đánh giá hình thái, chức năng và huyết động học của tim bằng siêu âm doppler

Đánh giá hình thái, chức năng và huyết động học của tim bằng Siêu âm - Doppler Đỗ Doãn lợi, Nguyễn Lân Việt 1. Đại cơng Từ những năm 1980, siêu âm tim đã dần trở thành phơng pháp thăm dò đa năng, tin cậy, đơn giản, rẻ tiền và đợc ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch. Cho đến nay, siêu âm Doppler tim đã trở thành xét nghiệm thờng qui, giúp khảo sát đồng thời các biến đổi về hình thái, chức năng và huyết động học trong các bệnh tim mạch. Thăm dò hình thái của tim tức là dùng siêu âm 2D và TM khảo sát hình thái của các cấu trúc tim, bao gồm: - Các van tim, nội tâm mạc - Cơ tim - Các buồng tim - Màng ngoài tim - Các mạch máu nối với tim Chức năng và huyết động học của tim là hai khái niệm tuy có vẻ riêng biệt nhng lại thống nhất, tác động tơng hỗ lẫn nhau. Các biến đổi về chức năng tim sẽ đợc biểu hiện ở những thay đổi về huyết động và ngợc lại, dù đó là chức năng các tâm thất, cung lợng tim hay vận tốc các dòng chảy trong các buồng tim, các mạch máu. Hơn nữa, trong thăm dò siêu âm Doppler tim, các chỉ số chức năng và huyết động khó có thể tách rời nhau vì chính các chỉ số huyết động của các dòng chảy cũng là các chỉ số biều thị chức năng của tim, với 1 ví dụ 64 điển hình: các chỉ số dòng chảy qua van hai lá và dòng chảy trong tĩnh mạch phổi lại chính là những chỉ số quan trọng nhất để đánh giá chức năng tâm trơng của thất trái. Do vậy, trên siêu âm Doppler tim chức năng và huyết động học của tim đợc biểu thị bởi các chỉ số siêu âm 2D, TM và các chỉ số dòng chảy trên Doppler đánh giá chức năng các tâm thất, tâm nhĩ , các chỉ số lu lợng tim và áp lực động mạch phổi. 2. Các van tim: 2.1. Van hai lá (VHL): - VHL bao gồm 2 lá van: lá trớc (lá lớn) và lá sau (lá bé), phía thành thất bám vào vòng van, phía dới đợc giữ bởi tổ chức dới van, gồm 2 cơ nhú (trớc bên và sau giữa) cùng các dây chằng. Trên siêu âm, VHL đợc thăm dò ở các thiết đồ cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, 4 buồng tim từ mỏm và dới mũi ức. - Trên siêu âm 2D, bình thờng, hai lá van và các dây chằng thanh mảnh, vận động đóng mở đều đặn, nhịp nhàng trong chu chuyển tim: mở rộng khi tâm trơng và đóng kín ở thì tâm thu. 65 Thiết đồ cạnh Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn cắt ngang qua van hai lá, lỗ van giúp đánh giá tốt hơn hình thái của van, các mép van và nhất là đo diện tích lỗ van khi van hẹp và tìm vị trí hở van trên Doppler màu Trên siêu âm TM, van hai lá đóng mở đều đặn. Trong kỳ tâm tr- ơng hai lá van di động về 2 phía (ngợc chiều nhau), lá trớc mở dạng chữ M, lá sau mở theo chiều ngợc lại, gần giống hình chữ W và trong kỳ tâm thu chúng đóng kín vào, tạo thành 1 đờng thẳng, dốc dần lên. Hình 3: Siêu âm TM qua van hai lá DE: biên độ mở lá trớc; EF: dốc tâm trơng; A: mở van HL do nhĩ trái bóp Trên Doppler: dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái bao gồm 2 thành phần chính: dòng đổ đầy nhanh từ nhĩ trái xuống thất trái (sóng E) và dòng do nhĩ trái bóp (sóng A). 