ung thư phổi - ts ngô quý châu

ung th phổi TS. Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng : 1-Mô tả đợc các triệu chứng lâm sàng của ung th phổi 2-Đọc đợc phim X quang những trờng hợp có u phổi-phế quản 3-Trình bày đợc các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán xác định ung th phế quản 4-Biết xếp loại giai đoạn ung th theo hệ thống phân loại quốc tế TNM 5 Trình bày đợc các phơng pháp điều trị ung th phổi 6. Nội dung chính 6.1 1-Đại cơng -định nghĩa ung th phổi Ung th phổi - phế quản hay ung th phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ phế quản ,tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản. 6.1.2-Dịch tế học ung th phổi ; 6.1.2.1- Tình hình ung th phổi trên thế giới Hàng năm trên thê giới có khoảng 660000 ngời bị ung th phế quản đợc phát hiện thêm hàng năm ; 400000 ngời thuộc các nớc phát triển và 200000 ngời ở các nớc đang phát triển Ung th phế quản là ung th có tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu ở 35 quốc gia trên thế giới Tại Pháp: mỗi năm nớc Pháp có 30.000 trờng hợp bị ung th phế quản(1997) Nớc Anh mỗi năm có khoảng 30.000 ngời -EC: 730.000 trờng hợp tử vong do ung th nói chung /năm ; Ung th phế quản là 141.000 ngời -Hoa Kỳ: : Mỗi năm có 170000 ngời bị ung th phế quản( nam 100000 ngời , nữ là 70.000 ngời) .Tử vong 159 000 ngời.Ung th PQ đã thay thế vị trí của ung th vú của nữ Hoa kỳ và Đan mạch Ngời ta ớc tính thập kỷ đầu tiên của thế kỷ 21 mỗi năm thế giới có 2 triệu ngời chết do ung th phổi .Trung quốc sẽ có khoảng 1,2triệu ngời ( Yesner .Hoa kỳ 2000) 6.1.2.2-Tình hình ung th phổi ở Việt nam Số bệnh nhân bị ung th phổi không ngừng tăng chiếm 6-7,5 % dân số và mỗi năm có khoảng 68000 ngời bị bênh đợc phát hiện thêm .Thuốc lá , thuốc lào là hai yếu tố nguy cơ của ung th phế quản ở Việt nam 6.2- Chẩn đoán giải phẫu bệnh của ung th phổi. 6.2.1-Phân loại mô bệnh học theo TCYTTG( 1999) -6.2.2 Theo tổ chức học: Ung th PQ đợc chia 5 nhóm lớn - Ung th biểu mô dạng vảy: Ung th biểu mô tuyến ( #30%): Ung th không biệt hoá tế bào nhỏ ( # 10-15%): Ung th không biệt hoá tế bào to ( #5%): Ung th hỗn hợp biểu mô vảy -tuyến 6.3 Chẩn đoán thể bệnh 6.3.1-Thể theo vị trí. - Ung th đỉnh phổi (HC Pancoast-Tobias) - Ung th khí quản hoặc cựa khí phế quản: tiếng rít khí quản khi hít vào 1 6.3.2- Thể theo triệu chứng. * Thể nh viêm phổi cấp * Thể nh áp xe phổi * Thể đau xơng * Thể hang * Thể HC cận ung th: 6.3.3 Phân loại TNM. Theo phân loại của TCYTTG-1997 -T: khối u TX: Không đánh giá đợc khối u nguyên phát, hoặc tìm thấy tế bào ung th ở đờm hoặc dich rửa phế quản nhng không nhìn thấy ở chẩn đoán hình ảnh hoặc nội soi To: Không phát hiện đợc bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi. Tis: Ung th biểu mô tại chỗ T1: Khối u có kích thuớc lớn nhất 3cm, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc. T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thớc hoặc mứcđộ lan tràn sau: + Kích thuớc lớn >3cm.xâm lấn vào phế quản gốc, nhng cách cựa khí phế quản > 2 cm + Xâm lấn vào màng phổi lá tạng + Xẹp hoặc viêm phổi sau tắc PQ đi kèm có thể vợt quá vùng rốn phổi, không chiếm toàn bộ một phổi. T3: Khối u kích thớc bất kỳ, có xâm lấn vào một trong các thành phần sau: Thành ngực, cơ hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc khối u ở phế quản gốc cách cựa khí phế quản < 2 cm không xâm lấn vào ngã ba KPQ; hoặc kèm với xẹp hoặc viêm toàn bộ một phổi do tắc phế quản. T4: Khối u kích thớc bất kỳ , có xâm lấn vào các thành phần sau:Trung thất, tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, cựa khí phế quản; một hoặc u nhỏ nhng ở cùng thuỳ phổi với khối u chính, có