nghiên cứu y học Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn

1 GI I THI U LU N ÁN VK Vì v y nghiên c u c n nguyên gây VPLQTM áp d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h môn v i m c đích làm gi m t l VPLQTM v n đ có tính th c ti n c p thi t cho th c hành lâm sàng Nh ng đóng góp m i c a lu n án - ây nghiên c u đ u tiên Vi t Nam đánh giá hi u qu c a ph ng pháp hút d ch liên t c h mơn d phòng VPLQTM Nghiên c u th c hi n m t s l ng l n BN v i ph ng pháp nghiên c u lâm sàng can thi p có s d ng nhóm ch ng - Lu n án xác đ nh đ c m t s c n nguyên VK quan tr ng gây VPLQTM, kháng v i nhi u lo i kháng sinh K t qu c a lu n án giúp cho c s u tr có thêm ngu n tài li u v VK gây VPLQTM đ tham kh o trình u tr kháng sinh kinh nghi m h p lý - Lu n án cho th y ph ng pháp hút d ch liên t c h môn th c s có hi u qu d phòng VPLQTM, làm gi m t l m c VP, gi m th i gian n m ICU, gi m th i gian th máy K t qu nghiên c u c a lu n án c s đ tri n khai r ng r i ph ng pháp hút d ch liên t c h mơn đ d phòng VPLQTM t i khoa c p c u h i s c tích c c B c c lu n án Lu n án 112 trang, g m: t v n đ (3 trang), ch ng 1: T ng quan (33 trang), ch ng : i t ng ph ng pháp nghiên c u (19 trang), ch ng 3: K t qu nghiên c u (26 trang), ch ng 4: Bàn lu n (28 trang), k t lu n (2 trang), ki n ngh (1 trang) Trong lu n án có 28 b ng, 18 bi u đ , s đ , hình Lu n án có 139 tài li u tham kh o, có 20 tài li u ti ng Vi t, 119 tài li u ti ng Anh Ch ng 1: T NG QUAN tv nđ : Th máy m t nh ng k thu t quan tr ng không th thi u h i s c c p c u Bên c nh nh ng l i ích cho vi c u tr ng i b nh, th máy c ng gây nhi u bi n ch ng b t l i, VPLQTM (VPLQTM) m t nh ng bi n ch ng nghiêm tr ng Nhi u nghiên c u áp d ng bi n pháp khác v i m c đích làm gi m VPLQTM nh r a tay v i dung d ch sát khu n, mang g ng vô trùng tr c sau ch m sóc BN, cho BN n m đ u cao trình th máy, s d ng phin l c m…Tuy v y k t qu c ng ch đ t đ c m c đ h n ch T th p k 90 tr l i đây, m t s nghiên c u áp d ng ph ng pháp hút d ch t khoang h mơn đ ng bóng chèn ng NKQ c a BN thông qua s d ng ng NKQ Hi-Lo evac trình th máy nh m h n ch ngu n VK c h i, làm gi m t l VPLQTM Th c t lâm sàng th c hành h i s c c p c u đòi h i b ng ch ng ch ng minh ph ng pháp hút liên t c d ch h mơn th c s có hi u qu vi c d phòng VPLQTM, nh t u ki n Vi t Nam Xu t phát t nhu c u th c ti n trên, ti n hành nghiên c u đ tài: “Nghiên c u c n nguyên gây VPLQTM hi u qu d phòng bi n ch ng b ng ph ng pháp hút d ch liên t c h môn” M c tiêu nghiên c u: Xác đ nh c n nguyên VK gây VP BN th máy ánh giá hi u qu c a ph ng pháp hút d ch liên t c h môn đ d phòng VP BN th máy Tính c p thi t c a đ tài: Vi t Nam, t i Khoa C p C u H i s c Tích C c hàng ngày ph i ti p nh n m t l ng l n BN n ng c n th máy, s y khơng BN khơng có t n th ng ph i t tr c mà ch sau th i gian đ c đ t ng NKQ th máy bi u hi n VP m i xu t hi n làm n ng thêm b nh n n Do v y, vi c áp d ng bi n pháp hi u qu nh m d phòng t đ u h t s c c n thi t đ h n ch t i đa bi n ch ng VP cho BN c n đ t ng NKQ th máy M t c ch quan tr ng nh t gây VPLQTM BN hít ph i d ch h mơn có ch a 1 1.C n nguyên gây VP b nh vi n VPLQTM 1.1.1 C n nguyên VK gây VPBV, VPLQTM: C n nguyên VK gây VPBV, VPLQTM thay đ i tùy thu c khu v c đ a lý, th i gian nghiên c u, đ i t ng nghiên c u, cách l y b nh ph m có xâm nh p hay không xâm nh p Nhi u nghiên c u cho th y h n 60% VPBV, nhiên th i gian g n nhi u kh o sát cho th y VK Gram d ng có xu h ng gia t ng v i VK th ng g p Staphylococcus aureus M t nghiên c u phân tích t ng h p s d ng s li u t 31.436 ca VPBV VPLQTM c a ch ng trình giám sát kháng sinh SENTRY t i khu v c Hoa K , châu Âu châu M Latinh cho th y có nh ng dao đ ng v m c đ th ng g p gi a khu v c đ a lý, nh ng tác nhân VK gây VPBV VPLQTM hay g p nh t S aureus, Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella spp, Acinetobacter spp Enterobacter spp VK gây VP s m mu n: VK th ng gây VPBV, VPLQTM s m Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus nh y methicillin, Enterobacteriaceae VK gây VPBV, VPLQTM