vỡ lách

CÂU: VỠ LÁCH TRONG CTBK I- Đại cương. - CTNK: là chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng ổ bụng không thông với môi trường bên ngoài (khoang phúc mạc ko thông với bên ngoài). - Vỡ lách là tổn thương vỡ tạng đặc, đây là một CTBK thương gặp nhất.  Biểu hiện LS của vỡ lách là HC chảy máu trong ổ bụng: + Vỡ lách thì 1: Chảy máu ngập trong ỏ bụng, có thể ào ạt dữ dội, or từ từ tuỳ mức độ. + Vỡ lách thì 2:Dập vỡ nhu mô nhưng không làm rách bao lách gây tụ máu dưới bao. Khối máu tụ có thể vỡ gây vỡ lách thì 2. - Nguyên nhân: TNGT – TNLĐ – TNSH . - Cơ chế chấn thương: + Trực tiếp: Bị đấm đá… Tổn thương tại chỗ. + Gián tiếp: TNGT, bị đè ép… gây tổn thương phức tạp. II- Tổn thương giải phẫu bệnh. 1- Thành bụng. - Nhẹ: Bầm tím vùng hạ sườn (T), mạng sườn (T). - Nặng: Đứt cơ, với di chứng về sau là thoát vị thành bụng sau chấn thương, chỉ khi có tụ máu lớn mới cần can thiệp phẫu thuật. 2- Phân loại tổn thương Lách. Phân loại tổn thương lách được thực hiện trong mổ nhằm đưa ra hướng xử trí cho từng loại thương tổn. Tụ máu Rách nhu mô Chảy máu TT mạch Dưới bao Trong nhu mô lan I <10% S Ko <1 cm ko II >10% S < 2 cm2 Ko 1-3 cm III >50% S > 2 cm2 Tăng lên Lan Vỡ tụ máu dưới bao IV VỠ Đang chảy máu, tổn thg MM ở rốn lách or thuỳ lách gây thiếu máu 25% lách V Vỡ nát Lách Đứt cuống Lách SUBCAPSULAR SPLENIC HEMATOMAS Phân loại theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ: the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Grade Splenic Injuries Grade I Hematoma: subcapsular, < 10% of surface area Laceration: capsular tear, < 1 cm of parenchymal depth Grade II Hematoma: subcapsular, 10–50% of surface area Intraparenchymal hematoma, < 5 cm in diameter Laceration 1–3 cm in parenchymal depth not involving a parenchymal vessel Grade III Hematoma: subcapsular, > 50% of surface area or expanding Ruptured subcapsular or parenchymal hematoma Intraparenchymal hematoma, > 5 cm in diameter Laceration of > 3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels Grade IV Laceration of segmental or hilar vessels producing major devascularization (> 25% of spleen) Grade V Completely shattered spleen Vascular hilar injury that devascularized spleen (Phân loại của Mỹ dễ thuộc hơn và sát với trong sách hơn) 3- Tổn thương phối hợp. - Có thể kèm theo tổn thg phối hợp tạng đặc: HC chảy máu trong ổ bụng. - Phối hợp tổn thg tạng rỗng: HC viêm FM. - Tổn thg phối hợp tạng khác: sọ não, chi… III- Chẩn đoán. BN có thể vào viện trong các tình trạng sau: nhẹ vừa nặng Toàn thân Bình thường Có biểu hiện của Sốc Sốc nặng: kích thích, vật vã… Mạch < 100 100-120 >120 HA >110 110-90 <90 1- Vào viện trong tình trạng sốc.  Biểu hiện: - M nhanh > 120 l/phút; HA tụt: < 90mmHg. - Da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi. - Kích thích, vật vã or li bì. - Khi có biểu hiện của Sốc sau chấn thương cần nghĩ đến ngay có tổn thg tạng đặc, cần khai thác thêm các chứng cứ sau: + giờ chấn thương - loại chấn thương – cơ chế chấn thương - điểm chạm thương - hướng lực  dự đoán nguy cơ tạng nào tổn thương.  Khám nhanh: - Nhìn: + Vết, mảng bầm tím ở HST, MST. + Bụng chướng vùng bụng bên (T) - Sờ: + Có thể gãy x.sườn 8,9 + BN đến muộn sau 6h: CƯFM (+); PƯTB (+). - Gõ: + Đục vùng thấp. - Thăm Douglas: Phồng đau chói.  