khối u lphối hợp với tràn dịch màng phổi, xét nghiệm dịch thấy tế bào ác tính. - N: hạch vùng NX: không đánh giá đợc hạch vùng No: không có di căn vào hạch vùng N1: Di căn hạch quanh phế quản cùng bên , hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch này. N2: Có hạch trung thất cùng bên , hoặc hạch dới ngã ba cựa khí phế quản 2 N3: Hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thợng đòn. - M: Di căn MX: Không đánh giá đợc di căn xa Mo: không có di căn xa M1: Có di căn xa, bao gồm các khối u nhỏ ở thuỳ phổi khác (cùng bên hoặc đối bên). 6.3.4-Xếp theo giai đoạn: Ung th sớm: TX, N0, M0 Giai đoạn 0: Tis N0 M0 Giai đoạn IA: T1 N0 M0. Giai đoạn IB: T2 N0 M0 Giai đoạn IIA: T1N1M0, Giai đoạn IIB: T2N1M0, T3N0M0 Giai đoạn IIIA: T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1, 2 M0. Giai đoạn IIIB: với mọi T, N3 M0, T4,với mọi N, M0 Giai đoạn 4: với mọi T, N, M 2.3- Yếu tố nguy cơ của ung th phổi 6.4- Nguyên nhân: + Do ô nhiễm ( đất ,nớc ,không khí ) + Nghề nghiệp ( nghề thờng tiếp xúc với các hoá chất độc hại nh Niken , Crom, các hydro carbon có nhân thơm vòng đóng, Radon , asenic, amian +Nội tiết, virus, + Bệnh nhân bị viêm phế quản mạn tính,trên sẹo phổi cũ ( lao, áp xe , hay do phẫu thuật trớc đó ), + Tuổi giới, địa d + Thuốc lá, thuốc lào (trong khói thuốc lá, lào có chứa hơn 40.000 chất có khả năng gây ung th mà chủ yếu là các hợp chất thơm có vòng đóng nh Benzopyren,Benzathraxen, các muối kim loại nặng nh polonium, Selenium,Asenic, niken ,Sắt ,Radon, hắc ín v.v các chất này làm h biến niêm mạc, biến đổi tế bào dần dần trở thành ác tính hoá 6.5. Các triệu chứng của ung th phổi 6.5.1 Các triệu chứng toàn thân Rất đa dạng. Có bệnh nhân hầu nh không có triệu chứng cho đến khi tình cờ phát hiện nhân dịp kiểm tra sức khoẻ hoặc đi khám bệnh vì một bệnh khác (khoảng 5% tới 30%) +Gầy sút có sớm nhất và ngày càng tiến triển rõ rệt,không thể giải thích nổi + Sốt dao động xung quanh nhiệt độ 38 độ hoặc hơn + Mệt mỏi toàn thân + Giai đoạn cuối của bệnh là tình trạng toàn thân teo đét , thiếu máu da xanh xao + Có khi nh viêm phổi cấp tính , tái phát nhiều lần , kèm theo khạc đờm nhầy mủ có khi lẫn máu nh sợi chỉ hồng, lặp đi lặp lại và nếu ra máu nhiều hơn (dễ nhầm với áp xe phổi hay với lao phổi) . .Các triệu chứng cơ năng 6.5.1.1-Ho khan :Biểu hiện ho kéo dài nhiều tuần.Ho chỉ giảm tạm thời hoặc không đỡ với các thuốc ho thông thờng . 3 6.5.1.2-Ho máu : thờng gặp là ho máu ít lẫn vào với đờm sáng sớm, sau tăng dần, trớc máu còn đỏ sau màu đen.Ho máu nhiều thì ít gặp trong ung th phổi . Ho máu có khi đơn độc cá biệt có ho máu nhiều nhng hiếm.thờng đi đôi với ho khạc mủ thối nh trong áp xe phổi hay giãn phế quản thể ớt 6.5.1.3- Đau ngực : Cảm giác căng tức nặng ngực,giống nh đau thần kinh liên sờn( dễ chẩn đoán nhầm )do khối u xâm lấn vào vùng sờn - cột sống, chèn ép vào thần kinh liên sờn ,cột sống, màng phổi , .6.5.1.4-Khó thở+ Do u trong lòng khí phế quản, ở ngoài chèn ép xâm lấn,hoặc do tràn dịch màng phổi nhiều gây nên kèm theo.các tiếng rít thanh khí phế quản mạnh và rõ nhất khi bệnh nhân hít vào (wheezing) Ran rít, ran ngáy thờng gặp trong viêm phổi tắc nghẽn ngay dới khối u, khi tổn th- ơng ở các phế quản lớn Khó thở thờng là khó thở nhanh, có co kéo các cơ hô hấp , các khoang liên sờn hoặc khi có khối u to chèn ép trung thất hay gây xẹp phổi trên diện rộng ( một phổi, hay một thuỳ phổi) phối hợp với tràn dịch màng phổi nhiều, tái phát nhanh) 6.5.2-Các triệu chứng chèn ép trung thất . Chèn ép thực quản: Biểu hiện :khó nuốt, nuốt đau, cảm giác vớng.Nếu cho bệnh nhân uống ba -ryt để chụp thực quản có thể xác định mức độ chèn ép của khối