aureus, Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella spp, Acinetobacter spp và Enterobacter spp.. VK gây VP s m và mu n: các VK th ng gây VPBV, VPLQTM s m là Hemophilus influenzae, Streptococcus
Trang 1GI I THI U LU N ÁN
1 t v n đ :
Th máy là m t trong nh ng k thu t quan tr ng không th thi u
trong h i s c c p c u Bên c nh nh ng l i ích cho vi c đi u tr ng i
b nh, th máy c ng gây ra nhi u bi n ch ng b t l i, trong đó
VPLQTM (VPLQTM) là m t trong nh ng bi n ch ng nghiêm tr ng
Nhi u nghiên c u áp d ng các bi n pháp khác nhau v i m c
đích làm gi m VPLQTM nh r a tay v i dung d ch sát khu n, mang
g ng vô trùng tr c và sau ch m sóc BN, cho BN n m đ u cao trong
quá trình th máy, s d ng phin l c m…Tuy v y k t qu c ng ch đ t
đ c m c đ h n ch T th p k 90 tr l i đây, m t s nghiên c u
đã áp d ng ph ng pháp hút d ch t khoang h thanh môn đ ng trên
bóng chèn ng NKQ c a BN thông qua s d ng ng NKQ Hi-Lo evac
trong quá trình th máy nh m h n ch ngu n VK c h i, làm gi m t
l VPLQTM
Th c t lâm sàng th c hành h i s c c p c u đòi h i các b ng
ch ng ch ng minh ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn th c
s có hi u qu trong vi c d phòng VPLQTM, nh t là trong đi u ki n
Vi t Nam Xu t phát t nhu c u th c ti n trên, chúng tôi ti n hành
nghiên c u đ tài: “Nghiên c u c n nguyên gây VPLQTM và hi u qu
ngày ph i ti p nh n m t l ng l n BN n ng c n th máy, trong s y
không ít BN không có t n th ng ph i t tr c mà ch sau th i gian
đ c đ t ng NKQ và th máy thì bi u hi n VP m i xu t hi n làm
n ng thêm b nh n n Do v y, vi c áp d ng bi n pháp hi u qu nh m
d phòng ngay t đ u là h t s c c n thi t đ h n ch t i đa bi n ch ng
VP cho BN c n đ t ng NKQ th máy M t trong các c ch quan
tr ng nh t gây VPLQTM là do BN hít ph i d ch h thanh môn có ch a
VK Vì v y nghiên c u c n nguyên gây VPLQTM và áp d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn v i m c đích làm gi m t l VPLQTM là v n đ có tính th c ti n và c p thi t cho th c hành lâm sàng
3 Nh ng đóng góp m i c a lu n án
- ây là nghiên c u đ u tiên Vi t Nam đánh giá hi u qu c a
ph ng pháp hút d ch liên t c h thanh môn trong d phòng VPLQTM Nghiên c u th c hi n trên m t s l ng khá l n BN v i
ph ng pháp nghiên c u lâm sàng can thi p có s d ng nhóm ch ng
- Lu n án đã xác đ nh đ c m t s c n nguyên VK quan tr ng gây VPLQTM, kháng v i nhi u lo i kháng sinh K t qu c a lu n án giúp cho các c s đi u tr có thêm ngu n tài li u v VK gây VPLQTM đ tham kh o trong quá trình đi u tr kháng sinh kinh nghi m h p lý
- Lu n án đã cho th y ph ng pháp hút d ch liên t c h thanh môn
th c s có hi u qu trong d phòng VPLQTM, làm gi m t l m c VP,
gi m th i gian n m ICU, gi m th i gian th máy K t qu nghiên c u
c a lu n án là c s đ tri n khai r ng r i ph ng pháp hút d ch liên
t c h thanh môn đ d phòng VPLQTM t i các khoa c p c u và h i
s c tích c c
4 B c c lu n án
