ung thư phổi - ts ngô quý châu

6.5.1.3- Đau ngực : Cảm giác căng tức nặng ngực,giống nh đau thần kinh liên sờn dễ chẩn đoánnhầm do khối u xâm lấn vào vùng sờn - cột sống, chèn ép vào thần kinh liên sờn ,cột sống, màng

ung th phổi

TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng :

1-Mô tả đợc các triệu chứng lâm sàng của ung th phổi

2-Đọc đợc phim X quang những trờng hợp có u phổi-phế quản

3-Trình bày đợc các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán xác định ung th phế quản 4-Biết xếp loại giai đoạn ung th theo hệ thống phân loại quốc tế TNM

5 Trình bày đợc các phơng pháp điều trị ung th phổi

6 Nội dung chính

6.1-.1-Đại cơng -định nghĩa ung th phổi

Ung th phổi - phế quản hay ung th phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ phếquản ,tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản

6.1.2-Dịch tế học ung th phổi ;

6.1.2.1- Tình hình ung th phổi trên thế giới

Hàng năm trên thê giới có khoảng 660000 ngời bị ung th phế quản đợc phát hiện thêm hàng năm ;

400000 ngời thuộc các nớc phát triển và 200000 ngời ở các nớc đang phát triển

Ung th phế quản là ung th có tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu ở 35 quốc gia trên thế giới

Tại Pháp: mỗi năm nớc Pháp có 30.000 trờng hợp bị ung th phế quản(1997)

Nớc Anh mỗi năm có khoảng 30.000 ngời

-EC: 730.000 trờng hợp tử vong do ung th nói chung /năm ; Ung th phế quản là 141.000 ngời -Hoa Kỳ: : Mỗi năm có 170000 ngời bị ung th phế quản( nam 100000 ngời , nữ là 70.000 ngời) Tửvong 159 000 ngời.Ung th PQ đã thay thế vị trí của ung th vú của nữ Hoa kỳ và Đan mạch

Ngời ta ớc tính thập kỷ đầu tiên của thế kỷ 21 mỗi năm thế giới có 2 triệu ngời chết do ung thphổi Trung quốc sẽ có khoảng 1,2triệu ngời ( Yesner Hoa kỳ 2000)

6.1.2.2-Tình hình ung th phổi ở Việt nam

Số bệnh nhân bị ung th phổi không ngừng tăng chiếm 6-7,5 % dân số và mỗi năm có khoảng 68000ngời bị bênh đợc phát hiện thêm Thuốc lá , thuốc lào là hai yếu tố nguy cơ của ung th phế quản ở Việt nam

6.2- Chẩn đoán giải phẫu bệnh của ung th phổi.

6.2.1-Phân loại mô bệnh học theo TCYTTG( 1999)

-6.2.2- Theo tổ chức học:

Ung th PQ đợc chia 5 nhóm lớn

- Ung th biểu mô dạng vảy:

- Ung th biểu mô tuyến ( #30%):

Ung th không biệt hoá tế bào nhỏ ( # 10-15%):

- Ung th không biệt hoá tế bào to ( #5%):

-.Ung th hỗn hợp biểu mô vảy -tuyến

6.3 Chẩn đoán thể bệnh

6.3.1-Thể theo vị trí.

- Ung th đỉnh phổi (HC Pancoast-Tobias)

- Ung th khí quản hoặc cựa khí phế quản: tiếng rít khí quản khi hít vào

1

To: Không phát hiện đợc bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi.

Tis: Ung th biểu mô tại chỗ

T1: Khối u có kích thuớc lớn nhất  3cm, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc

T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thớc hoặc mứcđộ lan tràn sau:

+ Kích thuớc lớn >3cm.xâm lấn vào phế quản gốc, nhng cách cựa khí phế quản > 2 cm

+ Xâm lấn vào màng phổi lá tạng

+ Xẹp hoặc viêm phổi sau tắc PQ đi kèm có thể vợt quá vùng rốn phổi, không chiếm toàn bộ mộtphổi

T3: Khối u kích thớc bất kỳ, có xâm lấn vào một trong các thành phần sau:

Thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc khối u ở phế quản gốc cách cựakhí phế quản < 2 cm không xâm lấn vào ngã ba KPQ; hoặc kèm với xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi

do tắc phế quản

T4: Khối u kích thớc bất kỳ , có xâm lấn vào các thành phần sau:Trung thất, tim, các mạch máu lớn,

khí quản, thực quản, thân đốt sống, cựa khí phế quản; một hoặc u nhỏ nhng ở cùng thuỳ phổi vớikhối u chính, có khối u lphối hợp với tràn dịch màng phổi, xét nghiệm dịch thấy tế bào ác tính

N2: Có hạch trung thất cùng bên , hoặc hạch dới ngã ba cựa khí phế quản

N3: Hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang cùng bên hoặc đối bên hoặchạch thợng đòn

- M: Di căn

MX: Không đánh giá đợc di căn xa

Mo: không có di căn xa

M1: Có di căn xa, bao gồm các khối u nhỏ ở thuỳ phổi khác (cùng bên hoặc đối bên)

6.3.4-Xếp theo giai đoạn:

Ung th sớm: TX, N0, M0

Giai đoạn 0: Tis N0 M0

Giai đoạn IA: T1 N0 M0 Giai đoạn IB: T2 N0 M0

Giai đoạn IIA: T1N1M0, Giai đoạn IIB: T2N1M0, T3N0M0

Giai đoạn IIIA: T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1, 2 M0 Giai đoạn IIIB: với mọi T, N3 M0, T4,với mọi

N, M0

Giai đoạn 4: với mọi T, N, M

2.3- Yếu tố nguy cơ của ung th phổi

6.4- Nguyên nhân:

+ Do ô nhiễm ( đất ,nớc ,không khí )

+ Nghề nghiệp ( nghề thờng tiếp xúc với các hoá chất độc hại nh Niken , Crom, các hydro carbon cónhân thơm vòng đóng, Radon , asenic, amian

+Nội tiết, virus,

+ Bệnh nhân bị viêm phế quản mạn tính,trên sẹo phổi cũ ( lao, áp xe , hay do phẫu thuật trớc đó ),+ Tuổi giới, địa d

+ Thuốc lá, thuốc lào (trong khói thuốc lá, lào có chứa hơn 40.000 chất có khả năng gây ung th màchủ yếu là các hợp chất thơm có vòng đóng nh Benzopyren,Benzathraxen, các muối kim loại nặng

nh polonium, Selenium,Asenic, niken ,Sắt ,Radon, hắc ín v.v các chất này làm h biến niêm mạc,biến đổi tế bào dần dần trở thành ác tính hoá

6.5 Các triệu chứng của ung th phổi

6.5.1 Các triệu chứng toàn thân

Rất đa dạng Có bệnh nhân hầu nh không có triệu chứng cho đến khi tình cờ phát hiện nhân dịpkiểm tra sức khoẻ hoặc đi khám bệnh vì một bệnh khác (khoảng 5% tới 30%)

+Gầy sút có sớm nhất và ngày càng tiến triển rõ rệt,không thể giải thích nổi

+ Sốt dao động xung quanh nhiệt độ 38 độ hoặc hơn

+ Mệt mỏi toàn thân

+ Giai đoạn cuối của bệnh là tình trạng toàn thân teo đét , thiếu máu da xanh xao

+ Có khi nh viêm phổi cấp tính , tái phát nhiều lần , kèm theo khạc đờm nhầy mủ có khi lẫn máu

nh sợi chỉ hồng, lặp đi lặp lại và nếu ra máu nhiều hơn (dễ nhầm với áp xe phổi hay với lao phổi) Các triệu chứng cơ năng

6.5.1.1-Ho khan :Biểu hiện ho kéo dài nhiều tuần.Ho chỉ giảm tạm thời hoặc không đỡ với các

thuốc ho thông thờng

6.5.1.2-Ho máu : thờng gặp là ho máu ít lẫn vào với đờm sáng sớm, sau tăng dần, trớc máu còn đỏ

sau màu đen.Ho máu nhiều thì ít gặp trong ung th phổi Ho máu có khi đơn độc cá biệt có ho máunhiều nhng hiếm.thờng đi đôi với ho khạc mủ thối nh trong áp xe phổi hay giãn phế quản thể ớt

3

6.5.1.3- Đau ngực : Cảm giác căng tức nặng ngực,giống nh đau thần kinh liên sờn( dễ chẩn đoán

nhầm )do khối u xâm lấn vào vùng sờn - cột sống, chèn ép vào thần kinh liên sờn ,cột sống, màngphổi ,

.6.5.1.4-Khó thở+ Do u trong lòng khí phế quản, ở ngoài chèn ép xâm lấn,hoặc do tràn dịch màng

phổi nhiều gây nên kèm theo.các tiếng rít thanh khí phế quản mạnh và rõ nhất khi bệnh nhân hítvào (wheezing) Ran rít, ran ngáy thờng gặp trong viêm phổi tắc nghẽn ngay dới khối u, khi tổn th-

ơng ở các phế quản lớn Khó thở thờng là khó thở nhanh, có co kéo các cơ hô hấp , các khoang liênsờn hoặc khi có khối u to chèn ép trung thất hay gây xẹp phổi trên diện rộng ( một phổi, hay mộtthuỳ phổi) phối hợp với tràn dịch màng phổi nhiều, tái phát nhanh)

6.5.2-Các triệu chứng chèn ép trung thất

Chèn ép thực quản: Biểu hiện :khó nuốt, nuốt đau, cảm giác vớng.Nếu cho bệnh nhân uống ba -ryt

để chụp thực quản có thể xác định mức độ chèn ép của khối u vào thực quản Nội soi thực quản , dạdày bằng ống soi mềm có thể xác định nguyên nhân khó nuốt

6.5.2.1.Chèn ép thần kinh quặt ngợc X: Biểu hiện lâm sàng : giọng khàn, giọng đôi tăng dần đến

mức bệnh nhân không nói thành tiếng Liệt thần kinh quặt ngợc bên trái hay gặp do dây thần kinh X

ở sâu ( vùng cửa sổ chủ phổi ) và dài hơn so với dây X bên phải nên bị dễ chèn ép

.6.5.2.2-Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: còn gọi là hội chứng Claude-Bernard -Horner do khối

u ở vùng đỉnh phổi với các dấu hiệu :

+Sụp mi mắt , mắt lõm do nhãn cầu tụt về phía sau, đồng tử co nhỏ

+Rối loạn vận mạch làm da mặt bên bệnh nề nhẹ, đỏ và tiết nhiều mồ hôi

6.5.2.3-.Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: Haycòn gọi là Hội chứng Tobias-Pancoast do khối

u ở đỉnh phổi chèn ép vào đoạn C8-D1gây đau liên tục vùng trên xơng đòn, bả vai, lan ra trớc ngực,mặt trong cánh tay.Đau thờng dữ dội,các thuốc giảm đau không đỡ phải sử dụng các chế phẩm cóopium nh morphin

6.5.2.4-Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Do khối u xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc các

hạch di căn ở trung thất đè ép vào tĩnh mạch chủ Biểu hiện bằng :

.Xanh tím ở môi, mũi, các đầu ngón tay tím do tĩnh mạch đầu mặt cổ bị chèn ép nhiều

.Phù nề ở đầu mặt cổ mặt nề, mí mặt hơi mọng khi bệnh nhân ngủ dậy,phù to, tím , cứng lan xuống

cổ, ngực, mũi ức ( phù áo khoác) ấn lõm khi phù nhiều do chèn ép gần hoàn toàn tĩnh mạch chủ trênngay dới chỗ đổ vào của tĩnh mạch đơn

.Tĩnh mạch nổi: Tĩnh mạch thái dơng nông, tĩnh mạch dới lỡi, tĩnh mạch cảnh ngoài nổi hẳn lên.