66 Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn: (tâm tr- ơng, tâm thu) Hình 4: Dòng chảy từ NT xuống TT (A: Doppler xung; B: liên tục; C: màu) 2.2. Van động mạch chủ (van ĐMC) bao gồm 3 lá van hình tổ chim, đó là: - Van sigma vành phải: tơng ứng với chỗ xuất phát của động mạch vành phải - Van sigma vành trái: tơng ứng với chỗ bắt nguồn của động mạch vành trái - Van sigma không vành Bình thờng, các van này thanh mảnh, đóng mở nhịp nhàng theo chu chuyển tim: mở khi tâm thu và đóng kín ở thì tâm trơng. Trên siêu âm, van ĐMC đợc thăm dò chủ yếu ở các thiết đồ: cạnh ức trục dài (hình 1), cạnh ức trục ngắn (hình 5) và 5 buồng tim từ mỏm (chủ yếu trong thăm dò Doppler - hình 6). Hình 5. Thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn Hình 6. Thiết đồ 5 buồng tim 67 Khi thăm dò siêu âm TM, chùm tia siêu âm chỉ cắt qua đợc 2 van: van sigma vành phải và không vành. Trong kỳ tâm thu, 2 van mở gần sát thành ĐMC, tạo thành hình gần giống hình chữ nhật, gọi là hình hộp và trong kỳ tâm trơng, các mép van chập vào làm 1 ở giữa lòng ĐMC. Hình 7: Siêu âm TM qua ĐMC và nhĩ trái (NT) Dòng chảy qua van động mạch chủ đợc khảo sát ở các thiết đồ cơ bản, trong đó thiết đồ 5 buồng tim từ mỏm đợc sử dụng nhiều nhất. Trên Doppler xung, liên tục, phổ dòng chảy qua van ĐMC có hình parabol, đỉnh quay xuống dới đờng 0. Hình 8. Dòng chảy qua van ĐMC trên Doppler xung, liên tục và màu 2.3. Van ba lá (VBL) gồm 3 lá van (lá vách - bám vào vòng van phía vách liên thất, 2 lá thành - phía thành thất phải) và tổ chức dới van (các dây chằng, cột cơ). Hình ảnh siêu âm TM và Doppler của van ba lá cũng tơng tự nh của van hai lá. 68 1 2 3 2.4. Van động mạch phổi (van ĐMP): Van ĐMP cũng giống van động mạch chủ, bao gồm 3 van tổ chim: 1 van trớc và 2 van sau (sau phải, sau trái). Các thiết đồ thăm dò siêu âm thờng dùng: cạnh ức trái trục ngắn (hình 5) và dới mũi ức trục ngắn (hình10). Van này hoạt động tơng tự van ĐMC, song khoảng 40% ngời bình thờng có hở van sinh lý thấy trên Doppler. Các thay đổi về hình thái của các van tim nói chung rất đa dạng, từ tính chất, cấu trúc của van và tổ chức dới van (dày, vôi hoá, rách ) đến số lợng các lá van, các cột cơ dây chằng 69 Hình 9: Thiết đồ 4 buồng từ trong mỏm Hình 10. Thiết đồ dới mũi ức trục ngắn 1. Nhĩ phải 2. Thất phải 3. Thân ĐMP 4. ĐMP phải 5. ĐMP trái 6. Gan 6 2 1 3 4 5 Siêu âm 2D, TM và Doppler (qua thành ngực cũng nh qua thực quản) có những đóng góp vô cùng quan trọng trong việc xác định và đánh giá mức độ những tổn thơng này. 3. Các buồng tim 3.1. Nhĩ trái (NT) Nhĩ trái nhận máu từ 4 tĩnh mạch phổi và ngăn với thất trái bởi van hai lá. Các thiết đồ chính để thăm