Vỡ tạng rỗng pdf

Vỡ tạng rỗng I. Đại cương: 1. Chấn thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và xuất hiện với tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhân chấn thương). Chấn thương có thể gây tổn thương từ thành bụng vào đến các tạng nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) do lực trực tiếp hoặc gián tiếp tác động. 2. Vỡ tạng rỗng là một thương tổn thường gặp trong chấn thương bụng kín, chỉ đứng sau vỡ tạng đặc. 3. Cơ chế gây vỡ tạng rỗng: - Tác động trực tiếp :đánh, tai nạn - Do chấn thương gián tiếp vào ổ bụng. Lực tác động càng mạnh thì tổn thương càng nặng. 4. Chấn thương bụng kín gây vỡ tạng rỗng thường xuất hiện sau một chấn thương mạnh vào vùng bụng nên đa phần thường kèm các thương tổn phối hợp ngoài ổ bụng, như chấn thương ngực, chấn thương sọ não…gây nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, gây khó khăn cho chẩn đoán và xử trí nên tỉ lệ tử vong còn cao. 5. Vỡ tạng rỗng có thể là vỡ dạ dày, tá tràng, hỗng hồi tràng, đại tràng … Hậu quả thường gặp là viêm phúc mạc toàn thể/khu trú tức thì/thì 2 cần được chẩn đoán sớm và xử trí sớm. Đôi khi vỡ tạng rỗng kèm vỡ tạng đặc. 6. Đứng trước 1 bệnh nhân ngh ngờ vỡ tạng rỗng, 2 vấn đề cần phải đặt ra là: 1) Có cần phải mổ không và khi nào mổ. 2) Xử trí các tổn thương như thế nào. II. Lâm sàng và cận lâm sàng: 1. Lâm sàng: 1) Hỏi bệnh: - Hoàn cảnh chấn thương: Nguyên nhân, thời gian, tác nhân chấn thương: cường độ, hướng và vùng tiếp xúc.Tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương. - Diễn biến kể từ khi chấn thương cho đến khi nhập viện: + Ngất xỉu khi thay đổi tư thế. + Buồn nôn/ nôn, nôn ra máu. + Đau bụng, hướng lan, tiến triển của đau. + Đái máu, bí đái. + Máu chảy qua hậu môn. + Từ khi bị thương đã xử trí gì. - Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trước tai nạn + Tiền sử nội ngoại khoa. + Lúc tai nạn là lúc đói hay no. + Đái lần cuối cùng trước khi tai nạn là bao lâu. Từ đó ta có thể định hướng được vị trí tổn thương, diễn biến tổn thương …giúp ích cho việc khám lâm sàng. - Cơ năng: + Đau bụng dữ dội như dao đâm (giống như thủng dạ dày). + Bí trung đại tiện. 2) Toàn thân: - Sau tai nạn giai đoạn đầu không có gì đặc biệt. - Shock do nhiễm độc-nhiễm khuẩn: + Sốt cao dao động 39 - 40C. Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. + Khát nước, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh, vật vã hoặc li bì. - Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph. - Huyết áp < 90mmHg, 1 số trường hợp chảy máu trong ổ bụng huyết áp không tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhưng mạch thường xuyên tăng cao. - Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lưỡi bẩn, thở hôi. 3) Thực thể: - Nhìn: + Vết xây xước, bầm tím trên thành bụng + Bụng chướng, mức độ chướng. + bụng không di động theo nhịp thở. - Sờ: phát hiện các dấu hiệu: + Bụng cứng như gỗ. + Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là những dấu hiệu hay gặp trong chấn thương tạng rỗng. Tuy nhiên các dấu hiệu này khó đánh giá khi thành bụng có tổn thương. + Cảm ứng phúc mạc(+) - Nghe: + Bụng: im lặng, không có nhu động ruột. + Ngực: có tràn máu – tràn khí màng phổi phối hợp. + Có lọc xọc trên ngực: vỡ cơ hoành. - Gõ: + Đục vùng thấp: có dịch trong bụng. + Mất vùng đục trước gan: tổn thương tạng rỗng. - Thăm trực tràng – âm đạo: + Túi cùng Douglas phồng: có tràn máu màng phổi và đau dữ dội khi có viêm phúc mạc. + Phân có máu/có máu theo tay 4) Khám các tổn thương phối hợp: - Ngực: + Mảng sườn di động + Gãy xương sườn. + Tràn máu tràn khí màng phổi. Chấn thương ngực thường gây ra co cứng / phản ứng dưới sườn. - Chấn thương sọ não : thang điểm Glasgow. - Chấn thương thận: tụ máu hố thắt lưng, đái máu. - Vỡ xương chậu: ép 2 bên cánh chậu đau. - Chấn thương cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biến dạng. *Vỡ xương chậu và gãy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm bụng chướng đau tương tự những trường hợp chảy máu trong ổ bụng. Như vậy dựa trên những dấu hiệu trên đây ta có thể sơ bộ nghĩ đến chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng và đưa ra các chỉ định xét nghiệm. 