mu n Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus kháng methicillin, VK Gram âm đa kháng S khác v VK gi a VPLQTM s m mu n nhóm VPLQTM mu n có liên quan đ n vi c s d ng kháng sinh tr c khu v c châu Á, s li u nghiên c u g n t 10 n c bao g m Trung qu c, H ng Kong, ài loan, n đ , Malayxia, Pakixtan, Philipin, Singapo, Hàn qu c Thái lan v c n nguyên VK gây VPBV VPLQTM cho th y có hai xu h ng chính: Acinetobacter spp c n nguyên VK gây b nh n i tr i n c n đ , Malayxia, Pakixtan Thái Lan Trong Pseudomonas aeruginosa tác nhân gây VPBV ch y u Trung qu c Philipin Staphylococus aureus kháng methicillin c n nguyên VK gây VPBV quan tr ng nh t Hàn qu c ài Loan, chi m 70% đ n 90% s ch ng S aureus phân l p đ c 1.1.2.Tình hình VK gây VPBV VPLQTM Vi t nam: Có nhi u nghiên c u đ c ti n hành nh m m c đích xác đ nh c n nguyên gây VPBV, VPLQTM nhi u b nh vi n khác c n c Lo i VK th ng g p nh t gây VPBV VPLQTM Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii T i khoa H i s c c p c u b nh vi n B ch Mai, nghiên c u c a Ph m V n Hi n n m 1996 cho th y BN th máy, t l tr c khu n gram âm chi m 89% P.aeruginosa chi m 42,8% N m 1999 theo nghiên c u c a Nguy n Th D c ng s , VK th ng g p nh t BN VP th máy P.aeruginosa (91,8%), S aureus chi m 5,4% M t nghiên c u c a Khoa H i s c tích c c BVBM n m 2002 c ng cho th y Pseudomonas aeruginosa g p nhi u nh t s BN VPBV (64.8%), ti p đ n Acinetobacter (24.3%) S.aureus (8.1%) M t nghiên c u khác c a Giang Th c Anh n m 2004 ti n hành t i khoa h i s c tích c c b nh vi n B ch Mai l i cho th y VK gây VPLQTM chi m t l cao nh t Acinetobacter 44%, ti p đ n Pseudomonas aeruginosa 21%, VK khác Klebsiella 13%, S.aureus 7% Nghiên c u c a V H i Vinh c ng cho k t qu t ng t nghiên c u 30 BN th máy có VP (2005), t l g p Acinetobacter baumanii 46.6% Theo Nguy n Th H ng Th y, VK th ng g p gây VPLQTM Acinetobacter chi m 42% P.aeruginosa 24% 1.1.3.Tình tr ng kháng kháng sinh c a VK gây VPBV, VPLQTM Tình tr ng kháng kháng sinh, đ c bi t khoa ICU v n đ mang tính tồn c u: xu t hi n ngày nhi u nhanh ch ng VK đa kháng thu c BN VPBV, VPLQTM m c ph i VK kháng kháng sinh, đ c bi t VK đa kháng có th i gian n m vi n kéo dài, chi phí u tr t ng cao t l t vong cao h n so v i BN không m c ph i VK đa kháng 1.2 Các bi n pháp d phòng VPLQTM 1.2.1.Các bi n pháp d phòng VPLQTM th ng quy: Nhi u nghiên c u áp d ng bi n pháp khác v i m c đích làm gi m VPLQTM nh r a tay v i dung d ch sát khu n, mang g ng vô trùng tr c sau ch m sóc BN, cho BN n m đ u cao trình th máy, s d ng phin l c m, s d ng hút đ m kín…Tuy v y k t qu c ng ch đ t đ c m c đ h n ch 1.2.2.Ph ng pháp hút d ch liên t c h môn M t nh ng c ch quan tr ng nh t gây VP th máy BN có đ t NKQ ho c m khí qu n VK theo d ch ti t b i nhi m đ c bóng chèn NKQ gi l i s xâm nh p vào khí qu n ph i trình th máy h u qu cu i gây VP Nh n th c đ c t m quan tr ng c a vi c s m lo i b d ch ti t b i nhi m bóng chèn NKQ đ làm gi m bi n ch ng VP, Mahul ti n hành th nghi m nh m đánh giá hi u qu gi m VP c a ph ng pháp hút liên t c d ch bóng chèn NKQ, so sánh v i tr ng h p không hút K t qu gi m đáng k t l VPLQTM nhóm có hút liên t c so v i nhóm khơng hút K t qu c ng đánh d u cho s đ i c a th h ng NKQ đa d ng m i ng NKQ có s k t h p h th ng d n l u đ m d ch ti t đ ng bóng chèn ngồi, đ ng th i c ng m tri n v ng m i cho d phòng VPLQTM b ng ph ng pháp hút liên t c d ch đ ng bóng chèn ng NKQ Hi u qu c a ph ng pháp hút liên t c d ch h mơn đ c kh ng đ nh qua nhi u nghiên c u, th nghi m lâm sàng đáng tin c y khác Dezfulian c ng s [47] ti n hành t ng h p phân tich s li u t nhi u ngu n d li u khác nhau, t p chí y h c chuyên ngành n i ti ng K t qu cho th y s d ng hút d ch bóng gi m tri u ch ng c a VPLQTM đ n g n m t n a (t l r i ro RR= 0,51; 95% CI= 0,37; 0,71) ch y u b ng cách gi m s t n công s m c a VP 5-7 ngày đ u th máy Nh ng BN đ c hút d ch ph n bóng xu t hi n VP ch m h n 6,8 ngày so v i nh ng BN s d ng ng NKQ th ng (95% CI= 2,7; 3,4 ngày) H n n a, nh ng BN th i gian th máy gi m hai ngày (RR= 0,38; 95% CI= 