vỡ tạng rỗng

VỠ TẠNG RỖNG: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ. I- Đại cương.  CTBK là nhưng thương tổn do chấn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng khoang phúc mạc không thông với môi trường bên ngoài.  Có 2 loại Vỡ tạng rỗng: - Vỡ tạng rỗng vào khoang FM: thủng ruột, vỡ bàng quang vào FM. - Vỡ tạng rỗng ngoài FM: Vỡ BQ ngoài FM.  Hậu quả của VTR là Viêm FM.  Trong chẩn đoán và điều trị: cần nhanh chóng chẩn đoán sớm, kỹ càng, tránh bỏ sót tổn thương, nhất là trong trường hợp đa chấn thương cần phải có thái độ xử trí kịp thời. II- Tổn thương GPB. 1- Thành bụng: - Nhẹ: bầm tím, phù nề, đụng dập. - Nặng: Đứt cơ với di chứng sau chấn thương là thoát vị thành bụng. Chỉ có tụ máu lớn mới can thiệp phẫu thuật. 2- Tạng:  Dạ dày: - Ít bị tổn thương, có thể rách or thủng. - Cần chú ý tìm lỗ thủng ở mặt sau.  Tá tràng: - Ở sâu nên chỉ khi lực va đập mạnh mới tổn thương. - Vỡ vào ổ bụng gây VFM toàn thể. - Vỡ ngoài FM -> VFM khu trú, tụ máu sau FM.  Ruột non: - Hay gặp ở chỗ nối giữa đoạn di động và đoạn cố định (quai đầu hỗng tràng và quai cuối hồi tràng). - Cơ chế là do đè ép vào cột sống or xương chậu. - Tổn thương vỡ gây VFM toàn thể  Đại tràng: - Theo thứ tụ thường gặp: Manh tràng – ĐT (P) – ĐT ngang – ĐT (T). - Thường gây VFM toàn thể, nhiễm trùng nặng.  Bàng quang: - Rất dễ vỡ khi BQ căng đầy nước tiểu (sau uống bia). - Vỡ trong FM: VFM nước tiểu. - Vỡ ngoài FM: Viêm lan tấy nước tiểu TSM. 3- Tổn thương phối hợp: - Sọ não, ngực, gãy chi… III- Chẩn đoán. 1- Toàn thân: - Khám tổng thể từ trên xuống dưới tránh bỏ sót tổn thương tạng khác như: sọ não, lồng ngực… - Loại trừ or đánh giá xem có Sốc mất máu hay ko. 2- Hỏi bệnh: - Giờ chấn thg, hoàn cảnh chấn thg. hướng của lực, điểm chạm thg, va đập or đè ép. Dự đoán nguy cơ tạng nào bị tổn thg. - BN nhân ăn or có tình trạng BQ căng thì dễ vỡ, nếu xẹp thì tổn thương ít hơn. 3- Trường hợp VFM rõ:  Cơ năng: - Đau dữ dội toàn bụng: đau liên tục. - Nôn. - Bí trung đại tiện. - Vỡ BQ: rỉ máu đầu dương vật. không có nước tiểu.  Toàn thân: - BN đến sớm: chưa có biểu hiện nhiễm trùng. - BN đến muộn: HCNT: sốt cao, rét run, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, vã mồ hôi, chân tay lạnh, vẻ mặt hốc hác.  Thực thể: - Nhìn: bụng chướng toàn bộ. - Sờ: o BN đến sớm: co cứng cơ thành bụng chỗ tạng bị thủng. o BN đến muộn: co cứng toàn bụng, CƯFM, phản ứng thành bụng (+). - Gõ: ít giá trị vì có CƯFM toàn bụng: có thể thấy gõ đục vùng thấp, or khu trú ở HCF or HCT. o mất vùng đục trước gan. - Nghe: mất nhu động ruột. - Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phồng đau. - Đặt sonde BQ không có nước tiểu.  