2. Cận lâm sàng: 1) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thương và cho việc hồi sức). - Nhóm máu. - Thời gian máu chảy, máu đông. - Số lượng bạch cầu: Tăng > 9000. Xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiện những thay đổi. 2) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: - 2 phim thẳng và nghiêng ở tư thế đứng/nằm trên 1 phim tập trung vào vòm hoành. - Hình ảnh liềm hơi: + Dưới cơ hoành: 80% có thủng tạng rỗng, vì vậy không có liềm hơi cũng không loại trừ được thủng tạng rỗng. + Sau phúc mạc: vỡ tá tràng. - Hình ảnh dạ dày, ruột ở trên lồng ngực… - Các tổn thương của xương sườn cuối, xương chậu và cột sống. 3) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thương phối hợp 4) Siêu âm: Trường hợp vỡ tạng rỗng siêu âm khó đánh giá. 5) Chọc dò ổ bụng: - Vị trí: ở các chỗ thấp. - Đục mủ, thức ăn / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng. - Nếu bạch cầu = 1000 – 500: Làm lại sau 2h. - Nếu bạch cầu < 100: âm tính. - Trường hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ vỡ tạng rỗng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn thương, không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến thủng ruột. 6) Chọc rửa ổ bụng: - Độ chính xác cao, thường được sử dụng khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thương sọ não. lồng ngực, đa chấn thương. Không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến thủng ruột. - Đục mủ / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng. - Bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau 2h. - Bạch cầu < 100: âm tính. 7) CTscanner: - Chỉ định khi tình trạng bệnh nhân ổn định. - Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thương là cơ sở cho việc chẩn đoán và xử trí. 8) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thương trong ổ bụng. III. Chẩn đoán hội chứng vỡ tạng rỗng: 1. Cơ năng: đau như dao đâm, nôn, bí trung đại tiện. 2. Thực thể: - Đau, co cứng khắp bụng: mức độ co cứng như trong thủng dạ dày. - Phản ứng, cảm ứng phúc mạc - Mất vùng đục trước gan. - Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau. 3. Toàn thân: Trong những giờ đầu không có gì thay đổi. Khi đến muộn: vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 38 – 39. Với các dấu hiệu trên đủ cơ sở để chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. Nếu bệnh nhân shock thì phải hồi sức rồi mổ. Nếu bệnh nhân không có shock thì làm thêm các xét nghiệm: 4. Cận lâm sàng: - Chụp bụng không chuẩn bị: nếu có liềm hơi là chắc chắn có, nếu không có thì cũng không loại trừ thủng tạng rỗng. - Siêu âm: dịch trong ổ bụng. - Chọc rửa: + Nước đục, dịch tiêu hoá, nước phân: chẩn đoán xác định. + Nước trong, thử bạch cầu > 500/ml: thủng tạng rỗng. - Xét nghiệm: bạch cầu tăng. IV. Chẩn đoán thể lâm sàng: [...]