điện tâm đồ - ngoại tâm thu

ngoại tâm thu: đại c ơng NTT và nhát thoát là các nhát bóp có nguồn gốc từ một ổ tạo nhịp nằm trong nhĩ, nút AV hay thất  Các nhát bóp này đ ợc gọi là ectopic lấy từ tiếng Hylạp ek= “

ngo¹i t©m thu

phần I

đại c ơng

ngoại tâm thu: đại c ơng

 NTT và nhát thoát là các nhát bóp có nguồn gốc từ một ổ tạo nhịp nằm trong nhĩ, nút AV hay thất

 Các nhát bóp này đ ợc gọi là ectopic (lấy từ tiếng Hylạp ek=

“out of” và topos = “place”) do chúng xuất phát từ một ổ

tạo nhịp không phải là nút xoang

 Khi xét tới mối t ơng quan với nhịp tim cơ sở:

NTT là các nhát bóp xẩy ra sớm hơn dự kiến

Nhát thoát là các nhát bóp xẩy ra muộn hơn dự kiến

ngoại tâm thu: đại c ơng

 NTT (Extrasystoles; premature beats; premature contractions) là các nhát ngoại vị xẩy ra sớm hơn dự kiến khi xét mối t ơng quan với nhịp cơ sở

 ổ tạo nhịp ngoại vị có thể nằm ở nhĩ, nút AV hay thất

 NTT có thể xẩy ra đơn lẻ, thành cặp hay thành chuỗi

≥ 6 NTT xẩy ra liên tiếp  nhịp nhanh ngoại vị

NTT nhịp đôi (bigeminy) nhịp ba (trigeminy) hay nhịp bốn

(quadrigeminy) khi 1 NTT xẩy ra sau mỗi 2, 3 hay 4 nhát bóp

ngoại tâm thu: khoảng ghép

 Khoảng ghép : Khoảng t/g đo từ chỗ bắt đầu của NTT tới :

chỗ bắt đầu của nháp bóp đi tr ớc:

Hằng định: Khác biệt giữa các khoảng ghép < 0,08s

Thay đổi: Khi khác biệt > 0,08s

 Dựa vào khoảng ghép để xác định số ổ NTT

Unifocal: 1 ổ ngoại vị và khoảng ghép hằng định

Multifocal: Nhiều ổ ngoại vị và khoảng ghép thay đổi

Parasystoles: NTT thành chùm

ngo¹i t©m thu: kho¶ng ghÐp

ngo¹i t©m thu: kho¶ng ghÐp

 §Æc biÖt hay gÆp víi NTT thÊt:

 Kho¶ng ghÐp cã thÓ rÊt ng¾n khiÕn NTT r¬i vµo sãng T cña nh¸t bãp ®i tr íc  NTT ¸c tÝnh ( R on T

phenomenon: R/T )

 Kho¶ng ghÐp cã thÓ dµi khiÕn NTT xuÊt hiÖn muén

trong th× t©m ch ¬ng, ®i s¸t ngay sãng P cña nh¸t xoang tiÕp  NTT x¶y ra muén ( end diastolic extrasystoles )

ngoại tâm thu: khoảng ghép

Nhịp xoang với block AV độ I; 2 NTT thất “ác tính” rơi vào sóng T của nhát bóp xoang đi tr ớc NTT thứ hai gây hiện t ợng rung thất (R on T phenomenon)

ngo¹i t©m thu: kho¶ng ghÐp

NhÞp xoang víi TS 98 ck/ph vµ 2 NTT thÊt xÈy

ra muén (en-diastolic ventricular extrasystoles)

ngo¹i t©m thu: nghØ bï sau ntt

 NghØ bï kh«ng hoµn toµn ( noncompensatory )

 NghØ bï hoµn toµn ( compensatory )

 Kh«ng cã nghØ sau NTT ( Interpolated extrasystoles )

BiÓu hiÖn trªn §T§ : Kho¶ng ghÐp cña NTT + T/g nghØ sau NTT < 2RR (tæng thêi gian gi÷a 3 nh¸t xoang liÒn

nhau)

nghỉ bù không hoàn toàn

 Cơ chế : Trong nhịp xoang, một NTT gây tình trạng nghỉ bù

không hoàn toàn do xung xẩy ra sớm đi tới và phá huỷ xung tạo nhịp của nút xoang  reset chu kỳ xoang Một xung tạo

nhịp xoang bị huỷ bỏ trong khi nó đang đ ợc hình thành Xung xoang tiếp theo đ ợc phát ra sau một khoảng thời gian nhất

định (th ờng bằng với chu kỳ xoang bình th ờng)

 Kết quả : : Nhát xoang sau NTT xẩy ra sớm hơn so với thời gian

dự kiến, nếu nh tính chất phát xung đều đặn của nhịp xoang không bị gây nhiễu

NTT thÊt víi t×nh tr¹ng nghØ bï kh«ng hoµn toµn do xung ngo¹i vÞ thÊt ® îc dÉn truyÒn ng îc lªn nhÜ vµ ph¸ huû xung t¹o nhÞp cña nót xoang

nghØ bï kh«ng hoµn toµn

NhÞp chËm xoang víi TS 50 ck/ph vµ 1 NTT thÊt ®

îc dÉn truyÒn ng îc lªn nhÜ Thêi gian nghØ sau NTT kh«ng ph¶i lµ nghØ bï hoµn toµn

nghỉ bù hoàn toàn

 Khái niệm : T/g nghỉ sau NTT bù lại hoàn toàn t/g đến

sớm.

