lệ đềkháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc trong các khoa săn sóc đặc biệt, cócác yếu tố nguy cơ cho viêm phổi liên quan chăm sóc y tế bao gồm: tái nhậpviện trong vòng 2 - 90 ngày, chăm sóc y tế tại nhà, truyền dịch, kháng sinh tạinhà, lọc máu trong vòng 30 ngày, chăm sóc vết thương tại nhà, có thành viêntrong gia đình mắc phải vi khuẩn đa kháng, cơ địa suy giảm miễn dịch [4]

Hậu quả lâm sàng của tình hình gia tăng tần suất vi khuẩn kháng khángsinh đó là: tăng tỉ lệ tử vong và tàn phế đối với bệnh nhân Nghiên cứu của Sara

năm 2003 [82] cho thấy Staphylococus aureus kháng methicillin gây tăng tỉ lệ

tử vong khi so sánh với Staphylococus aureus nhạy cảm với methicillin (OR

1.93) Bệnh nhân mắc phải vi khuẩn đa kháng làm kéo dài thời gian điều trị,tăng giá thành chi phí điều trị Giá phải chi trả cho một trường hợp bị

Staphylococus aureus kháng methicillin là 9.275-13.901 đô la Mỹ [83] Acinetobacter baumannii đa kháng làm tăng giá chi phí điều trị lên tới 98.575

đô la Mỹ ở một trung tâm bỏng [84]

Tình trạng kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa: Ở Mỹ tần xuất Pseudomonas aeruginosa gây VPBV, VPLQTM kháng với nhiều loại

kháng sinh như piperacillin, ceftazidime, cefepim, imipenem và meropenemngày một tăng [4],[85] Cơ chế quan trọng gây kháng kháng sinh dòng b -lactam

là do sự sản sinh ra enzyme b - lactamase nguồn gốc nhiễm sắc thể AmpC

Sự sản xuất AmpC được điều hòa bởi một quá trình tương tác phức tạp giữa các

gen của nhiễm sắc thể vi khuẩn Sự đề kháng của Pseudomonas aeruginosa với

carbapenems xảy ra do đột biến mất đoạn của các kênh porin và do sự sản sinh

enzyme metallo - b - lactamase Hiện nay, một số Pseudomonas aeruginosa chỉ

còn nhạy với polymyxin B (colistin) [4] Ở Việt Nam, báo cáo năm 2009 ở bệnh

viện Việt Đức cho thấy Pseudomonas aeruginosa chỉ còn nhạy cảm với colistin,

imipenem và meropenem, kháng với tỉ lệ cao đối với ceftazidime, ciprofloxacin,

gentamycin (trên 40%) Tương tự, khảo sát tình hình đề kháng của Pseudomonas

aeruginosa năm 2008 tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ Pseudomonas aeruginosa kháng với ceftazidime, ciprofloxacin và amikacin hơn 40%, đối với

imipenem và piperacillin - tazobactam là 25.7% và 26.1% [86]

Tình trạng đề kháng của Acinetobacter baumannii: tần xuất Acinetobacter

baumannii gây nhiễm trùng bệnh viện kháng nhiều loại kháng sinh ngày một

tăng, đặc biệt ở các khoa Hồi sức tích cực, là lý do chính dẫn đến sự lây truyềncủa Acinetobacter baumannii tăng lên nhanh chóng trong những năm gần đây

[56], [71], [85], [87] Acinetobacter baumannii thường gây kháng nhiều loại

kháng sinh thông qua các nhóm enzyme khác nhau Enzyme TEM-1 và CARBgây kháng penicillin và cephalosporin phổ hẹp, trong khi enzyme ESBL gâykháng cephalosporin hoạt phổ rộng Sự đề kháng với aminoglycoside cũng doenzyme này gây ra Vi khuẩn gây kháng với fluoroquinolon do các biến đổi của

enzyme Topoisomerase IV Sự đề kháng với carbapenems của Acinetobacter

baumannii thường kết hợp nhiều cơ chế như sản sinh ra enzyme b-lactamase típ

OXA, enzyme carbapenemase típ IMP, VIM; giảm tính dung nạp của vi khuẩnvới kháng sinh; biến đổi cấu trúc đích với kháng sinh; thay đổi cấu trúc của các