... Thể diễn biến chậm (vỡ tạng rỗng thì 2): - Vỡ tạng rỗng bít nay lỗ thủng bị bung ra - Thương tổn dưới thanh mạc nay bị vỡ ra - Tổn thương mạc treo ruột: ruột hoại tử dần Sau giai đoạn ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không rõ, sau 1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hình của hội chứng viêm phúc mạc (toàn thể, khu trú) 3 Thể phối hợp: 1) Vỡ tạng rỗng+ chấn thương sọ... chọc rửa ổ bụng 2) Vỡ tạng rỗng+ chấn thương ngực: Thường những triệu chứng của chấn thương ngực che lấp những triệu chứng của chấn thương bụng Để tránh bỏ sót nên: - Dẫn lưu ngực có hệ thống - Đánh giá lại huyết động, siêu âm để phát hiện tổn thương 3) Vỡ tạng rỗng + đa chấn thương: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại toàn bộ các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng 4) Vỡ tạng rỗng + chấn thương... điển hình của chấn thương tạng rỗng thì tiến hành vừa hồi sức vừa mổ ngay, các xét nghiệm được làm trong nhà mổ - Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần để chẩn đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định vỡ tạng rỗng là phải mổ cấp cứu, vừa mổ vừa hồi sức, chỉ định kháng sinh toàn thân ngay từ lúc khởi mê - Nếu cả lâm sàng và cận lâm sàng đều không rõ là vỡ tạng rỗng cho bệnh nhân vào... các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng 4) Vỡ tạng rỗng + chấn thương cột sống: - Lưu ý tổn thương tạng sau phúc mạc phối hợp của thận: đái máu, siêu âm, UIV - Đôi khi chấn thương cột sống đơn thuần gây tụ máu sau phúc mạc cũng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự chấn thương bụng 5) Vỡ tạng rỗng + vỡ xương chậu: - Tổn thương bàng quang, niệu đạo sau - Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nước tiểu, đặt...1 Viêm phúc mạc khu trú: Dịch do tạng rỗng vỡ được các tạng khác và mạc nối lớn đến bao bọc lại Thường gặp là áp xe dưới cơ hoành Trong trường hợp này bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ như viêm phúc mạc toàn thể: 1) Lâm sàng: - Đau ở 1 vùng nhất định... cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầ thử liên tiếp Thì phải nghĩ đến vỡ tạng rỗng - Tốt nhất là gây mê nội khí quản + giãn cơ để có thể thăm dò và tìm hết tổn thương - Mở bụng rộng rãi đường giữa trên và dưới rốn Nếu có máu thì tìm ngay vào chỗ đang chảy máu rồi ấn, ép hoặc kẹp cầm máu tạm thời - Thăm dò 1 cách toàn diện các tạng trong ổ bụng theo 1 trình tự nhất định Liệt kê đầy đủ tổn thương, đánh... hay nội khí quản và hô hấp hỗ trợ - Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng tránh trào ngược dịch - Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu - Kháng sinh nếu nghi ngờ tổn thương tạng rỗng 2) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ 3) Đường mổ: giữa trên và dưới rốn 4) Thăm dò: - Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu - Cầm máu - Thăm dò toàn diện... hoặc kẹp cầm máu tạm thời - Thăm dò 1 cách toàn diện các tạng trong ổ bụng theo 1 trình tự nhất định Liệt kê đầy đủ tổn thương, đánh dấu tổn thương mỗi khi tìm thấy, tiếp tục tìm cho đến khi xem hết các tạng Đánh giá tổng thể mức độ tổn thương, sau đó mới chọn phương pháp điều trị thích hợp (trừ trường hợp chảy máu dữ dội phải ưu tiên xử trí trước) - Tình trạng tổn thương càng nặng, xử trí càng đơn giản . được xử trí kịp thời. 2) Thể diễn biến chậm (vỡ tạng rỗng thì 2): - Vỡ tạng rỗng bít nay lỗ thủng bị bung ra. - Thương tổn dưới thanh mạc nay bị vỡ ra. - Tổn thương mạc treo ruột: ruột hoại. 3) Vỡ tạng rỗng + đa chấn thương: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại toàn bộ các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng. 4) Vỡ tạng rỗng + chấn thương cột sống: - Lưu ý tổn thương tạng. phối hợp 4) Siêu âm: Trường hợp vỡ tạng rỗng siêu âm khó đánh giá. 5) Chọc dò ổ bụng: - Vị trí: ở các chỗ thấp. - Đục mủ, thức ăn / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng. - Nếu bạch cầu = 1000