Không có nguyên nhân nào khác cắt nghĩa được tình trạng sốc/  Khi đã nghi ngờ có tổn thương vỡ tạng đặc kèm theo Sốc, cần chuyển nhà mổ cấp cứu ngay, các XN làm ngay trong nhà mổ, không chờ đợi or nhất thiết phải chẩn đoán là tổn thương tạng nào. 2- Không có biểu hiện của Sốc khi vào viện.  Cơ năng: - Đau tức vùng HST, MST: + Đau liên tục + Đau lan lên góc sườn hoành (T), lan xuống hố chậu - Kích thích FM: Nôn – Bí trung đại tiện (x.hiện muộn nhưng đặc hiệu) - Khó thở: Nhiều dịch trong ổ bụng + Đau bụng.  Toàn thân: - Thiếu máu: Da xanh, niêm mạc nhợt… + M nhanh: 100 – 120; HA: 90 – 110. - Khám tổng thể để phát hiện hết các tổn thương: Sọ não, lồng ngực  Thực thể. - Nhìn: Vết bầm tím vùng HST, MST. + Di động bụng hạn chế do đau. - Sờ: Co cứng cục bộ vùng HST + Lúc đầu ấn đau vùng HST, MST Muộn: CƯFM, PƯTB. - Gõ đục vùng thấp, 2 bên hố chậu. - Thăm Douglas phồng đau chói. 3- Cận lâm sàng: Khi BN không có biểu hiện của Sốc.  CTM: Đánh giá mức độ thiếu máu, mất máu. - Mức độ giảm của HC, Hb. Hct tuỳ thuộc vào mức độ chảy máu. - Cứ 1-2 giờ làm lại 1 lần -> Theo dõi diễn biến chảy máu.  Sinh hoá máu: Nhằm đánh giá chức năng các tạng khác trong ổ bụng -> tổn thg phối hợp. - C/N thận: Ure, Creatinin: - C/N Gan: Protein, Bilirubin, GOT, GPT. - C/N Tuỵ: Amylase, Lipase.  XQ bụng không chuẩn bị. - Ít sử dụng. được dùng khi huyết động ổn định: M 120; HA> 90 - Ổ bụng mờ: có nhiều dịch. - Có thể kèm theo liệt ruột cơ năng khi BN đến muộn: Quai ruột giãn, đầy hơi, thành ruột dày. - Túi hơi Dạ dày bị đẩy sang (P); vòm hoành (T) đẩy lên cao so với bên (P); Góc ĐT (T) bị đẩy xuống dưới (khó). - Tổn thương gãy xương sườn nếu có.  Siêu Âm. - Là PP chẩn đoán rẻ - giá trị chẩn đoán cao - an toàn - Nhựoc điểm: Bụng chướng hơi khó SÂ. - H/a: o Dịch nhiều vùng thấp: dịch không trong như dịch máu. o H/a Lách tổn thương, tụ máu dưới bao lách, đường vỡ lách, dịch quanh hố lách. o Tổn thương tạng khác trong ổ bụng: Tuỵ, lách, thận, gan.\  Chọc dò ổ bụng. - Là PP chẩn đoán xđ có máu trong ổ bụng hay ko. - Dụng cụ: kim tiêm và bơm tiêm - Vị trí chọc: 2 bên hố chậu vùng gõ đục or dưới sườn or 2 bên MS. - Dịch chọc ra: Dịch máu ko đông chứng tỏ có máu trong ổ bụng. - Nhược điểm o Âm tính giả: Có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra ko có. o Dường tính giả: Ko có máu trong ổ bụng nhưng chọc ra lại có máu: Để ngoài 1 lúc thì máu đông lại, Đây là máu trong mạch  Chọc rửa ổ bụng. - Là PP có giá trị chẩn đoán cao, khắc phục được nhược điểm của chọc dò ổ bụng. - Dụng cụ: 1 catheter, NaCl 9‰ - Vị trí chọc: đường giữa dưới rốn 2 cm. - Kỹ thuật: o Gây tê chỗ chọc, rạch da 2 – 3cm, đi từng lớp vào đến FM, nảy FM lên. o Luồn 1 Troca vào sau đó luồn Catheter vào đến túi cùng Douglas o Nhỏ giọt 1000ml NaCl, sau đó hạ thấp chai xuống để dịch chảy ra. - Kết quả o Dương tính: Dịch máu, or định lượng HC > 100.000/mm 3 , BC > 500/mm 3 o Nghi ngờ: Dich hồng or HC từ 50.000 – 100.000/ mm 3 , BC từ 100 – 500/mm 3 , cần thực hiện lại sau 2 giờ. o Âm tính: dịch trong, định lượng HC < 50.000; BC < 100 - Ưu: khắc phục được nhược điểm âm tính giả và dương tính giả. - Nhược: không xác định được tạng nào tổn thg, mức độ chảy máu.  