đánh giá chức năng tim trái bằng siêu âm -doppler tim

Đánh giá đờng kính, thể tích buồng thất trái: Kích thớc các thành tim và buồng thất trái thờng đợc đo đạc ở 2 thời kỳ của chu chuyển tim là tâm trờng và tâm thu.. -Vị trí đo: chùm siêu â

Đánh giá chức năng tim trái bằng Siêu âm – Doppler tim

Nguyễn Thị Bạch Yến

Đánh giá chức năng thất trái là một phần quan trọng trong thăm

dò siêu âm tim cho các bệnh nhân tim mạch cũng nh nghi ngờ có bệnh tim mạch Trớc đây để đánh giá chức năng thất trái, thờng chỉ

sử dụng siêu âm TM Đến nay có thể đánh giá chức năng thất trái bằng mọi thể của siêu âm (siêu âm TM, Siêu âm 2D, siêu âm Doppler)

1 Đánh giá đờng kính, thể tích buồng thất trái:

Kích thớc các thành tim và buồng thất trái thờng đợc đo đạc ở 2 thời kỳ của chu chuyển tim là tâm trờng và tâm thu Các kích thớc tâm trơng đợc đo ở vị trí tơng ứng với điểm khởi đầu của sóng R trên

điện tâm đồ Các kích thớc tâm thu đợc đo ở vị trí vách liên thất (hoặc thành sau thất trái) đạt độ dày tối đa

1.1.Trên siêu âm TM:

Thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và ngắn) là vị trí chuẩn nhất để đo

đạc các kích thớc của TT Trên thế giới, đa số các trung tâm tiến hành

đo trên siêu âm TM theo phơng pháp của Hội siêu âm Tim mạch Hoa

kỳ ( hình 1):

-Vị trí đo: chùm siêu âm đi vuông góc qua thất trái, giữa âm dội của van hai lá và cột cơ

- Dd (đờng kính thất trái cuối tâm trơng): đo từ bờ trên của đờng viền nội mạc bên trái của VLT đến bờ trên của đờng viền nội mạc TSTT, tại thời điểm cuối tâm trơng, tơng ứng với sự khởi đầu của phức bộ QRS trên ĐTĐ

- Ds (đờng kính thất trái cuối tâm thu): đo từ bờ trên của đờng viền nội mạc bên trái của VLT đến bờ trên của đờng viền nội mạc TSTT, tại thời điểm cuối tâm thu, tơng ứng đỉnh xuống của VLT (ở những bệnh nhân có vận động bất thờng của VLT thi xác định bằng

đỉnh lên của TSTT)

- IVSTd (chiều dày VLT cuối tâm trơng): đợc giới hạn bởi bờ trên của đờng viền nội mạc bên phải và bờ trên của đờng viền nội nội mạc bên trái của VLT tại thời điểm cuối kỳ tâm trơng

- IVSTs (chiều dày VLT cuối tâm thu): Đợc giới hạn bởi bờ trên của đờng viền nội mạc bên phải và bờ trên của đờng viền nội nội mạc bên trái của VLT tại thời điểm cuối kỳ tâm thu

Hình 1:

Vị trí đo các cấu

trúc thất trái trên

TM

- PWTd (chiều dày thành sau thất trái cuối tâm trơng): đợc giới hạn bởi bờ trên của đờng viền nội mạc và bờ trên của đờng viền ngoại mạc thành sau thất trái tại thời điểm cuối kỳ tâm trơng

- PWTs (chiều dày thành sau thất trái cuối tâm thu): đợc giới hạn bởi bờ trên của đờng viền nội mạc và bờ trên của đờng viền ngoại mạc thành sau thất trái tại thời điểm cuối kỳ tâm thu

* Các thông số bình thờng về kích thớc thất trái:

- Bề dày các thành TT:

- Bề dày cuối tâm trơng của vách liên thất (VLTd): 7,7 1,3 mm±

- Bề dày cuối tâm thu của vách liên thất (VLTs): 10,4 1,8 mm±

- Bề dày cuối tâm trơng của thành sau TT (TSTTd): 7,1 1,1 mm±

- Bề dày cuối tâm thu của thành sau TT (TSTTs): 11,7 1,6 mm±

- Đờng kính buồng TT:

- Đờng kính cuối tâm trơng của TT (Dd): 46,5 3,7mm±

- Đờng kính cuối tâm thu của TT (Ds): 30,3 3,2 mm±

- Từ các kích thớc đã đo đợc, chúng ta có thể tính đợc các chỉ số hình thái khác của TT: thể tích và khối lợng cơ.