Cận lâm sàng: - CTM: Bn đến muộn: BCĐNTT tăng cao. o Tốc độ máu lắng tăng. - BN đến muộn có thể có sốc nhiễm trùng nhiễm độc: suy gan suy thận: GOT, GPT, Ure, Creatinin tăng cao. - XQ bụng không chuẩn bị: Liềm hơi bên (P): hơi nằm giữa vòm hoành (P) và Gan. Có thể gặp cả bên (T). o Nếu ko có liềm hơi vẫn ko được loại trừ thủng tạng rỗng. o Nếu thể trạng BN tỉnh: có thể bơm hơi kiểm tra. o Mờ vùng thấp. - Siêu Âm: ưu nhược điểm: o Khó vì vướng hơi. o Kiểm tra các tạng đặc xem có tổn thương phối hợp ko. - Chọc dò, chọc rửa: o Túi cùng Douglas: dịch tiêu hoá, loại trừ dịch máu. o XN > 500BC/ml. 4- Vỡ tạng rỗng nhưng tạo thành VFM khu trú: Do lỗ thủng được bít lại bởi FM và các tạng xung quanh.  Cơ năng: - Đau đột ngột dữ dội 1 vùng, sau đó giảm dần đau âm ỉ, liên tục: o Quanh rốn, trên xương mu, 2 hố chậu, đáy ngực. - Có thể có nôn. - 1 Số triệu chứng khác: o Áp xe giữa bụng -> tắc ruột -> Nôn bí trung đại tiện. o Dấu hiệu kích thích BQ, trực tràng: apxe vùng tiểu khung với biểu hiện của đái buốt, đái dắt, H/c giả lỵ…  Toàn thân: - Sốt nhẹ or không sốt. - HCNT không rõ.  Thực thể: - Biểu hiện vùng da tại chỗ: sưng tấy, tím, phù nề… - Co cứng thành bụng khu trú ở 1 vị trí. Thành bụng còn lại mềm ấn ko đau. - Nghe vẫn có thể thấy nhu động ruột. - Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau.  Cận lâm sàng: - CTM: BCĐNTT tăng cao, tốc độ máu lắng tăng. - XQ bụng ko có liềm hơi. - SÂ: có thể thấy 1 khối loãng âm khu trú. - CLVT: cho thấy khối Apxe khu trú trong ổ bụng. 5- BN vào viện với các TC không rõ ràng. BN sau tai nạn, có tổn thương va đập vào bụng, nhưng vẫn tỉnh táo. Trong thời gian theo dõi xuất hiện dần các biểu hiện của thủng tạng rỗng:  BN vào viện với các triệu chứng mơ hồ: - Đau nhẹ, có khi không đau. Ấn sau mới cảm thấy đau. - Không có bí trung đại tiện. - Bụng chướng nhẹ, mềm, ko có CƯFM, PƯTB. - XQ (-); SÂ (-) ko có dịch.  Theo dõi: - Khám lâm sàng thương xuyên với cùng 1 người khám. - Theo dõi M, HA, nhiệt độ. - XN lại BC hàng ngày. - SÂ lại bụng khi có khối nghi ngờ.  Diễn biến: - Các triệu chứng lâm sàng giảm hết, theo dõi thêm 3 ngày rồi cho về. - Biểu hiện VFM toàn thể: Do chỉ tổn thương dưới thanh mac, nay hoại tử gây thủng ruột -> VFM toàn thể: o Đau đột ngột dữ dội, liên tục toàn bụng. o XQ xuất hiện liềm hơi. o SÂ có dịch trong ổ bụng. 6- Vỡ tạng rỗng kèm theo vỡ tạng đặc. HC chảy máu trong ổ bụng có thể che mờ các biểu hiện của Hc VFM. 7- Đa chấn thương or hôn mê nghi ngờ có thủng tạng rỗng: BN vào viện trong tình trạng hôn mê do đa chấn thương: khám thấy - Bụng chướng nhiều, toàn bụng, mất vùng đục trước gan. - Co cứng thành bụng rõ, phản ứng thành bụng rõ. - XQ có h/a liềm hơi. - SÂ có