Lu n án 112 trang, g m: t v n đ (3 trang), ch ng 1: T ng quan (33 trang), ch ng 2 : i t ng và ph ng pháp nghiên c u (19 trang), ch ng 3: K t qu nghiên c u (26 trang), ch ng 4: Bàn lu n (28 trang), k t lu n (2 trang), ki n ngh (1 trang)
C n nguyên VK gây VPBV, VPLQTM thay đ i tùy thu c khu
v c đ a lý, th i gian nghiên c u, đ i t ng nghiên c u, cách l y b nh
ph m có xâm nh p hay không xâm nh p Nhi u nghiên c u cho th y
h n 60% VPBV, tuy nhiên th i gian g n đây nhi u kh o sát cho th y
Trang 2VK Gram d ng đang có xu h ng gia t ng v i VK th ng g p là
Staphylococcus aureus M t nghiên c u phân tích t ng h p s d ng
s li u t 31.436 ca VPBV và VPLQTM c a ch ng trình giám sát
kháng sinh SENTRY t i 3 khu v c Hoa K , châu Âu và châu M
Latinh cho th y tuy có nh ng dao đ ng v m c đ th ng g p gi a
các khu v c đ a lý, nh ng 6 tác nhân VK gây VPBV và VPLQTM hay
g p nh t là S aureus, Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella spp,
Acinetobacter spp và Enterobacter spp
VK gây VP s m và mu n: các VK th ng gây VPBV, VPLQTM
s m là Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus nh y methicillin, Enterobacteriaceae VK gây VPBV, VPLQTM
mu n là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
Staphylococcus aureus kháng methicillin, các VK Gram âm đa kháng
S khác nhau v VK gi a VPLQTM s m và mu n do nhóm
VPLQTM mu n có liên quan đ n vi c s d ng kháng sinh tr c đó
khu v c châu Á, s li u nghiên c u g n đây t 10 n c bao
g m Trung qu c, H ng Kong, ài loan, n đ , Malayxia, Pakixtan,
Philipin, Singapo, Hàn qu c và Thái lan v c n nguyên VK gây VPBV
và VPLQTM cho th y có hai xu h ng chính: Acinetobacter spp là
c n nguyên VK gây b nh đang n i tr i các n c n đ , Malayxia,
Pakixtan và Thái Lan Trong khi Pseudomonas aeruginosa là tác nhân
gây VPBV ch y u Trung qu c và Philipin Staphylococus aureus
kháng methicillin là c n nguyên VK gây VPBV quan tr ng nh t Hàn
qu c và ài Loan, chi m 70% đ n 90% trong s các ch ng S aureus phân
1996 cho th y BN th máy, t l tr c khu n gram âm chi m 89%
trong đó P.aeruginosa chi m 42,8% N m 1999 theo nghiên c u c a
Nguy n Th D và c ng s , VK th ng g p nh t BN VP do th máy
là P.aeruginosa (91,8%), S aureus chi m 5,4% M t nghiên c u c a
Khoa H i s c tích c c BVBM n m 2002 c ng cho th y Pseudomonas
aeruginosa g p nhi u nh t trong s các BN VPBV (64.8%), ti p đ n
Acinetobacter (24.3%) và S.aureus (8.1%) M t nghiên c u khác c a Giang Th c Anh n m 2004 ti n hành t i khoa h i s c tích c c b nh
vi n B ch Mai l i cho th y VK gây VPLQTM chi m t l cao nh t là
Acinetobacter 44%, ti p đ n là Pseudomonas aeruginosa 21%, các VK khác là Klebsiella 13%, S.aureus 7% Nghiên c u c a V H i Vinh
c ng cho k t qu t ng t khi nghiên c u trên 30 BN th máy có VP (2005), t l g p Acinetobacter baumanii là 46.6% Theo Nguy n Th
H ng Th y, VK th ng g p gây VPLQTM là Acinetobacter chi m 42% và P.aeruginosa 24%
Tình tr ng kháng kháng sinh, đ c bi t các khoa ICU là v n đ mang tính toàn c u: xu t hi n ngày càng nhi u và nhanh các ch ng
VK đa kháng thu c BN VPBV, VPLQTM m c ph i VK kháng kháng sinh, đ c bi t VK đa kháng có th i gian n m vi n kéo dài, chi phí đi u
