Vỡ tạng đặc – Phần 2 pot

Vỡ tạng đặc – Phần 2 1) Chọc dò ổ bụng: - Vị trí: ở các chỗ thấp. - Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc. - Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao - Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Làm lại sau 2h. - Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000: âm tính. - Trường hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ tổn thương tạng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn thương: ở bệnh viện Việt Đức chỉ có cọc I mới được chọc dò 2) Chọc rửa ổ bụng: - Độ chính xác cao, thường được sử dụng khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thương sọ não. lồng ngực, đa chấn thương. Không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến thủng ruột. - Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc. - Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao. - Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau 2h. - Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000: âm tính. 3) CTscanner: - Chỉ định khi tình trạng bệnh nhân ổn định. - Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thương là cơ sở cho việc chẩn đoán và xử trí. 4) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thương trong ổ bụng. I. Chẩn đoán các thể lâm sàng: 1. Thể theo diễn biến: 1) Thể cấp diễn - Chảy máu ồ ạt thường do vỡ tạng đặc hoặc đứt các mạch máu lớn ở cuống lách, rốn gan, tĩnh mạch trên gan. - Bệnh nhân đến với tình trạng shock nặng. - Tử vong sau 2 – 3h nếu không được xử trí kịp thời. 2) Thể diễn biến chậm (thương tổn tạng thì 2):Chảy máu do tụ máu dưới bao của tạng đặc. Sau giai đoạn chính ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không rõ, sau 1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hình của hội chứng chảy máu trong. 2. Thể phối hợp: 1) Chấn thương tạng đặc + chấn thương sọ não: - Trong chấn thương sọ não không có huyết áp tụt, vì vậy nếu 1 bệnh nhân chấn thương sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thương tạng đặc. - Khi nghi ngờ: chọc rửa ổ bụng. 2) Chấn thương tạng đặc + chấn thương ngực: Thường những triệu chứng của chấn thương ngực che lấp những triệu chứng của chấn thương bụng. Để tránh bỏ sót nên: - Dẫn lưu ngực có hệ thống. - Đánh giá lại huyết động, siêu âm để phát hiện tổn thương. 3) Chấn thương tạng đặc + đa chấn thương: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại toàn bộ các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng. 4) Chấn thương tạng đặc + chấn thương cột sống: - Lưu ý tổn thương tạng sau phúc mạc phối hợp của thận: đái máu, siêu âm, UIV. - Đôi khi chấn thương cột sống đơn thuần gây tụ máu sau phúc mạc cũng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự chấn thương bụng. 5) Chấn tạng đặc + vỡ xương chậu: - Tổn thương bàng quang, niệu đạo sau. - Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nước tiểu, đặt sonde niệu đạo… 3. Thể theo tổn thương tạng đặc: 1) Vỡ lách: - Sau chấn thương trực tiếp vào hạ sườn trái nhất là đối với lách bệnh lí. - Hay gặp, chảy máu nhiều: phải can thiệp ngoại khoa. - Đau hạ sườn trái và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng trái xuống hố chậu. - Xquang. 2) Vỡ gan: - Đau nhiều hạ sườn phải, lan lên vai phải. - Bạch cầu tăng, tỉ lệ Transaminase máu tăng. 3) Vỡ tuỵ: - Một lực tác động rất mạnh mới gây vỡ tuỵ. - Thường kèm vỡ lách và tá tràng. - Có thể gây biến chứng viêm tuỵ cấp và nang giả tuỵ. - Xét nghiệm: amylase máu tăng. 4) Vỡ thận: Đau thắt lưng, đái máu, sưng nề hố thắt lưng, hội chứng sau phúc mạc (bụng chướng, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc nửa bụng bên thương tổn). 6) Máu tụ sau phúc mạc: - Đau bụng, đau vùng thắt lưng. - Dấu hiệu mất máu. - Bụng chướng hơi, phản ứng thành bụng, co cứng nửa bụng, có khối máu tụ vùng thắt lưng. II. Xử trí: 1. Nguyên tắc: 1) Chẩn đoán sớm và xử trí sớm các tổn thương. - Hồi sức tích cực phải được tiến hành ngay khi bệnh nhân tới viện, trước trong và sau khi mổ. - Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock sau chấn thương với các dấu hiệu điển hình của vỡ tạng đặc thì tiến hành vừa hồi sức vừa mổ ngay, các xét nghiệm được làm trong nhà mổ. - Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần để chẩn đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định tổn