Bài giảng điều trị vỡ lách BS nguyễn văn hải

Tràn máu ổ bụng hemoperitoneum Tụ dịch với độHU elevated Hounsfield unit measurement Giảm đậm độ Hypodensity – Gián đoạn chủ mô, tụ máu trong lách hay dưới bao lách Thoát chất cản quang

PGS NGUYỄN VĂN HẢI

Bộ môn Ngoại, Đại học Y-Dược TP.Hồ Chí Minh

Lách là tạng hay bị chấn thương nhất trong chấn

thương bụng

60%

Mở đầu

Mở đầu

 Mục đích điều trị Cầm máu

 Quan điểm điều trị đã thay đổi trong hơn 30 năm qua

 Cắt lách khẩn vẫn còn là phương pháp cứu mạngcho một tỉ lệ bệnh nhân đáng kể

Lịch sử

gốc của tiếng cười, niềm vui, sự tức giận, lòng dạ hiểmđộc,…… nơi lấy bỏ “black bile” từ gan

1549 Cắt lách bị bệnh

1590 Cắt lách bán phần cho chấn thương lách

1678 Cắt lách toàn phần cho chấn thương lách

Kocher, 1911

Lịch sử

1952 NT ở trẻ sau cắt lách gia tăng

Splenectomy Infection (OPSI)

1971 Điều trị không mổ (Nonoperative management)

ở trẻ em

Overwhelming postsplenectomy infection

• Thay đổi về tri giác

Nặng thêm do RL điện giải, hạ đường huyết, đông máu nội

mạch lan tỏa (DIC)

Tử vong

50% - 80%

polyvalent pneumococcal

vaccine

Giải phẫu

Phân độ vỡ lách

Đánh giá để chẩn đoán

 Siêu âm có trọng điểm (Focused

assessment with sonography in trauma –

Tràn máu ổ bụng (hemoperitoneum) Tụ dịch với độ

HU (elevated Hounsfield unit measurement)

Giảm đậm độ (Hypodensity) – Gián đoạn chủ mô, tụ

máu trong lách hay dưới bao lách

Thoát chất cản quang (Contrast blush or

extravasation) – Chứng tỏ máu còn đang chảy

VỠ LÁCH ĐỘ I

VỠ LÁCH ĐỘ II

VỠ LÁCH ĐỘ III

VỠ LÁCH ĐỘ IV

VỠ LÁCH ĐỘ V

CÁC DẤU HIỆU KHÁC

ĐIỀU TRỊ

TÙY THUỘC:

 Bệnh cảnh lúc nhập viện (Huyết động)

 Phân độ vỡ lách

 Tổn thương đi kèm và bệnh nội khoa có trước

 Phương tiện trang bị (Làm tắc mạch,…)

Điều trị bảo tồn

(Nonoperative management-NOM)

 Hiện nay NOM bao gồm cả theo dõi và làm tắc mạch

có thể áp dụng điều trị cho 50-70% t.h, nhất là cho

BN vỡ lách mức độ nhẹ (I-III)

 Lý do: - tránh nguy cơ và BC của PT

- tránh nguy cơ NT sau cắt lách

 Nằm nghỉ tại giường, không ăn uống ít nhất 24g đầu

 Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu, đo Hb mỗi 6g/ 24g đầu.Khi Hb ổn định và thấy không cần mổ mới cho ăn

 SA đánh giá lại, không cần CT thường xuyên

Thời gian theo dõi thay đổi theo từng BN và tùy:

 Độ vỡ lách,

 Độ nặng của các CT khác đi kèm,

 Tình trạng LS của BN

Độ vỡ lách càng nặng thì càng cần theo dõi lâu hơn

the number of days of observation is equal to the injury grade plus one

Blunt splenic injuries: have we

watched long enough?

(Smith J, et al J Trauma, 2008)

 Dữ liệu 1999-2004

 23.532 CT lách ở người lớn

 Kết luận: …ít nhất 80% vỡ lách chấn thương được

điều trị bảo tồn thành công, BN nên được theo dõi 3-5 ngày sau chấn thương

Chăm sóc sau đó (FOLLOW-UP CARE)

Khi nào gọi là thất bại?