tr t ng cao và t l t vong cao h n so v i BN không m c ph i VK đa kháng
M t trong nh ng c ch quan tr ng nh t gây VP do th máy
BN có đ t NKQ ho c m khí qu n là VK theo d ch ti t b i nhi m
đ c bóng chèn NKQ gi l i và s xâm nh p vào khí qu n và ph i trong quá trình th máy h u qu cu i cùng gây VP
Nh n th c đ c t m quan tr ng c a vi c s m lo i b d ch ti t
b i nhi m trên bóng chèn NKQ đ làm gi m bi n ch ng VP, Mahul
đã ti n hành th nghi m nh m đánh giá hi u qu gi m VP c a ph ng pháp hút liên t c d ch trên bóng chèn NKQ, so sánh v i tr ng h p không hút K t qu gi m đáng k t l VPLQTM trong nhóm có hút liên t c so v i nhóm không hút K t qu này c ng đánh d u cho s ra
đ i c a th h ng NKQ đa d ng m i là ng NKQ có s k t h p h
Trang 3th ng d n l u đ m và d ch ti t đ ng trên bóng chèn ra ngoài, đ ng
th i c ng m ra tri n v ng m i cho d phòng VPLQTM b ng ph ng
pháp hút liên t c d ch đ ng trên bóng chèn ng NKQ
Hi u qu c a ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn còn
đ c kh ng đ nh qua nhi u nghiên c u, th nghi m lâm sàng đáng tin
c y khác Dezfulian và c ng s [47] đã ti n hành t ng h p và phân tich
s li u t nhi u ngu n d li u khác nhau, các t p chí y h c chuyên
NKQ th ng (95% CI= 2,7; 3,4 ngày) H n n a, nh ng BN này th i
gian th máy đã gi m hai ngày (RR= 0,38; 95% CI= 1.5; 2,1 ngày) và
có ít h n 3 ngày ICU (95% CI= 0,8; 2,1 ngày) V m t kinh t , hút
dch trên bóng t ra khá ti t ki m m c dù ph i ch u chi phí t ng thêm
- Nhóm đ t NKQ Hilo-evac có b ph n hút d ch liên t c h thanh
môn (g i là nhóm can thi p) có 77 BN
- BN đ c đ t ng NKQ th máy trên 48 gi
BN ch n đoán VPLQTM khi có đ y đ 2 tiêu chu n lâm sàng và vi sinh:
- D a theo b ng đi m lâm sàng VP CPIS c a Pugin: BN đ c ch n đoán là VPLQTM khi có đi m VP > 6 sau th máy ít nh t 48 gi (không l y tiêu chu n VK)
B ng 2.1: B ng đi m VP c a Pugin
Nhi t đ (0C) ≥ 36.5 và ≤ 38.4 ≥ 38.5 và ≤ 38 ≥ 39 ho c ≤ 36
0
1
2
Dch ti t ph qu n Không có / có r t ít
> 240 ho c ARDS
XQ ph i Không có thâm nhi m ho c ti n tri n m i Thâm nhi m r i rác ho c l m đ m Thâm nhi m vùng ho c ti n tri n
xa qua ph ng pháp soi ph qu n B nh ph m đ c nuôi c y ta khoa
Vi sinh b nh vi n B ch Mai, k t qu đ c coi là d ng tính có ý ngh a
v i ng ng ≥ 103VK/ml t ng đ ng ≥ 103
VK/ml b nh ph m
Trang 4- P 2: t l VPLQTM tham chi u Theo các nghiên c u Vi t Nam
và trên th gi i, chúng tôi c l ng t l VPLQTM (nhóm
ch ng) là P2= 0,45
- P 1: t l VPLQTM nhóm can thi p k v ng Theo các nghiên
c u trên th gi i, khi áp d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h
thanh môn t l VP gi m kho ng g n 50%, vì v y chúng tôi c
l ng t l VPLQTM (nhóm can thi p) kho ng P1= 0,26
- Thay P 1 =0,26 và P 2=0,45 vào công th c trên, chúng tôi tính
- S ngày n m ICU 2 nhóm nghiên c u
- S ngày th máy 2 nhóm nghiên c u
S d ng b nh án m u thu th p s li u c b n ngay khi BN vào
vi n và t các b ng theo dõi BN, các k t qu thông tin trong