u vào thực quản. Nội soi thực quản , dạ dày bằng ống soi mềm có thể xác định nguyên nhân khó nuốt 6.5.2.1.Chèn ép thần kinh quặt ngợc X: Biểu hiện lâm sàng : giọng khàn, giọng đôi tăng dần đến mức bệnh nhân không nói thành tiếng .Liệt thần kinh quặt ngợc bên trái hay gặp do dây thần kinh X ở sâu ( vùng cửa sổ chủ phổi ) và dài hơn so với dây X bên phải nên bị dễ chèn ép .6.5.2.2-Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: còn gọi là hội chứng Claude-Bernard -Horner do khối u ở vùng đỉnh phổi với các dấu hiệu : +Sụp mi mắt , mắt lõm do nhãn cầu tụt về phía sau, đồng tử co nhỏ . +Rối loạn vận mạch làm da mặt bên bệnh nề nhẹ, đỏ và tiết nhiều mồ hôi 6.5.2.3 Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: Haycòn gọi là Hội chứng Tobias-Pancoast do khối u ở đỉnh phổi chèn ép vào đoạn C8-D1gây đau liên tục vùng trên xơng đòn, bả vai, lan ra trớc ngực, mặt trong cánh tay.Đau thờng dữ dội,các thuốc giảm đau không đỡ phải sử dụng các chế phẩm có opium nh morphin. 6.5.2.4-Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Do khối u xâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc các hạch di căn ở trung thất đè ép vào tĩnh mạch chủ .Biểu hiện bằng : .Xanh tím ở môi, mũi, các đầu ngón tay tím do tĩnh mạch đầu mặt cổ bị chèn ép nhiều .Phù nề ở đầu mặt cổ mặt nề, mí mặt hơi mọng khi bệnh nhân ngủ dậy,phù to, tím , cứng lan xuống cổ, ngực, mũi ức ( phù áo khoác) ấn lõm khi phù nhiều do chèn ép gần hoàn toàn tĩnh mạch chủ trên ngay dới chỗ đổ vào của tĩnh mạch đơn. .Tĩnh mạch nổi: Tĩnh mạch thái dơng nông, tĩnh mạch dới lỡi, tĩnh mạch cảnh ngoài nổi hẳn lên. Tĩnh mạch dới da ngực nổi ngoằn ngoèo( tuần hoàn bàng hệ ở ngực) có khi lan tới vùng thợng vị Chèn ép động mạch: Chèn ép động mạch chủ, chèn ép động mạch dới đòn hiếm gặp,nếu có thờng gặp phối hợp với hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Không có sự song hành của huyết áp giữa hai chi, mạch quay bên bị chèn ép yếu hơn so với bên lành 6.5.2.5-Chèn ép khí phế quản . Dấu hiệu chèn ép khí phế quản thờng biểu hiện + Khó thở nhất là khi thở vào có thể nghe thấy tiếng rít + Ho tiếng ho to,ông ổng, từng cơn ho kéo dài .6.5.3-Các triệu chứng thực thể 6.5.3.1.Hội chứng đông đặc Hiện tợng đông đặc biểu hiện ở một vùng phổi do khối u phát triển ở nhu mô phổi ( rất dễ nhầm với viêm phổi).Vì vậy : Nếu ở những bệnh nhân trên 40 tuổi có triệu chứng lâm sàng, Xquang nghi ngờ 4 viêm phổi, điều trị bằng kháng sinh mạnh từ 10-15 ngày sau đó chụp lại phổi kiểm tra ; nếu không thấy cải thiện, cần nội soi phế quản 6.5.3.2- Hội chứng ba giảm: Hội chứng ba giảm có khi là biểu hiện của xẹp phổi: khoang liên sờn hẹp lồng ngực xẹp tim và trung thất bị co kéo về bên bệnh, Trên phim Xquang phổi mờ đồng đều, mất góc sờn hoành chọc dò khoang màng phổi không có dịch. Cách tốt nhất là chọc tháo dịch một lợng cần thiết sau đó chụp lại phổi hai t thế thẳng và nghiêng trái có thể phát hiện u phổi. Xẹp phổi có thể hoàn toàn một phổi khi khối ung th lấp kín phế quản gốc một bên.Xẹp phổi một thuỳ hay một phân thuỳ giống tràn dịch màng phổi nhng chọc hút không có dịch.Chụp phổi cắt lớp có vi tính có giá trị để chẩn đoán xác định .6.5.4-Hội chứng cận ung th : Nhiều biểu hiện lâm sàng không do tác động trực tiếp của khối u gây nên Nguyên nhân là các tế bào của khối u vẫn trong trạng thái của thời kỳ bào thai tiết ra một số đa peptid ( cho đến năm 1995 ngời ta đã phân lập và định lợng đợc hơn 11 hoạt chất) có tác dụng nh hormon hoặc tơng tự nh hormon của các tuyến nội tiết của cơ thể tác động lên các cơ quan đích quá mức gây nên hội chứng cận ung th. Khi cắt bỏ khối ung th các triệu chứng lâm sàng do tăng tiết và