1.5; 2,1 ngày) có h n ngày ICU (95% CI= 0,8; 2,1 ngày) V m t kinh t , hút d ch bóng t ti t ki m m c dù ph i ch u chi phí t ng thêm 14$ cho m i ng NKQ nh ng v i m i ca VP ti t ki m đ c 4992$ hay ti t ki m đ c 1872$ v i m i BN th máy Nghiên c u c a Lanchrade c ng s n m 2010 cho th y hút d ch bóng chèn NKQ làm gi m t l VPLQTM so v i nhóm ch ng (14,8% so v i 42,2%, p=0,02), v i gi m nguy c t ng đ i (RR) 42,2% (kho ng tin c y CI 95%: 0,104; 0,631) ng th i hút d ch bóng cúng làm gi m c VPLQTM s m (1,2% so v i 6,1%, p=0,02) VPLQTM mu n (18,6% so v i 33%, p=0,01) - BN đ c đ t ng NKQ th máy 48 gi 2.1.2.Tiêu chu n ch n đốn VPLQTM (VPLQTM): BN ch n đốn VPLQTM có đ y đ tiêu chu n lâm sàng vi sinh: 2.1.2.1.Ch n đoán lâm sàng: - D a theo b ng m lâm sàng VP CPIS c a Pugin: BN đ c ch n đoán VPLQTM có m VP > sau th máy nh t 48 gi (không l y tiêu chu n VK) B ng 2.1: B ng m VP c a Pugin Tiêu chu n i m Nhi t đ (0C) ≥ 36.5 ≤ 38.4 ≥ 38.5 ≤ 38 ≥ 39 ho c ≤ 36 B ch c u máu/mm3 4.000 ≤ BC ≤ 11.000 < 4.000 ho c > 11.000 < 4.000 ho c > 11.000 BC đ a ≥ 50% D ch ti t ph qu n Khơng có / có r t D ch ti t nhi u, không đ c D ch ti t nhi u, đ c ho c đ m m Oxy hóa máu: PaO2/FiO2 (mmHg) > 240 ho c ARDS ≤ 240 khơng có ARDS XQ ph i Khơng có thâm nhi m ho c ti n tri n m i Thâm nhi m r i rác ho c l m đ m Thâm nhi m vùng ho c ti n tri n T ng s m đ n 10 Ch ng 2: IT NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U i t ng nghiên c u Nghiên c u t i khoa C p c u H i s c tích c c BV B ch Mai, t n m 2009 đ n 2013, chúng tơi có 153 BN đ tiêu chu n nghiên c u BN đ c chia làm nhóm: - Nhóm đ t NKQ thông th ng không hút d ch h mơn (t chúng tơi g i nhóm ch ng) có 76 BN - Nhóm đ t NKQ Hilo-evac có b ph n hút d ch liên t c h mơn (g i nhóm can thi p) có 77 BN 2.1.1.Tiêu chu n l a ch n bênh nhân 2.1 2.1.2.2 Ch n đoán vi sinh: - K t qu nuôi c y d ch ph qu n d ng tính - D ch ph qu n đ c l y b ng ng hai nòng có nút b o v đ u xa qua ph ng pháp soi ph qu n B nh ph m đ c nuôi c y ta khoa Vi sinh b nh vi n B ch Mai, k t qu đ c coi d ng tính có ý ngh a v i ng ng ≥ 103 VK/ml t ng đ ng ≥ 103 VK/ml b nh ph m 7 2.1.3.Tiêu chu n lo i tr : - BN có b ng ch ng VP t tr c: s t, t ng b ch c u, có thâm nhi m ph i… - BN đ c đ t NKQ n tr c - BN dùng hoá tr li u gây gi m b ch c u - BN có b nh lý suy gi m mi n d ch - BN t vong vòng 48 gi sau đ c đ t NKQ th máy 2.2 Ph ng pháp nghiên c u 2.2.1 Thi t k nghiên c u - Nghiên c u ng u nhiên can thi p có s d ng nhóm ch ng - BN đ c chia ng u nhiên thành nhóm: Nhóm can thi p đ c đ t NKQ Hi-Lo evac có ng hút d ch h mơn hút liên t c v i áp l c –20mmHg o Nhóm ch ng đ c đ t NKQ th ng quy khơng có ng hút d ch h mơn C lo i NKQ đ u có bóng chèn v i th tích cao áp l c th p C nhóm đ u đ c áp d ng bi n pháp d phòng VPLQTM th ng quy theo quy trình chung - Ph ng pháp chia ng u nhiên đ c ti n hành b ng ph n m m th ng kê y h c R - Tính c m u: nghiên c u có nhóm ch ng, nên c m u đ c tính theo công th c sau: (v i =0,05, =80%) Các m c dùng đ tính c m u g m: - P2: t l VPLQTM tham chi u Theo nghiên c u Vi t Nam th gi i, chúng tơi c l ng t l VPLQTM (nhóm ch ng) P2= 0,45 - P1: t l VPLQTM nhóm can thi p k v ng Theo nghiên c u th gi i, áp d ng ph ng pháp hút liên t c d ch h môn t l VP gi m kho ng g n 50%, v y chúng tơi c l ng t l VPLQTM (nhóm can thi p) kho ng P1= 0,26 - Thay P1=0,26 P2=0,45 vào công th c trên, chúng tơi tính đ c c m u n=77 (cho m i nhóm nghiên c u) 2.2.2 Tiêu chí đánh giá c a nghiên c u: 2.2.2.1 M c tiêu 1: - Xác đ nh lo i c n nguyên gây VPLQTM nhóm nghiên c u - Xác đ nh lo i VK gây VPLQTM s m mu n - M i liên quan gi a vi c s d ng kháng sinh tr c b VP v i VK gây VPLQTM - S đ kháng kháng sinh c a lo i VK gây VPLQTM 2.2.2.2 M c tiêu 2: xác đ nh hi u qu c a ph ng pháp hút d ch liên t c h môn qua tiêu chí sau: - T l m c VPLQTM nhóm nghiên c u - S ngày n m ICU nhóm nghiên c u - S ngày th máy nhóm nghiên c u - Th i gian xu t hi n VPLQTM nhóm nghiên c u - T l t vong nhóm nghiên c u 2.2.3 Ph ng ti n nghiên c u  Ph ng ti n  ng NKQ Mallinckrodt Hi-Lo evac cung