Tĩnh mạch dới da ngực nổi ngoằn ngoèo( tuần hoàn bàng hệ ở ngực) có khi lan tới vùng thợng vị

Chèn ép động mạch: Chèn ép động mạch chủ, chèn ép động mạch dới đòn hiếm gặp,nếu có thờng

gặp phối hợp với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên Không có sự song hành của huyết áp giữahai chi, mạch quay bên bị chèn ép yếu hơn so với bên lành

6.5.2.5-Chèn ép khí phế quản Dấu hiệu chèn ép khí phế quản thờng biểu hiện

+ Khó thở nhất là khi thở vào có thể nghe thấy tiếng rít

+ Ho tiếng ho to,ông ổng, từng cơn ho kéo dài

.6.5.3-Các triệu chứng thực thể

6.5.3.1.Hội chứng đông đặc

Hiện tợng đông đặc biểu hiện ở một vùng phổi do khối u phát triển ở nhu mô phổi ( rất dễ nhầm vớiviêm phổi).Vì vậy : Nếu ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có triệu chứng lâm sàng, Xquang nghi ngờviêm phổi, điều trị bằng kháng sinh mạnh từ 10-15 ngày sau đó chụp lại phổi kiểm tra ; nếu khôngthấy cải thiện, cần nội soi phế quản

6.5.3.2- Hội chứng ba giảm: Hội chứng ba giảm có khi là biểu hiện của xẹp phổi: khoang liên sờn

hẹp lồng ngực xẹp tim và trung thất bị co kéo về bên bệnh,

Trên phim Xquang phổi mờ đồng đều, mất góc sờn hoành chọc dò khoang màng phổi không có dịch

Cách tốt nhất là chọc tháo dịch một lợng cần thiết sau đó chụp lại phổi hai t thế thẳng vànghiêng trái có thể phát hiện u phổi

Xẹp phổi có thể hoàn toàn một phổi khi khối ung th lấp kín phế quản gốc một bên.Xẹp phổi mộtthuỳ hay một phân thuỳ giống tràn dịch màng phổi nhng chọc hút không có dịch.Chụp phổi cắt lớp

có vi tính có giá trị để chẩn đoán xác định

.6.5.4-Hội chứng cận ung th : Nhiều biểu hiện lâm sàng không do tác động trực tiếp của khối u gây

nên Nguyên nhân là các tế bào của khối u vẫn trong trạng thái của thời kỳ bào thai tiết ra một số

đa peptid ( cho đến năm 1995 ngời ta đã phân lập và định lợng đợc hơn 11 hoạt chất) có tác dụng nhhormon hoặc tơng tự nh hormon của các tuyến nội tiết của cơ thể tác động lên các cơ quan đích quámức gây nên hội chứng cận ung th Khi cắt bỏ khối ung th các triệu chứng lâm sàng do tăng tiết vàtác động của các hormon cũng biến mất

.6.5.4.1-Biểu hiện của nội tiết chuyển hoá

Hội chứng Cushing : Hội chứng Cushing thờng không giống hội chứng Cushing nh kinh điển mô

tả Ngời ta định lợng trong máu của bệnh nhân ung th có hội chứng này có tăng ACTH và tăng lợng17-OHCS trong nớc tiểu

Tăng tiết ADH: Biểu hiện lâm sàng : Ngời bệnh chán ăn, buồn nôn , nôn tăngcó biến chứng nặng

về thần kinh áp lực thẩm thấu máu giảm do giảm natri, mất natri qua đờng tiểu kéo dài dẫn đếnnồng độ natri niệu tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng trong khi đó chức năng của thận và thợng thậnbình thờng

Vú to : Bệnh nhân thờng là nam giới có vú to, phì đại xơng do tăng sản xuất gonadotropin

.Hạ đờng máu :Do tăng insulin hoặc insulin -like Đờng máu của bệnh nhân trở về bình thờng sau

khi khối u đã đợc cắt bỏ hoặc điều trị u bằng tia phóng xạ

Tăng canxi máu :Tăng canxi máu do di căn ung th vào xơng hoặc các tế bào của khối ung th chế

tiết một poly-peptide giống nh hormon của tuyến cận giáp Giảm photpho máu rất hay gặp

Lâm sàng có biểu hiện ngủ gà, thay đổi tính tình, chán ăn, buồn nôn, nôn và giảm cân

.Biểu hiện thần kinh cơ: +Đau, dị cảm, giảm hoặc mất phản xạ gân xơng,thoái hoá tiểu não, chóng

mặt hoặc các triệu chứng tổn thơng của vỏ não, bệnh lý tiểu não

Hội chứng Pierre –MarieMarie: Hay còn gọi là bệnh đau xơng khớp phì đại do phổi.Hội chứng này có 5triệuchứng:

1- Ngón tay , ngón chân hình dùi trống phối hợp với móng khum

.2- Các đầu chi trên và chi dới to nhất là cổ tay, cổ chân

3-Cẳng chân có khi gần nh thẳng hình trụ giống nh chân voi

4-Xơng sọ , xơng mặt nói chung bình thờng

5-.Màng xơng dày không đều , bên ngoài sù sì giống nh vết nến chảy ở thân cây nến đangcháy.Mặt trong của mảng xơng có thể bong khỏi thân xơng thấy ở các xơng dài

- Đau các khớp ở chi nh khớp cổ tay cổ chân ,gối có thể một khớp, có khi nhiều khớp , tiến triểnvới những đợt khớp bị sng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thờng

Biểu hiện da: Nhiễm hắc tố tập trung chủ yếu ở các nếp gấp của chi nh : khoeo , bàn tay , bàn chân,

nách , bẹn, xơ cứng bì ,đỏ da, sừng hoá da

Biểu hiện bệnh về cơ :Thoái hoá các sợi cơ thờng thấy ở các cơ của chi trên nhiều hơn các cơ của

chi dới

5

Hội chứng Eaton –MarieLambert: Hội chứng Eaton –MarieLambert là hội chứng giả nhợc cơ nặng trên lâmsàng

Biểu hiện bệnh lý về mạch máu :Viêm tắc tĩnh mạch do di căn của các tế bào ung th vào mạch máu.Hay gặp tắc tĩnh mạch ở chi trên hơn là ở chi dới Nhồi máu phổi có thể gặp nhng tỷ lệ không nhiều

Biểu hiện ở cơ quan huyết học : Giảm tiểu cầu gây nên hội chứng xuất huyết dới da hoặc tăng

bạch cầu phản ứng và thiếu máu do tuỷ giảm sinh

Hội chứng Carcinoide: U carcinoid bắt nguồn từ tế bào a bạc tip Kultchitzki của niêm mạc phế

quản Hội chứng Carcinoide đặc trng bởi các cơn giãn tiểu động mạch mao mạch ở mặt và phần trênngực.giãn mạch, ban xuất huyết kèm theo đi lỏng, những đợt sốt và những cơn hen phế quản

6.6-Các triệu chứng của di căn

.6.6.1-Di căn não: Nhức đầu,buồn nôn,nôn,tính tình thay đổi, có thể có cơn động kinh mới xuất

hiện.Có khi có tổn thơng dây thần kinh sọ não, liệt nửa ngời giống nh trong tai biến mạch não dotăng huyết áp Ung th tế bào nhỏ có di căn sớm và thờng có di căn não

.6.6.2-Di căn gan biểu hiện : gan to mật độ chắc gồ ghề, ấn không đau.Siêu âm gan và chụp CT

Scanner gan có giá trị cho chẩn đoán xác định

6.6.3-Di căn xơng : Đau nhức xơng dữ dội các thuốc giảm đau thông thờng không giảm.ở giai đoạn

cuối phải dùng các chế phẩm của Morphin mới dịu đau.Di căn xơng thờng ở xơng dẹt nh xơng chậuxơng sờn và di căn cột sống Xquang,chụp nhấp nháy xơng bằng phơng pháp phóng xạ vớiphotphatechnitium 99 có thể thấy di căn

Khi có di căn cột sống thờng cóchèn ép thần kinh: giảm cảm giác hoặc mất vận động, liệt nửa ngờigiống nh viêm tuỷ cắt ngang gây liệt nửa thân

6.6.4-Di căn hạch : Là thể di căn vào các hạch bạch huyết ở ngã ba khí phế quản, cựa phế quản

thuỳ, phân thuỳ Di căn hạch thợng đòn ở một bên hoặc hai bên.Hạch chắc ,căng, di động haykhông, dính với nhau hoặc với tổ chức dới da Sinh thiết hoặc chọc hút hạch thật chuẩn làm xétnghiệm giải phẫu bệnh giúp cho chẩn đoán Di căn có thể ra ngoài lồng ngực vào hố nách

6.6.5-.Di căn thận- thợng thận :Di căn thợng thận và thận có tỷ lệ đáng kể từ 14-18% Ngoài các

triệu chứng lâm sàng chủ yếu phải dựa trên hình ảnh của CT Scanner bụng

6.6.6-Các biểu hiện di căn khác

-Di căn lan vào tĩnh mạch phổi, động mạch phổi, màng phổi, màng ngoài tim.Tổn thơng cơ liên

s-ờn , xơng ss-ờn, cơ hoành

.6.7- Triệu chứng cận lâm sàng

6.7.1-Chụp phổi chuẩn t thế đứng là xét nghiệm có giá trị cho chẩn đoán

Hình ảnh Xquang tổn thơng ung th Các hình ảnh Xquang có thể gặp:

+Khối mờ ở phổi không đều dới dạng u đặc có khi lõm ở giữa bờ không đều cóhình chân cua cókhi kèm theo bóng mờ của trung thất của khối hạch di căn

+Rốn phổi to

+Hình ảnh xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn

 Khối mờ tròn đều , dạng nh một nang ranh giới rõ

 Khối mờ nhu mô không đều lan rộng khi ở bệnh nhân có sốt kéo dài

 Khối lõm , vách đặc , bờ ngoài không đều

 Có khi hình ảnh chỉ là một chuỗi hạch ở rốn phổi có khí có hình ảnh tràn dịch, và một khối

mờ có đờng cong vồng lên ngợc chiều với đờng cong Damoiseau đặc trng của tràn dịch

Các triệu chứng gián tiếp gặp trong ung th phế quản nh:

+ Hình ảnh thành phế quản dày trên phim phổi chuẩn

+Hình ảnh viêm rãnh liên thuỳ do viêm và ứ trệ tuần hoàn bạch mạch, hoặc rãnh liên thuỳ bị cokéo , bị đẩy lệch khỏi vị trí bình thờng

+Có thể gặp ung th phát triển trên cơ sở lao phổi cũ hoặc chấn thơng ngực cũ, ,trên cơ sở có bệnhphổi mạn tính kèm theo có thể có hình ảnh ung th áp xe hoá hoại tử trung tâm của khối u

Xác định mức độ phát triển, xâm lấn của các hạch trong trung thất,

Phát hiện di căn ( u thợng thận , não, xơng , màng tim, gan thành ngực xơng sờn v.v

6.7.3-chụp phế quản cản quang có sử dụng thuốc cản quang bằng lipiodol đợc ứng dụng rộng rãi

để phát hiện các tổn thơng có chèn ép phế quản hay không

Trên phim Xquang có chụp cản quang có thể thấy các hình ảnh :

+ Phế quản bị cắt cụt

+ Phế quản bị chít hẹp một phần

+ Phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thờng của nó

+ Hình ảnh phế quản bị chít hẹp phối hợp với giãn ở phế quản ở phía dới

+ Hình ảnh đáy chén trong một vài khối u dạng polyp

Gần đây ngời ta chụp phế quản với tatalum cho phép phát hiện sớm ung th

6.7.4- Chụp cộng hởng từ (Imaging Resonance Magnetic IRM)

Chup.IRM (Imaging Resonance Magnetic IRM) dùng để chẩn đoán các tổn thơng ở đỉnh phổi ( hộichứng Tobias-Pancoast ),ung th có di căn ống sống,thành ngực hay vào động mạch dới đòn

6.7.5-Nội soi phế quản (Bronchoscopy)

Nội soi phế quản là kỹ thuật có giá trị chẩn đoán ,

Các thủ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh -tế bào nh sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyênthành phế quản,chải phế quản,rửa phế quản,chọc hút xuyên thành phế quản làm xét nghiệm giải phẫubệnh có giá trị chẩn đoán quyết định

6.7.6-Sinh thiết phổi xuyên thành ngực

Sinh thiết xuyên thành ngực đối với các khối u ở sát thành ngực.Tai biến của thủ thuật hay gặp làchảy máu, tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi có giãn phế nang

6.7.7-Các kỹ thuật chẩn đoán khác :

+Chọc hút hạch thợng đòn, sinh thiết Daniel, chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào K

+Chụp đ/m phế quản, đ/m phổi

+Scintigraphie phổi bằng Tc 99, hoặc I 131 xem xét sự phân bố máu trong vùng có khối u

+Định lợng kháng nguyên bào thai (CEA) (bình thờng <6 nanogram/ml), định lợng CEA giúp tiên

l-ợng sau mổ

+Định lợng kháng nguyên bào thai: alpha foeto-protein (trong KPQ >40 nanogram/ml)

7.Chẩn đoán

7.1-Chẩn đoán xác định dựa vào:

+ Các T/chứng lâm sàng nh mô tả ở trên: Ho khan , ho có máu , khó thở , đau ngực, gầy sút cânnhanh , hạch thợng đòn , có triuêụ chứng chèn ép trung thất ,tràn dịch màng phổi có tế bào ung th + Các triệu chứng Xquang điển hình ( u tròn rõ , hình ảnh xẹp phổi )

+ Các thăm dò cận lâm sàng khác nh nội soi phế quản( có u trong lòng khí phế quản hoặc các triệuchứng thâm nhiễm niêm mạc khí phế quản, sinh thiết và làm các xét nghiệm chẩn đoán tế bào học )

7

+ Kết quả giải phẫu bệnh các bệnh phẩm có tế bào ung th

7.2-Chẩn đoán quyết định

Có tế bào ung th trong các bệnh phẩm lấy đợc từ khối u

7.3-Chẩn đoán sớm ung th dựa vào:

- Tuổi >40

- Hút thuốc lá ,lào

- Ho kéo dài không đáp ứng với điều trị

-Gầy không rõ nguyên nhân ở những ngời có tiền sử hút thuốc, nghề nghiệp có nguy cơ ung th cao( tiếp xúc với hoá chất độc hại v.v )

-Những trờng hợp này cần: XN đờm, chụp XQ phổi, Scanner ngực, BK đờm, soi phế quản và làmcác xét nghiệm mô bệnh- tế bào tìm tế bào ung th ,

7 4-Chẩn đoán phân biệt:

7.4.1-Viêm phổi : bệnh nhân có sốt ho ,đau ngực ,thậm chí ho máu nên điều trị với kháng sinh

mạnh từ 1 -2 tuần , sau đó chụp phim phổi lại nếu đám mờ rộng ra , có hiện t ợng xâm lấn, chèn épxung quanh nên soi phế quản chẩn đoán xác định

7.4.2-áp xe phổi : Khác với áp xe phổi, ung th phổi áp xe hoá Xquang có hang, tiến triển của tổn

thơng ngày càng rộng ra, có xâm nhập chèn ép vào trung thất hoặc các tạng xung quanh)

7.4.3-Tràn dịch màng phổi (dịch máu, hút hết dịch chụp lại xem có u ở trong nhu mô hay không.

cần xét nghiệm dịch màng phổi tìm tế bào ung th )

7.4.4-Hen PQ: Ung th phổi có ran rít, ran ngáy, liên tục ngày càng tăng dần Cho các thuốc điều

trị đối với hen ở bệnh nhân bị ung th, khó thở thuyên giảm không rõ rệt nh ở bệnh nhân có bệnhhen thực sự

8-Tiến triển, biến chứng, tiên lợng

Tiến triển: di căn ung th có thể qua 4 đờng:

- Abces phổi thứ phát, - bội nhiễm phổi- xẹp phổi,- tràn khí màng phổi

- Khái huyết nặng do ung th gặm vỡ động mạch lớn

8.2- Tiên lợng:

Phụ thuộc kích thớc khối u:Đờng kính khối u 2cm di căn chỉ 20%, 6cm di căn tới 80%

Phụ thuộc loại tế bào K: K tuyến: nhẹ, K không biệt hoá: rất nặng, K biểu mô: trung b

9- Điều trị

9.1-Điều trị triệu chứng:

.+ Ho: cho Terpin codein 4v/ngày chia 2 lần uống sau ăn , hoặc Silomat 2-4 viên /ngày chia 2

lần,hoặc Sinecod 2v/ngày chia 2 lần (uống)

+ Đau ngực:

(Diclophenac 50mg/v; 2-4v/ ngày).Hoặc Feldene 20 mg/v ngày 2-3 v chia 3 lần)

Dạng tiêm: Feldène 20 mg/ống; ngày có thể cho 2-3 ống tiêm bắp, mỗi lần 1 ống

+ Gastropulgit x 2 gói / ngày ( uống sáng, chiều)trong những ngày dùng Fendène

+ Hoặc cho nhóm Paracétamol (Efferalgan) 0,5g/v; 2-3 viên /ngày

+Hoặc nhóm Salixylé: Aspirin(aspegic) tiêm bắp mỗi lần 1 ống, 2ống /ngày

+ Hoặc Diantalvic :2-3 viên /ngày chia làm 3 lần khi bệnh nhân đau nhiều Có thể cho an thần:Seduxen 5mg/v,10 mg/ống/ngày (tiêm bắp)

+ Khó thở:

+Oxy qua sonde mũi 2-4 l/phút

+Cho Corticoide ( Solumedrol ) 40mg /lọ,ngày, cho 1-2 lọ /tĩnh mạch nếu không có chống chỉ địnhtuyệt đối của thuốc Một dạng ống tiêm nh Solucortef 100 mg/lọ /ngày qua đờng T/m

Các thuốc giãn PQ (Bricanyl, Salbutamol) dới dạng hít , khí dung tạm thời

.+ Ho máu:

-Tinh chất thuỳ sau tuyến yên 5đv/ống x1-2ống tiêm bắp(có huyết áp cao nên thận trọng)

+ Morphin 10 mg/ống cho 1- 2 ống ( tiêm dới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch)

+ Đặt ống nội khí quản có bóng trong trờng hợp ho máu có dấu hiệu đe doạ nặng

Cho kháng sinh nếu có nhiễm trùng

.+ Bảo đảm dinh dỡng, tránh cho hợp chất có vitamin B12.

9.2- Điều trị bệnh: có 4 phơng pháp chủ yếu :

.9.2.1- Phẫu thuật (cắt bỏ phân thuỳ, một thuỳ)

Chỉ định giai đoạn I,II,III a

.9.2.2- Điều trị bằng thuốc

- Dùng các hợp chất chống phân bào (ectoposid, cysplatin )

- Dùng các hợp chất chống chuyển hoá tế bào

- Thuốc đợc nhiều thày thuốc các nớc châu âu a dùng :

+Muối của Platin (Cisplatine) 50 mg/m2 da

+Ectoposide (Vepeside,VP 16 ;50 mg/viên) thờng liều dùng là 50 mg /m2 da của cơ thể/ ngày( thờng

ngời Việt nam 1 viên/ngày cho trong 3 ngày, nghỉ 3 tuần sau đó làm lại các xét nghiệm về chứcnăng thận, gan, tim, máu để có chỉ định tiếp Nếu bạch cầu < 3000/mm3 thì phải ngừng thuốc

+Corticoide (Solumedrol,Solucortef) tiêm t/m mỗi ngày 1-2 lọ

+ Bù nớc đủ, thờng là dung dịch kiềm 1,4%

+Chống nôn: Plitican, Primperan 10 mg/ống 1-2 ống /ngày tiêm bắp

- Tác dụng phụ của thuốc chống ung th :

+ Buồn nôn, chán ăn, loét miệng, rụng tóc, giảm bạch cầu hạt, hoại tử tế bào gan, suy thận, rối loạndẫn truyền ở tim

.9.2.3-Tia phóng xạ:

Coban 60 (tia bêta) 300-350 rad/ngày; Tổng liều 4000-7000 rad /đợt (40-70 Gy )

Chỉ định: khối u < 5 cm, khối u ở rìa phổi, K biểu mô

.9.2.4- Miễn dịch trị liệu:

- Mục đích là tăng cờng số lợng ,chất lợng của các tế bào miễn dịch chống lại tế bào K.- BCG ,DNCB, LH 1, Levamisol

*Một số lựa chọn điều trị chủ yếu:

-K biểu mô: phẫu thuật+tia phóng xạ

-K tb nhỏ: hoá trị liệu+ tia PX

-K biểu mô tuyến: phẫu thuật +Tia PX+ Hoá trị liệu

Tài liệu đọc thêm,

11- phơng pháp lợng giá

+Phơng phápcho câu hỏi đúng sai

+ Câu hỏi nhỏ ngắn

+ Câu hỏi có nhiều lựa chọn

12-Tài liệu giảng dạy

Sách giáo khoa :

+ Sách giáo khoa

+ Tài liệu phát tay

+ Tập bài giảng nội khoa tập I Nxb- Nxb Y học Hànội

+ Bênh học Nội khoa tập I- Nxb Y học Hànội

+ Sách tham khảo: Bùi xuân Tám Bệnh hô hấp Nhà xuất bản Y học Hanội 2000+ Tài liêụ giảng dạy giải phẫu bệnh Bộ môn giải phẫu bệnh Đại học Y Hànội 1999

Theo OMS 1993:

- Pháp: 20.000 trờng hợp tử vong/năm do do ung th phế quản -phổi

- EC: 730.000 trờng hợp /năm

- Hà Lan, Bỉ, Anh, Luxembourg là 4 nớc có tỷ lệ tử vong cao nhất

- Hoa Kỳ: Trớc đây K vú đứng đầu các ung th ở nữ, nay ung th PQ đã thay thế vị trí của ung th vú của nữ Hoa kỳ và Đan mạch

3- Các triệu chứng lâm sàng

3.1-Các triệu chứng toàn thân

Bệnh cảnh lâm sàng của ung th phế quản rất đa dạng Có bệnh nhân hầu nh không có triệu chứng cho

đến khi tình cờ phát hiện nhân dịp kiểm tra sức khoẻ hoặc đi khám bệnh vì một bệnh khác George ( Chest medicine 1990 ) thấy có khoảng 5% số bệnh nhân không có triệu chứng Trong nhóm bệnh nhân của Nguyễn đình Kim tỷ lệ này là 6% Một số tác giả khác thấy tỷ lệ ung th phế quản không cótriệu chứng cao hơn tới 20 %( Hoàng đình cầu và cộng sự 1981) thậm chí có tới 30% số bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng (Nguyễn Vợng, Nguyễn văn Phi, Nguyễn Văn Thuần 1980) Qua

điêù tra khai thác bệnh sử ở những bệnh nhân đến khám bệnh thấy rằng thời gian trớc đó hầu hết những bệnh nhân này đã có những biểu hiện lâm sàng gợi ý nhng không để ý đến Một số đã có triệuchứng trớc nh ho dai dẳng, đau âm ỉ ngực bên bệnh Hoàng long Phát trong một công trình nghiên cứu về ung th phế quản thấy dấu hiệu đau ngực chiếm tới 30-40 %, ho dai dẳng 25-37%, sốt 15-30%

ho ra máu

2-30%

Mattei Ch, (Hoa kỳ) thấy rằng các triệu chứng toàn thân diễn tiến từ từ, nặng dần không thoái lui khicha can thiệp để loại bỏ hoàn toàn tổn thơng bằng phẫu thuật Theo một số tác giả thì biểu hiện gầy sút là dấu hiệu có sớm nhất và ngày càng tiến triển không thể giải thích nổi Gầy càng ngày càng rõ rệt, tiếp theo là sốt dao động xung quanh nhiệt độ 38 độ hoặc hơn,sau sốt tiếp đến mệt mỏi toàn thân kèm theo khó thở gây cho bệnh nhân cảm giác bị xuống sức khi làm một việc gì cần phải vận cơ Huguenin (Pháp) theo dõi một số bệnh nhân thấy giai đoạn cuối của bệnh ở phần lớn các bệnh nhân

là tình trạng toàn thân teo đét , thiếu máu da xanh xao

Ngời ta còn gặp trên lâm sàng một thể lúc đầu bệnh cảnh nh bệnh viêm phổi cấp tính, tái phát nhiều lần, kèm theo khạc đờm nhầy mủ có khi lẫn máu nh sợi chỉ hồng Hiện tợng bệnh lý lặp đi lặp lại và mức độ ra máu với lợng nhiều hơn rất dễ nhầm với áp xe phổi hay với lao phổi

.Kleisbauer và Vesco năm 2000 nhận xét rằng lúc bắt đầu của ung th phế quản khó mà biết trớc đợc vì không có bất cứ dấu hiệu đặc thù nào cho bệnh cả Có tác giả lại cho rằng các triệu chứng nh sốt

về chiều là những triệu chứng khởi đầu của ung th phế quản

Qua 162 bệnh nhân nghiên cứu Đồng Khăc Hng thấy các triệu chứng toàn thân nh mệt mỏi, chán

ăn, mất ngủ kéo dài, gày sút, sốt, sng đau các khớp có tỷ lệ từ 0,6% đến 19%( )

11

Bïi xu©n T¸m( Hôc viÖn qu©n y 103) vµ c¸c cĩng sù nghiªn cøu trªn 368 bÖnh nh©n ung th phÕ qu¶n, qua hâi bÖnh thÍy triÖu chøng toµn th©n khi bÖnh nh©n cê biÓu hiÖn l©m sµng ®Ìu tiªn nh sỉt chiÕm vÞ trÝ ®Ìu: (19,8 %) tiÕp ®Õn lµ sng ®au c¸c khíp(14,8%), mÖt mâi (4,9 %), mÍt ngñ kÐo dµi (3,7% ), ch¸n ¨n (1,2 %,) gÌy sót (0,6 %).