tác động của các hormon cũng biến mất. .6.5.4.1-Biểu hiện của nội tiết chuyển hoá . Hội chứng Cushing : Hội chứng Cushing thờng không giống hội chứng Cushing nh kinh điển mô tả .Ngời ta định lợng trong máu của bệnh nhân ung th có hội chứng này có tăng ACTH và tăng lợng 17-OHCS trong nớc tiểu . Tăng tiết ADH:. Biểu hiện lâm sàng : Ngời bệnh chán ăn, buồn nôn , nôn tăngcó biến chứng nặng về thần kinh . áp lực thẩm thấu máu giảm do giảm natri, mất natri qua đờng tiểu kéo dài dẫn đến nồng độ natri niệu tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng trong khi đó chức năng của thận và thợng thận bình thờng. Vú to : Bệnh nhân thờng là nam giới có vú to, phì đại xơng do tăng sản xuất gonadotropin .Hạ đờng máu :Do tăng insulin hoặc insulin -like .Đờng máu của bệnh nhân trở về bình thờng sau khi khối u đã đợc cắt bỏ hoặc điều trị u bằng tia phóng xạ . Tăng canxi máu :Tăng canxi máu do di căn ung th vào xơng hoặc các tế bào của khối ung th chế tiết một poly-peptide giống nh hormon của tuyến cận giáp. Giảm photpho máu rất hay gặp. Lâm sàng có biểu hiện ngủ gà, thay đổi tính tình, chán ăn, buồn nôn, nôn và giảm cân .Biểu hiện thần kinh cơ: +Đau, dị cảm, giảm hoặc mất phản xạ gân xơng,thoái hoá tiểu não, chóng mặt hoặc các triệu chứng tổn thơng của vỏ não, bệnh lý tiểu não Hội chứng Pierre Marie: Hay còn gọi là bệnh đau xơng khớp phì đại do phổi.Hội chứng này có 5 triệuchứng: 1- Ngón tay , ngón chân hình dùi trống phối hợp với móng khum .2- Các đầu chi trên và chi dới to nhất là cổ tay, cổ chân . 3-Cẳng chân có khi gần nh thẳng hình trụ giống nh chân voi . 4-Xơng sọ , xơng mặt nói chung bình thờng 5 Màng xơng dày không đều , bên ngoài sù sì giống nh vết nến chảy ở thân cây nến đang cháy.Mặt trong của mảng xơng có thể bong khỏi thân xơng thấy ở các xơng dài. - Đau các khớp ở chi nh khớp cổ tay cổ chân ,gối có thể một khớp, có khi nhiều khớp , tiến triển với những đợt khớp bị sng không đáp ứng với các thuốc giảm đau thông thờng . Biểu hiện da: Nhiễm hắc tố tập trung chủ yếu ở các nếp gấp của chi nh : khoeo , bàn tay , bàn chân, nách , bẹn, xơ cứng bì ,đỏ da, sừng hoá da . 5 Biểu hiện bệnh về cơ :Thoái hoá các sợi cơ thờng thấy ở các cơ của chi trên nhiều hơn các cơ của chi dới Hội chứng Eaton Lambert: Hội chứng Eaton Lambert là hội chứng giả nhợc cơ nặng trên lâm sàng Biểu hiện bệnh lý về mạch máu :Viêm tắc tĩnh mạch do di căn của các tế bào ung th vào mạch máu. Hay gặp tắc tĩnh mạch ở chi trên hơn là ở chi dới. Nhồi máu phổi có thể gặp nhng tỷ lệ không nhiều. . Biểu hiện ở cơ quan huyết học : Giảm tiểu cầu gây nên hội chứng xuất huyết dới da hoặc tăng bạch cầu phản ứng và thiếu máu do tuỷ giảm sinh .Hội chứng Carcinoide: .U carcinoid bắt nguồn từ tế bào a bạc tip Kultchitzki của niêm mạc phế quản .Hội chứng Carcinoide đặc trng bởi các cơn giãn tiểu động mạch mao mạch ở mặt và phần trên ngực.giãn mạch, ban xuất huyết kèm theo đi lỏng, những đợt sốt và những cơn hen phế quản. . 6.6-Các triệu chứng của di căn .6.6.1-Di căn não: Nhức đầu,buồn nôn,nôn,tính tình thay đổi, có thể có cơn động kinh mới xuất hiện.Có khi có tổn thơng dây thần kinh sọ não, liệt nửa ngời giống nh trong tai biến mạch não do tăng huyết áp . Ung th tế bào nhỏ có di căn sớm và thờng có di căn não .6.6.2-Di căn gan biểu hiện : gan to mật độ chắc gồ ghề, ấn không đau.Siêu âm gan và chụp CT Scanner gan có giá trị cho chẩn đoán xác định 6.6.3-Di căn xơng : Đau nhức xơng dữ dội các thuốc giảm đau thông thờng không giảm.