 Cơ chế : Tính chất phát xung đều đặn của nhịp chủ vị

không bị nhiễu và nhát bóp đ ợc dẫn sau NTT xẩy ra theo

đúng t/g dự kiến

 Biểu hiện trên ĐTĐ: Khoảng ghép của NTT + T/g nghỉ sau NTT = 2 RR (tổng thời gian giữa 3 nhát xoang liền nhau) (có thể hơi lớn hơn đôi chút)

nghØ bï hoµn toµn

Ladder diagram minh ho¹ nhÞp xoang víi mét NTT thÊt ® îc theo sau b»ng t×nh tr¹ng nghØ bï hoµn toµn: Kho¶ng ghÐp cña NTT + T/g nghØ sau NTT = 2 RR

nghỉ bù hoàn toàn

 Trong nhịp xoang, một NTT gây tình trạng nghỉ bù hoàn toàn khi xung ngoại vị không đi tới hoặc không phá huỷ đ ợc xung tạo nhịp của nút xoang

 Hoặc là do xung ngoại vị có thể phá huỷ đ ợc xung tạo nhịp của nút xoang song lại gây ức chế tạm thời tính tự động của nút xoang

Sơ đồ minh hoạ nhịp xoang với một NTT bộ nối với nghỉ bù hoàn toàn sau NTT do xung NTT bộ nối với nghỉ bù hoàn toàn sau NTT

ngoại vị từ vùng bộ nối không thể đi tới và phá huỷ xung tạo nhịp của nút xoang

nghØ bï hoµn toµn

 NTT thÊt th êng g©y ra t×nh tr¹ng nghØ bï hoµn toµn

 NTT nhÜ vµ NTT bé nèi còng cã thÓ g©y nghØ bï hoµn toµn khi xung ngo¹i vÞ kh«ng thÓ ®i tíi vµ ph¸ huû xung t¹o nhÞp cña nót xoang

NhÞp xoang víi TS 66 ck/ph vµ 1 NTT nhÜ kh«ng dÉn T/g nghØ sau NTT thuéc lo¹i nghØ bï hoµn toµn

kh«ng cã nghØ sau ntt

NhÞp xoang víi TS 74 ck/ph vµ NTT mét æ (unifocal) NTT thø nhÊt ® îc ®i sau b»ng t×nh tr¹ng nghØ bï hoµn toµn, 2NTT thÊt sau lµ NTT xen kÏ

kh«ng cã nghØ sau ntt

NhÞp xoang víi TS 67 ck/ph vµ 2 NTT nót AV:

- NTT thø nhÊt bÞ kÑp gi÷a hai nh¸t bãp xoang lµ NTT nót AV lo¹i xen kÏ.

- NTT thø hai ® îc theo sau b»ng nghØ bï hoµn toµn

các dạng ngoại tâm thu

 NTT có thể xẩy ra đơn lẻ (isolated), thành cặp (in pairs) hay thành chuỗi (in runs)

 ≥ 6 NTT xẩy ra liên tiếp  nhịp nhanh ngoại vị

 NTT nhịp đôi (bigeminy) nhịp ba (trigeminy) hay nhịp bốn (quadrigeminy) khi 1 NTT xẩy ra sau mỗi 2, 3 hay 4 nhát bóp

 2 ho c 3 NTT xảy ra liên tiếp tạo thành cặp: Couplet, ặc 3 NTT xảy ra liên tiếp tạo thành cặp: Couplet, triplet…

ngoại tâm thu nhịp đôI (Bigeminy)

NTT nhĩ nhịp đôi NTT thất nhịp đôi

ngo¹i t©m thu nhÞp ba (trigeminy)

ntt nhÞp bèn (quadrigeminy)

ntt thµnh cÆp (couplet)

NTT thÊt xÈy ra thµnh cÆp

NTT nhÜ xÈy ra thµnh cÆp

ntt thµnh cÆp (triplet)

NTT thÊt thµnh cÆp 3

phÇn II

ngo¹i t©m thu nhÜ

ngoại tâm thu nhĩ

 Định nghĩa :

Nhát bóp ngoại vị do tình trạng phát xung sớm của một ổ ngoại

vị có vị trí ở nhĩ gây khử cực nhĩ sớm hơn so với dự kiến

Xung động sau đó sẽ đ ợc dẫn truyền qua nhĩ  nút AV theo cách khác với xung có nguồn gốc xoang Sau đó xung có thể hoặc không thể dẫn truyền qua nút AV để tới thất

 Cơ chế :

Rất th ờng thấy là hậu quả của bất th ờng tính tự động

Song cũng có thể là biểu hiện của tình trạng vào lại trong nhĩ

ngoại tâm thu nhĩ : Đặc điểm ĐTĐ

 Sóng nhĩ (P’):