Trang 52.2.4.2 Các thông s trong quá trình đi u tr
Các thông s lâm sàng và xét nghi m
Hàng ngày thu th p các thông s : nhi t đ , công th c máu ,
Xquang tim ph i, s l ng và tính ch t đ m, khí máu
Hàng ngày tính b ng đi m VP theo b ng đi m CPIS c a Pugin
Ch n đoán VP vào ngày th m y sau th máy
VP s m: tính t khi th máy đ n khi xu t hi n VP < 5 ngày
VP mu n: t khi th máy đ n khi xu t hi n VP ≥ 5 ngày
Th i gian th máy: t ngày đ t NKQ th máy đ u tiên t i ngày rút
NKQ
Th i gian n m khoa H i s c c p c u
T l t vong: tính c t l t vong thô (t vong do b t c nguyên
nhân nào x y ra trong quá trình đi u tr ) và t vong liên quan t i
VPLQTM (t vong đ c cho là do VP gây ra: ARDS, s c nhi m khu n)
K t thúc nghiên c u khi: BN rút NKQ; ho c đ c m khí qu n;
ho c ra vi n, ho c khi BN t vong
Các xét nghi m vi sinh:
B nh ph m d ch ph qu n đ c l y b ng ng 2 nòng có nút b o v
đ u xa qua n i soi ph qu n và ti n hành nuôi c y vào th i đi m
BN có đi m lâm sàng VP > 6 đi m
nh danh VK b ng máy Phoenix, nuôi c y theo ph ng pháp đ nh
l ng b ng que c y 10 µl t i khoa vi sinh B nh vi n B ch mai
Kháng sinh đ đ c th c hi n theo Ph ng pháp kháng sinh
khu ch tán theo h ng d n c a Vi n tiêu chu n lâm sàng và
phòng xét nghi m (CLSI: Clinical and laboratory standard institute) -
Hoa k
Hàng ngày ti n hành nuôi c y d ch h thanh môn
2.3 Ti n hành nghiên c u
2.3.2 K thu t hút d ch trên bóng chèn NKQ (đ i v i nhóm can thi p
đ t NKQ Hi-lo evac)
Hút liên t c b ng máy hút có ki m soát áp l c hút
M n p và g n đ u ng hút vào máy, đ t áp l c hút liên t c -
Nh p d li u, x lý và phân tích s li u b ng các thu t toán
th ng kê y h c trên ph n m m Stata 11.0
máy, t l t vong, th i gian xu t hi n VPLQTM c 2 nhóm
S d ng Student – test đ so sánh trung bình, tính RR (Relactive Ratio), đ tin c y 95% (95% CI) c a 2 nhóm nghiên c u
Ch ng 3: K T QU
3.1 c đi m chung
B ng 3.1: c đi m chung c a 2 nhóm:
Nhóm chung
Nhóm
ch ng
(n=76) (I)
Nhóm can thi p (II)
56,1 ± 15,2
58,1 ± 20,1
45 (58,4%) >0,0
5
(40,5%)
30 (39,5%)
32 (41,6%)
B nh lý
nguyên nhân (n, %) (N=153)
%)
16 (21,1%)
16 (20,8%)
23 (30,3%)
22 (28,8%)
12 (15,8%)
18 (23,4%)
10 (13,0%)
Trang 626 (33,8%)
38 (49,4%)
20,6 ± 1,9
<0,0
5
*TBMN bao g m: nh i máu não, ch y máu não và ch y máu d i nh n
**B nh lý th n kinh khác g m: nh c c , Guillain Barre, tr ng thái
đ ng kinh
Nh n xét: Tu i, gi i nam và n , b nh lý nguyên nhângi a 2 nhóm
nghiên c u không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê i m Appache II
trung bình gi a nhóm can thi p cao h n nhóm ch ng, p < 0,05
Bi u đ 3.1: K t qu vi sinh c y trên d ch l y qua n i soi ph qu n (n=73)
Nh n xét: VK gây VPLQTM g p nhi u nh t là Acinetobacter chi m
49,3%, ti p đ n là Klebsiella 15,2% và Pseudomonas aeruginosa chi m 11%, g p ít nh t là Streptococus pneumonie chi m 2,7% 3.2.1.2.C n nguyên gây VP theo nhóm đ i t ng nghiên c u
Bi u đ 3.2: Phân lo i c n nguyên gây VP theo nhóm đ i t ng
nghiên c u
Nh n xét: 2 nhóm nghiên c u: VK gây VPLQTM g p nhi u nh t