ở giai đoạn cuối phải dùng các chế phẩm của Morphin mới dịu đau.Di căn xơng thờng ở xơng dẹt nh xơng chậu xơng sờn và di căn cột sống. Xquang,chụp nhấp nháy xơng bằng phơng pháp phóng xạ với photphatechnitium 99 có thể thấy di căn. Khi có di căn cột sống thờng cóchèn ép thần kinh: giảm cảm giác hoặc mất vận động, liệt nửa ngời giống nh viêm tuỷ cắt ngang gây liệt nửa thân 6.6.4-Di căn hạch : Là thể di căn vào các hạch bạch huyết ở ngã ba khí phế quản, cựa phế quản thuỳ, phân thuỳ. Di căn hạch thợng đòn ở một bên hoặc hai bên.Hạch chắc ,căng, di động hay không, dính với nhau hoặc với tổ chức dới da Sinh thiết hoặc chọc hút hạch thật chuẩn làm xét nghiệm giải phẫu bệnh giúp cho chẩn đoán . Di căn có thể ra ngoài lồng ngực vào hố nách 6.6.5 Di căn thận- thợng thận :Di căn thợng thận và thận có tỷ lệ đáng kể từ 14-18%. Ngoài các triệu chứng lâm sàng chủ yếu phải dựa trên hình ảnh của CT Scanner bụng . 6.6.6-Các biểu hiện di căn khác -Di căn lan vào tĩnh mạch phổi, động mạch phổi, màng phổi, màng ngoài tim.Tổn thơng cơ liên s- ờn , xơng sờn, cơ hoành .6.7- Triệu chứng cận lâm sàng 6.7.1-Chụp phổi chuẩn t thế đứng là xét nghiệm có giá trị cho chẩn đoán. Hình ảnh Xquang tổn thơng ung th .Các hình ảnh Xquang có thể gặp: +Khối mờ ở phổi không đều dới dạng u đặc có khi lõm ở giữa bờ không đều cóhình chân cua có khi kèm theo bóng mờ của trung thất của khối hạch di căn +Rốn phổi to +Hình ảnh xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn Khối mờ tròn đều , dạng nh một nang ranh giới rõ Khối mờ nhu mô không đều lan rộng khi ở bệnh nhân có sốt kéo dài Khối lõm , vách đặc , bờ ngoài không đều 6 Có khi hình ảnh chỉ là một chuỗi hạch ở rốn phổi có khí có hình ảnh tràn dịch, và một khối mờ có đờng cong vồng lên ngợc chiều với đờng cong Damoiseau đặc trng của tràn dịch Các triệu chứng gián tiếp gặp trong ung th phế quản nh: + Hình ảnh thành phế quản dày trên phim phổi chuẩn +Hình ảnh viêm rãnh liên thuỳ do viêm và ứ trệ tuần hoàn bạch mạch, hoặc rãnh liên thuỳ bị co kéo , bị đẩy lệch khỏi vị trí bình thờng +Có thể gặp ung th phát triển trên cơ sở lao phổi cũ hoặc chấn thơng ngực cũ, ,trên cơ sở có bệnh phổi mạn tính kèm theo có thể có hình ảnh ung th áp xe hoá hoại tử trung tâm của khối u Tổn thơng thành ngực U ở đỉnh phổi hay kèm theo phá huỷ xơng sờn cột sống gây nên Hội chứng Pancoasst -Tobias.Để chẩn đoán có thể chụp phổi t thế Lordotic để bộc lộ khối u 6.7.2-Xquang cắt lớp ( CT Scanner)rất có giá trị chẩn đoán vì : Xác định vị trí , mật độ khối u theo tỷ trọng Xác định mức độ phát triển, xâm lấn của các hạch trong trung thất, Phát hiện di căn ( u thợng thận , não, xơng , màng tim, gan thành ngực xơng sờn v.v 6.7.3-chụp phế quản cản quang có sử dụng thuốc cản quang bằng lipiodol đợc ứng dụng rộng rãi để phát hiện các tổn thơng có chèn ép phế quản hay không .Trên phim Xquang có chụp cản quang có thể thấy các hình ảnh : + Phế quản bị cắt cụt + Phế quản bị chít hẹp một phần + Phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thờng của nó + Hình ảnh phế quản bị chít hẹp phối hợp với giãn ở phế quản ở phía dới + Hình ảnh đáy chén trong một vài khối u dạng polyp Gần đây ngời ta chụp phế quản với tatalum cho phép phát hiện sớm ung th 6.7.4- Chụp cộng hởng từ (Imaging Resonance Magnetic IRM) Chup.IRM (Imaging Resonance Magnetic IRM) dùng để chẩn đoán các tổn thơng ở đỉnh phổi ( hội chứng Tobias-Pancoast ),ung th có di căn ống sống,thành ngực hay vào động mạch dới đòn 6.7.5-Nội soi phế quản (Bronchoscopy) Nội soi phế quản là kỹ thuật có giá trị chẩn đoán , Các thủ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh -tế bào nh sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản,chải phế quản,rửa phế quản,chọc hút xuyên thành phế quản làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có giá trị chẩn đoán quyết định 6.7.6-Sinh