CLVT. - Là PP có giá trị chẩn đoán cao, nhưng giá thành đắt. - Trên phim cho h/a rõ nét mức độ tổn thương Lách: tụ máu, rách nhu mô… đến tổn thương phối hợp các tạng khác.  Nội soi ổ bụng. (Laparoscopy) - CĐ: + Nghi ngờ có tổn thương tạng đặc trong ổ bụng mà siêu âm ko phát hiện ra được + Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định. - Tiến hành: o Gây mê NKQ o Đưa ống NS vào qua 1 Trocal: quan sát, nếu có nhiều máu và dịch cần hút sạch. o Nhận định tổn thương có phải phẫu thuật hay ko o Có thể cầm máu bằng đốt điện or khâu. IV- Điều trị. 1- Hồi sức cho BN vào viện trong tình trạng sốc. - Hồi sức tốt trước trong mổ. - Bù dịch: Máu, plasma, truyền nhanh nếu có biểu hiện mất máu nặng. - Đặt đường truyên TM trung ương: đánh giá chính xác mức độ mất khối lượng tuần hoàn. - Thở Oxy, Mask, NKQ. Nếu có tràn dịch or tràn khí kèm theo thì phải tiến hành dẫn lưu màng phổi. - Đặt Sonde tiểu: đánh giá màu sắc, khối lượng nước tiểu xem có suy thận cấp ko? - Đặt Sonde DD: Giảm nôn, giảm chướng bụng. - Monitor theo dõi M, HA. 2- Nguyên tắc phẫu thuật. - Gây mê NKQ, giãn cơ tốt để thăm dò được thuận lợi. - Đường rạch: + Nếu chẩn đoán chỉ có tổn thg Lách thì có thể rạch da theo đường dưới sườn (P). Nhược điểm khó thăm dò hết tổn thương. + Lý tưởng: Đường trắng giữa trên và dưới rốn. Ưu điểm là có thể thăm dò hết tổn thg. - Đánh giá: + Thăm khám lần lượt từng tạng theo 1 trình tự nhất định + Nếu có tổn thương gan chảy máu nhiều thì cần phải cầm máu ngay. + Nếu có tổn thương phối hợp các tạng với nhau thì xử lý theo trình tự: tạng nào nặng nhất thì xử lý trước. + Đánh dấu tổn thương tạng khác để xử lý sau + Không được bỏ sót tổn thương vì nguy cơ tử vong cao. 3- Xử trí cụ thể.  Bảo tổn: - CĐ: + Thương tổn Lách độ I. II. + BN còn trẻ, toàn trạng Bn tốt. + Điều kiện phẫu thuật, hồi sức tốt, PTV có kinh nghiệm. Các kiểu. - Khâu bảo tồn: CĐ cho tổn thg Lách độ I, II + Dùng kim không chấn thương (đầu tròn) + Trẻ em nên cố gắng bảo tồn. - Bọc Lách vỡ bằng lưới tự tiêu: Fiber Polyglactin - Chất cầm máu: Spongel, surgicel - Keo sinh học: Gelatin, Cyano acrylat - Cắt Lách bán phần: cố gắng bảo tồn càng nhiều càng tốt.  Cắt lách. - CĐ: tổn thg lách ko có khả năng bảo tồn như thg tổn độ III, IV, V 4- Theo dõi. - Nội dung theo dõi Tốt nhất là 1 người theo dõi để so sánh tiến triển. + Toàn trạng: M, HA, số lượng nước tiểu, nhịp thở. + Cơ năng: đau bụng, trung tiện, tình trạng vết mổ, các dấu hiệu thành bụng. + SÂ tại giường: tình trạng Lách, dịch trong ổ bụng. - Cần xử lí ngay khi có biểu hiện: + Chảy máu ồ ạt trở lại: Biểu hiện SỐC tái phát => Mổ cấp cứu lại + Đau bụng tăng dần, SÂ thấy tụ máu tái phát -> Mổ cấp cứu lại. 5- Tiên lượng: - Tuổi > 50, tiên lượng nặng - Mức độ thương tổn. . >50% S > 2 cm2 Tăng lên Lan Vỡ tụ máu dưới bao IV VỠ Đang chảy máu, tổn thg MM ở rốn lách or thuỳ lách gây thiếu máu 25% lách V Vỡ nát Lách Đứt cuống Lách SUBCAPSULAR SPLENIC HEMATOMAS Phân. thể ào ạt dữ dội, or từ từ tuỳ mức độ. + Vỡ lách thì 2:Dập vỡ nhu mô nhưng không làm rách bao lách gây tụ máu dưới bao. Khối máu tụ có thể vỡ gây vỡ lách thì 2. - Nguyên nhân: TNGT – TNLĐ – TNSH. mạc ko thông với bên ngoài). - Vỡ lách là tổn thương vỡ tạng đặc, đây là một CTBK thương gặp nhất.  Biểu hiện LS của vỡ lách là HC chảy máu trong ổ bụng: + Vỡ lách thì 1: Chảy máu ngập trong