dịch trong ổ bụng, ở các khoang tự nhiên. - Chọc rửa ổ bụng: nước đục, dịch tiêu hoá, nước phân. + BC > 500/ml 8- Chẩn đoán tạng tổn thương:  Vỡ trong FM: - Gồm có các tổn thương: o Vỡ 1 đoạn ống tiêu hoá: o Vỡ BQ trong FM - Cả 2 đều có biểu hiện của VFM rõ: co cứng thành bụng, PƯ thành bụng, bụng chướng đều, XQ có liềm hơi, mất vùng đục trứơc gan. - Vỡ BQ: không có cầu BQ, đặt xông niệu đạo ko có nước tiểu, có thể có máu. o FƯ thành bụng vùng hạ vị.  Vỡ ngoài FM: Vỡ BQ ngoài FM: - Sau chấn thương có vỡ xương chậu, xương mu. - Có thể kèm theo đứt niệu đạo sau: rỉ máu đầu dương vật, thăm trực tràng có thể thấy tiền liệt tuyến căng phồng đau. - Máu tụ dưới da vùng trên xương mu. - Viêm tấy lan toả nước tiểu khoang Retzius. IV- Điều trị. 1- Nguyên tắc: - Chỉ định mổ cấp cứu khi có chẩn đoán xác định. - Hồi sức tốt trước trong và sau mổ: + Làm thông thoáng đường thở: hút đờm rãi, thở Oxy hỗ trợ… + Duy trì huyết động: truyền dịch, máu… - Gây mê NKQ. - Đường mổ: đường trắng giữa trên và dưới rốn -> cho phép thăm dò được toàn bộ tổn thương - Thăm dò tổn thương theo nguyên tắc: + Thăm dò các tang theo 1 trình tự nhất định. + Đánh dấu tạng bị tổn thương nhằm tránh bỏ sót. + Ưu tiên tạng đang chảy máu cần cầm máu trước. + Không được bỏ sót tổn thương vì nguy cơ tử vong cao sau mổ. - Xử lý tổn thương: Tổn thương càng nặng, càng phức tạp, toàn trạng Bn càng nguy kịch thì phải xử lý càng nhanh, càng đơn giản, nhẹ nhàng giúp BN sống và giải quyết các tổn thương khác sau. 2- Cụ thể:  Dạ dày: - Đặt Sonde DD hút hết TĂ và rửa sạch DD, sau đó khâu - Thường chỉ cần khâu kín lỗ thủng là được: khâu theo chiều của DD để tránh hẹp - Chú ý thương tổn ở mặt sau: kiểm tra bằng cách bơm khoảng 200- 300ml hơi qua sonde DD, nếu thấy tiếng xì ra từ phía sau -> mở mạc nối nhỏ ra mặt sau khâu lỗ thủng. - Cắt DD: khi thương tổn DD dập nát nhiều, nặng, không bảo tồn được.  Tá tràng: - Có thể vỡ vào ổ bụng gây VFM toàn thể. Có thể vỡ sau FM. Nếu thấy hơi và dịch mật xanh ở vùng sau TT thì phải kiểm tra mặt sau. - Thương tổn nhỏ gọn: o Khâu kín lỗ thủng, rửa sạch ổ bụng. o Đặt sonde qua DD xuống TT để hút liên tục. - Vết thương rộng, khâu kín ko đảm bảo: Phẫu thuật Jordan: o Khâu kín vết thủng o Khâu kín môn vị bằng chỉ tiêu. o Nối vị tràng. - Tổn thương rộng, lộ bóng Vater không thể khâu kín: đưa quai ruột lên nối với chỗ vỡ. - Thương tổn phức tạp, dập nát: cắt Hang vị, khâu kín vết thương, dẫn lưu mỏm tá tràng, nối vị tràng. - Vỡ tá tràng, vỡ đầu tuỵ không thể bảo tồn: cắt khối tạ tuỵ  Ruột non. - Lỗ thủng nhỏ: khâu kín. o Cắt lọc tổ chức dập nát đến chỗ tưới máu tốt. o Khâu theo chiều ngang để tránh làm hẹp lòng ruột: khâu 2 lớp: lớp trong mũi rời lấy hết các lớp trừ thanh cơ, lớp ngoài khâu vắt chỉ lấy thanh cơ. - Nhiều tổn thương trên 1 đoạn ruột: cắt đoạn ruột. - Tổn thương quá nặng, VFM đến muộn, khâu nối không đảm bảo -> đưa 2 đầu ruột ra ngoài như kiểu nòng súng.  