thiết phổi xuyên thành ngực Sinh thiết xuyên thành ngực đối với các khối u ở sát thành ngực.Tai biến của thủ thuật hay gặp là chảy máu, tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi có giãn phế nang 6.7.7-Các kỹ thuật chẩn đoán khác : +Chọc hút hạch thợng đòn, sinh thiết Daniel, chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào K +Chụp đ/m phế quản, đ/m phổi +Scintigraphie phổi bằng Tc 99, hoặc I 131 xem xét sự phân bố máu trong vùng có khối u +Định lợng kháng nguyên bào thai (CEA) (bình thờng <6 nanogram/ml), định lợng CEA giúp tiên l- ợng sau mổ +Định lợng kháng nguyên bào thai: alpha foeto-protein (trong KPQ >40 nanogram/ml) 7.Chẩn đoán 7.1-Chẩn đoán xác định dựa vào: 7 + Các T/chứng lâm sàng nh mô tả ở trên: Ho khan , ho có máu , khó thở , đau ngực, gầy sút cân nhanh , hạch thợng đòn , có triuêụ chứng chèn ép trung thất ,tràn dịch màng phổi có tế bào ung th + Các triệu chứng Xquang điển hình ( u tròn rõ , hình ảnh xẹp phổi ) + Các thăm dò cận lâm sàng khác nh nội soi phế quản( có u trong lòng khí phế quản hoặc các triệu chứng thâm nhiễm niêm mạc khí phế quản, sinh thiết và làm các xét nghiệm chẩn đoán tế bào học ) + Kết quả giải phẫu bệnh các bệnh phẩm có tế bào ung th 7.2-Chẩn đoán quyết định Có tế bào ung th trong các bệnh phẩm lấy đợc từ khối u 7.3-Chẩn đoán sớm ung th dựa vào: - Tuổi >40 - Hút thuốc lá ,lào - Ho kéo dài không đáp ứng với điều trị -Gầy không rõ nguyên nhân ở những ngời có tiền sử hút thuốc, nghề nghiệp có nguy cơ ung th cao ( tiếp xúc với hoá chất độc hại v.v ) -Những trờng hợp này cần: XN đờm, chụp XQ phổi, Scanner ngực, BK đờm, soi phế quản và làm các xét nghiệm mô bệnh- tế bào tìm tế bào ung th , 7 4-Chẩn đoán phân biệt: 7.4.1-Viêm phổi : bệnh nhân có sốt ho ,đau ngực ,thậm chí ho máu nên điều trị với kháng sinh mạnh từ 1 -2 tuần , sau đó chụp phim phổi lại nếu đám mờ rộng ra , có hiện tợng xâm lấn, chèn ép xung quanh nên soi phế quản chẩn đoán xác định 7.4.2-áp xe phổi : Khác với áp xe phổi, ung th phổi áp xe hoá Xquang có hang, tiến triển của tổn thơng ngày càng rộng ra, có xâm nhập chèn ép vào trung thất hoặc các tạng xung quanh) 7.4.3-Tràn dịch màng phổi (dịch máu, hút hết dịch chụp lại xem có u ở trong nhu mô hay không. cần xét nghiệm dịch màng phổi tìm tế bào ung th ) 7.4.4-Hen PQ: Ung th phổi có ran rít, ran ngáy, liên tục ngày càng tăng dần. Cho các thuốc điều trị đối với hen ở bệnh nhân bị ung th, khó thở thuyên giảm không rõ rệt nh ở bệnh nhân có bệnh hen thực sự 8-Tiến triển, biến chứng, tiên lợng . Tiến triển: di căn ung th có thể qua 4 đờng: - Đờng động mạch phổi - Bạch mạch - Phế quản - Kế cận. 8.1 Biến chứng - Abces phổi thứ phát, - bội nhiễm phổi- xẹp phổi,- tràn khí màng phổi - Khái huyết nặng do ung th gặm vỡ động mạch lớn 8.2- Tiên lợng: Phụ thuộc kích thớc khối u:Đờng kính khối u 2cm di căn chỉ 20%, 6cm di căn tới 80% Phụ thuộc loại tế bào K: K tuyến: nhẹ, K không biệt hoá: rất nặng, K biểu mô: trung b 9- Điều trị 9.1-Điều trị triệu chứng: .+ Ho: cho Terpin codein 4v/ngày chia 2 lần uống sau ăn , hoặc Silomat 2-4 viên /ngày chia 2 lần,hoặc Sinecod 2v/ngày chia 2 lần (uống) + Đau ngực: (Diclophenac 50mg/v; 2-4v/ ngày).Hoặc Feldene 20 mg/v ngày 2-3 v chia 3 lần) 8 Dạng tiêm: Feldène 20 mg/ống; ngày có thể cho 2-3 ống tiêm bắp, mỗi lần 1 ống + Gastropulgit x 2 gói / ngày ( uống sáng, chiều)trong những ngày dùng Fendène . + Hoặc cho nhóm Paracétamol (Efferalgan) 0,5g/v; 2-3 viên /ngày +Hoặc nhóm Salixylé: Aspirin(aspegic) tiêm bắp mỗi lần 1 ống, 2ống /ngày. + Hoặc Diantalvic :2-3 viên /ngày chia làm 3 lần khi bệnh nhân đau nhiều . Có thể cho an thần: Seduxen 5mg/v,10 mg/ống/ngày (tiêm bắp) + Khó thở: +Oxy qua sonde mũi 2-4 l/phút. +Cho Corticoide ( Solumedrol ) 40mg /lọ,ngày, cho 1-2 lọ /tĩnh mạch nếu không có chống chỉ định tuyệt đối của thuốc .Một dạng ống tiêm nh Solucortef 100 mg/lọ /ngày qua đờng T/m. Các thuốc giãn PQ (Bricanyl, Salbutamol) dới dạng hít , khí dung tạm thời .