- Khối lợng cơ TT (KLCTT) thờng đợc tính theo công thức của

Devereux:

KLCTT = 1,04 [(Dd + VLTd + TSTTd) 3 - Dd3] - 13,6

Trị số bình thờng: 139,64 34,24 g cho cả hai giới)±

- Chỉ số khối lợng cơ TT (CSKLCTT) là chỉ số chính xác hơn,

đánh giá khối lợng cơ thất trái tùy theo vóc dáng của cơ từng ngời (chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể Sda):

KLCTT CSKLCTT = —————

Sda

Trị số bình thờng: Nam: 100,77 19,96 g/m± 2

Nữ : 86,34 16,87 g/m± 2

Theo nghiên cứu Framingham, thất trái đợc coi là phì đại khi CSKLCTT vợt giới hạn 131 g/m2 đối với nam và 100 g/m2 đối với nữ

- Thể tích thất trái thờng đợc tính theo công thức của Teicholz:

d 4 , 2

xd 7 V

3

+

=

d là đờng kính của buồng thất (Dd; Ds) Từ đó tính:

- Thể tích cuối tâm trơng TT (Vd): 101,1 17,2 ml±

- Thể tích cuối tâm thu TT (Vs): 37,1 8,8 ml±

- Chỉ số thể tích thất trái (CSTTTT) là chỉ số đánh giá thể tích

buồng TT theo diện tích bề mặt cơ thể Trị số bình thờng: 62,81 ± 10,54 ml/ m2 Buồng thất trái đợc coi là giãn khi CSTTTT (tâm trơng) vợt giới hạn 90 ml/ m2

1.2 Trên siêu âm 2D:

Đo kích thớc và thể tích thất trái trên siêu âm TM có u điểm là khá đơn giản và dễ thực hiện, tuy nhiên trong một số trờng hợp đo theo phơng pháp này không cho ta kết quả chính xác, chẳng hạn khi chùm siêu âm không vuông góc với buồng tim hoặc khi bệnh nhân có rối loạn vận động vùng cơ thất trái

Đã có nhiều kỹ thuật đo đạc đã đợc đa ra để đo thể tích thất trái trên siêu âm 2D Phần lớn các kỹ thuât này đều dựa trên nguyên lý cơ bản là coi thất trái là một hình khối trụ elipe với 2/3 đáy là hình khối trụ và phần mỏm là hình khối Elipe Siêu âm 2D có thể trực tiếp đo cùng lúc cả trục ngắn và trục dài bằng cách vẽ đờng viền nội mạc thất trái

Mặc dù có nhiều công thức tính toán đã đợc đa ra, nhng cho đến

nay phần lớn các phòng thăm dò siêu âm đều áp dụng theo công thức của SIMPSON Theo phơng pháp này, thể tích tim là tổng thể tích

cuả 20 khối, cắt vuông góc với trục dài của tim, mỗi khối này có

( h = L/20, trong đó L là đờng kính trục dài), có đờng kính =D, và công thức tính thể tích V là:

* Cách tiến hành đo thể tích thất trái trên siêu âm 2D:

Hình 2 :

Phơng pháp đo thể tích thất trái cuối tâm trơng trên siêu

âm 2D

A- Chọn hình ảnh tim tơng ứng với thời điểm cuối tâm

tr-ơng (ttr-ơng ứng sóng q trên

ĐTĐ) Đo kích thớc trục dài của buồng thất trái ( L ) B- Đo diện tích mặt cắt buồng thất trái bằng cách vẽ

đờng viền nội mạc thất trái C- Máy tự động tính và cho

ra kết quả thể tích thất trái theo phơng pháp Simpson D- Chọn hình ảnh siêu âm tim tơng ứng với thời điểm cuối tâm thu (tơng ứng với chân sóng T trên ĐTĐ ) Tiến hành tơng tự nh bớc A,B,C

để đo thể tích thất trái cuối tâm thu.

- Chọn hình ảnh tim tơng ứng với thời điểm cuối tâm trơng (tơng ứng sóng q trên ĐTĐ) để đo thể tích cuối tâm trơng Chọn hình ảnh tim tơng ứng với thời điểm cuối tâm thu (tơng ứng với điểm kết thúc sóng T trên ĐTĐ, hoặc khi buồng tim nhỏ nhất) để đo thể tích cuối tâm thu

- Đo kích thớc trục dài của buồng thất trái: là khoảng cách từ nội mạc của mỏm tim đến mức ngang vòng van hai lá

- Đo diện tích mặt cắt buồng thất trái bằng cách vẽ đờng viền nội mạc thất trái

- Máy tự động tính và cho ra kết quả thể tích thất trái theo phơng pháp Simpson (Hình 2)

Thể tích thất trái có thể đợc đo trên mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và

3 buồng, từ mỏm

2 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái

2.1 Chức năng co bóp của từng vùng cơ tim (chức năng vùng):

• Siêu âm TM: Với siêu âm TM có thể giúp đánh giá vận động thành của vách liên thất và thành sau thất trái, bao gồm:

+ Độ dày lên của cơ tim (VLT và TSTT) trong kỳ tâm thu: 3,5 mm + Biên độ di động các thành tim: VLT: 7 ± 1,9 mm; TSTT: 10 ±1,7 mm

Tuy nhiên siêu âm TM không cho phép quan sát đớc tất cả các thành tim

• Siêu âm 2D: với u điểm có nhiều mặt cắt cho thấy vận động của tất cả các thành thất trái trong chu chuyển tim Theo hội siêu âm Hoa Kỳ, khảo sát vận động thành đợc tiến hành ít nhất trên 4 thiết đồ:

+ Cạnh ức trái trục dài: vách liên thất (VLT) và thành sau thất trái + Cạnh ức trái trục ngắn: VLT, thành trớc, sau - dới và thành bên + Thiết đồ 4 buồng tim từ mỏm: VLT, thành bên, mỏm tim

+ Thiết đồ 2 buồng tim từ mỏm: thành sau-dới, thành trớc thất trái

2.2 Chức năng tâm thu thất trái toàn bộ (CNTTTT):

CNTTTT đợc đánh giá dựa trên các chỉ số chính sau:

• Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D) đợc tính từ các đờng kính tâm

tr-ơng và tâm thu thất trái Chỉ số này phản ánh khá chính xác CNTTTT

và đợc hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới sử dụng nh 1 trong những chỉ số tâm thu chính

(%) 100 x Dd

Ds Dd D

Dd: đ.kính TT cuối tâm trơng

Ds: đ.kính TT cuối tâm thu

Trị số bình thờng: 34,7 6,3 % Các giá trị bệnh lý: ±

Chức năng tâm thu giảm: %D < 25 %

Chức năng tâm thu tăng (cờng động): % D>45 %, có thể gặp trong các bệnh lý cấp tính: hở van tim cấp (van HL, ĐMC)

• Phân xuất tống máu (EF - ejection fraction): đợc coi là thông

số tin cậy nhất trong đánh giá chức năng thất trái, đợc ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, đợc tính dựa trên các thể tích thất trái (đo trên siêu âm TM và/hoặc 2D)

Vd - Vs

(%) 100 x Vd

Vs Vd

EF = −

Vd: thể tích TT cuối tâm trơng; Vs: thể tích TT cuối tâm thu

Trị số bình thờng: 63,2 7,3 %±

• Cung lợng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số CNTTTT

cũng đợc tính từ thông số đo trên siêu âm TM và 2D, dựa trên công thức:

Q = (Vd - Vs) ì TS trong đó TS: tần số tim

Qi = Q/Sda

Trị số bình thờng: Q là 4 -5 l/ph và Qi là 3- 3,5 l/ph/m2

Các chỉ số Q và Qi thể hiện cung lợng tim, tức là một phần nào

đánh giá chức năng tống máu của thất trái Song giá trị tuyệt đối của chúng còn tuỳ thuộc vào bệnh chính: có những bệnh suy tim nhng với cung lợng tim tăng, ví dụ thiếu máu, beri-beri, suy thận chạy thận nhân tạo chu kỳ

• Các chỉ số dòng chảy qua van ĐMC là các chỉ số gián tiếp

biểu hiện chức năng của thất trái thông qua dòng chảy từ thất trái lên ĐMC:

+ Thời gian tiền tống máu (T ttm): là thời gian từ chân sóng R trên Điện tâm đồ đến điểm bắt đầu của dòng tống máu vào

ĐMC (b.thờng: 75,5 13,3 ms) Khi CNTTTT giảm thì T± ttm thờng tăng, do cơ tim phải mất 1 khoảng thời gian dài hơn để co tạo 1 áp lực đủ để mở đợc van ĐMC, đa máu vào

ĐMC

+ Thời gian tống máu (T tm): là thời gian từ điểm đầu đến điểm cuối của dòng tống máu vào ĐMC (b.thờng: 303,3 26,5± ms) Khi CNTTTT giảm thì T tm thờng giảm, do sức cơ kém, chỉ giữ đợc áp lực tống máu trong một khoảng thời gian ngắn + Phân số huyết động (Tỷ lệ T ttm/T tm): b thờng là 0,25 ± 0,05 Khi CNTTTT giảm, T ttm tăng và T tm giảm nên tỷ lệ T ttm/T tm sẽ tăng

+ Cung lợng tim: tính trên phổ Doppler dòng chảy qua van

ĐMC (dựa vào vận tốc dòng chảy, thiết diện dòng chảy và tần

số tim)

Q = VTI đmc ì (d/2)2ìπì TS Trong đó:

VTI là tích phân vận tốc dòng chảy theo thời gian (máy SÂ đo).