Đại tràng. Nguyên tắc là làm HMNT ở phía trên VT để đảm bảo an toàn. Tuy nhiên tuỳ theo thương tổn và trình độ PTV, có thể chọn các cách - Khâu kín VT và đính đường khâu vào vết mổ: Khi VT nhỏ gon, đến sớm, ổ bụng còn sạch. - Khâu kín VT và đưa ra ngoài đoạn ĐT đó để biệt lập với ổ bụng, sau 5 – 7 ngày ko bục thì bóc tách đẩy quai ruột vào trong ổ bụng. Kỹ thuật này có ưu điểm là rất an toàn: nếu chỗ khâu liền tốt thì đẩy vào, còn nếu ko liền tốt, tiến hành làm ngay HMNT tại chỗ được. - Làm HMNT tại VT or trên VT khi tổn thương đoạn ĐT cố định. - Cắt đoạn ĐT và đưa 2 đầu ra ngoài: khi tổn thương đụng dập không thể bảo tồn được.  Trực tràng: - Khâu kín VT và làm HMNT ở phía trên.  Ống HM: phục hồi cơ thắt.  Bàng quang: - Vỡ vào FM: o Mở bụng đường giữa dưới rốn. o Lau sạch ổ bụng. o Khâu kín VT sau đó dẫn lưu BQ qua niệu đạo or mở thông BQ. - Vỡ ngoài FM: o Mở bụng ngoài FM. o Lấy hết máu tụ, khâu kín chỗ rách. Thận trọng tránh làm hẹp lỗ niệu quản và niệu đạo. o Mở thông BQ và dẫn lưu khoang Retzius.  Niệu đạo: - Dẫn lưu BQ qua niệu đạo. - Nếu không đặt sonde qua niệu đạo được -> Mở thông BQ chờ phẫu thuật tạo hình niệu đạo thì 2 sớm.  Mạc treo: - Thương tổn thủng mạc treo có thể gây chảy máu trong ổ bụng, đoanj ruột tương ứng có thể bị mất mạch và hoại tử. - Khâu kín mạc treo ruột or cắt đoạn ruột tương ứng.  Đường mật: - Ít gặp, nếu có thì khâu kín VT và đặt dẫn lưu Kehr. - Kiểm tra lưu thông đường mật hàng ngày.  Mạch máu: dùng chỉ khâu phục hồi mạch máu.  Vòm hoành: - Bị tổn thương do 2 cơ chế: o Tăng áp lực đột ngột mạnh trong ổ bụng: cơ hoành vỡ rộng trung tâm. o Các xương sườn gãy đâm thủng cơ hoành or VT xuyên cơ hoành. - Đường mổ: đường trắng giữa trên và dưới rốn. - Sau khi cầm máu, khâu kín cơ hoành bằng chỉ không tiêu, khâu vắt or mũi rời. - Làm sạch khoang màng phổi trước khi dẫn lưu. . thông với môi trường bên ngoài.  Có 2 loại Vỡ tạng rỗng: - Vỡ tạng rỗng vào khoang FM: thủng ruột, vỡ bàng quang vào FM. - Vỡ tạng rỗng ngoài FM: Vỡ BQ ngoài FM.  Hậu quả của VTR là Viêm FM. . dịch trong ổ bụng. 6- Vỡ tạng rỗng kèm theo vỡ tạng đặc. HC chảy máu trong ổ bụng có thể che mờ các biểu hiện của Hc VFM. 7- Đa chấn thương or hôn mê nghi ngờ có thủng tạng rỗng: BN vào viện trong. dịch tiêu hoá, loại trừ dịch máu. o XN > 500BC/ml. 4- Vỡ tạng rỗng nhưng tạo thành VFM khu trú: Do lỗ thủng được bít lại bởi FM và các tạng xung quanh.  Cơ năng: - Đau đột ngột dữ dội 1 vùng,