NguyÔn §×nh Kim (ViÖn lao- bÖnh phưi ) thÍy triÖu chøng sỉt ị 26,48 %, sót c©n 28,8%, mÖt mâØ 9% trong nhêm 389 bÖnh nh©n phĨu thuỊt

c¾t phưi

Sau c¸c triÖu chøng toµn th©n ®îc nhiÒu t¸c gi¶ coi nh dÍu hiÖu sím cña ung th hay cßn gôi lµ ung

th giai ®o¹n tiÒm tµng (NguyÔn v¨n Thµnh 1996) C¸c triÖu chøng xuÍt hiÖn ị phưi víi møc ®ĩ rđ rÖt,

tû lÖ c¸c triÖu chøng kh¸c nhau tuú thuĩc vµo lo¹i tÕ bµo ung th vµ tuú nhêm nghiªn cøu cña c¸c t¸c gi¶ Nưi bỊt vÒ l©m sµng cña ung th phÕ qu¶n lµ c¸c triÖu chøng cña c¬ quan h« hÍp, chóng liªn quan

®Õn sù ph¸t triÓn cña khỉi u trong lơng ngùc C¸c triÖu chøng hay gƯp vµ cê tû lÖ kh¸ cao

Honig vµ c¸c cĩng sù (1995) m« t¶ triÖu chøng toµn th©n cña ung th phÕ qu¶n nh ch¸n ¨n (25%) mÖtmâi (25%), sỉt vµ sót c©n (17% ) lµ nh÷ng triÖu chøng ®¸ng chó ý Nhng c¸c triÖu chøng nµy kh«ng

®îc coi lµ triÖu chøng ®Ưc hiÖu cña bÖnh Mĩt sỉ kh¸c coi c¸c triÖu chøng nµy lµ triÖu chøng do di c¨n ung th g©y nªn

3.2.C¸c triÖu chøng c¬ n¨ng

3.2.1.Ho khan

Ho khan lµ triÖu chøng hay gƯp, thíng biÓu hiÖn ho kÐo dµi nhiÒu tuÌn Ho chØ gi¶m t¹m thíi hoƯc kh«ng ®ì víi c¸c thuỉc ho th«ng thíng Tû lÖ gƯp dÍu hiÖu nµy tõ 40-75% (Hoµng Long Ph¸t, NguyÔn §×nh Kim, Hoµng §×nh CÌu)

T¹i thµnh phỉ Hơ chÝ Minh: Vò V¨n Vò, Phê §øc MĨn, NguyÔn ChÍn Hïng 2000 qua 1151 bÖnh nh©n ung th phÕ qu¶n thÍy c¸c triÖu chøng khịi ph¸t cña bÖnh theo thø tù, tû lÖ nh sau: Ho khan kÐo dµi (32,7%), ®au ngùc 35 %, ho m¸u (31,5%) ,h¹ch cư (5,96%) Lª thÞ LuyÕn thÍy tû lÖ ho khan kÐodµi ị 76,3 % NguüÔn ®¹i B×nh (2000) Trong 4 n¨m (1992-1995) víi 262 tríng hîp ®îc nghiªn cøu ( 236 nam(90% ) 26 n÷ (10%) ) thÍy c¸c triÖu chøng l©m sµng hay gƯp nh : Ho 79,5%, ho khan (7,5%) Ho cê ®ím 35,4% Ho m¸u (26,7 %), mÖt khê thị 60,3% ), ®au ngùc (87,7%) ch¸n ¨n sót c©n(45%) sỉt dai d¼ng (21 %).T¹i viÖn Ung th quỉc gia tû lÖ c¸c triÖu chøng cao h¬n so víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c cê thÓ lµ phÌn lín c¸c bÖnh nh©n ®îc chuyÓn ®Õn tõ c¸c bÖnh viÖn kh¸c kh«ng cßn chØ ®Þnh ngo¹i khoa chñ yÕu ®îc göi ®Õn chí ®îi ®iÒu trÞ b»ng tia phêng x¹ hoƯc b»ng thuỉc.C¸c bÖnh nh©n nµy ®· ®îc chỈn ®o¸n x¸c ®Þnh víi ®Ìy ®ñ c¸c triÖu chøng l©m sµng vµ cỊn l©m sµng

Theo Hoµng long Ph¸t ( viÖn lao –MariebÖnh phưi ,1989) ghi nhỊn c¸c triÖu chøng l©m sµng ®Ìu tiªn :§au ngùc 65-80%, ho kÐo dµi 40-75%, sỉt 28-70 %, ho m¸u 22-75%, sót c©n mÖt mâi 40-70%, ®aukhíp 10-25 %, hĩi chøng chÌn Ðp thÌn kinh c¸nh tay( HC Pancoast –MarieTobias ) # 3%

TriÖu chøng l©m sµng ®Ìu tiªn qua thỉng kª cña mĩt sỉ t¸c gØa níc ngoµi c¸c triÖu chøng l©m sµng kh¸ tỊp trung víi tû lÖ cao h¬n: Honig vµ Light, 1995 thÍy :

Ho khan, ho m¸u chiÕm 95% sỉ bÖnh nh©n, ngoµi ra cßn thÍy khê thị 40% d¹ng giỉng viªm phưi (10-20 %) ®au ngùc (30%) do chÌn Ðp trung thÍt thµnh ngùc ®au nhøc x¬ng, khµn tiÕng do chÌn Ðp thÌn kinh quƯt ngîc X, trµn dÞch mµng phưi 9%, chÌn Ðp tÜnh m¹ch chñ trªn tõ 2-5%

Ngíi ta thÍy r»ng tõ khi xuÍt hiÖn c¸c triÖu chøng ®Ìu tiªn ®Õn khi cê c¸c triÖu chøng rđ rÖt nghÜa lµ ung th ị giai muĩn thíi gian ng¾n nhÍt kho¶ng 2-3 th¸ng dµi nhÍt 18 th¸ng, trung b×nh 7,8 th¸ng Hai triÖu chøng : Ho dai d¼ng chñ yÕu lµ ho khan lóc ®Ìu, sau ®ê cê ®ím víi tû lÖ tõ 75% ®Õn 95%.C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu ®Òu chung nhỊn xÐt :Trong ung th phÕ qu¶n, niªm m¹c khÝ phÕ qu¶n

bÞ kÝch thÝch do tưn th¬ng hoƯc b¶n th©n khỉi u c¶n trị ®Õn khỈu kÝnh cña ®íng dĨn khÝ vµ ®êng vai trß nh gai kÝch thÝch g©y nªn c¸c c¬n ho

3.2.2.Ho m¸u

Ho m¸u lµ triÖu chøng còng thíng gƯp ®øng hµng thø hai ngay sau triÖu chøng ho khan vµ ho cê

®ím TriÖu chøng nµy cê tû lÖ dao ®ĩng tõ 25% ®Õn 75 % qua c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu cña mĩt sỉ t¸c gi¶ ViÖt nam (NguyÔn §×nh Kim, Bïi Xu©n T¸m) Honig vµ Flight, 1995, thÍy triÖu chøng ho m¸u gƯp ị 32 % sỉ bÖnh nh©n Ho m¸u thíng gƯp lµ ho m¸u Ýt lĨn vµo víi ®ím.V× sî bÞ lao phưi nªn phÌn lín bÖnh nh©n ®i kh¸m bÖnh khi cê triÖu chøng nµy Theo sỉ liÖu thỉng kª cña mĩt sỉ t¸c gi¶:

Ho m¸u díi 10-100 ml cê 8% sỉ bÖnh nh©n, trªn 100 ml 2% sỉ bÖnh nh©n Ho m¸u nhiÒu th× Ýt gƯp trong ung th phưi

Theo Arriel (Ph¸p) ho m¸u chØ cê 5,6% vµ theo Gibbon, 6%, TheoBrocks th× vµo kho¶ng 8,8% Freour (Ph¸p) 32,5 %, vµ Bariety cê cao h¬n:41,6 % Trong 569 bÖnh nh©n cña Laval P, Longefait (1967) vµ mĩt sỉ t¸c gi¶ kh¸c còng cê sỉ liÖu t¬ng tù C¸c t¸c gi¶ nh Galy P, Bruner J thÍy ho m¸u

®Ìu tiªn chØ cê 10% nhng 1/3 sỉ tríng hîp kh«ng cê biÓu hiÖn l©m sµng PhÌn lín c¸c bÖnh nh©n nµy

cê tưn th¬ng ị ngo¹i vi phưi thÍy ®îc trªn Xquang

.Mattay (Hoa kú, 2000) gi¶i thÝch r»ng ung th g©y tưn th¬ng loÐt vµ ho¹i tö trong lßng phÕ qu¶n mìi khi ho lµm vì m¹ch m¸u nhâ vµ ch¶y m¸u Cê khi thÍy bÖnh nh©n kh¹c m¸u t¬i hoƯc cê khi m¸u ®enlĨn víi mñ thµnh mµu n©u x¸m.TriÖu chøng nµy chøng tâ khỉi u ®· lan to¶ (hay x©m nhỊp) g©y tưn

thơng cho niêm mạc và cả thành phế quản Theo số liệu nghiên cứu của tác giả triệu chứng ho máu gặp trong 60% số bệnh nhân

Ho máu có khi đơn độc, với số lợng ít nhng cá biệt có ho máu nhiều nhng hiếm gặp Ho máu thờng

đi đôi với ho khạc mủ thối nh trong áp xe phổi hay giãn phế quản thể ớt Mattei Ch., Laval P, Payan

H (1952), giải thich rằng ung th gây hẹp phế quản thờng có ứ đọng các chất tiết của phế quản ở dới chỗ hẹp Các chất hoại tử nhiễm trùng bội nhiễm dịch tiết ở phế quản gây nên triệu chứng nh viêm

mủ phế quản và ho khạc đờm mủ máu lẫn lộn Triệu chứng khạc hay ộc mủ có thể gặp trong lâm sàng của ung th phế quản nguyên phát

1.2.3 Đau ngực

Đau ngực là triệu chứng đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho máu Đau thờng ở vị trí tơng ứng với khối u dới nhiều hình thức nh : cảm giác căng tức nặng ngực, có khi đau giống nh đau thần kinh liên sờn Một số trờng hợp ở tuyến dứới chẩn đoán nhầm và điều trị nh đau thần kinh liên sờn, dẫn đến

điều trị không đúng và không thấy kết quả, trái lại có hại cho ngời bệnh( )

Triệu chứng đau thần kinh liên sờn qua thống kê của một số tác giả nớc ngoài nh Gibbon 10,5%, Bariety là 34,8%, Honig ( 30%) Riennhoff 53 %, Oschner là 61% Một số tác giả Việt nam thấy triệu chứng đau ngực hay gặp nhất chiếm tới 80% (Lê thị Luyến 1991) Đau thần kinh liên sờn là do khối u xâm lấn vào vùng sờn - cột sống chèn ép vào một số nhánh của thần kinh liên sờn gây đau từ phía sau, dọc theo bờ dới xơng sờn lan ra phía trớc tới xơng ức ( )

Đối với các tổn thơng ung th ở ngoại vi biểu hiện đau ngực là hậu quả của khối u xâm lấn thành ngực Trong trờng hợp khối ung th có hoại tử trung tâm, triệu chứng đau ngực giống nh áp xe phổi làm cho thày thuốc có thể nhầm lẫn giữa ung th phổi và áp xe phổi( ) Đây là một trong nhiều triệu chứng gây nên sự nhầm lẫn về chẩn đoán đã đợc nhiều tác giả đề cập đến

Đau ngực còn có thể là dấu hiệu di căn của ung th vào xơng sờn, cột sống của một số týp tế bào ung

th nhng với tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thơng loại này không nhiều

3.2.4 Khó thở

Đây là triệu chứng gặp không thờng xuyên ở bệnh nhân ung th phế quản.Qua các công trình nghiên cứu của các tác giả tỷ lệ bệnh nhân có khó thở từ 1,5 % đến 32 % Khó thở chiếm tỷ lệ trên 60% th-ờng thấy ở nhóm bệnh nhân không còn chỉ định phẫu thuật, điều trị chủ yếu là dùng tia phóng xạ (Nguyễn đại Bình,2000) Nguyên nhân của khó thở là do u trong lòng khí phế quản chèn ép xâm lấn gây tắc nghẽn khí phế quản, do u quá to ở ngoài đè ép vào, hoặc do tràn dịch màng phổi nhiều gây nên