dò nhĩ trái gồm: cạnh ức trái (trục dọc và ngang), 4 buồng tim từ mỏm. Kích thớc nhĩ trái đợc đo trên: - Siêu âm TM, thiết đồ cạnh ức trái trục dọc: 31,34 mm. Hình 11. Đo kích thớc nhĩ trái và ĐMC trên TM - Trong các nghiên cứu, ngời ta còn đo nhĩ trái trên 2D, thiết đồ 4 buồng tim: Trục dài: 38,3 5,8 mm, trục ngắn: 24,4 5,5 mm. Diện tích: 15 cm 2 . Trong các trờng hợp nghi ngờ tắc mạch, cần thăm dò tiểu nhĩ trái trên thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn và nhất là siêu âm qua thực quản. 3.2. Thất trái (TT) 70 1 2 3 T P 1 V L T 2 3 4 1 - T h à n h t r ớ c 2 - T h à n h b ê n 3 . T h à n h d ớ i 4 . T h à n h s a u Hình 12. Thất trái trên thiết đồ cạnh ức trục dài và ngắn 3.2.1. Hình thái của TT: đợc thăm dò chủ yếu trên các thiết đồ: cạnh ức trái (trục dài, ngắn - hình 12), 4 buồng tim từ mỏm và dới mũi ức. Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và ngắn) là vị trí chuẩn nhất để đo đạc các kích thớc của TT và trên thế giới, đa số các trung tâm tiến hành đo trên siêu âm TM theo phơng pháp của Hội siêu âm Tim mạch Hoa kỳ: . Các kích thớc tâm trơng đợc đo ở vị trí tơng ứng với điểm khởi đầu của sóng R trên điện tâm đồ. . Các kích thớc tâm thu đợc đo ở vị trí VLT đạt độ dày tối đa. Hình 13. Vị trí đo các cấu trúc thất trái và thất phải trên TM - Bề dày các thành TT: . Bề dày cuối tâm trơng của vách liên thất (VLTd): 7,7 1,3 mm. 71 . Bề dày cuối tâm thu của vách liên thất (VLTs): 10,4 1,8 mm. . Bề dày cuối tâm trơng của thành sau TT (TSTTd): 7,1 1,1 mm. . Bề dày cuối tâm thu của thành sau TT (TSTTs): 11,7 1,6 mm. - Đờng kính buồng TT: . Đờng kính cuối tâm trơng của TT (Dd): 46,53,7 mm . Đờng kính cuối tâm thu của TT (Ds): 30,3 3,2 mm Từ các kích thớc đã đo đợc, chúng ta có thể tính đợc các chỉ số hình thái khác của TT: thể tích và khối lợng cơ. - Khối lợng cơ TT (KLCTT) thờng đợc tính theo công thức của Devereux: KLCTT = 1,04 [(Dd + VLTd + TSTTd) 3 - Dd 3 ] - 13,6 Trị số bình thờng: 139,64 34,24 g cho cả hai giới - Chỉ số khối lợng cơ TT (CSKLCTT) là chỉ số chính xác hơn, đánh giá khối lợng cơ thất trái tùy theo vóc dáng của cơ từng ngời (chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể S da ): KLCTT CSKLCTT = S da Trị số bình thờng: nam 100,77 19,96g/m 2 ; nữ 86,34 16,87 g/m 2 . Theo nghiên cứu rất có uy tín Framingham, thất trái đợc coi là phì đại khi CSKLCTT vợt giới hạn 131 g/m 2 đối với nam và 100 g/m 2 đối với nữ. - Thể tích thất trái thờng đợc tính theo công thức của Teicholz: 7 x d 3 V = 2,4 + d d là đờng kính của buồng thất (Dd; Ds). Từ đó tính: . Thể tích cuối tâm trơng TT (Vd): 101,1 17,2 ml 72 . Thể tích cuối tâm thu TT (Vs): 37,1 8,8 ml - Chỉ số thể tích thất trái (CSTTTT) là chỉ số đánh giá thể tích buồng TT theo diện tích bề mặt cơ thể. Trị số bình thờng: 62,81 10,54 ml/ m 2 . Buồng thất trái đợc coi là giãn khi CSTTTT (tâm trơng) vợt