NỘI SOI CHẨN ÐOÁN TRONG VỠ LÁCH TÓM TẮT Từ tháng 11/1997 đến tháng 5/1998, trong 5 ca chấn thương bụng kín được nội soi chẩn đoán tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Ðịnh, có 4 ca vỡ lách bao gồm 3 ca vỡ lách đơn thuần và 1 ca kèm chấn thương tụy. Lượng máu nhiều nhất là 400ml và ít nhất là 100ml. Không có ca nào phải mở bụng. Ưu điểm của nội soi chẩn đoán là: 1 Máu còn chảy hay không, 2. Ðánh giá sớm và chính xác mức độ thương tổn, 3. Ðánh giá thương tổn phối hợp. SUMMARY DIAGNOSTIC LAPAROSCOPY IN SPLENIC RUPTURE Phan Minh Tri, Lê Tan Phat, Nguyen Anh Dung * Y hoc TP. Ho Chi Minh * 1999, vol. 3, N 0 2: 103-105 From November /1997 to May /1998, among 5 blunt abdominal trauma cases which were diagnosed by laparoscopy in Nhân Dân Gia Ðịnh Hospital were 4 splenic rupture cases including 3 only splenic rupture cases and 1 associated pancreatic trauma case. Blood level in abdominal cavity is 400ml at most, 100ml at least. There was no case which required laparotomy. These advantages of diagnosic laparoscopy are: 1. Wheter blood bleeding or not, 2. Assess the degree of splenic injuries early and exactly, 3. Assess combined injuries. ÐẶT VẤN ÐỀ Xử trí chấn thương bụng là một trong những vấn đề đòi hỏi phẫu thuật viên tổng quát phải thường xuyên đối mặt. Mở bụng trắng không đưa đến tử vong, nhưng 10-20% có biến chứng sau mổ, 2% bị tắc ruột về sau (6,10) . Chấn thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, trong đó lách là cơ quan hay bộ tổn thương hơn cả (2,11,14) . Vấn đề then chốt hiện nay là làm sao chẩn đoán sớm và chính xác mức độ thương tổn vỡ lách, máu đang chảy hay đã ngưng nhằm đưa đến giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân. Nhằm mục tiêu giảm số ca mở bụng thăm dò không cần thiết, nội soi ổ bụng được đề nghị cho các trường hợp chấn thương bụng chưa xác định thương tổn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Nêu được những ưu điểm và hạn chế của nội soi chẩn đoán trong chấn thương bụng. 2. Xác định vai trò của nội soi chẩn đoán trong chẩn đoán và điều trị vỡ lách. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tuổi từ 15 - 55 tuổi cả hai giới nam và nữ. Bệnh nhân bị chấn thương bụng trong tình trạng huyết động học ổn định, khám lâm sàng nghĩ đến vỡ lách. Phương pháp vô cảm là mê toàn thân hoặc tê tại chỗ nếu bệnh nhân hợp tác. Máy và dụng cụ mổ nội soi dùng CO 2 bơm phúc mạc, áp lực xoang phúc mạc được giữ ở mức 10 - 12 mmHg. Tất cả bệnh nhân được đặt thông mũi dạ dày, thông bàng quang Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh chấn thương hơn hai ngày, không còn đau bụng. Viêm phúc mạc sau chấn thương, tràn khí tràn dịch màng phổi. Có tiền căn bệnh lý cơ quan tạo máu, bệnh lý tim phổi mạn tính. - Ðặt ống soi tại vị trí trên rốn hoặc tại vị trí Trocar (số 2) (10) Chi tiết ghi nhận khi soi Tính chất dịch xoang bụng, cơ quan trong xoang bụng. Thương tổn tại lách: Bao lách, đường rách, cuống lách, máu còn đang chảy hay không. KẾT QUẢ Bảng 1: K ết quả Ðau dưới sườn (T) Ðau khắp bụng Tê tại chỗ M ê Vỡ lách Vỡ lách +D ập tụy M ở bụ ng Số Ca 2/4 2/4 2/4 2/4 3/4 1/4 0 Bằng ống soi có góc nhìn 0 0 , các tạng quan sát và ghi hình được là: Toàn bộ phúc mạc thành, cơ hoành, lách (Bờ trước, hai cực, mặt ngoài, cuống), dạ dày, đoạn đầu tá tràng, vùng chậu, đại tràng (mặt trước). Ðoạn tá tràng từ D2 trở xuống, đoạn ruột non gần góc Treitz và phúc mạc sau khó thấy được. Bảng 2: Kết quả khi soi Kết quả Ca 1 Ca 2 Ca 3 Ca 4 Tuổi Lư ợng máu khi soi(ml) Thời gian (phút) Máu đã ng ưng chảy 26 400 40 + 16 150 70 + 16 100 80 + 20 <10 0 70 + Trong 5 trường hợp chấn thương bụng kín, có 1 ca bụng trắng và 4 ca vỡ lách. Cả 04 ca đều đã ngưng chảy máu. Riêng trường hợp vỡ lách kèm dập tụy, chúng tôi chỉ thấy máu đọng ở hố lách, một ít ở