là Acinetobacter , ti p đ n là Klebsiella và Pseudomonas aeruginosa
Nh n xét: Acinetobacter, Staphylococus aureus gây VP mu n nhi u
h n VP s m, đ c bi t Acinetobacter gây VP mu n chi m t i 64,7%,
cao h n h n so v i VP s m, p < 0,05
Trang 7Bi u đ 3.4: T l đ kháng kháng sinh c a Acinetobacter baumannii
(n=36 )
Nh n xét: Acinetobacter baumannii đ kháng cao nh t đ i v i
các nhóm kháng sinh cephalosporin, quinolone, carbapenem
Nh n xét: Pseudomonas aeruginosa: đ kháng cao nh t đ i v i
ceftazidime, cefepime, Ampicillin + sulbactam Kháng 40% - 50% v i
piperacillin + tazobactam, cefoperazol + sulbactam, và aminoglycosid Còn nh y v i carbapaenem
Trang 8Nh n xét: Toàn b Staphylococus aureus đ u kháng methicillin, 3.2.4
VK Klebsiella sinh men ESBL: có 63,6% VK Klebsiella sinh men
lactamase ph r ng, gây kháng v i nhi u lo i kháng sinh
Bi u đ 3.9: VK Gram âm sinh men ESBL
Bi u đ 3.8: VK Gram âm sinh men ESBL
Nh n xét: 63,6% VK Klebsiella sinh men lactamase ph m r ng
Nhóm can thi p (n=77) p Relative Risk (95%CI)
0 10 20 30 40 50 60 70
ESBL(+) ESBL(-)
Nhóm can thi p (n=32)
P
S ngày gi m trung bình (95%CI)
Trang 9Nhóm
ch ng (n=76)
Nhóm can thi p (n=77)
P S ngày gi m
trung bình (95%CI)
Nhóm can thi p (n=77)
p
S ngày gi m trung bình (95%CI)
Th i gian n m ICU
(trung bình ± SD)
14,8 ± 11,6 12,1 ± 10 <0,05 -2,7 (-2,1; -0,8)
Nh n xét: Th i gian n m ICU nhóm can thi p ng n h n so v i nhóm
Nhóm can thi p (n=77) p Relative Risk (95%CI)
Nghiên c u c a chúng tôi cho th y VK Gram âm chi m trên
90%, trong đó Acinetobacter baumannii chi m 49,3%, ti p đ n Klebsiella pneumonia chi m 15,1%, Pseudomonas aeruginosa chi m 11%, Escheria coli chi m 6,9%, Serratia marcescens 4,1%, Burkholderia cepacia chi m 4,1% Trong khi đó Staphylococcus aureus
ch chi m 6,9% và Streptococcus pneumonia chi m 2,7% (bi u đ
3.1)
Tuy nhiên khi so sánh v i nghiên c u c a các tác gi châu
Âu và châu M , t l m c gi a các lo i VK Gram âm có khác nhau châu Âu và châu M , VK Gram âm gây VPLQTM đ ng hàng đ u là
Pseudomonas aeruginosa, ít g p Acinetobacter baumannii Các
nghiên c u t i Vi t Nam tr c đây 10 n m c ng cho th y VK
Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM chi m ch y u Tuy nhiên,
Vi t Nam trong 10 n m tr l i đây, lo i VK gây VPLQTM đã có s
thay đ i VK gây VPLQTM chi m nhi u nh t l i là Acinetobacter baumannii Nghiên c u chúng tôi c ng cho th y, VK Gram âm g p nhi u nh t là Acinetobacter baumannii chi m g n 50% ây c ng là VK
th ng g p nh t gây VPLQTM châu Á trong nh ng n m g n đây Tình tr ng VPLQTM do Acinetobacter baumannii hi n nay đã tr
thành v n đ th i s đ i v i Vi t Nam và các n c châu Á
4.1.2 VK gây VP s m và mu n:
Lo i VK gây VP s m g p nhi u h n so v i VP mu n trong nghiên c u chúng tôi là Streptococcus pneumonia, Escheria coli, Klebsiella pneumonia, Serratia marcescens (bi u đ 3.2) Khác v i
VK gây VP s m, VK g p nhi u nh t gây VP mu n là Acinetobacter