d là đờng kính đờng ra thất trái (đo ngay dới các van ĐMC) TS là tần số tim

• Chỉ số chức năng cơ tim (CSCNCT), còn gọi là chỉ số Tei thất trái ( do tác giả Tei.C đa ra), là chỉ số mới đa vào sử dụng, đợc các tác giả đánh giá cao, vì các đặc tính:

+ Biểu thị chức năng tâm thất (cả tâm thu và tâm trơng), không phụ thuộc vào hình thái, hình dạng của thất

+ Là một chỉ số độc lập: không phụ thuộc vào tần số tim, huyết

áp

+ Tơng quan chặt chẽ với: thể tích nhát bóp, cung lợng tim, phân số tống máu

+ Tăng khi chức năng tâm thất bị rối loạn

+ Chỉ số Tei thất trái đợc tính bằng thơng giữa tổng thời gian co

đồng thể tích và thời gian giãn đồng thể tích với thời gian tống máu thất trái

T cđtt + T gđtt T (đ-m hai lá) – T tm CSCNCT = ——————— = ——————————

T tm T tm

T (đ-m hai lá) : thời gian từ khi van hai lá đóng đến khi nó mở ra

T cđtt : thời gian co đồng thể tích (bt: 71,3 14,4 ms) ±

T gđtt : thời gian giãn đồng thể tích (bt: 79,4 15,8 ms) ±

T tm : thời gian tống máu (bt: 303,3 26,5 ms) ±

Trị số bình thờng của CSCNCT thất trái: 0,35 0,05 ±

Tđ m

Tm

2.2 Chức năng tâm trơng thất trái (CNTTrTT)

CNTTrTT là khả năng nhận máu của tâm thất trái từ nhĩ trái trong

kỳ tâm trơng, bao gồm khả năng giãn ra của cơ thất trái khi tâm trơng (relaxation) và tính đàn hồi của cơ tim (compliance) Chức năng này chủ yếu đợc đánh giá qua: vận động của van hai lá (trên siêu âm TM), dòng chảy tâm trơng từ nhĩ trái xuống thất trái qua lỗ van hai lá và dòng chảy của tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái (Doppler xung)

- Siêu âm TM:

Trong số các chỉ số TM của vận động van hai lá, dốc tâm trơng

EF đợc coi là chỉ số đánh giá CNTTrTT Bình thờng dốc EF là 100,5 23,8 mm/s Trong rối loạn CNTTrTT, dốc tâm tr

- Siêu âm Doppler:

• Dòng chảy qua van hai lá: Các chỉ số dòng chảy qua van hai lá

từ nhĩ trái xuống thất trái trong kỳ tâm trơng đợc coi là những chỉ

số chính trong đánh giá chức năng tâm trơng thất trái, bao gồm (hình 16):

Hình 4 Dòng chảy qua van hai lá

+ Vận tốc dòng hai lá đầu tâm trơng (sóng E): b thờng 77,74 16,95 cm/s

±

+ Vận tốc dòng đổ đầy cuối tâm trơng do nhĩ trái bóp (sóng A): 62,02 14,68 cm/s±

+ Tỷ lệ E/A: 1,33 0,45±

+ Dốc giảm tốc sóng E: 435,67 140,9 cm/s± 2

+ Thời gian dốc giảm tốc sóng E (T dx): 187,33 42,8 ms±

+ Thời gian sóng A: 124,25 23,5 ms±

+ Thời gian giãn đồng thể tích (T gđtt): 79,41 15,78 ms±

• Dòng chảy từ tĩnh mạch phổi (TMP) vào nhĩ trái cũng đóng

vai trò quan trọng trong đánh giá CNTTrTT, chủ yếu dựa vào các chỉ số sau:

Hình 5: Dòng chảy trong tĩnh mạch phổi Vận tốc tâm thu (S); Vận tốc dòng chảy ngợc khi nhĩ bóp (AR) ;

Vận tốc tâm trơng (D) ; Thời gian dòng AR,

Cả 2 dòng chảy: qua van hai lá và TMP đều thay đổi ít nhiều với tuổi và tuỳ theo chu kỳ hô hấp Trong rối loạn CNTTrTT, các chỉ số này thay đổi rất rõ rệt, giúp đánh giá mức độ, giai đoạn của bệnh, theo sơ đồ sau:

Trong các chỉ số đánh giá chức năng thất trái nói trên, cho đến nay các thầy thuốc quan tâm nhiều đến phân số tống máu EF và chỉ số Tei thất trái Đây là các thông số có giá trị giúp các thấy thuốc trong điều trị và tiên lợng bệnh

D ò n g h a i l á

T M p h ổ i

R ố i l o ạ n g i ã n c ơ t im

G i ả m đ à n h ồ i c ơ t i m