Cùng với khó thở ngời ta còn phát hiện các tiếng rít thanh khí phế quản mạnh và rõ nhất khi bệnh nhân hít vào, một số tác giả mô tả nh tiếng rít ở khí quản, phế quản lớn (wheezing) do khí phế quản lớn bị chèn ép bởi khối u từ bên trong hay khối hạch hoặc khối u đè ép từ bên ngoài vào Ran rít, ran ngáy thờng gặp trong viêm phổi tắc nghẽn ngay dới khối u, khi tổn thơng ở các phế quản lớn

Khó thở theo Mattei (Pháp) là triệu chứng không đợc bỏ qua và xuất hiện từ đầu khi bệnh mới khởi phát với tỷ lệ từ 12-60% số bệnh nhân nghiên cứu Khó thở thờng là khó thở nhanh, có thể có co kéo các cơ hô hấp, các khoàng liên sờn, khi có khối u to chèn ép trung thất hay gây xẹp phổi trên diện rộng (một phổi, hay một thuỳ phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi nhiều, tái phát nhanh)

3.3 Các triệu chứng chèn ép trung thất

ở những bệnh nhân bị ung th phế quản ngoài các triệu chứng cơ năng củacơ quan hô hấp ngời ta cònthấy các triệu chứng chèn ép trung thất Các triệu chứng của hội chứng trung thất trong nhiều trờng hợp là lý do đa bệnh nhân đi khám bệnh đồng thời các triệu chứng đó có tính chất định hớng cho chẩn đoán ung th phế quản Các triệu chứng này bao gồm:

3.3.1 Chèn ép thực quản

Khi thực quản bị khối u phế quản xâm lấn gây cho bệnh nhân khó nuốt, nuốt đau và cảm giác vớng khi thức ăn trôi xuống dạ dày Đối với khối u trung tâm phải cho bệnh nhân uống ba - ryt để chụp thực quản xác định mức độ chèn ép của khối u vào thực quản ( Nguyễn đình Kim 1989)

3.3.2.Chèn ép thần kinh quặt ngợc X

Dấu hiệu chèn ép thần kinh quặt ngợc X dễ dàng phát hiện trên lâm sàng với biểu hiện giọng khàn giọng đôi tăng dần đến mức bệnh nhân không nói thành tiếng Có thể thấy dấu hiệu chèn ép thần kinh quặt ngợc bằng cách bảo bệnh nhân đếm rồi thày thuốc nghe từng câu để phát hiện giọng khàn trong trờng hợp kín đáo Ngời ta hay mô tả liệt thần kinh quặt ngợc bên trái vì hay gặp do dây thần kinh X ở sâu (vùng cửa sổ chủ phổi) và dây quặt ngợc X trái dài hơn so với dây X bên phải

13

Tuy nhiên khi có khàn tiến phối hợp với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên thờng có chèn ép thần kinh quặt ngợc X bên phải, khối u ở phía trung thất trớc, trên, bên phải Dấu hiệu khàn tiếng gặp

tỷ lệ từ 10,1% (Nguyễn đại Bình, 2000) 12% tkd) và khoảng 28-29% (Hoàng long Phát, Lê thị Luyến )

3.3.3.Chèn ép thần kinh giao cảm cổ

Chèn ép thần kinh giao cảm cổ hay còn gọi là hội chứng Claude- Bernard -Horner do khối u ở vùng đỉnh phổi với các dấu hiệu:

+ Sụp mi mắt, mắt lõm do nhãn cầu tụt về phía sau,đồng tử co nhỏ

+ Rối loạn vận mạch làm da mặt bên bệnh nề nhẹ, đỏ và tiết nhiều mồ hôi ( Nguyễn đình Kim1990 )

Tỷ lệ bệnh nhân ung th phế quản có triệu chứng của hội chứng này chỉ dao động từ 1,2-1,5 % số bệnh nhân (Bùi xuân Tám, Nguyễn việt Cồ )

3.3.4.Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay

Hội chứng chèn ép đám rối thần kinh cánh tay hay còn có tên Hội chứng Tobias - Pancoast đợc Mac Donnel mô tả lần đầu tiên năm1850 Tiếp theo Pancoast (1924) ở Hoa kỳ mô tả kỹ bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng này nguyên nhân do khối u ở đỉnh phổi gây ra

Năm 1931, Tobias ở Achentina công bố một công trình nghiên cứu về hội chứng đau ở vùng đỉnh

s-ờn - đôt sống do các khối u đỉnh phổi chèn ép vào đoạn C8-D1

Bệnh nhân có u đỉnh phổi thờng kêu đau dữ dội dùng các thuốc giảm đau đều không đỡ.Thoạt đầu

đau vùng trên xơng đòn và bả vai, về sau lan ra trớc ngực và mặt trong cánh tay Khi khối u xâm lấn vào thành ngực sau bệnh nhân không chịu đựng nổi Để giảm đau trong những trờng hợp có u ở đỉnh phổi cần phải sử dụng các chế phẩm có opium nh morphin Hội chứng Pancoast - Tobias ở bệnh nhânung th phế quản gặp với tỷ lệ thay đổi tuỳ theo thống kê của các tác giả và các trung tâm chữa bệnh nội khoa, ngoại khoa hay chuyên trị về ung th thông thờng chỉ thấy vào khoảng 3,85% số bệnh nhân

3.3.5.Chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gặp trong trờng hợp khối u thuỳ trên phải xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc các hạch di căn ở trung thất bên phải đề ép vào tĩnh mạch chủ nơi nhận máu của tĩnh mạch đơn lớn, tĩnh mạch dới đòn, tĩnh mạch đầu mặt cổ đổ vào gây nên

sự chèn ép và cản trở dòng máu về tim phải Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên biểu hiện :

3.3.5.1 Xanh tím ở môi , mũi , có khi ở đầu chi trên, các đầu ngón tay tím do tĩnh mạch đầu mặt cổ

bị chèn ép nhiều

3.3.5.2 Phù nề ở đầu mặt cổ, lúc đầu mặt nề, mí mặt hơi mọng nhất là khi bệnh nhân ngủ dậy

Dần dần phù to, tím, cứng lan xuống cổ, ngực, mũi ức Triệu chứng phù nh vậy vẫn quen gọi là phù áo khoác, ấn lõm khi phù nhiều do chèn ép gần hoàn toàn tĩnh mạch chủ trên ngay dới chỗ

đổ vào của tĩnh mạch đơn

 3.3.5.3.Tĩnh mạch nổi

Tĩnh mạch thái dơng nông nổi hẳn lên cùng với tĩnh mạch dới lỡi, tĩnh mạch cảnh ngoài Tĩnh mạch

dới da ngực nổi ngoằn ngoèo có khi lan tới vùng thợng vị do tĩnh mạch đơn bị chèn ép.Chèn ép tĩnh mạch chủ trên thờng gặp trong hội chứng trung thất trớc trên bên phải Hội chứng này rất hay gặp trên lâm sàng và đợc nhiều tác giả đề cập trong các công trình nghiên cứu

Chèn ép động mạch chủ, chèn ép động mạch dới đòn hiếm gặp, nếu có thờng gặp phối hợp với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên Động tác đo huyết áp hai chi trên là động tác đơn giản có thể pháthiện đợc triệu chứng này: không có sự song hành của huyết áp giữa hai chi, mạch quay bên bị chèn

ép yếu hơn so với bên lành

Triệu chứng chèn ép trung thất gặp nhiều nhất ở bệnh nhân ung th giảm biệt hoá loại tế bào nhỏ

3.3.6 Chèn ép khí phế quản.

Dấu hiệu chèn ép khí phế quản thờng biểu hiện

Khó thở nhất là khi thở vào có thể nghe thấy tiếng rít ( nếu đặt ống nghe vào khí quản nghe dọc khí quản xuống hõm ức tới tận khớp ức –Mariesờn II có thể phát hiện chỗ khí quản hay phế quản bị hẹp do khối u )

Ho tiếng ho to, ông ổng, có từng cơn ho kéo dài làm bệnh nhân nh hết hơi, đau mỏi thợng vị do gắngsức của các cơ thành bụng bị co rút nhiều khi ho

- Ho máu có thể chỉ nh sợi chỉ lẫn với đờm có khi nhiều hơn do khi ho đã làm vỡ mạch máu tại khôí u

3 4 Các triệu chứng thực thể

Các triệu chứng trong lồng ngực của ung th phế quản nguyên phát thờng gặp với Hội chứng đông

đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng gây nên xẹp phổi trên lâm sàng

3.4.1.Hội chứng đông đặc

Trên lâm sàng hội chứng đông đặc biểu hiện ở một vùng phổi do khối u phát triển gây kết đặc nhu mô phổi Hội chứng đông đặc phối hợp với sốt kéo dài ho máu, đau ngực rất dễ nhầm với viêm phổi Vì vậy một số tác giả (Pụol và cộng sự) khuyên rằng nếu những bệnh nhân trên 40 tuổi có triệu chứng lâm sàng và Xquang nghi ngờ viêm phổi, điều trị bằng kháng sinh mạnh từ 10-15 ngày sau đó chụp lại phổi kiểm tra; nếu không thấy cải thiện chỉ định nội soi phế quản tìm tổn thơng ung th là cần thiết và đúng đắn

3.4.2 Hội chứng ba giảm

Trong thực tế lâm sàng của ung th phế quản, nhiều trờng hợp có biểu hiện có hội chứng ba giảm khi khám lâm sàng phối hợp với các triệu chứng của xẹp phổi nh khoang liên sờn hẹp lồng ngực xẹp tim

và trung thất bị co kéo về bên bệnh Theo thống kê của một số tác giả cho thấy hội chứng ba giảm cục

bộ gặp với tỷ lệ 59,3%, chỉ một triệu chứng rì rào phế nang giảm gặp ở 60,3 % số bệnh nhân

Trên Xquang ngực thấy có đầy đủ các triệu chứng của xẹp phổi ( ) Tổn thơng xẹp phổi do ung th phế quản có thể thấy hoàn toàn một phổi khi khối ung th lấp kín phế quản gốc một bên Xẹp phổi một thuỳ hay một phân thuỳ do phế quản chi phối vùng phổi đó bị tổ chức ung th làm bít tắc gây ra trên lâm sàng triệu chứng nh tràn dịch màng phổi nhng chọc hút không có dịch Xét nghiệm quan trọng để phân biệt hội chứng ba giảm trên lâm sàng giữa tràn dịch màng phổỉ hay xẹp phổi chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang phổi thẳng và nghiêng đặc trng với các dấu hiệu co kéo các tạng xung quanh (cơ hoành, các khoang liên sờn, trung thất) Khi có dấu hiệu xẹp phổi cần phải soi phế quản đểxác định chẩn đoán

Tràn dịch màng phổi có gặp nhiều hay ít tuỳ từng tác giả Tỷ lệ hay gặp khoảng 10% số bệnh nhân

Tràn dịch màng phổi do khối ung th lan ra gần rìa phổi phá vỡ các cấu trúc nh mạch máu của màng phổi hoặc chèn ép vào hệ thông bạch mạch,làm tổn thơng ống ngực gây tràn dỡng chấp màng

phổi Tràn dịch màng phổi có thể gặp từ 30,4 % (Vũ văn Vũ) của Lê Thị Luyến có tỷ lệ là 52% Tỷ

lệ tìm thấy tế bào ung th trong dịch màng phổi từ 35-40% (giống nh kết quả của Oswald 1973, Lê thịTỉnh và cộng sự 1990 )

3.5.Hội chứng cận ung th

Các triệu chứng của hội chứng cận ung th

ở bệnh nhân ung th phế quản song song với các triệu chứng lâm sàng ở phổi ngời ta thấy còn nhiều triệu chứng khác phối hợp làm cho bệnh cảnh lâm sàng của bệnh đa dạng và phong phú Nhiều tác giả khi nghiên cứu về ung th trong đó có ung th phổi thấy rằng ở nhiều bệnh nhân có nhiều triệu chứng lâm sàng không do tác động trực tiếp của khối u gây ra Các biểu hiện này có thể xuất hiện tr-

ớc khi có u phế quản hàng năm hoặc hơn ( ).Các triệu chứng tập hợp lại tạo thành hội chứng cận ung

th Nguyên nhân gây ra các biểu hiện đó ngời ta ( ) cho rằng các tế bào của khối u đều là các tế bào non.Các tế bào này vẫn trong trạng thái của thời kỳ bào thai tiết ra một số đa peptid ( cho đến năm