c p b i Nellcor Puritan Bennett c 6,5 đ n 9,0; phù h p v i m i BN  ng NKQ th ng quy v i bóng chèn có th tích cao áp l c th p  Khơng có ng hút h môn c a hãng Welford Manufacturing, Anh  Các ph ng ti n thu c chuyên d ng h i s c c p c u khác  H th ng xét nghi m vi sinh, sinh hóa, huy t h c, ch n đốn hình nh c a b nh vi n B ch Mai  S d ng b nh án m u thu th p s li u c b n BN vào vi n t b ng theo dõi BN, k t qu thông tin b nh án b nh phòng 2.2.4 Thu th p s li u 2.2.4.1 Các thông s n n  Tu i, gi i  B nh lý nguyên nhân lý đ t ng NKQ  ánh giá m c đ n ng b ng b ng m APACHE II  S d ng kháng sinh tr c VP 10 2.2.4.2 Các thông s trình u tr  Các thơng s lâm sàng xét nghi m  Hàng ngày thu th p thông s : nhi t đ , công th c máu , Xquang tim ph i, s l ng tính ch t đ m, khí máu  Hàng ngày tính b ng m VP theo b ng m CPIS c a Pugin  Ch n đoán VP vào ngày th m y sau th máy  VP s m: tính t th máy đ n xu t hi n VP < ngày  VP mu n: t th máy đ n xu t hi n VP ≥ ngày  Th i gian th máy: t ngày đ t NKQ th máy đ u tiên t i ngày rút NKQ  Th i gian n m khoa H i s c c p c u  T l t vong: tính c t l t vong thô (t vong b t c nguyên nhân x y trình u tr ) t vong liên quan t i VPLQTM (t vong đ c cho VP gây ra: ARDS, s c nhi m khu n)  K t thúc nghiên c u khi: BN rút NKQ; ho c đ c m khí qu n; ho c vi n, ho c BN t vong  Các xét nghi m vi sinh:  B nh ph m d ch ph qu n đ c l y b ng ng nòng có nút b o v đ u xa qua n i soi ph qu n ti n hành nuôi c y vào th i m BN có m lâm sàng VP > m  nh danh VK b ng máy Phoenix, nuôi c y theo ph ng pháp đ nh l ng b ng que c y 10 µl t i khoa vi sinh B nh vi n B ch mai  Kháng sinh đ đ c th c hi n theo Ph ng pháp kháng sinh khu ch tán theo h ng d n c a Vi n tiêu chu n lâm sàng phòng xét nghi m (CLSI: Clinical and laboratory standard institute) Hoa k  Hàng ngày ti n hành nuôi c y d ch h môn 2.3 Ti n hành nghiên c u 2.3.1 Quy trình k thu t đ t NKQ: theo k thu t th ng quy 2.3.2 K thu t hút d ch bóng chèn NKQ (đ i v i nhóm can thi p đ t NKQ Hi-lo evac)  Hút liên t c b ng máy hút có ki m soát áp l c hút M n p g n đ u ng hút vào máy, đ t áp l c hút liên t c 20mmHg Ki m tra h th ng ng hút m i 2-4 gi , n u ng hút t c dùng m t syringe v i 3-5ml khí b m vào ng hút t i thông tr l i L ng d ch hút m i l n có th r t ít, nh t nh ng ngày đ u đ t ng NKQ Theo dõi màu s c, s l ng d ch hút t h môn 2.4 X lý s li u: Nh p d li u, x lý phân tích s li u b ng thu t toán th ng kê y h c ph n m m Stata 11.0 máy, t l t vong, th i gian xu t hi n VPLQTM c nhóm S d ng Student – test đ so sánh trung bình, tính RR (Relactive Ratio), đ tin c y 95% (95% CI) c a nhóm nghiên c u Ch ng 3: K T QU 3.1 c m chung B ng 3.1: c m chung c a nhóm: Nhóm chung Tu i (trung bình ± SD) (N= 153) Gi i(N=1 Nam 53) N 57,1 ± 18,7 91 (59,5%) 62 (40,5%) 32(21,0 B nh lý COPD %) nguyên nhân 45 Tai bi n m ch (n, %) (29,4%) não* (N=153) 30 B nh th n kinh (19,6%) khác** 19 B nh lý tim m ch (12,4%) S c nhi m khu n (3,3%) Hôn mê (4,6%) Viêm t y c p Nhóm ch ng (n=76) (I) 56,1 ± 15,2 46 (60,5%) 30 (39,5%) 16 (21,1%) 23 (30,3%) 12 (15,8%) (11,8%) (4,0%) Nhóm can thi p (II) (n=77) 58,1 ± 20,1 45 (58,4%) 32 (41,6%) 16 (20,8%) 22 (28,8%) 18 (23,4%) 10 (13,0%) (2,5%) (4,0%) (5,2%) (2,6%) (2,5%) p (I) (II) >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 11 Suy th n c p B nh khác Lý đ t Suy hô h p ng NKQ (n, %) B nh th n kinh (N=153) B nh lý tim m ch S c APACHE II (trung bình ± SD) 12 (2,6%) (2,6%) (4,6%) 56 (36,6%) 74 (48,4%) 17 (11,1% ) (3,9%) 19,4 ± 2,2 (5,2%) (0,0%) (5,2%) (3,8%) 30 (39,5%) 36 (47,5%) (9,2%) 26 (33,8%) 38 (49,4%) 10 (13,0%) (3,9%) (3,8%) 18,1 ± 1,7 20,6 ± 1,9 0,0 >0,0 >0,0 >0,0 >0,0 0,05 1,81 (0,97; 3,39) Nh n xét: T l VPLQTM s m nhóm can thi p th p h n nhóm ch ng, p < 0,01, RR (95% CI): 0,25 (0,13; 0,52) T l VPLQTM mu n nhóm khơng có s khác bi t, p > 0,05 3.3.3 S ngày th máy xác su t VP tích l y 70 60 50 ESBL(+) 40 ESBL(-) 30 Bi u đ 3.9: VK Gram âm sinh men ESBL 20 10 Bi u đ 3.8: VK Gram âm sinh men ESBL Nh n xét: 63,6% VK Klebsiella sinh men lactamase ph m r ng 3.3 ánh