giới hạn 90 ml/ m 2 . Hình 14. Phơng pháp Simpson để tính thể tích thất trái (Vd và Vs) - Tính thể tích TT trên 2D: có rất nhiều cách đo và tính thể tích TT trên 2D dựa trên các model hình học khác nhau. Nhng đa số các tác giả thống nhất: Phơng pháp Simpson là thích hợp nhất cho mọi hình dạng của thất trái, nhất là trong những ca có rối loạn vận động thành, buồng TT bị biến dạng do có những vùng bị hoại tử sau nhồi máu cơ tim. Phơng pháp này dựa trên nguyên lý: thể tích của hình lớn (thất trái) bằng tổng thể tích các hình nhỏ, đợc chia ra từ hình lớn theo trục dọc của nó. Buồng TT đợc chia theo trục dọc thành nhiều hình trụ (vùng thân TT), còn vùng mỏm TT đợc coi nh hình ellip (hình 14); Hình ảnh TT đợc lấy từ thiết đồ 4 hoặc 2 buồng tim từ mỏm, đo các chỉ số ở 2 thì: cuối tâm trơng và cuối tâm thu (lúc buồng tim giãn nhất -tâm trơng và nhỏ nhất - tâm thu): . Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích của thiết diện TT. 73 [...]... bình thờng của CSCNCT thất trái: 0,35 0,05 T 77 đm Tm Hình 15 Sơ đồ đo và tính Chỉ số chức năng cơ tim (CSCNCT) 3.2.3 Chức năng tâm trơng thất trái (CNTTrTT) CNTTrTT là khả năng nhận máu của tâm thất trái từ nhĩ trái trong kỳ tâm trơng, bao gồm khả năng giãn ra của cơ thất trái khi tâm trơng (relaxation) và tính đàn hồi của cơ tim (compliance) Chức năng này chủ yếu đợc đánh giá qua: vận động của van... và chức năng của thất phải đợc đánh giá trên: đờng kính của TP, dạng di động của vách liên thất và các dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi (siêu âm TM của van ĐMP, ớc tính áp lực ĐMP dựa vào phổi Doppler của hở van ba lá và hở van ĐMP) Trên siêu âm 2D và TM chúng ta có thể đo đờng kính TP ở các thiết đồ cạnh ức trục dài hoặc ngắn (thực chất, đây là đờng kính buồng tống máu của TP - hình 1 và 5) và. .. tâm trơng của dòng hở van ĐMP Trị số bình thờng: AL t.tr : 13,3 1,3 mmHg AL t.b : 18,8 4 mmHg Gần đây, các tác giả nghiên cứu nhiều và thống nhất ứng dụng thêm 2 chỉ số Doppler mới để đánh giá chức năng của thất phải: đó là dP/dT của dòng hở van ba lá và Chỉ số chức năng cơ tim (xem thêm phần chức năng tâm thu thất trái) Cùng với các chỉ số kinh điển, chúng góp phần không nhỏ vào việc đánh giá chức. .. chảy và tần số tim) Q = VTI đmc ì (d/2)2 ì ì TS Trong đó: 76 VTI - là tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian (máy S Â đo) dlà đờng kính đờng ra thất trái (đo ngay dới các van ĐMC) TS là tần số tim Chỉ số chức năng cơ tim (CSCNCT) là chỉ số mới đa vào sử dụng, đợc các tác giả đánh giá cao, vì các đặc tính: + Biểu thị chức năng tâm thất (cả tâm thu và tâm trơng), không phụ thuộc vào hình thái, hình. .. trong kỳ tâm thu VLT không di động vè phía buồng thất trái nữa (hình 13) mà ngợc lại, di động về phía buồng TP Trên Doppler: dựa vào phổ dòng hở van ba lá và hở van ĐMP chúng ta có thể ớc tính áp lực động mạch