protein gắn penicillin [81] Acinetobacter baumannii đa kháng, bao gồm nhóm

b-lactam, carbapenems, sulbactam, fluoroquinolones và aminoglycoside

Ở một số khoa Hồi sức tích cực do Acinetobacter baumannii chỉ còn nhạy với

polymyxin và tigecyline, nên có xu hướng tăng sử dụng 2 loại kháng sinh này,dẫn đến xuất hiện chủng vi khuẩn siêu kháng thuốc, kháng cả với polymyxin và

tigecyline Trong thập niên 90, tỉ lệ Acinetobacter baumannii đa kháng đã được báo cáo, nhưng còn ít Trong 10 năm trở lại đây, tỉ lệ Acinetobacter baumannii

đa kháng tăng lên một cách nhanh chóng ở rất nhiều nước trên thế giới, khôngchỉ châu Á, mà cả ở Mỹ, châu Âu, và trở thành một vấn đề mang tính thời sự

hiện nay [88] Bệnh nhân VPBV, VPLQTM do Acinetobacter baumannii đa

kháng làm tăng thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong so với VPBV, VPLQTM do

Acinetobacter baumannii không đa kháng [89] Ở Việt Nam, trong nghiên cứu

của khoa Vi sinh bệnh viện Bạch mai, Acinetobacter baumannii gây VPBV,

VPLQTM kháng với b-lactam, carbapenems, sulbactam, fluoroquinolones vàaminoglycoside với tỉ lệ rất cao, trên 50%, chỉ còn nhạy tốt với polymyxins vàtigecyline [86], [90], [91]

Staphylococcus aureus kháng methicillin là một vấn đề đáng báo động khi

hơn 50% trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus liên quan đến khoa Hồi sức tích cực ở Mỹ là các chủng kháng methicillin [4] Cơ chế Staphylococcus

aureus kháng methicillin là do vi khuẩn mang gen mecA, gen mã hóa cho

protein gắn penicillin 2a Staphylococcus aureus kháng methicillin thường là vi

khuẩn đa kháng thuốc, kháng sinh lựa chọn trong các trường hợp này làvancomycin và linezolid Trong một nghiên cứu ở Mỹ tiến hành từ 1995 đến

2001, hàng năm có trên 24000 bệnh nhân nhiễm Staphylococcus aureus bệnh viện, trong đó có 22% đến 57% là Staphylococcus aureus kháng methicillin [92] Các yếu tố nguy cơ mắc phải Staphylococcus aureus kháng methicillin là

sử dụng kháng sinh không đúng, thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng các thủthuật xâm lấn, bệnh nhân phẫu thuật, nằm ở khoa Hồi sức tích cực Đã xuất hiện

chủng Staphylococcus aureus kháng vancomycin, với nồng độ ức chế tối thiểu

từ 32 - 1024 g/ml và cũng đã xuất hiện các chủng kháng với linezolid, là một loại kháng sinh tương đối mới rất hiệu quả đối với Staphylococcus aureus [92].

1.3 Các yếu tố nguy cơ và biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện

1.3.1 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan

thở máy

Trong điều kiện bình thường đường hô hấp vẫn có vi khuẩn hiếu kỵ khí cưtrú Hệ thống bảo vệ của cơ thể luôn kiểm soát nghiêm ngặt đảm bảo duy trì sự

vô khuẩn của đường hô hấp dưới [93]

Để có thể gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập được vào đường hôhấp dưới của bệnh nhân, từ đó nhân lên và gây bệnh Vi khuẩn xâm nhập vàođường hô hấp dưới có thể qua 1 trong 4 cơ chế sau: (1) Hít phải dịch tiết có vikhuẩn, trực tiếp từ họng hầu hoặc gián tiếp từ dịch dạ dày nhiễm bẩn; (2) Vikhuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào; (3) Vi khuẩn từ bênngoài đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung hoặc không khí bị nhiễm bẩn; (4)

Vi khuẩn ở các ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu tới phổi [93]

VPBV xảy ra khi có sự mất cân bằng giữa vật chủ và vi khuẩn cư trú, các vikhuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới, cư trú, phát triển và gây viêm phổi