+ Ho máu: -Tinh chất thuỳ sau tuyến yên 5đv/ống x1-2ống tiêm bắp(có huyết áp cao nên thận trọng) + Morphin 10 mg/ống cho 1- 2 ống ( tiêm dới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) + Đặt ống nội khí quản có bóng trong trờng hợp ho máu có dấu hiệu đe doạ nặng . Cho kháng sinh nếu có nhiễm trùng .+ Bảo đảm dinh dỡng, tránh cho hợp chất có vitamin B12. 9.2- Điều trị bệnh: có 4 phơng pháp chủ yếu : .9.2.1- Phẫu thuật (cắt bỏ phân thuỳ, một thuỳ) Chỉ định giai đoạn I,II,III a .9.2.2- Điều trị bằng thuốc - Dùng các hợp chất chống phân bào (ectoposid, cysplatin ) - Dùng các hợp chất chống chuyển hoá tế bào - Thuốc đợc nhiều thày thuốc các nớc châu âu a dùng : +Muối của Platin (Cisplatine) 50 mg/m2 da +Ectoposide (Vepeside,VP 16 ;50 mg/viên) thờng liều dùng là 50 mg /m2 da của cơ thể/ ngày( thờng ngời Việt nam 1 viên/ngày cho trong 3 ngày, nghỉ 3 tuần sau đó làm lại các xét nghiệm về chức năng thận, gan, tim, máu để có chỉ định tiếp. Nếu bạch cầu < 3000/mm 3 thì phải ngừng thuốc +Corticoide (Solumedrol,Solucortef) tiêm t/m mỗi ngày 1-2 lọ + Bù nớc đủ, thờng là dung dịch kiềm 1,4% +Chống nôn: Plitican, Primperan 10 mg/ống 1-2 ống /ngày tiêm bắp - Tác dụng phụ của thuốc chống ung th : + Buồn nôn, chán ăn, loét miệng, rụng tóc, giảm bạch cầu hạt, hoại tử tế bào gan, suy thận, rối loạn dẫn truyền ở tim .9.2.3-Tia phóng xạ: Coban 60 (tia bêta) 300-350 rad/ngày; Tổng liều 4000-7000 rad /đợt (40-70 Gy ) Chỉ định: khối u < 5 cm, khối u ở rìa phổi, K biểu mô .9.2.4- Miễn dịch trị liệu: - Mục đích là tăng cờng số lợng ,chất lợng của các tế bào miễn dịch chống lại tế bào K BCG , DNCB, LH 1, Levamisol *Một số lựa chọn điều trị chủ yếu: -K biểu mô: phẫu thuật+tia phóng xạ -K tb nhỏ: hoá trị liệu+ tia PX -K biểu mô tuyến: phẫu thuật +Tia PX+ Hoá trị liệu 9 Dự phòng 10 Phơng pháp dạy học Thuyết trình Tài liệu phát tay, Tài liệu đọc thêm, 11- phơng pháp lợng giá +Phơng phápcho câu hỏi đúng sai + Câu hỏi nhỏ ngắn + Câu hỏi có nhiều lựa chọn 12-Tài liệu giảng dạy Sách giáo khoa : + Sách giáo khoa + Tài liệu phát tay + Tập bài giảng nội khoa tập I Nxb- Nxb Y học Hànội + Bênh học Nội khoa tập I- Nxb Y học Hànội + Sách tham khảo: Bùi xuân Tám Bệnh hô hấp Nhà xuất bản Y học Hanội 2000 + Tài liêụ giảng dạy giải phẫu bệnh Bộ môn giải phẫu bệnh Đại học Y Hànội 1999 10 [...]... - Đờng động mạch phổi( thờng gặp ) - Bạch mạch - Phế quản - Kế cận 8.2 Biến chứng - Abces phổi thứ phát - Bội nhiễm phổi - Xẹp phổi - Tràn khí màng phổi - Khái huyết nặng do ung th gặm vỡ động mạch lớn 8.3 Tiên lợng - Phụ thuộc kích thớc khối u - 2cm di căn 20%, 6cm di căn 80% Phụ thuộc loại K K tuyến: nhẹ K không biệt hoá: rất nặng - K biểu mô: trung bình 26 hội chứng tràn khí màng phổi Nộidung 1- ại... Claude Bernard-Horner ) 6.3 Thể theo triệu chứng 22 - Thể nh viêm phổi cấp - Thể nh áp xe phổi - Thể đau xơng - Thể hang - Thể nội tiết (Cushing,HC Schwartz -Bartter) 6.4-Phân loại mô bệnh học theo TCYTTG( 1999) 1 Ung th biểu mô dạng biểu bì Các biến thể: 1.1 Dạng nhú 1.2 Tế bào sáng 1.3 Tế bào nhỏ 1.4 Tế bào dạng đáy 2 Ung th biểu mô tế bào nhỏ 2.1 Ung th biểu mô tế bào nhỏ phối hợp 3 Ung th biểu mô... đoán thể bệnh 6.5.1-Thể theo vị trí - Ung th đỉnh phổi (HC Pancoast-Tobias) - Ung th khí quản hoặc cựa khí phế quản: tiếng rít khí quản khi hít vào 6.5. 