giá hi u qu d phòng c a ph ng pháp hút liên t c d ch h môn: 3.3.1 T l VPLQTM: B ng 3.2: T l VPLQTM VPLQTM nhóm ch ng nhóm can thi p: Nhómch ng (n=76) Nhóm can thi p (n=77) p Relative Risk (95%CI) 43 (56,6%) 30(39,0%) 11.000 < 4.000 or > 11.000 and immature WBC ≥ 50% Bronchial secretion None / very little Much, non-purulent Much, purulent PaO2/FiO2 (mmHg) > 240 or ARDS ≤ 240 and no ARDS Chest radiograph No infiltrate Diffuse or patchy infiltrate Localized infiltrate Total Point 2 2 - 10 4.1.2.2 Microbiologic diagnosis - Positive culture of bronchial secretion - In this study, bronchial fluid is collected with a double-lumen catheter with distal protection lock by bronchoscopy The collected specimen is culture in the Microbiology Department in Bach Mai hospital A culture is considered significantly positive when there are ≥103 CFUs/mL 4.1.3 Exclusion criteria - Patients with evidences of pneumonia before 48 hours of admission: fever, leukocytosis, lung infiltrate - Intubated patients in other hospitals - Patients currently on chemotherapy which can induce leukopenia 31 - Immunocompromise patients - Patients died within 48 hours after intubation and MV 2.2 Methodology 2.2.1 Study design - A randomized controlled trial (RCT) - Patients are randomized into two groups: o Intervention group: intubated with a Hilo-evac ET, continuous subglottic suctioning at a presure of –20mmHg o Control group: intubated with a classical ET, no suctioning Both types of ETs have a high-volume low-pressure cuff Patients in both groups are managed with routine care - Randomization is done by the R Program - Sample size calculation: the following formula is used to calculate the sample size for an RCT (with  0.05,  80%) The following parameters are used for calculation: - P2: reference incidence of VAP (control group) From previous data, we estimate this incidence is 0.45 - P1: expected incidence of VAP (intervention group) Previous data suggested a fifty-percent reduction of the incidence of VAP in patients with continuous subglottic suctionting compared to patients with no suctioning; hence, we expect this incidence is 0.26 Sample size for each group is 77 2.2.2 Objectives 2.2.2.1 Objective 1: - To determine etiology of VAP - To determine etiology of early and late VAP 32 - To establish a relationship between use of antibiotic prior to pneumonia and pathogens - To determine bacterial resistance to antibiotics 2.2.2.2 Objective 2: to evaluate the efficiency of continuous subglottic suctioning based on the following criteria: - Incidence of VAP - Length of ICU stay (days) - Length of MV (days) - Time to VAP (days) - Mortality 2.2.3 Equipments  Equipments  Mallinckrodt Hi-Lo evac endotracheal tube, provided by Nellcor Puritan Bennett with sizes from 6.5 to 9.0  Classical high-volume low-pressure cuffed endotracheal tube with no suctioning, provided by Welford Manufacturing (UK)  Medications and equipments for intensive care  Equipments for microbiologic tests, biochemical tests, hematologic tests and diagnostic imaging provided by Bach Mai hospital  Source documents: daily monitoring forms and hospital medical records 2.2.4 Data collection 2.2.4.1 Baseline data  Age, sex  Underlying diseases and reason to intubate  APACHE II score  Use of antibiotics prior to pneumonia 2.2.4.2 Data during hospitalization  Clinical and laboratory parameters  Daily data: temperature, full blood count (FBC), chest radiograph, sputum (volume, apperance), arterial blood gas (ABG)  CPIS score 33       Time from MV to diagnosis of VAP Early VAP: time from MV to diagnosis of VAP < days Late VAP: time from MV to diagnosis of VAP ≥ days Length of MV: from day of initiating MV to day of extubation Length of ICU stay Mortality: all-cause mortality and VAP-related mortality (deaths thought to be related to VAP: ARDS, septic shock)  Endpoint: extubation, tracheostomy, discharge, or death  Microbiologic tests:  Bronchial fluid (collected by bronchoscopy when patient’s CPIS