 Cần phải làm tắc mạch hay, thường hơn, phải mổ

 Vỡ lách muộn (delayed splenic rupture): thường do giả

 Giảm Hb dần do chảy máu tiếp diễn

 86% thất bại xảy ra trong vòng 96g nhập viện

 61% thất bại xảy ra trong 24g đầu

Làm tắc mạch (SPLENIC EMBOLIZATION)

Chỉ định:

- Vỡ lách độ III trở lên

- Có thoát mạch trên CT

- Tràn máu ổ bụng lượng ≥ trung bình

- Có bằng chứng máu đang tiếp tục chảy

 Cần có thiết bị chuyên dùng và chuyên gia can thiệpmạch

 Hữu ích cho BN có huyết động ổn mà CT thấy có dấuthoát mạch, giả phình mạch lách hay tràn máu ổ bụnglượng nhiều

 Thành công 57-93% cho vỡ lách độ III, IV, V

 Giúp tăng tỉ lệ thành công của NOM

Huyết động không ổn

- Đánh giá bước đầu: HAmax < 90 mmHg

Mạch > 100/ph FAST hay DPA/DPL (+)

CẦN MỔ CẤP CỨU

- Không ổn định sau 2 giờ hồi sức (truyền nhanh # 2 lít dịch) mổ

Huyết động ổn

- Vỡ lách độ I-III, không có tổn thương khác trong bụng, không có dấu thoát mạch trên CT

Theo dõi (Observation)

- Vỡ lách độ II, III, IV, V không có tổn thương khác trong bụng, có dấu thoát mạch trên CT

Theo dõi (Observation) + Làm tắc mạch

 Điều trị tối ưu cho Vỡ lách độ IV, V mà huyết động ổnđịnh vẫn còn bàn cãi.

- Vỡ độ V: thường không thích hợp để làm tắc

mạch vì tổn thương MM nặng

- Vỡ độ IV: chống chỉ định tương đối

Nonoperative management of severe

blunt splenic injury: Are we getting

better? (Watson GA, et al J Trauma, 2006)

 Ngân hàng dữ liệu chấn thương quốc gia 1997-2003

 22.887 người lớn bị CT lách

 3085 độ IV, V

 40,5% vỡ lách độ IV, V được điều trị bảo tồn

54,6% thất bại

Stassen et al, J Trauma Acute Care Surg, 2012; 73: S294-S300

Hemodynamic stability:

Failure of nonoperative management of blunt splenic injury

 44% BN luôn luôn ổnđịnh

 31% BN tụt HA hay mạch nhanh tạm thờinhưng đáp ứng vớitruyền dịch

 25% BN không ổn địnhkéo dài

Peitzman et al, J Am Coll Surg, 2005; 201:179-187

PHẪU THUẬT (operative management – OM)

Chỉ định:

 Huyết động không ổn hay không có xu hướng ổn sau

HS ban đầu

 Có tổn thương tạng kèm trong bụng cần mổ

 Không thích hợp cho NOM

 Thất bại sau NOM (theo dõi ± làm tắc mạch)

Khoảng 60% các vỡ lách nặng (IV, V) cần phải mổ

Cắt lách toàn phầnThường áp dụng cho: vỡ độ V, tổn thương cuống lách

Di động lách tốt

Figure 20 Open splenectomy: dissection

of areolar plane The spleen is delivered

to the midline by means of blunt and sharp dissection of the areolar plane between the kidney and the pancreas.

Figure 19 Open splenectomy:

incision of phrenicocolic ligament

With the spleen retracted medially,

the phrenicocolic ligament is

incised

Cắt lách bán phầnThường áp dụng cho: vỡ độ IV, tổn thương một cực của lách

Bao lách bằng mesh (Mesh Wrapping): Delaney 1982

- Vỡ độ III, IV

- Dùng mesh có thể tan được: polyglycolic acid, polyglactin

- Chừa lỗ ở rốn lách hay làm túi mesh cho lách

Initial Management of Blunt Splenic Injury by Grade

Grade I Grade II Grade III Grade IV Grade V

Grade of Splenic Injury

Gheju et al The role of angiography and embolization in blunt splenic trauma Chirurgia, 2014; 109: 433-438.

van de Vlies et al Cardiovasc Intervent Radiol, 2012; 35: 76-81.

vỡ lách độ III, dịch tự do ổ bụng lượng trung bình > NDGĐ

 Khám: - tỉnh, tiếp xúc tốt M: ll6 l/p,HA: 8O/50 mmHg

- Bụng trướng vừa, ấn đau nhẹ khắp, nhiều ở HST, không đề kháng

- Tiếp tục điều trị bảo tồn

● Phần lớn vỡ lách mức độ nhẹ tự cầm máu.

● Đánh giá đúng mức độ vỡ lách và người bị vỡ lách làthiết yếu để chọn cách điều trị

● Điều trị bảo tồn không mổ (theo dõi ± làm tắc mạch)

có tỉ lệ thành công cao Mổ chỉ còn dành cho vỡ láchnặng, huyết động không ổn

● Can thiệp làm tắc mạch giúp giữ được lách, tuy hiệncòn khó phổ cập nhưng nện được quan tâm

KẾT LUẬN

CÁM ƠN