(64,7% so v i 35,9% - bi u đ 3.3), ti p đ n là Burkholderia cepacia, và Staphylococcus aureus (bi u đ 3.3) Nh n xét này khác v i k t qu nghiên c u c a Babcock, Valles, Kess Smulders, lo i VK hay g p gây VPLQTM mu n trong nghiên c u c a các tác gi trên ch y u là
Pseudomonas aeruginosa Lo i VK gây VP s m và mu n trong nghiên c u c a chúng tôi t ng t nghiên c u c a Lê b o Huy, Nguy n
Ng c Quang
4.1.3 T l đ kháng kháng sinh c a VK gây VPLQTM:
Trang 10Bi u đ 3.4 cho th y Acinetobacter baumannii kháng l i nhi u lo i
kháng sinh th ng dùng hi n nay v i t l khá cao Acinetobacter
kháng trên 70% đ i v i nhóm cephalosporin th h III và nhóm
aminoglycosid trong đó kháng 100% đ i v i cefoperazole
Acinetobacter đ kháng đ i v i ciprofloxacin kho ng80%, và ngay c
v i quinolone m i đ c s d ng trong nh ng n m g n đây là
levofloxacin c ng đã kháng g n 70% i v i nhóm kháng sinh m nh,
ph r ng là carbapenem (imipenem và meropenem), Acinetobacter
c ng kháng g n 70% Acinetobacter c ng kháng trên 80% đ i v i
ampicillin+sulbactam và piperacillin+tazobactam Ch duy nh t kháng
sinh colistin là ch a th y Acinetobacter đ kháng
So sánh v i t ng k t c a các tác gi cách đây 10 n m khi
VPLQTM do A.baumanii ch chi m m t t l nh , đ ng sau
P.aeruginosa, VK A.baumanii khi nuôi c y đ c còn nh y v i nhi u
lo i kháng sinh Hai n m sau c ng t ng k t t i khoa TTC, t l
A.baumanii đã chi m đ n 43,3%, lên đ ng v trí th nh t v nguyên
nhân gây VPLQTM nh ng s đ kháng kháng sinh ch a có thay đ i
nhi u A.baumanii còn nh y nhi u v i imipenem và các kháng sinh
nhóm aminoglycosid n n m 2008 đã xu t hi n nhi u ch ng
A.baumanii đa kháng thu c, t l nh y v i imipenem gi m còn 45,2%
và h u nh kháng v i amikacin K t qu c a chúng tôi ph n ánh đúng
v i s phát tri n c v s l ng và tính kháng thu c c a A.baumanii
Chúng tôi g p nhi u ch ng A.baumanii đa kháng th m chí toàn kháng
(kháng v i t t c các lo i kháng sinh), ch còn nh y v i Colistin
A.baumanii đa kháng ch y u g p nhóm VP mu n Nh n xét c a
chúng tôi c ng t ng t nghiên c u c a Lê B o Huy, oàn Mai
Ph ng, Nguy n Ng c Quang, Lê H ng Tr ng, John R.N S thay
đ i tính kháng thu c c a A.baumanii nh trên c ng x y ra t i nhi u
khu v c trên th gi i trong vài n m tr l i đây
Bi u đ 3.5 cho th y Pseudomonas aeruginosa kháng cao nh t
v i ceftriaxone, cefotaxime và ampicillin+sulbactam (g n 100%)
Ngay c đ i v i kháng sinh ceftazidime, là lo i kháng sinh có hi u l c
m nh v i Pseudomonas aeruginosa, t l đ kháng c ng trên 65% So
sánh v i các nghiên c u tr c đó c a V V n ính, Giang Th c Anh,
Nguy n H ng Th y, t l Pseudomonas aeruginosa đ kháng v i
ceftazidime t ng d n theo th i gian Pseudomonas aeruginosa c ng
kháng g n 40% đ i v i tobramycin, là lo i kháng sinh có tác d ng đ c
hi u v i VK này Bi u đ 3.6 còn cho th y Pseudomonas aeruginosa
kháng v i nhóm carbapenem và quinolone (ciprofloxacin và levofloxacin) kho ng 20% K t qu c a chúng tôi c ng t ng t c a Nguy n Ng c Quang, John.R.N
Bi u đ 3.6 cho th y t l đ kháng kháng sinh c a Klebsiella ít h n so