phổi (tâm thu, tâm trơng và trung bình) Hình 19 Di động nghịch thờng của Vách liên thất + áp lực tâm thu ĐMP đợc ớc tính từ vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá: Hình 20 Phổ Doppler liên tục của hở... Đo chiều dài của buồng thất: từ điểm ngang vòng van hai lá đến mỏm tim Chơng trình sẵn có trong máy sẽ tính thể tích cuối tâm trơng (Vd) và cuối tâm thu (Vs) của TT 3.2.2 Chức năng tâm thu thất trái (CNTTTT) - Chức năng co bóp của cơ tim: Siêu âm 2D: cho thấy vận động của các thành thất trái trong chu chuyển tim Khảo sát vận động thành đợc tiến hành chủ yếu trên các thiết... đánh giá mức độ, giai đoạn của bệnh, theo sơ đồ sau: 79 Hình 18 Sơ đồ các biểu hiện rối loạn CNTTrTT 3.3 Thất phải (TP) Khảo sát hình thái và chức năng của thất phải cho đến nay vẫn còn nhiều vớng mắc, khó khăn do nó không có dạng hình học chuẩn Vì vậy không thể đo đợc chính xác các đờng kính và từ đó không tính đợc thể tích cũng nh xác định chức năng của TP dựa trên 2D và TM Kinh điển, hình thái và. .. thất (VLT) và thành sau thất trái (hình 1) Cạnh ức trái trục ngắn: VLT, thành trớc, sau - dới và thành bên (hình 12) Thiết đồ 4 buồng tim từ mỏm: VLT, thành bên, mỏm tim Thiết đồ 2 buồng tim từ mỏm: thành sau-dới, thành trớc thất trái Siêu âm TM cũng cho những chỉ số đánh giá vận động thành, bao gồm: + Độ dày lên của cơ tim (VLT và TSTT) trong kỳ tâm thu: 3,5 mm + Biên độ di động các thành tim: VLT:... động của van hai lá (trên siêu âm TM), dòng chảy tâm trơng từ nhĩ trái xuống thất trái qua lỗ van hai lá và dòng chảy của tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái (Doppler xung) - Siêu âm TM: Trong số các chỉ số TM của vận động van hai lá, dốc tâm trơng EF đợc coi là chỉ số đánh giá CNTTrTT Bình thờng dốc EF là 100,5 23,8 mm/s Trong rối loạn CNTTrTT, dốc tâm trơng này giảm - Siêu âm Doppler: Các chỉ số dòng chảy... thất trái của siêu âm TM và/ hoặc 2D (thờng đợc sử dụng khi có rối loạn vận động vùng của thành tim - nhồi máu cơ tim - lúc đó các chỉ số TM không còn chính xác nữa) Vd - Vs EF = ì 100 (%) Vd Vd Vs : thể tích TT cuối tâm trơng : thể tích TT cuối tâm thu Trị số bình thờng: 63,2 7,3 % Cung lợng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số CNTTTT cũng đợc tính từ thông số đo trên siêu âm TM và 2D, dựa . Doppler tim chức năng và huyết động học của tim đợc biểu thị bởi các chỉ số siêu âm 2D, TM và các chỉ số dòng chảy trên Doppler đánh giá chức năng các tâm thất, tâm nhĩ , các chỉ số lu lợng tim và. đổi về hình thái, chức năng và huyết động học trong các bệnh tim mạch. Thăm dò hình thái của tim tức là dùng siêu âm 2D và TM khảo sát hình thái của các cấu trúc tim, bao gồm: - Các van tim, nội tâm. Đánh giá hình thái, chức năng và huyết động học của tim bằng Siêu âm - Doppler Đỗ Doãn lợi, Nguyễn Lân Việt 1. Đại cơng Từ những năm 1980, siêu âm tim đã dần trở thành phơng