thương tạng đặc là phải mổ cấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc khởi mê. - Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là vỡ tạng đặc thì cho bệnh nhân vào viện theo dõi 3 – 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng: + Hạ huyết áp đột ngột khi thay đổi tư thế kèm theo sây sẩm, choáng váng. + Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chướng dần. + Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầ thử liên tiếp. Thì phải nghĩ đến vỡ tạng đặc. Nếu không có gì đặc biệt: chuyển về tuyến trước, cho ra viện. - Tốt nhất là gây mê nội khí quản + giãn cơ để có thể thăm dò và tìm hết tổn thương. - Mở bụng rộng rãi đường giữa trên và dưới rốn. Nếu có máu thì tìm ngay vào chỗ đang chảy máu rồi ấn, ép hoặc kẹp cầm máu tạm thời. - Thăm dò 1 cách toàn diện các tạng trong ổ bụng theo 1 trình tự nhất định. Liệt kê đầy đủ tổn thương, đánh dấu tổn thương mỗi khi tìm thấy, tiếp tục tìm cho đến khi xem hết các tạng. Đánh giá tổng thể mức độ tổn thương, sau đó mới chọn phương pháp điều trị thích hợp (trừ trường hợp vỡ tạng chảy máu dữ phải ưu tiên xử trí trước). - Tình trạng tổn thương càng nặng, xử trí càng đơn giản và hợp lí trước mắt là để cứu sống bệnh nhân.Chữa các di chứng về sau nếu bệnh nhân sống. 2. Cụ thể 1) Hồi sức: - Đặt ít nhất 1 đường truyền để: + Bồi phụ nước điện giải, máu… + Theo dõi lượng dịch bù vào thông qua CVP và huyết áp động mạch và lượng nước tiểu theo dõi sau mỗi giờ. - Thở O2 hay nội khí quản và hô hấp hỗ trợ. - Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng tránh trào ngược dịch. - Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu. - Kháng sinh nếu nghi ngờ tổn thương tạng rỗng. 1) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ. 2) Đường mổ: giữa trên và dưới rốn. 3) Thăm dò: - Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu. - Cầm máu. - Thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thương khi xử trí. 4) Xử trí các tổn thương: - Gan: Nguyên tắc: cầm máu, cầm mật. Có nhiều phương pháp: + Chèn gạc đơn thuần + hồi sức chuyển lên tuyến trên. + Khâu cầm máu bằng chỉ cagut to, kim tròn. Tốt nhất là khâu từng mép vết thương. + Cắt gan không điển hình: Thực chất là lấy bỏ các phần gan bị dập nát, cầm máu chắc chắn, thắt các ống mật bị đứt, dẫn lưu thật tốt. + Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, sau đó nên dẫn lưu đường mật để làm giảm áp lực tránh dò mật và cần dẫn lưu ổ bụng thật tốt tránh ứ đọng. - Lách: + Cắt lách toàn bộ: Chỉ định: -Trường hợp tổn thương rộng, tổn thương cuống lách. -ở những nơi không có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên ít kinh nghiệm thì nên cắt lách toàn bộ dù tổn thương ở mức độ nào. + Bảo tồn: -Chỉ định: ở những nơi có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên có khả năng và đối với trẻ em thì chỉ định bảo tồn lác được đặt ra: -Cắt bán phần lách nếu tổn thương khu trú ở 1 thuỳ. -Khâu / bọc lách bằng lưới tự tiêu. -Cấy những mảnh lách nhỏ vào mạc nối lớn, dẫn lưu hố lách - Tuỵ: + Khâu cầm máu và dẫn lưu ổ bụng. + Có thể cắt đuôi tuỵ + lách / cắt đầu tuỵ tá tràng. + Chèn gạc + dẫn lưu. - Thận: + Bảo tồn tối đa nếu có thể được. + Nếu đứt đường bài niệu + cuống thận: mổ cấp cứu cắt thận. 5) Vấn đề điều trị bảo tồn không mổ gan lách: - Cơ sở của việc bảo tồn: [...]... nhiễm khuẩn ổ bụng và mức độ truyền máu ít hơn - Chỉ định: + Tình trạng huyết động ổn định + Không có tổn thương phối hợp phải mổ + Nhu cầu truyền máu thấp < 1l + Tổn thương trên phim chụp cắt lớp ở độ 1 ,2 + Tuổi < 55 + Phải được theo dõi sát ở trung tâm hồi sức ngoại khoa và làm lại CTscanner để đánh giá 3 Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ: - Hồi sức tích cực - Kháng sinh toàn thân - Rút dẫn lưu . Vỡ tạng đặc – Phần 2 1) Chọc dò ổ bụng: - Vị trí: ở các chỗ thấp. - Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc. - Có thể thấy Amylase trong. đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc. - Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao. - Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau 2h. - Nếu dịch trong hoặc hồng cầu. thường do vỡ tạng đặc hoặc đứt các mạch máu lớn ở cuống lách, rốn gan, tĩnh mạch trên gan. - Bệnh nhân đến với tình trạng shock nặng. - Tử vong sau 2 – 3h nếu không được xử trí kịp thời. 2) Thể