v i Acinetobacter baumannii, và Pseudomonas aeruginosa VK Klebsiella còn nh y c m v i carbapenem, tuy nhiên đ kháng g n 40%
đ i v i quinolone, aminoglycosid Klebsiella sinh men lactamase m
r ng (ESBL +) kháng trên 60% đ i v i kháng sinh Cephalosporin và
ch t c ch lactamase (bi u đ 3.8)
Nghiên c u chúng tôi cho th y Staphylococcus aureus đ u
kháng v i methicillin ây là m t v n đ đáng l u ý đ i v i VP do
Staphylococcus aureus gây ra Tuy nhiên do trong nghiên c u s l ng BN
m c Staphylococcus aureus còn ít (ch 5 tr ng h p), vì v y c n nghiên
c u ti p v i s l ng l n h n trong t ng lai
4.2 ánh giá hi u qu d phòng VPLQTM c a ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn
VPLQTM:
Trong nghiên c u, chúng tôi nh n th y nhóm can thi p t l VPLQTM chi m 39% , th p h n có ý ngh a so v i nhóm ch ng (56,6%), p < 0,05, RR: 0,69; 95% CI: 0,49 - 0,97) (b ng 3.2) i u này ch ng t hút liên t c d ch h thanh môn có hi u qu làm gi m nguy c t ng đ i 31% s BN b VPLQTM C 6 BN đ t NKQ có b
ph n hút liên t c d ch trên bóng chèn s gi m đ c 1 tr ng h p VPLQTM (NNT = 5,6)
Trong phân tích g p c a John và c ng s n m 2010 t nhi u nghiên c u khác nhau, cho th y hút liên t c d ch trên bóng chèn NKQ
có tác d ng làm gi m VPLQTM v i RR là 0,54 (kho ng tin c y 95%
là 0,44-0,65), và c 11 BN đ t NKQ có b ph n hút liên t c d ch trên bóng chèn s gi m đ c 1 tr ng h p VPLQTM (NNT=11)
Trang 11Trong quá trình nghiên c u, chúng tôi không th y có bi n ch ng nào đáng k đ c ghi nhân trong quá trình hút d ch, m t khác khi h th ng hút b bít l i th
c m t tác đ ng x u nào cho BN
4.2.2 T l VPLQTM s m và mu n:
Khi phân tích s li u 2 nhóm nghiên c u, chúng tôi nh n th y
vi c s d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn, đã làm
gi m s BN b VP s m so v i nhóm ch ng (10,4% so v i 40,8% ), p <
0,01, RR: 0,25; 95% , CI: 0,13; 0,52 (b ng 3.3) i u này ch ng t hút
liên t c d ch h thanh môn có hi u qu làm gi m nguy c t ng đ i
kho ng 75% s BN b VPLQTM s m Tuy nhiên chúng tôi nh n th y
vi c s d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn không làm
gi m s BN b VPLQTM mu n so v i nhóm ch ng (15,8% so v i
28,6%) (b ng 3.3) Vi c làm ch m th i gian t n công VPLQTM c a
ph ng pháp hút d ch liên t c h thanh môn s giúp gi m t l VP
nh ng BN cai máy th s m trong vòng 5 ngày đ u
Nh n xét c a chúng tôi c ng t ng t k t qu nghiên c u phân
tích g p c a Dezfulian K t qu nghiên c u c a Dezfulian cho th y s
d ng hút d ch trên bóng gi m tri u ch ng c a VPLQTM đ n g n m t
n a (t l r i ro RR= 0,51; 95% CI= 0,37; 0,71) ch y u b ng cách
gi m s t n công s m c a VP trong 5 ngày đ u th máy Hút d ch liên
t c h thanh môn h u nh không có hi u qu làm gi m s BN b
VPLQTM mu n Tuy nhiên khác v i nh n xét c a chúng tôi, nghiên
c u c a Lanchrade và c ng s n m 2010 cho th y hút d ch liên t c h
thanh môn làm gi m c s BN m c VPLQTM s m (1,2% so v i 6,1%,
p=0,02) và VPLQTM mu n (18,6% so v i 33%, p=0,01)
4.2.3 S ngày th máy và xác su t VP tích l y