1995 ngời ta đã phân lập và định lợng đợc hơn 11 hoạt chất) có tác dụng nh hormon hoặc tơng tự nh hormon của các tuyến nội tiết của cơ thể Các chất giống hormon này tác động lên các cơ quan đích quá mức gây nên trên lâm sàng các triệu chứng của hội chứng mà ngời ta quen gọi là hội chứng cận ung th ( ) Khi cắt bỏ khối ung th các triệu chứng lâm sàng do tăng tiết và tác động của các hormon cũng biến mất Các triệu chứng đó trở lại nếu khối u tái phát (Kim, Honig),

Cụ thể biểu hiện của hội chứng cận ung th thờng thấy nh sau:

3.5.1.Biểu hiện của nội tiết chuyển hoá

Phần lớn biểu hiện về nội tiết chuyển hoá là kết quả của sự tăng tiết các chất có vai trò tơng tự nh các hormon của cơ thể ở ngời bình thờng.Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng cận ung th rất phong phú Các triệu chứng này mất đi khi phẫu thuật cắt bỏ khối u hoặc xuất hiện trở lại khi khối u tái phát .Phần lớn các biểu hiện lâm sàng cuả hội chứng nội tiét chuyển hoá là do ung th tế bào nhỏ gây ra chiếm 80% (honig)

3.5.1.1 Hội chứng Cushing : những bệnh nhân bị ung th phế quản có hội chứng này thờng không

giống hội chứng Cushing nh kinh điển mô tả Ngời ta định lợng trong máu của bệnh nhân ung th có hội chứng này có tăng ACTH và tăng lợng 17- OHCS trong nớc tiểu Honig E thấy trên lâm sàng bệnh biểu hiện rõ rệt từ 5 đén 7% số bệnh nhân Có từ 70-90% số bệnh nhân khi định lợng Kali máu

< 3 mEq/l, có phù kèm theo, tăng huyết áp, và nhiễm kiềm ( Prager )

3.5.1.2 Tăng tiết ADH

Đây là một loại hormon có tác dụng chống bài niệu, trên lâm sàng có thể thấy hội chứng ngộ độc

n-ớc, biểu hiện bằng: chán ăn, buồn nôn, nôn tăng biến chứng nặng về thần kinh Các triệu chứng khác

nh áp lực thẩm thấu máu giảm do giảm natri, mất natri qua đờng tiểu kéo dài dẫn đến nồng độ natri niệu tăng áp lực thẩm thấu niệu tăng trong khi đó chức năng của thận và thợng thận bình thờng Trong một số trờng hợp nặng dọ hạn chế dòng máu đến thận tiên lợng này xấu Phần lớn hiện tợng tăng tiết ADH gặp ở bệnh nhân ung th tế bào nhỏ

3.5.1.3 Hội chứng Eaton –MarieLambert

15

Hội chứng Eaton –MarieLambert là hội chứng giả nhợc cơ nặng trên lâm sàng Về xét nghiệm ngời ta thấy có liên quan đến kháng thể kháng IgG phản ứng chéo với kênh Canxi ở vị trí tiền xinap thần kinh tận cùng của bản vận động (Honig và Light 1995 )

3.5.1.4.Ectopic Gonadotropin

Sự sản xuất Hormon tăng trởng hiếm khi thấy có phối hợp với ung th phổi Hầu hết các khối u là loại

tế bào lớn Bệnh nhân thờng là nam giới có vú to, phì đại xơng do tăng sản xuất gonadotropin

3.5.1.5 Hạ đờng máu

Đây là hậu quả của tăng insulin hoặc insulin - like hoạt tính có liên quan tới ung th tế bào vảy và ờng máu trở về bình thờng sau khi khối u đã đợc cắt bỏ

đ-3.5.1.6 Tăng canxi máu

Tăng canxi máu có thể do di căn ung th vào xơng hoặc từ khối ung th chế tiết một poly-peptide giống

nh hormon của tuyến cận giáp Giảm photpho máu rất hay gặp Phần lớn ung th phổi có tăng canxi máu là ung th loại tế bào vảy (squamous-cell ) Về lâm sàng những bệnh nhân có tăng canxi máu hay

có biểu hiện ngủ gà, thay đổi tính tình, kèm theo chán ăn, buồn nôn, nôn, và giảm cân Trong những trờng hợp mổ lấy đi khối u sẽ làm cho canxi máu trở về bình thờng Trong số các tác nhân gây tăng canxi máu là neutral phosphat, thuốc lợi tiểu, corticosteroide và mitramycin

3.5.2 Biểu hiện thần kinh cơ

Biểu hiện của bệnh lý thần kinh cơ do ung th hay gặp ở ngoài lồng ngực, không có biểu hiện của di căn của ung th phổi, chiếm tỷ lệ 15% số bệnh nhân So sánh trong một nhóm bệnh nhân ngời ta thấy biểu hiện của bệnh lý thần kinh cơ gặp trong ung th tế bào nhỏ chiếm 56%, ung th tế bào vảy 22 %

do ung th tế bào lớn 16% và do ung th biểu mô tuyến 5% Trong số các bệnh nhân có biểu hiện của bệnh lý thần kinh cơ thì 50% không có các triệu chứng của ung th phổi và một phần ba số đó có triệuchứng về thần kinh cơ trớc đó 1 năm hoặc hơn

Honig thấy dấu hiệu thần kinh cơ thể hiện tổn thơng thần kinh ngoại biên, thần kinh vận động và thần kinh cảm giác với các triệu chứng nh đau, dị cảm, giảm hoặc mất phản xạ gân xơng, thoái hoá tiểu não, chóng mặt hoặc các triệu chứng của bệnh của vỏ não, bệnh lý tiểu não

3.5 3.Hội chứng Pierre - Marie

Biểu hiện ở xơng hay gặp nhất là triệu chứng ở ngoại biên hay còn gọi là bệnh đau xơng khớp phì đại

do phổi Hội chứng này có 5 triệu chứng:

1- Ngón tay, ngón chân hình dùi trống phối hợp với móng tay khum

2 - Các đầu chi trên và chi dới to nhất là cổ tay cổ chân

3 - Cẳng chân có khi gần nh thẳng hình trụ giống nh chân voi

4 - Xơng sọ, xơng mặt nói chung bình thờng

Đau các khớp ở chi nh khớp cổ tay cổ chân, gối Đau có thể một khớp, có khi nhiều khớp, tiến triển với những đợt khớp bị sng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thờng

Hội chứng Pierre-Marie là dấu hiệu đợc coi là đặc trng của hội chứng cận ung th biểu hiện tăng sinhmàng xơng chủ yêú thấy ở các xơng dài

5- Màng xơng dày không đều, bên ngoài sù sì giống nh vết nến chảy ở thân cây nến đang cháy Mặt trong của mảng xơng có thể bong khỏi thân xơng Tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thơng xơng khớp do phổi

điển hình ít gặp, chỉ chiếm từ 2-12 % Bariety gặp trong khoảng 1,6% (4/250) Nguyễn đình Kim 1,02% (4/389) Ngoài các biểu hiện đầy đủ của hội chứng Pierre –MarieMarie, ngời ta gặp chỉ có triệu

đau khớp đơn thuần, biến dạng, dày nhiều màng xơng ở1/3 dới xơng chày to ra Dấu hiệu này thấy ở 5% số bệnh nhân (Coury, Rulliere 1963) Brancadaro 19%, Nguyễn đình Kim 15,42 % - 27% Coury

ớc tính trong những bệnh nhân có hội chứng thấp khớp và hội chứng Pierre –MarieMarie đầy đủ khoảng 40% số trờng hợp có căn nguyên là các khối u ác tính ở lồng ngực , phần lớn do u phế quản

ở bệnh nhân có hội chứng Pierre-Marie xét nghiệm mô bệnh - tế bào thờng là ung th biểu mô dạng biểu bì, biểu mô tuyến, và ung th typ tế bào lớn

3.5.4.Biểu hiện ở da

Sự phát triển của acanthosis nigrican có thể ở bệnh nhân bị ung th loại Adenocarcinoma Tỷ lệ bệnh nhân mắc vào khoảng 16% (Prager, Cameron 2001) Biểu hiện lâm sàng tổn thơng da thờng thấy nhiễm hắc tố tập trung chủ yếu ở các nếp gấp của chi khoeo, bàn tay, bàn chân, nách, bẹn, xơ cứng bì ,đỏ da, sừng hoá da hiệu có liên quan tới ung th phế quản vào khoảng từ 6% đến 16% số bệnh nhân

3.5.5.Biểu hiện bệnh về cơ

Thoái hoá các sợi cơ thờng thấy ở các cơ của chi trên nhiều hơn các cơ của chi dới

3.5.6 Biểu hiện bệnh lý về mạch máu

Lu hành các cục máu đông gây viêm tắc tĩnh mạch hoặc do di căn của các tế bào ung th vào mạch máu là triệu chứng cũng thờng gặp trongung th phế quản Ngời ta hay gặp tắc tĩnh mạch ở chi trên hơn là ở chi dới có thể tắc mạch máu ở nơi khác Điều trị bằng heparin, đồng thời heparin cũng có tác dụng đề phòng tốt các trờng hợp có viêm tắc tĩnh mạch tái phát

Nhồi máu phổi có thể gặp nhng tỷ lệ không nhiều Ngời ta có thể thấy một số trờng hợp có tổn thơngviêm màng trong tim không do

vi khuẩn

3.5.7 Biểu hiện ở cơ quan huyết học

Giảm tiểu cầu gây nên hội chứng xuất huyết dới da hoặc có trờng hợp tăng bạch cầu phản ứng, và thiếu máu do tuỷ giảm sinh

3.6 Hội chứng Carcinoide

U carcinoide loại này chiếm 85 đến 95% tất cả những adenom của phế quản chủ yếu tiến triển tại chỗ di căn hiếm và chậm nên đợc xếp vào những u phế quản ác tính chậm gồm những tế bào bắt nguồn từ tế bào a bạc tip Kultchitzki của niêm mạc phế quản

Trên lâm sàng

Hội chứng Carcinoide đợc xác định rõ trên lâm sàng đặc trng bởi các biểu hiện ở da các cơn giãn tiểu

động mạch mao mạch tột độ ở trên mặt và phần trên ngực Hội chứng carcinoide có thể để lại các vếttích dới dạng giãn mạch ở mặt hay dạng ban xuất huyết kèm theo đi lỏng, những đợt sốt và những cơn hen phế quản Biểu hiện về tim mạch thờng xuất hiện các cơn nhịp nhanh , có thể có thể có cả bệnh van tim mắc phải

3.7 Các triệu chứng của di căn ung th

Di căn là biểu hiên bệnh lý hay gặp và là triệu chứng thờng xảy ra vào giai đoạn muộn của ung th nóichung cũng nh ung th phế quản nói riêng Đây là những dấu hiệu tiên lợng xấu của bệnh Di căn có thể xảy ra sớm hay muộn phụ thuộc vào loại tế bào ung th Ung th tế bào nhỏ là loại ung th thờng có nhiều di căn sớm ở nhiều cơ quan đợc nêu lên nhiều trong y văn

Một số tác giả khác thấy di căn ung th phong phú và biểu hiên trên lâm sàng dới nhiều hình thức:

3.7.1.Di căn não

Đối với ung th tế bào nhỏ mức độ tổn thơng ở phế quản qua hình ảnh Xquang cũng nh, nội soi cha lớn, song đã có di căn sớm và thờng có di căn não Lê thị Luyến trong một nhóm nghiên cứu 135 bệnh nhân thì 21 trờng hợp có di căn nhiều cơ quan (15%) trong đó di căn não là 10 bệnh nhân (tỷ lệ7,4%) tiếp đến di căn xơng và di căn phổi đối diện Tác giả thấy rằng ung th giảm biệt hoá có tỷ lệ dicăn cao nhất so với các tế bào khác

Di căn não là di căn hay gặp, xảy ra sớm với các biểu hiện nh nhức đầu, buồn nôn, nôn, tính tình thay đổi, có thể có cơn động kinh mới xuất hiện.Có khi có dấu hiệu tổn thơng dây thần kinh sọ não gây liệt nửa ngời giống nh trong tai biến mạch não do tăng huyết áp Chính vì vậy những bệnh nhân ung th phế quản biểu hiện của triệu chứng thần kinh nổi bật nên thờng đợc nhận nhầm vào điều trị tạikhoa thần kinh Qua kiểm tra phổi bằng Xquang mới phát hiện ra ung th phế quản

