Vỡ tạng đặc – Phần 1 I. Đại cương 1. Chấn thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và xuất hiện với tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhân chấn thương). Chấn thương có thể gây tổn thương từ thành bụng vào đến các tạng nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) do lực trực tiếp hoặc gián tiếp tác động. 2. Cơ chế gây chấn thương rất đa dạng, có thể: - Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thương bị ép giữa cột sống và nguyên nhân. - Cơ thể bị dừng đột ngột khi đang di chuyển với tốc độ cao (phanh gấp, ngã cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé. - Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng. Lực tác động càng mạnh thì tổn thương càng nặng. 3. Chấn thương bụng kín thường xảy ra sau các chấn thương nặng và đa số các trường hợp có kèm theo những tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng, đặc biệt là chấn thương sọ não, chấn thương ngực… Bởi vậy biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp. Việc chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong ổ bụng còn rất nhiều khó khăn, do vậy tỉ lệ tử vong còn cao (10 – 25%). 4. Trong chấn thương bụng kín tất cả các tạng đều có nguy cơ tổn thương nhưng tạng đặc có tỉ lệ tổn thương nhiều hơn tạng rỗng. 5. Trong chấn thương tạng đặc thì tỉ lệ gặp như sau: Lách (45%) > Gan (33%) > thận > tuỵ với các dạng tổn thương chung là : tụ máu dưới bao, vỡ, rách nhu mô, tổn thương mạch máu. 6. Hậu quả của các tổn thương tạng đặc là hội chứng chảy máu trong ổ bụng, cần được chẩn đoán sớm và xử trí sớm.Có khi tổn thương cả ở tạng đặc lẫn tạng rỗng. 7. Đứng trước 1 bệnh nhân có nghi vỡ tạng đặc, 2 vấn đề cần phải đặt ra là: 1) Tổn thương có cần phải mổ không và khi nào mổ. 2) Xử trí các tổn thương như thế nào. II. Lâm sàng: 1. Lâm sàng: 1) Hỏi bệnh: - Hoàn cảnh chấn thương: + Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thương. + Tác nhân chấn thương: cường độ, hướng và vùng tiếp xúc. + Tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương. - Diễn biến kể từ khi chấn thương cho đến khi nhập viện: + Ngất xỉu khi thay đổi tư thế. + Buồn nôn/ nôn, nôn ra máu. + Đau bụng, hướng lan, tiến triển của đau. + Đái máu, bí đái. + Máu chảy qua hậu môn. + Từ khi bị thương đã xử trí gì. - Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trước tai nạn. + Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to. + Lúc tai nạn là lúc đói hay no. + Đái lần cuối cùng trước khi tai nạn là bao lâu. Từ đó ta có thể định hướng được vị trí tổn thương, diễn biến tổn thương …giúp ích cho việc khám lâm sàng. - Cơ năng: + Đau, nôn, bí trung đại tiện. + Đau ở vị trí tạng tổn thương. + Vỡ lách kèm đau ở hố chậu phải do máu chảy xuống. 2) Toàn thân: - Phải trả lời được câu hỏi bệnh nhân có shock hay không, shock do đau hay shock do mất máu/nhiễm khuẩn. - Shock: khát nước, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh nông, vật vã hoặc nằm lịm đi. - Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph. - Huyết áp < 90mmHg, 1 số trường hợp chảy máu trong ổ bụng huyết áp không tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhưng mạch thường xuyên tăng cao. - Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lưỡi bẩn, thở hôi. 3) Thực thể: - Nhìn: + Vết xây xước, bầm tím trên thành bụng: có giá trị gợi ý vị trí tạng tổn thương. + Bụng chướng, mức độ chướng. + Bụng có di động theo nhịp thở không - Sờ: phát hiện các dấu hiệu: + Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là những dấu hiệu hay gặp trong chấn thương tạng rỗng. Tuy nhiên các dấu hiệu này khó đánh giá khi thành bụng có tổn thương. + Cảm ứng phúc mạc: hay gặp trong tổn thương tạng đặc. + Thăm khám hố thắt lưng bằng 2 tay thấy hố thắt lưng đầy đau: tụ máu quanh thận. - Nghe: + Bụng: im lặng, không có nhu động ruột. + Ngực: có tràn máu – tràn khí màng phổi phối hợp. + Có lọc xọc trên ngực: vỡ cơ hoành. - Gõ: + Đục vùng thấp: có dịch trong bụng. + Mất vùng đục trước gan: tổn thương tạng rỗng. - Thăm trực tràng – âm đạo: + Túi cùng Douglas phồng: ấn đau. II. Khi bệnh nhân đến với ta sau khi tai nạn với 1 tình trạng shock và có các dấu hiệu của vỡ tạng đặc gây hội chứng chảy máu trong. 