score is >6) is cultured and automatically identified by Phoenix  Susceptibility tests are done by the Antibiotic diffusion method, following guidelines from The Clinical and Laboratory Standard Insitute (US)  Subglottic fluis is collected and cultured daily 2.3 Study procedures 2.3.1 Intubation: following the routine practice 2.3.2 Suctioning technique (intervention group)  Continuous pressure-controlled suctioning Connect suctioning tube to the suctioning machine, set continuous suctioning pressure at - 20mmHg Examine the suctioning system every 2-4 hours, in case of occlusion, use a syringe filled with 3-5mL of air and pump inside the tube to fix the occlusion Monitor fluid’s color and volume 2.4 Data analysis Data analysis is done by Stata 11.0 Means of the following data are calculated: incidence of VAP, length of MV, mortality, time to VAP Student’s t – test is used to compare two means and calculate relative risk (RR) with 95% confident interval (95%CI) 34 Chapter 3: RESULT 3.1 Overview Table 3.1: Overview Both Control (n=76) (I) Age (mean ± SD) 57,1 ± 18,7 56,1 ± 15,2 (N=153) Sex Male 91 (59,5%) 46 (60,5%) (N=153) Female 62 (40,5%) 30 (39,5%) Underlying COPD 32(21,0%) 16 (21,1%) diseases Stroke* 45 (29,4%) 23 (30,3%) (n, %) Other neurologic 30 (19,6%) 12 (15,8%) (N=153) diseases** Cardiovascul 19 (12,4%) (11,8%) ar diseases Septic shock (3,3%) (4,0%) Coma (4,6%) (4,0%) Acute (2,6%) (2,6%) pancreatitis Acute kidney (2,6%) (5,2%) injury Others (4,6%) (5,2%) Reason to Respiratory 56 (36,6%) 30 (39,5%) intubate failure (n, %) Neurologic 74 (48,4%) 36 (47,5%) (N=153) diseases Cardiovascul 17 (11,1%) (9,2%) ar diseases Shock (3,9%) (3,9%) APACHE II (mean ± 19,4 ± 2,2 18,1 ± 1,7 SD) Interventio n (II) (n=77) p (I) and (II) 58,1 ± 20,1 >0,05 45 (58,4%) 32 (41,6%) 16 (20,8%) 22 (28,8%) 18 (23,4%) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 10 (13,0%) >0,05 (2,5%) (5,2%) (2,5%) >0,05 >0,05 >0,05 (0,0%) 0,05 >0,05 38 (49,4%) >0,05 10 (13,0%) >0,05 (3,8%) >0,05 20,6 ± 1,9 0.05) 3.3.3 Length of MV and cummulative probability of VAP 70 60 50 ESBL(+) 40 ESBL(-) 30 20 Bi u đ 3.9: VK Gram âm sinh men ESBL 10 Chart 3.8: ESBL-producing Gram-negative bacteria Comment: 63,6% Klebsiella produces extended spectrum -lactamase 3.3 Evaluation of continuous subglottic suctioning 3.3.1 Incidence of VAP Table 3.2: Incidence of VAP Control (n=76) Intervention (n=77) p RR (95%CI) Incidence of 43 (56.6%) 30 (39.0%) 0,05 1,81 (0,97; 3,39) (n=34) Comment: Incidence of early VAP of the intervention group is significantly lower than that of the control group - p < 0.01, RR (95% Chart 3.9: Kaplan-Meier survival estimate of the two groups Comment: Cummulative probability of the intervention group is significantly lower than that of the control group 3.3.4 Time to VAP Table 3.4: Time to VAP Time to VAP (mean ± SD) Control (n=41) Intervention (n=32) P Mean reduction (95%CI) 4,3 ± 2,3 7,7± 3,3 70% resistant to 3rd generation cephalosporin and aminoglycoside, even 100% resistant to 43 44 cefoperazone; 80% resistant to ciprofloxacin, and 70% resistant to levofloxacin – a newly introduced antibiotic Acinetobacter is also resistant to carbapenem – a group of wide-spectrum antibiotics (imipenem and meropenem) – and 80% resistant to ampicillin + sulbactam and piperacillin + tazobactam Colistin is the only antibiotic to which Acinetobacter is susceptible Ten years ago, VAP associated with A.baumanii only accounted for a small portion and was less commonly seen than VAP associated with P aeruginosa; and A baumanii was susceptible to many antibiotics After two years, A.baumanii accounted for 43% isolates and became the first-ranked pathogen of VAP, but the antibiotic resistance remained the same: susceptible to imipenem and aminoglycosides In 2008, many multi-resistant A.baumanii strains emerged, only 45,2% was susceptible to imipenem and almost was resistant to amikacin Our result reflects the progression of A.baumanii in both the rank in VAP