Di căn não có tỷ lệ khác nhau từ 3,1% ( ), 7,4 % ( ) hay cao hơn 26,1%( )

Di căn não thờng gặp do loại ung th tế bào nhỏ Newman (1974) mổ tử thi 274 trờng hợp ung th phế quản thấy di căn não do ung th biểu mô dạng biểu bì 14%, ung th tuyến là 25%, ung th tế bào lớn là 29%, 31 % đối với ung th tế bào nhỏ

3.7.2.Di căn gan

Di căn gan qua nhiều công trình nghiên cứu thấy tỷ lệ di căn gan đứng vị trí thứ 2 sau di căn não Trên lâm sàng thấy gan to mật độ chắc ,gồ ghề có khi ấn không đau Loại ung th tế bào nhỏ có tỷ lệ

di căn gan cao nhất ( Nguyễn đình Kim 1990 ) Ngoài các xét nghiệm về chức năng gan vẫn đợc chỉ

định, siêu âm và chụp CT Scanner gan là phơng pháp có giá trị cho chẩn đoán xác định di căn của ung th phế quản vào gan (Nguyễn đình Kim) Theo một số tác giả di căn gan chiếm tỷ lệ thấp nhất là1,9%, trung bình 20% ( Piglin ,2000) trong số bệnh nhân của Honig tỷ lệ di căn gan khá cao từ 35-39% ( )

3.7.3 Di căn xơng

Di căn xơng lâm sàng biểu hiện là đau nhức xơng dữ dội các thuốc giảm đau thông thờng không giảiquyết đợc Vào giai đoạn cuối của bệnh ngời bệnh phải dùng các chế phẩm của Morphin với liều l-ợng tăng dần mới dịu đau Di căn xơng thờng thấy ở xơng dẹt nh xơng chậu xơng sờn Di căn xơng sờn và di căn cột sống chiếm tỷ lệ không cao Ngoài động tác khám lâm sàng, Xquang, chụp nhấp nháy xơng bằng phơng pháp phóng xạ với photphatechnitium 99 có thể thấy hình ảnh mất vôi, khuyết xơng ở đầu xơng dài hoặc các hốc ở xơng dẹt Các xét nghiệm sinh hoá không thật sự đặc hiệu trong chẩn đoán xác định ung th phế quản có di căn xơng

17

Khi bệnh nhân có di căn cột sống thờng có triệu chứng chèn ép thần kinh gây giảm cảm giác hoặc mất vận động thậm chí liệt nửa ngời giống nh viêm tuỷ cắt ngang gây liệt nửa thân Hậu quả của liệt nửa thân thờng có loét ở phần dới cơ thể, đại tiêu tiện không tự chủ, kèm theo viêm phổi do nằm lâu Tiên lợng bệnh thờng rất xấu Tỷ lệ di căn xơng ở bệnh nhân bị ung th phế quản qua nhiều công trìnhnghiên cứu: 3,7 %

(Bùi xuân Tám 2000), 5,7 % (Nguyễn viết Nhung và cộng sự 1998) Nhng theo một số tác giả nớc ngoài gặp di căn xơng cao hơn với tỷ lệ trên 25% (Honig 1995) Mathew M J trên 418 bệnh nhân thấy có 29,4% số bệnh nhân có di căn xơng

3.7.4 Di căn hạch

Di căn hạch là thể di căn theo đờng bạch mạch biểu hiện là di căn vào hạch: các hạch bạch huyết ở ngã ba khí phế quản, vào vùng cựa phế quản thuỳ, phân thuỳ Di căn hạch thợng đòn có thể ở một bên hoặc hai bên

Khi khám lâm sàng thờng gặp các hạch ở chân của cơ ức đòn chũm, hố thợng đòn với đặc điểm: hạch chắc, căng, có thể di động hay không, dính với nhau hoặc với tổ chức dới da Kích thớc của hạch không có ý nghĩa trong việc định hớng đến hạch là ác tính hay không mà quan trong ở tính chất

và đặc điểm của các hạch Sinh thiết hoặc chọc hút hạch chuẩn làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có vaitrò quyết định cho chẩn đoán Theo nhiều tác giả cả trong nớc và nớc ngoài tỷ lệ di căn hạch thợng

đòn từ 4,9 % một số tác giả khác nh : Nguyễn đại Bình 33,6% , Nguyễn viết Nhung 51,9 %, trên 70% số bệnh nhân (Honig1995 Piglin RA1998)

Di căn có thể ra ngoài lồng ngực vào hố nách, di căn hạch thợng đòn là di căn hay gặp ( Lê thị Luyến1991 )

1.3.7.5.Di căn thận- thợng thận

Trong các thống kê của các tác giả nớc ngoài tỷ lệ di căn thợng thận và thận đợc lu ý nhiều có tỷ lệ

đáng kể từ 14-18% Trong khi đó các thống kê của các tác giả trong nớc ít đề cập đến trong y văn

Điều này có lẽ do sự quan tâm đến di căn thợng thận còn ít , hơn nữa phát hiện di căn thợng thận ngoài các triệu chứng lâm sàng chủ yếu phải dựa trên hình ảnh của CT Scanner bụng Trong khi chụp

CT Scanner thờng qui để phát hiện di căn của ung th phế quản mới mở rộng vài năm gần đây nên có thể không có điều kiện thực hiện

3.7.6 Các biểu hiện di căn khác

Di căn lan vào tĩnh mạch phổi , động mạch phổi, màng phổi, màng ngoài tim có tỷ lệ từ 9,3% đến 19,9 % Tổn thơng cơ liên sờn, xơng sờn, cơ hoành đợc thông báo trong y văn với tỷ lệ 4,9 % đến 6,2% Di căn xơng sờn chiếm tỷ lệ 2,2% đến 13,5 %

4 Triệu chứng cận lâm sàng

4.1-Hình ảnh Xquang phổi chuẩn trong ung th phế quản nguyên phát

Cùng với lâm sàng thì Xquang phổi chuẩn đ ng g p một phần quan trọng cho chẩn đoán ung thăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th

ph quản (Kleissbauer và Vasco) TrƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr ớc khi cha c CT Scanner ngực chụp phổi thông thăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th ờng là x t Đt nghiệm c giá t cho chẩn đoán Qua các hình ảnh Xquang ngăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th r̃ cho chẩn đoán Qua các hình ảnh Xquang ng ời ta mô tả các tổn thơng ung th bao gồm :

+ Khối mờ ở phổi không đ̉u du dới dạng u đặc c khi lõm ở giữa bờ khiông ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th đ̉u du c hình chân cua c ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung thkhi m theo b ng mờ của trung thất của khối hạch di căn ( Kleisbauer)k ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th

+ Rốn phổi to

+ Hình ảnh xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn hoặc c các hình ảnh Xquang dối trá ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th

Khối mờ tròn đ̉u du, dạng nh một nang ranh giới rõ

Khối mờ nhu mô không đ̉u du lan rộng khi ở bệnh nhân c sốt k o dài ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th Đt

Khối lõm, vách đặc, bờ ngoài không đều

Có khi hình ảnh chỉ là một chuỗi hạch ở rốn phổi có khí có hình ảnh tràn dịch, và một khối mờ có ờng cong vồng lên ngợc chiều với đờng cong Damoiseau đặc trng của tràn dịch

mở rộng

b/Hình ảnh mờ có hệ thống theo vùng phân bố phế quản gợi ý đến xẹp phổi :

- Đám mờ co kéo

- Đám mờ lan toả hình quạt

c/ Đám mờ trong nhu mô phổi hình tròn, có khi thấy hình ảnh nhiều múi Mặt ngoài khối u có hình

ảnh một đờng lan ra ngoài màng phổi

d/ Hình dạng: có khi là một khối mờ mà vùng ngoại vi cách biệt với rốn phổi Có thể thấy hình dạng

nh lỡi liềm ở rìa của khối u, hoặc hình hang ở giữa khối u (hiếm gặp trong ung th tế bào lớn ung th tuyến )

4.1.2 Một số tác giả mô tả các thể Xquang trong đó nêu lên các tiêu chuẩn chẩn đoán ung th phế quản với các hình ảnh Xquang chuẩn :

- Thể u tròn đơn độc có tỷ lệ từ 59 đến 74%(54% là u tròn ngoại vi )

- Thể u tròn ở đỉnh phổi (u Pancoasst -Tobiass ) chiếm tỷ lệ 8,5%

- Thể nhiều u tròn chiếm 3,1 % trong đó kích thớc các chiều không chênh lệch nhau quá nhiều

- Thể viêm phổi khối u có hình ảnh trên Xquang là đám mờ không thuần nhất co tỷ lệ từ 3,5-6,8 %

thờng thấy bóng mờ có co kéo các cơ quan xung quanh ( khoang liên sờn hẹp, lồng ngực lép, tim trung thất bị kéo về bên tổn thơng, vòm hoành bị kéo lên, khí quản bị kéo sang bện bệnh)

Thể xẹp phổi biểu hiện xẹp một phân thuỳ hay một thuỳ, một phổi chiếm tỷ lệ 10,5.đến 14,2 % Thể tràn dịch màng phổi chỉ gặp ở nhóm không còn chỉ định phẫu thuật dịch màng phổi nhiều che

phủ toàn bộ khối u Trên hình ảnh Xquang nếu thấy mờ đậm, đồng đều một bên phổi nhng không thấy trung thất bị đẩy sang bên đối diện hoặc không tơng xứng với mức độ tràn dịch ngời ta cho rằng

có thể vừa có tràn dịch lại vừa có xẹp phổi kèm theo Gregnier Ph, 1994)

Thể trung thất chiếm từ 6,8- 7,8% nhng hình ảnh rốn phổi chiếm từ 29-36,8%, hình ảnh trung thất

giãn rộng 35,4-48,8 %, có thể thấy hình ảnh bờ của trung thất có nhiều vòng giao nhau (hình ảnh đa cung (polycycle)

Khối u lớn ở đỉnh phổi phải phía trớc có triệu chứng lâm sàng chèn ép tĩnh mạch chủ trên chiếm tỷ lệ5-8%

Thể rốn phổi hay là khối u nằm vùng rốn phổi ở t thế thẳng nhng phim nghiêng thì thuộc phân thuỳ 6 , ở phía sau chỉ chiếm 3,1% Ngoài các triệu chứng điển hình về Xquang nêu trên thờng gặp Ngời ta còn thấy các triệu chứng gián tiếp gặp trong ung th phế quản nh:

+ Hình ảnh thành phế quản dày trên phim phổi chuẩn

+ Hình ảnh viêm rãnh liên thuỳ ( 11,3 % ) ( ) do viêm và ứ trệ tuần hoàn bạch mạch, hoặc rãnh liên thuỳ bị co kéo, bị đẩy leechjkhooir vị trí bình thờng

+ Có thể gặp một số trờng hợp ung th phát triển trên cơ sở lao phổi cũ hoặc chấn thơng ngực cũ, khoảng 7,8 %,trên cơ sở có bệnh phổi mạn tính kèm theo (7,8 % ) có thể có hình ảnh ung th áp xe hoá hoại tử trung tâm của khối u (Nguyễn Đình Kim )

4.1.3.Tổn thơng thành ngực

Tổn thơng thành ngực thờng gặp trong trờng hợp có u ở đỉnh phổi kèm theo phá huỷ xơng sờn có khi vào cả cột sống gây nên trên lâm sàng hội chứng Pancoasst -Tobias.Để xác định chẩn đoán ngời ta

có thể chụp Lordotic để bộc lộ khối u ( )

4.2 Xquang cắt lớp (CT Scanner) ngực trong chẩn đoán ung th phế quản nguyên

phát

Trong ung th phƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr quản hình ảnh Xquang phổi chuẩn đã tạo đ u kiện rất tốt cho chẩn đoán Song kể ỉu kiện rất tốt cho chẩn đoán Song kể

t khi chụp cắt lớp vi t nh ra đời đã thực sự tạo ra một cuộc cách mạng trong chẩn đoán nhất là đối với ung th phƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr quản