2- Thể theo triệu chứng Thể nh viêm phổi cấp Thể nh áp xe phổi Thể đau xơng Thể hang Thể HC cận ung th: 6.6 Phân loại TNM Theo phân loại của TCYTTG-1997 - T: khối u TX: Không đánh giá đợc khối u nguyên phát, hoặc tìm thấy tế bào ung th ở đờm hoặc... trong trung thất, các PQ lớn, và ở ngời trẻ - Tổn thơng trên phim không lớn, song đã có di căn xa, thờng là di căn não hay gặp Ung th này xuất phát từ tế bào a bạc của niêm mạc phế quản 6.1.4 Ung th không biệt hoá tế bào to ( #5%): -Tế bào lớn nhân sù sì -Rất ác tính , tiến triển nhanh , di căn sớm 6.2 Thể theo vị trí : -Ung th trung tâm (có dấu hiệu của HC trung thất) - Ung th đỉnh phổi (HC Pancoast-Tobias,... tuổi từ 40 đến 64 Theo OMS 1993: - Pháp: 20.000 trờng hợp tử vong/năm do do ung th phế quản -phổi - EC: 730.000 trờng hợp /năm - Hà Lan, Bỉ, Anh, Luxembourg là 4 nớc có tỷ lệ tử vong cao nhất - Hoa Kỳ: Trớc đây K vú đứng đầu các ung th ở nữ, nay ung th PQ đã thay thế vị trí của ung th vú của nữ Hoa kỳ và Đan mạch 2 Nguyên nhân: - Do ô nhiễm (đất, nớc, không khí ) - Nghề nghiệp (nghề thờng tiếp xúc... sớm ung th dựa vào: - Tuổi >40 - Hút thuốc lá ,lào - Ho kéo dài không đáp ứng với điều trị - Gầy không rõ nguyên nhân ở những ngời có tiền sử hút thuốc , nghề nghiệp có nguy cơ ung th cao( tiếp xúc với hoá chất độc hại v.v ) - Những trờng hợp này cần: XN đờm, chụp XQ phổi, Scanner ngực, BK đờm, soi phế quản và làm các xét nghiệm mô bệnh- tế bào tìm tế bào ung th , 5.4 Chẩn đoán phân biệt 5.4. 1- Viêm phổi. .. lồ 6.1.1 Ung th biểu mô đa hình thể 6.1.2 Ung th biểu mô tế bào hình thoi 6.1.3 Ung th biểu mô tế bào khổng lồ 6.2 Ung th biểu m - sarcome 6.3 Ung th nguyên bào phổi 6.4 Các loại khác 7 U carcinoid 7.1 U carcinoid điển hình 7.2 U carcinoid không điển hình 8 Ung th biểu mô dạng tuyến nớc bọt 8.1 Ung th biểu mô dạng biểu bì-nhày 8.2 Ung th biểu mô túi dạng tuyến bạch huyết 8.3 Các nhóm khác 9 Ung th biểu... trị với kháng sinh mạnh từ 1 -2 tuần, sau đó chụp phim phổi lại Nếu: Đám mờ rộng ra, có hiện tợng xâm lấn, chèn ép xung quanh nên soi phế quản ngay để tìm tổn thơng 5.4. 2- áp xe phổi: Khác với áp xe phổi , ung th phổi áp xe hoá Xquang có hang, tiến triển của tổn thơng ngày càng rộng ra, có xâm nhập chèn ép vào trung thất hoặc các tạng xung quanh) 5.4.3-Tràn dịch màng phổi (dịch máu, hút hết dịch chụp... nghiệm dịch màng phổi có tế bào ung th ) 5.4. 4- Hen PQ: Ung th phổi thờng có ran rít, ran ngáy, liên tục ngày càng tăng dần Cho các thuốc điều trị đối với hen ở bệnh nhân bị ung th các triệu chứng khó thở thuyên giảm không rõ rệt nh ở bệnh nhân có bệnh hen thực sự) 6 -Chẩn đoán giải phẫu bệnh của ung th phổi 6.1 Theo tổ chức học Ung th PQ đợc chia 4 nhóm lớn 6.1.1 Ung th biểu mô dạng biểu bì - Chiếm 60%... điều trị tràn khí màng phổi Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng 1-Trình bày đợc các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tràn khí màng phổi 2-Biết phân biệt tràn khí màng phổi khu trú và tự do 3-Kể đợc một số nguyên nhân dẫn đến tràn khí màng phổi 4- Trình bày đợc thủ thuật chọc hút và dẫn lu khí ở khoang màng phổi để điều trị Nộidung 1 .- ại cơng Tràn khí màng phổi là bệnh thờng gặp . trị ung th phổi 6. Nội dung chính 6.1 1- ại cơng - ịnh nghĩa ung th phổi Ung th phổi - phế quản hay ung th phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ phế quản ,tiểu phế quản tận -. sự 8-Tiến triển, biến chứng, tiên lợng . Tiến triển: di căn ung th có thể qua 4 đờng: - Đờng động mạch phổi - Bạch mạch - Phế quản - Kế cận. 8.1 Biến chứng - Abces phổi thứ phát, - bội nhiễm phổi- . ung th phổi TS. Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng : 1-Mô tả đợc các triệu chứng lâm sàng của ung th phổi 2- ọc đợc phim X quang