dưới gan và túi cùng Douglas. Tụy bị dập vùng đuôi, có vết nến trên mạc nối lớn vùng đuôi lách. Trường hợp bệnh nhân bị đánh bằng gậy vào hông trái có 400ml máu loãng và máu cục trong bụng, lách có đường rách dài 3cm, có máu đông phủ bề mặt, lách không lớn và đã ngưng chảy máu. * Thương tổn lách: Có 01 ca rách cực dưới lách, 02 ca rách cực trên và 01 ca dập tụy kèm máu tụ hố lách. BÀN LUẬN Vị trí c amera (1) ịtrí Trocar (2) (10mm) Theo A. Nagy và cộng sự dùng ống soi 11mm có ánh sáng tốt hơn 10mm. Góc chiếu 30 0 tốt hơn 0 0 khi quan sát mặt bên các tạng (10) . Tuy nhiên khi sử dụng ống soi 30 0 , phải điều chỉnh hướng ống soi phù hợp với nguồn sáng và hướng của camera (6) . Chúng tôi khắc phục bằng cách chuyển Camera sang vị trí Trocar (số 2) để quan sát tốt hơn mặt hoành của lách. Áp lực CO 2 trong xoang bụng không nên vượt quá 15mmHg, tốt nhất là 12-14 mmHg (6) . Riêng chúng tôi chọn 10-12mmHg. Mặc dù có nhiều dấu hiệu gợi ý khi khám bụng được mô tả, nhưng đó chỉ là yếu tố trợ giúp cho chẩn đoán tổn thương lách (1) . Theo SR. Shadeford (10) : Siêu âm bị giới hạn bởi vết thương thành bụng trước, chướng hơi ruột, xoay trở tư thế khó khăn. Tuy nhiên siêu âm rất tốt để theo dõi máu tụ trong nhu mô lách. Lujan và cộng sự thực hiện soi ổ bụng 24 ca chấn thương bụng kín, trong đó có 13 vỡ lách, nhận xét đây là phương tiện chẩn đoán kinh tế và hiệu quả (8) . Martin, với 20 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực soi ổ bụng, ghi nhận 68 ca chấn thương bụng kín (23 vỡ lách) trong 393 ca (9) . Theo ông, nếu tuân thủ các chống chỉ định thì nội soi ổ bụng chẩn đoán có độ nhạy cảm 98%, độ đặc hiệu 90% và giá trị dự đoán (+) 98% trong khi giá trị dự đoán (- ) 100%. Ðối với máu trong xoang phúc mạc: 1/ DL quan sát được vị trí, nguồn gốc máu chảy và lập kế hoạch xử trí thích hợp, 2/ Mức độ chảy máu và số lượng máu trong xoang phúc mạc được quan sát trực tiếp. Theo tác giả Berci và cộng sự (1953) nếu số lượng máu ít (không đầy rãnh đại tràng) và không tăng hơn hay nếu số lượng vừa (hơn 10mm chiều sâu của máu đọng ở rãnh đại tràng) và nguồn gốc chảy máu được xác định đã ngưng chảy bệnh nhân sẽ được theo dõi không mở bụng sau khi hút và rửa (7) . Soi ổ bụng là một phương pháp an toàn, biến chứng thường gặp là nhiễm trùng nơi đặt Trocar (5%). Biến chứng hiếm hơn như thủng ruột, tổn thương mạch máu mạc treo, tổn thương mạch máu sau phúc mạc (0,006%) (7) . Theo K W Eu (4) tất cả thay đổi về hô hấp, tim mạch có thể hoàn toàn phục hồi sau mổ nếu cuộc mổ không kéo dài và áp dụng biện pháp tăng thông khí phổi trong một phút, cung cấp đủ 0 2 trong và sau mổ. Tại Bệnh Viện Nhi Ðồng 1, Bs Trần Thành Trai và cộng sự (1994) có 11/21 ca bảo tồn lách không mổ (13) . Nhận xét của các bài báo cáo về bảo tồn lách không mổ: 1. Không biết chắc chắn máu còn chảy hay không ? 2. Ðôi khi cần truyền máu và vẫn có tỉ lệ phải mổ bụng sau thời gian theo dõi. Vấn đề theo dõi lâm sàng, CT Scan, siêu âm tốn nhiều công sức và tiền của, thời gian nằm viện kéo dài. Việc lựa chọn bệnh nhân cần cẩn thận. Ở điều kiện thực tế, CT Scan chỉ có tại một số nơi, đắt tiền, chưa có kinh nghiệm đọc về CT Scan vùng bụng. . NỘI SOI CHẨN ÐOÁN TRONG VỠ LÁCH TÓM TẮT Từ tháng 11/1997 đến tháng 5/1998, trong 5 ca chấn thương bụng kín được nội soi chẩn đoán tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Ðịnh, có 4 ca vỡ lách bao. định vai trò của nội soi chẩn đoán trong chẩn đoán và điều trị vỡ lách. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Tuổi từ 15 - 55 tuổi cả hai giới nam và nữ. Bệnh nhân bị chấn thương bụng trong tình trạng. năm kinh nghiệm trong lĩnh vực soi ổ bụng, ghi nhận 68 ca chấn thương bụng kín (23 vỡ lách) trong 393 ca (9) . Theo ông, nếu tuân thủ các chống chỉ định thì nội soi ổ bụng chẩn đoán có độ nhạy