1. Shock: - Da xanh tái, lạnh, đầu chi lạnh. - Khát nước, môi khô. - Vật vã hoặc li bì. - Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph. - Huyết áp có thể hạ < 100mmHg. 2. Đau dữ dội vùng gan, lách trên rốn. 3. Bí trung đại tiện. 4. Có vết xây sát ở thành bụng vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, trên rốn. 5. Bụng chướng. 6. Cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng. 7. Gõ đục vùng thấp. 8. Thăm trực tràng : Douglas phồng đau. 9. Không có thương tổn khác lí giải được tình trạng này (không đa chấn thương, không chấn thương ngực). Những triệu chứng trên là đủ để chẩn đoán có hội chứng chảy máu trong do vỡ tạng đặc, lúc này cần chuyển bệnh nhân vào nhà mổ ngay, vừa mổ vừa hồi sức mới mong cứu sống được bệnh nhân, các xét nghiệm làm tại nhà mổ. III. Nếu bệnh nhân đến không có tình trạng shock, mạch nhanh nhỏ (>100 l/ph), nhưng huyết áp > 100mmHg, nghĩ đến vỡ tạng đặc khi: 2. Có vết sây xát vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, trên rốn. 3. Đau dữ dội vùng gan, lách, trên rốn, hạ sườn phải, hạ sườn trái. Thì tiến hành các thăm khám cận lâm sàng sau: IV. Cận lâm sàng: 1. Xét nghiệm máu (có giá trị chẩn đoán xác định tổn thương, tiên lượng, theo dõi và hồi sức). - Nhóm máu. - Thời gian máu chảy, máu đông. - Số lượng hồng cầu giảm: < 3,5 triệu - Số lượng bạch cầu: Tăng > 9000. Là dấu hiệu đặc trưng khi tổn thương tạng. - Hematocrite: Giảm < 30%. - Transaminse tăng trong trường hợp có tổn thương gan. - Amylase tăng trong trường hợp thương tổn tuỵ. *Các xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiện những thay đổi. 2) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: - Chảy máu trong ổ bụng (vỡ tạng đặc): + ổ bụng mờ. + Các quai ruột dãn, thành ruột dày (do dịch đọng ở thành ruột). + Dạ dày giãn hơi nổi lên trên nền bụng mờ (bụng có dịch máu). + Vỡ lách: dạ dày giãn hơi bị đẩy sang phải, vòm hoành trái cao, bóng mờ của lách to. Nếu kèm theo gãy xương IX, X, XI trái thì càng nghĩ đến vỡ lách. - Hình ảnh dạ dày, ruột ở trên lồng ngực… - Các tổn thương của xương sườn cuối, xương chậu và cột sống. 3) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thương phối hợp. - Ưu: + Không nguy hiểm, có thể tiến hành nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi sự tổn thương. + Độ chính xác cao 90 – 97%. - Xác định hình tổn thương các tạng, dịch trong ổ bụng. 4) Siêu âm: - Là phương pháp tốt để chẩn đoán, theo dõi dấu hiệu lâm sàng do không nguy hiểm, có thể làm lại nhiều lần, độ chính xác cao. - Hình ảnh: + Tụ máu dưới bao/ khối máu tụ trong nhu mô + Đường vỡ tạng, mảnh vỡ tạng. + Hình ảnh rốn gan, rốn lách + Dịch trong ổ bụng: số lượng dịch đo được qua siêu âm thường ít hơn số lượng dịch thực tế. Dịch trong khoang Morrison, rãnh thành đại tràng, quanh lách, tuỵ, Douglas. - Nhược: khó phát hiện thương tổn trong trường hợp bụng chướng nhiều, tràn khí dưới da, có kèm vỡ tạng rỗng, thương tổn tuỵ. . vong còn cao (10 – 25%). 4. Trong chấn thương bụng kín tất cả các tạng đều có nguy cơ tổn thương nhưng tạng đặc có tỉ lệ tổn thương nhiều hơn tạng rỗng. 5. Trong chấn thương tạng đặc thì tỉ lệ. Vỡ tạng đặc – Phần 1 I. Đại cương 1. Chấn thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và xuất hiện với. trước 1 bệnh nhân có nghi vỡ tạng đặc, 2 vấn đề cần phải đặt ra là: 1) Tổn thương có cần phải mổ không và khi nào mổ. 2) Xử trí các tổn thương như thế nào. II. Lâm sàng: 1. Lâm sàng: 1) Hỏi