Cắt lớp vi t nh không những cho ngời ta biƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr ợc tr , mật độ khối u tỷ trọng của khối u ngoại vit đ ṽ trƯ, mật độ khối u tỷ trọng của khối u ngoại vi

ng nh

c̣ng nh trong lòng của khối u

Ngoài ra chụp cắt lớp vi t nh còn chỉ ra đợc sự phát triển, xâm lấn của các hạch trong trung thất c ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung thhay không c và ở tr nào mức độ lan tràn của các hạch đ Đ u này c tầm quan trọng đặc biệt ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th ṽ trƯ, mật độ khối u tỷ trọng của khối u ngoại vi ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th ỉu kiện rất tốt cho chẩn đoán Song kể ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung thtrong phân loại giai đoạn TNM t d c thể chọn phăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th ơng thức đỡu t phẫu thuật, bằng thuốc chống r̃ cho chẩn đoán Qua các hình ảnh Xquang ngung th, tia ph ng xạ hay miễn ch t liệu (Hyer JD, Silvestri G 2000).ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th d ̃ch tr̃ liệu (Hyer JD, Silvestri G 2000) r̃ cho chẩn đoán Qua các hình ảnh Xquang ng

di căn của ung th

V̉u d ph quản vào các tạng, chụp cắt lớp vi t nh còn giúp ngƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr ời ta xác đ̃ cho chẩn đoán Qua các hình ảnh Xquang ngnh tr , ṽ trƯ, mật độ khối u tỷ trọng của khối u ngoại vimức độ di căn (u thợng thận, não, xơng, màng tim, gan thành ngực xơng sờn v.v )

Gần đây một số tác giả thực hiện nghiên cứu đánh giá t của CT Scanner trong chẩn đoán ung thr̃ cho chẩn đoán Qua các hình ảnh Xquang ng

ph quản trên 42 trƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr ờng hợp nhằm phát hiện ung th di căn hạch: Độ nhậy của phơng pháp là 72%, độ

đặc hiệu 78% Đối đối với mục đ ch phát hiện ung th di căn hạch trung thất, thành ngực thì c hạn ăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th

chƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr chỉ đạt 62%

19

Mặc dù hình ảnh Xquang trong ung thv̉u d ph quản rất phong phú trên hình ảnh Xquang phổi chuẩn Ơ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr

và trên các phim chụp cắt lớp c vi t nh ngăng găp một phần quan trọng cho chẩn đoán ung th ời ta đã tập hợp các hình ảnh điển hình của bệnh trong một số hội chứng :

4.2.1-Hc nhu mô cục bộ : nghĩa là hình ảnh khối u dới các dạng khối u tròn hình ảnh giống viêm

phổi, đông đặc nhu mô phổi ung th áp xe hoá

4.2.2-Hc ph Ơ nang cục bộ nang cục bộ : bao gồm hình ảnh khối u nguyên phát của ung th tiểu phƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Tr quản -phƠ quản (Kleissbauer và Vasco) Trnang, viêm phổi tắc nghẽn

4.2.3- Hội chứng kẽ bao gồm

4.2.3.1 Hội chứng kẽ cục bộ : viêm bạch mạch do ung th

4.2.3.2 Hội chứng kẽ lan toả :Hình ảnh hạt kê, nốt, hình ảnh thả bóng trong ung th di căn theo đờng

máu

4.2.4 Hội chứng phế quản :

Hội chứng phế quản cục bộ hiện tợng xẹp phổi , tăng sáng cục bộ, hội chứng khí cạm do khối u gây tắc nghẽn phế quản hoàn toàn

Hội chứng phế quản lan toả hình ảnh viêm phế quản mạn tính

Hội chứng mạch máu cục bộ mạch máu bị khối ung th xâm lấn, hoặc gây nhồi máu

4.2.5.-Hc trung thất do hạch to, khối u xâm lấn trung thất

4.2.6.-Hc màng phổi do khối u to, xâm lấn màng phổi gây tràn dịch màng phổi

4.2.7.-Hc thành ngực ngoài màng phổi ung th di căn thành ngực và các cấu trúc nh xơng sờn, cột

sống

4.3 Chụp phế quản cản quang

Thời kỳ trớc khi có chụp cắt lớp có sử dụng vi tính để chẩn đoán ung th phế quản chụp phế quản cản quang có sử dụng thuốc cản quang bằng lipiodol đợc ứng dụng rộng rãi để phát hiện các tổn thơng

có chèn ép phế quản hay không Theo một số tác giả (tám, phát) đây là phơng pháp tốt để phát hiện ung th phế quản ở ngoại vi hoặc ở phế quản nhỏ mà ống soi cứng không phát hiện đợc

4.3.1 Trên phim Xquang có chụp cản quang có thể thấy các hình ảnh :

+ Phế quản bị cắt cụt

+ Phế quản bị chít hẹp một phần

+ Phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thờng của nó

+ Hình ảnh phế quản bị chít hẹp phối hợp với giãn phế quản ở phía dới

+ Hình ảnh đáy chén trong một vài khối u dạng polyp

Gần đây ngời ta chụp phế quản với tatalum cho phép phát hiện sớm ung th

4.4 Chụp cộng hởng từ (Imaging Resonance Magnetic IRM)

Ngoài các hình ảnh Xquang phổi chuẩn, chụp phế quản cản quang, chụp cắt lớp có vi tính còn có một hệ thống các nghiệm cận lâm sàng khác để chẩn đoán:đó là chụp cộng hởng từ hạt

nhân(Imaging Resonance Magnetic IRM) Đây là một trong những phơng pháp chẩn đoán kỹ thuật cao chủ yếu ở các trung tâm lớn IRM có thế mạnh trong chẩn đoán ở những bệnh nhân ung th phế quản có di căn xa, các tổn thơng ở đỉnh phổi ( hội chứng Tobias-Pancoast ), trong trờng hợp ung th

có di căn ống sống, thành ngực hay vào động mạch dới đòn Ngời ta thấy rằng với IRM độ nhậy, độ

đặc hiệu trong chẩn đoán những trờng hợp nh vậy có độ nhậy cũng nh độ đặc hiệu cao hơn hẳn CT Scanner ( )

4.5 Positron Emission Tomography ( PET )

Đây là phơng pháp chụp cắt lớp dựa vào sự kích hoạt của các hạt Positron Ngời ta thấy rằng các tế bào u tăng hấp thu và chuyển hoá glucogen nhiều hơn, mạnh hơn những tế bào bình thờng D –Marieglucose đồng phân của Position-emitting fluorine –Marie18 isotrope (FDG ) đợc tiêm vào cho bệnh nhân các tế bào của khối u tăng cờng bắt đẫn đến các tế bào ác tính giữ FDG cao hơn các tế bào lành Qua hình ảnh cắt lớp ngời ta có thể dễ dàng nhận ra vị trí, kích thớc khối u Độ nhậy của phơng pháp vào khoảng 95%, độ đặc hiệu là 85% đối với các tổn thơng u nguyên phát hoặc các hạch mà CT Scanner không phát hiện đợc Trong trờng hợp PET âm tính không cần phải sinh thiết hạch , không cần chụp Xquang để kiểm tra Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy độ đặc hiệu của PET thấp hơn là độ nhậy của phơng pháp.Điều này cho thấy rằng ngoài tổ chức u đợc xác định bởi PET còn một số trờng hợp PET dơng tính giả ví dụ nh nhiễm trùng do mycobarterium, nhiễm nấm, viêm phổi do vi khẩn, hay sarcoidose

PET có giá trị trong việc xác định ung th di căn hạch trung thất (Hyer 2000)

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhậy của PET dao động từ 89 đến 93% , độ đặc hiệu từ 94

đến 100 %.Với những bệnh nhân sau mổ u phế quản có thể phát hiện những di căn sớm là

16% Những trờng hợp tổn thơng não do di căn vì các tế bào não bình thờng cũng bắt PDG nh tế bào não khi có di căn nên không có giá trị chẩn đoán di căn ung th vào não

Ngoài tác dụng phát hiện di căn của ung th phế quản PET còn đợc ứng dụng theo dõi sự đáp ứng của tổn thơng ung th với các phơng pháp điều trị

Tuy vậy vì giá thành khá cao chỉ có thể tiến hành đợc ở các trung tâm lớn không thể áp dụng đại trà trong chẩn đoán thờng quy đối với ung th phế quản

4.6 Nội soi phế quản (Bronchoscopy)

Nội soi phế quản là kỹ thuật có giá trị thăm khám bên trong lòng khí phế quản.Chẩn đoán của nội soiphế quản xác định từ 70% đến 90% Khi tổn thơng thấy đợc trong lòng khí phế quản ngời ta có thể tiến hành sinh thết u bằng kìm sinh thiết

4.6.1-Chải phế quản

+ Ngời ta dùng một bàn chải bằng nylon luồn qua kênh ống soi vào nơi tổn thơng chải đi chải lại ba –Marie bốn lần Bệnh phẩm đợc dàn lên lam kính, cố định bằng cồn tuyệt đối để khô và nhuộm (thờng nhuộm Giêm sa) soi dới kính hiển vi thờng tìm tế bào ung th

Kỹ thuật này đợc thực hiện lần đầu bởi Reynolds và Newball năm 1974 () Nó đã trở thành một

ph-ơng tiện thực sự cần thiết trong việc tiếp cận chẩn đoán bệnh lý của nhu mô phổi Rửa phế quản

đóng góp rất có giá trị cho chẩn đoán ung th phổi -phế quản nhất là trong những bệnh nhân có tổn

th-ơng ở ngoại vi mà các kỹ thuật khác không tiếp cận đợc

Năm 1985 Meril và cộng sự nghiên cứu rửa phế quản lấy dịch để định lợng CEA và so sánh với địnhlợng CEA trong Plasma ở ngời hút thốc lá thấy rằng: ngời hút thốc lá CEA trong Plasma và dịch phế quản cao gấp 3 lần ở ngời không hút thốc lá

Zeromski và cộng sự định lợng IgA trong dịch rửa phế quản thấy 62% số bệnh nhân ung th không còn chỉ định cắt phổi cao hơn nhóm có chỉ định cắt phổi

Paluch và cộng sự Hoakỳ rửa phế quản để định lợng IgG của một nhóm 47 bệnh nhân ung th phế quản cho thấy 80% số bệnh nhân ung th phế quản dạng biểu bì cho thấy nồng độ IgA>300

microgram/ml

4.6.3 Sinh thiết phổi xuyên thành ngực

Sinh thiết xuyên thành ngực là kỹ thuật đợc chọn để chẩn đoán đối với các khối u ở sát thành ngực Kết quả đạt đợc cao hay thấp phụ thuộc vào kích thớc của khối u, vị trí của nó so với thành ngực Ngời ta cho thấy rằng kết quả đạt đợc có thể đợc từ 94% đến 100% và kết quả khoảng 50% Với các khối u đờng kính từ 2cm đến 3 cm chỉ đạt đợc 15% đối với các khối u nhỏ hơn 2 cm Tai biến của thủ thuật hay gặp là chảy máu, tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi có giãn phế nang nặng, bệnh nhân không hợp tác khi làm thủ thuật, ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

4.6.4 Chọc hút xuyên thành phế quản

Chọc hút xuyên thành phế quản Qua nội soi ngời ta lấy bệnh phẩm đối với các tổn thơng ở ngoài khíphế quản Đối với các khối u ở ngoại vi theo một số nghiên cứu kết quả đạt đợc thay đổi từ 25% đến 80% tuỳ từng tác giả Nếu tổn thơng ở ngoại vi thì các thủ thuật nh chải, rửa phế quản phải tiến hành dới sự hớn dẫn của Xquang tăng sáng

4.6.5.Nội soi phế quản có đầu dò siêu âm phối hợp với kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ

.Kỹ thuật nội soi siêu âm có phối hợp với chọc hút bằng kim nhỏ đợc đa vào sử dụng từ 1980 Tiếp

đến 1990 kỹ thuật đợc đợc áp dụng ở n nhiều quốc gia để chẩn đoán ung th phế quản nguyên

phát Nó đợc dùng để lấy bệnh phẩm ở trung thất dới và trung thất sau, vùng cửa sổ chủ - phổi và vùng cựa khí phế quản Độ nhậy của phơng pháp đạt đợc là 90%, độ đặc hiệu từ 83% đến 100% Giá trị dự báo dơng là 100% giá trị dự báo âm là 83% Chẩn đoán tế bào học có thể đạt 58% số bệnh nhân nghi ung th phế quản bằng phơng pháp nội soi có hớng dẫn của đầu dò siêu âm.Kỹ thuật không

có biến chứng nào đợc nêu trong y văn

4.6.6 Các kỹ thuật chẩn đoán khác :

+ Chọc hút hạch thợng đòn, sinh thiết Daniel, chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào K

+Chụp đ/m phế quản, đ/m phổi

+ Scintigraphie phổi bằng Tc 99, hoặc I 131 cho thấy hiện tợng mất phân bố máu trong vùng có khối u

21