Bi u đ Kaplan Meier phân tích s ng còn (Survival Analysis)
cho th y xác su t VP liên quan đ n th i gian th máy gi m đáng k
nhóm hút liên t c d ch h thanh môn (nhóm can thi p) so v i nhóm
không hút dch (nhóm ch ng) v i p < 0,01 (bi u đ 3.10)
4.2.4 Th i gian xu t hi n VP
Chúng tôi nh n th y nh ng BN đ c hút d ch liên t c h thanh
môn phát tri n VP ch m h n 3.4 ngày so v i nh ng BN s d ng ng
T b ng 3.5 cho th y th i gian th máy trung bình nhóm ch ng
là 8,7 ± 5,0 ngày và nhóm can thi p hút liên t c d ch h thanh môn
là 6,2 ± 3,4 ngày Nh v y ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn đã làm gi m th i gian th máy xu ng 2,5 ngày, p < 0,05, đ tin c y 95%: -3,9; -1,2
Nh n xét c a chúng tôi c ng t ng t nh n xét c a Dezfulian,
nh ng BN đ c hút liên t c d ch h thanh môn có th i gian th máy
gi m hai ngày so v i nhóm ch ng (95% CI: 1,5; 2,1 ngày)
4.2.6 Hi u qu làm gi m th i gian n m ICU c a ph ng pháp hút
d ch h thanh môn:
Nh chúng ta đã bi t, VPLQTM kéo dài th i gian n m ICU
c ng nh ± 11,6 ngày, nhóm hút d ch h thanh môn là 12,1 ± 10
ngày Ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn làm gi m th i gian
n m ICU xu ng 2,7 ngày, p < 0,05, đ tin c y 95% CI: -2,7 (-2,1; -0,8)
Nghiên c u c a Dezfulian và John c ng cho k t qu t ng t ,
nh ng BN đ c hút liên t c d ch h thanh môn có th i gian n m ICU
gi m 3 ngày so v i nhóm ch ng (95% CI: -2.1; -0,8)
4.3 T l t vong thô
B ng 3.7 cho th y nhóm ch ng t l t vong thô cao h n so v i nhóm can thi p (25% so v i 16,9%), tuy nhiên s khác bi t ch a có ý ngha th ng kê, p > 0,05 T l t vong thô trong nghiên c u c a chúng tôi t ng t k t qu c a Cook, Kerver, nh ng th p h n so v i nghiên
c u c a Salata, Torres, Fagon, Tejada Tuy nhiên t l t vong thô trong các nghiên c u khác nhau ph thu c nhi u vào b nh lý nguyên nhân c a đ i t ng nghiên c u
Trang 121.2 VK gây VP s m và mu n: Streptococcus pneumonia, Escheria
coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens g p nhi u h n nhóm VP Burkholderia cepacia, và
Staphylococcus aureus chi m t l cao h n nhóm VP mu n
1.3 Tình hình kháng kháng sinh:
A.baumanii đa kháng kháng sinh tr thành v n đ nghiêm tr ng:
kháng trên 70% v i nhi u nhóm kháng sinh khác nhau Ch còn
nh y 100% đ i v i colistin Pseudomonas aeruginosa: kháng cao
nh t v i ceftriaxone, cefotaxime và ampicillin+ sulbactam (g n
100%) trên 65% v i ceftazidime, g n 40% v i tobramycin,
kho ng 20% v i carbapenem và quinolone Klebsiella sinh ESBL
chi m 63,6% Staphylococcus aureus: 100% kháng v i methicillin
2.4 Hi u qu làm gi m th i gian th máy: hút liên t c d ch h thanh
môn đã làm gi m th i gian th máy xu ng 2,5 ngày, p < 0,05,
2.5 Hi u qu làm gi m th i gian n m ICU: hút liên t c d ch h thanh
môn làm gi m th i gian n m ICU xu ng 2,7 ngày
2 Ph ng pháp hút liên t c d ch h thanh môn t ra có hi u qu trong d phòng VPLQTM, đ c bi t làm gi m t l VPLQTM s m, làm gi m th i gian th máy, th i gian n m ICU Ph ng pháp này nên đ c áp d ng cùng v i các ph ng pháp khác đ d phòng VPLQTM