pathogens and antibiotic resistance Many A.baumanii isolates are resistant to all antibiotics except for colistin Multi-resistant A.baumanii is commonly seen in late VAPs This is similar with Le Bao Huy, Doan Mai Phuong, Nguyen Ngoc Quang, Le Hong Truong and John R.N The change in antibiotic resistance profile of A.baumanii has occurred in other regions in the world 4.1.3.2 Pseudomonas aeruginosa Chart 3.5 shows that Pseudomonas aeruginosa is most resistant to ceftriaxone, cefotaxime and ampicillin+sulbactam (~100%) 65% isolates are resistant to ceftazidime, the cephalosporin can cover Pseudomonas aeruginosa Comparing to studies of Vu Van Dinh, Giang Thuc Anh, and Nguyen Hong Thuy, the portion of ceftazidime-resistant Pseudomonas aeruginosa is increasing through time Pseudomonas aeruginosa is 40% resistant to tobramycin, a specific antibiotic to this bacteria Chart 3.5 also shows that Pseudomonas aeruginosa is 20% resistant to carbapenem and quinolone (ciprofloxacin and levofloxacin) This result is similar to Nguyen Ngoc Quang and John R.N 4.1.3.3 Klebsiella: Chart 3.6 shows that Klebsiella is less resistant than Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa Klebsiella is susceptible to carbapenem, but more than 40% resistant to quinolone and aminoglycoside ESBL-producing Klebsiella is >60% resistant to cephalosporin and -lactamase inhibitors (sulbactam and tazobactam) (Chart 3.7) This result is similar with Doan Mai Phuong and John R.N 4.1.3.4 Staphylococcus aureus: All Staphylococcus aureus isolates are resistant to methicillin This is a critical issue to Staphylococcus aureus - associated pneumonia However, in this study, the number of cases with Staphylococcus aureus infection is small (only five cases), this issue needs further study 4.2 Evaluate the efficiency of continuous subglottic suctioning in prevention of VAP 4.2.1 Efficiency of continuous subglottic suctioning In our study, the incidence of VAP of the intervention group is significantly lower than that of the control group (p < 0.05, RR 0.69; 95%CI: 0.49-0,97) (Table 3.2) This produces a RR reduction of 31% in patients with VAP when using continuous subglottic suctioning With a NNT of 5.6, in every patients, one will benefit from the technique In a meta-analysis of John et al (2010), continuous subglottic suctioning can reduce the incidence of VAP with a RR of 0.54 (95%CI 0,44-0,65), and for every 11 intubated patients with suctioning, one will benefit from the technique (NNT 11) No complications related to suctioning were recorded during the study If the suctioning is occluded, secretion will still be drained by a system same with a classical ET and, thus, will cause no harmful effect to patients 45 46 4.2.2 Incidence of early and late VAP Use of continuous subglottic suctioning has significantly reduced the incidence of early VAP (10,4% in the intervention group, compared to 40,8% in the control group) (p < 0,01, RR 0,25; 95% CI: 0,13-0,52) (Table 3.3) This produces a RR reduction of 75% in patients with early VAP However, the technique didn’t significantly reduce the incidence of late VAP (Table 3.3) Therefore, this is beneficial to patients with early weaning (within five days) This result is similar with a meta-analysis of Dezfulian: use of continuous subglottic suctioning resulted in a two-fold reduction of the incidence of early VAP (RR 0,51; 95%CI 0,37-0,71) mainly by reducing the rate of early bacterial invasion; and the technique also did not reduce the incidence of late VAP However, Lanchrade et al (2010) has shown that the technique reduced the incidence of both early VAP (1,2% to 6,1%, p 0,02) and late VAP (18,6% to 33%, p 0,01) 4.2.3 Length of MV and cummulative probability of VAP Kaplan-Meier survival analysis shows a significant reduction of length of MV in patients with suctioning (p < 0,01) (chart 3.10) 4.2.4 Time to VAP Patients with suctioning (intervention group) developed VAP 3.4day later than patients with no suctioning (control group) (p < 0,05, 95%CI -4.7 - -2.1) (Table 3.4) This suggests continuous subglottic suctioning can slow down bacterial invasion to the lower respiratory tract and patients with short-term MV can benefit from the technique 4.2.5 Reduction in length of MV Table 3shows that the length of MV in the control group is 8,7 ± 5,0 (days) and in the intervention group is 6,2 ± 3,4 (days) This means the technique reduces the length of MV to 2,5 days (p < 0,05, 95%CI 3,9;-1,2) This is similar to Dezfulian, with a reduction of days (95%CI: 1,5; 2,1 ngày) 4.2.6 Reduction in length of ICU stay VAP prolongs ICU stay Table 3.6 shows the length of ICU stay in the control group is 14,8 ± 11,6 days, while that in the intervention group is 12,1 ± 10 days Continuous subglottic suctioning reduces length of ICU stay to 2,7 days (p < 0,05, 95%CI: -2,1; -0,8) Studies of Dezfulian and John have shown the similar results, with a reduction of days in the intervention group compared to the control group (95% CI: -2.1; -0,8) 4.3 Mortality Table 3.7 shows a higher all-cause mortality in the control group than in the intervention group (25% and 16,9%, respectively), however, this difference is not statistically significant (p > 0,05) This all-cause mortality is similar with Cook and Kerver, but lower than Salata, Torres, Fagon and Tejada This difference is due to the variety in patient’s underlying diseases 47 48 CONCLUSION Etiology of VAP 3.1 Gram - negative bacteria accounted for more than 90%: most commonly seen is Acinetobacter baumannii, Gram - positive bacteria are less seen: Staphylococcus aureus (6.9%) Streptococcus pneumoniae (2.7%) 3.2 Early and late VAP: Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Serratia marcescens are more commonly seen in early VAP Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia, and Staphylococcus aureus are more commonly seen in late VAP 3.3 Antiobiotic resistance: 3.3.1 Multi-resistant A.baumanii has become a serious problem: more than 70% resistant to almost groups of antibiotics Only 100% susceptible to colistin 3.3.2 Pseudomonas aeruginosa: most resistant to ceftriaxone, cefotaxime and ampicillin + sulbactam (~100%) More than 65% resistant to ceftazidime, ~ 40% to tobramycin, ~ 20% to carbapenem and quinolone 3.3.3 Klebsiella, E coli: less resistant compared to A baumannii and P aeruginosa, susceptible to carbapenem, ESBL - producing Klebsiella accounted for 63.6% 3.3.4 Staphylococcus aureus: 100% resistant to methicillin Efficiency of continuous subglottic suctioning to prevent VAP 4.1 The incidence of VAP in the intervention group is significantly lower than in that in the control group (38% versus 56,6%) (p < 0,05) The technique resulted in a reduction of 31% patients with VAP (NNT = 5,6) 4.2 The technique signficantly reduced the incidence of early VAP (10,4% so v i 40,8%) (p 0,05) Multi-resistant A.baumannii-associated mortality accounted for 55% RECOMMENDATION Microbiology: the procedure of sample collection, storage and transport need to follow the protocol Determining the etiology of VAP is essential to support clinical physicians in choice of appropriate antibiotics Continuous subglottic suctioning appears to be effective in prevention of VAP: it reduces the incidence of early VAP, length of MV, and length of ICU stay It is recommended to apply this technique together with others to prevent VAP  ... trình th m y, s d ng phin l c m, s d ng hút đ m kín…Tuy v y k t qu c ng ch đ t đ c m c đ h n ch 1.2.2.Ph ng pháp hút d ch liên t c h môn M t nh ng c ch quan tr ng nh t g y VP th m y BN có đ... c n nguyên g y VPLQTM nhóm nghiên c u - Xác đ nh lo i VK g y VPLQTM s m mu n - M i liên quan gi a vi c s d ng kháng sinh tr c b VP v i VK g y VPLQTM - S đ kháng kháng sinh c a lo i VK g y VPLQTM... hút M n p g n đ u ng hút vào m y, đ t áp l c hút liên t c 20mmHg Ki m tra h th ng ng hút m i 2-4 gi , n u ng hút t c dùng m t syringe v i 3-5ml khí b m vào ng hút t i thông tr l i L ng d ch hút