 Sóng P’ xẩy ra sớm

Giống với P xoang : P’ (+) ở D2 và (-) ở aVR

 Hình dạng th ờng khác biệt (nhiều hay ít) so với sóng P xoang trên cùng chuyển đạo do có khác biệt dẫn truyền xung động qua tổ chức nhĩ

ngo¹i t©m thu nhÜ : §Æc ®iÓm §T§

 DÉn truyÒn nhÜ - thÊt (kho¶ng P’R):

1 C¸c NTT nhÜ dÉn (Conducted atrial extrasystoles)

 Kho¶ng P’R t ¬ng tù nh kho¶ng PR cña nh¸t xoang

 C¸c sãng P’ rÊt sím g©y kho¶ng P’R kÐo dµi h¬n so víi kho¶ng PR cña nh¸t xoang do xung NTT dÉn truyÒn tíi nót AV trong giai ®o¹n nã vÉn cßn tr¬ mét phÇn

NhÞp xoang víi TS 67 ck/ph vµ c¸c NTT nhÜ L u ý kho¶ng P’R cña NTT nhÜ (0,18s) dµi h¬n kho¶ng PR cña nh¸t bãp xoang (0,12 s)

ngoại tâm thu nhĩ : Đặc điểm ĐTĐ

 Dẫn truyền nhĩ - thất (khoảng P’R):

2 Các NTT nhĩ không dẫn (Nonconducted atrial extrasystoles)

 Đ ợc đặc tr ng bằng các sóng P’ rất sớm không có phức bộ QRS theo sau  gây tình trạng ngừng

 Rất th ờng gặp sóng P’ “không dẫn” gây biến dạng sóng T của nhát bóp

đi tr ớc tình trạng nghỉ trên điện tim

Nhịp xoang với 1 NTT nhĩ không dẫn

ngoại tâm thu nhĩ : Đặc điểm ĐTĐ

NTT nhĩ không dẫn hay bị bloc là ng/nh th ờng gặp nhất gây tình trạng nghỉ đột ngột và làm gián đoạn nhịp xoang

ngoại tâm thu nhĩ : Đặc điểm ĐTĐ

NTT nhĩ không dẫn hay bị block:

Nhịp xoang với TS 62 ck/ph và 1 NTT nhĩ không dẫn Chú ý sóng P’ gây biến dạng sóng T của nhát bóp đi tr ớc tình trạng ngừng đột ngột Tình trạng nghỉ sau NTT là nghỉ bù không hoàn toàn

ngo¹i t©m thu nhÜ : §Æc ®iÓm §T§

NTT nhÜ kh«ng dÉn hay bÞ block:

ngoại tâm thu nhĩ : Đặc điểm ĐTĐ

 Phức bộ QRS:

 Phức bộ QRS đi sau NTT nhĩ th ờng giống hệt phức bộ QRS của nhát xoang bình th ờng

 Phức bộ QRS dãn rộng và kì quái: khi xung động ngoại

vị nhĩ v ợt qua nút AV để dẫn truyền tới thất song gặp

một trong các nhánh His vẫn còn trong thời gian trơ: dẫn truyền lạc h ớng thất NTT nhĩ gây dẫn truyền lạc h ớng thất có thể bị nhầm với NTT thất

ngo¹i t©m thu nhÜ : §Æc ®iÓm §T§

 Phøc bé QRS:

NTT nhÜ víi

dÉn truyÒn

thÊt l¹c h íng

ngo¹i t©m thu nhÜ : §Æc ®iÓm §T§

 Phøc bé QRS:

NTT nhÜ víi dÉn truyÒn thÊt l¹c h íng

NhÞp xoang víi 1 NTT nhÜ g©y dÉn truyÒn thÊt l¹c h íng d¹ng block nh¸nh ph¶i

ngo¹i t©m thu nhÜ : §Æc ®iÓm §T§

 Phøc bé QRS:

NhÞp xoang víi TS 77 ck/ph vµ c¸c NTT nhÜ víi dÉn truyÒn thÊt b×nh th êng vµ l¹c h íng (d¹ng block nh¸nh ph¶i) C¸c NTT nhÜ víi dÉn truyÒn thÊt l¹c h íng cã thÓ g©y nhÇm víi NTT thÊt nÕu c¸c sãng P’ sím ®i tr íc phøc bé QRS bÊt th êng kh«ng ® îc thÊy 2 NTT nhÜ

ë gi÷a ® êng ghi ®i thµnh cÆp

ngoại tâm thu nhĩ : Đặc điểm ĐTĐ

 Khoảng ghép:

1 Th ờng hằng định

2 Có thể biến đổi

 Thời gian nghỉ sau NTT nhĩ:

1 Th ờng là nghỉ bù không hoàn toàn

2 Hiếm gặp nghỉ bù hoàn toàn

3 Rất hiếm gặp không có tình trạng nghỉ: interpolated APC

ngo¹i t©m thu nhÜ : §Æc ®iÓm §T§

 Thêi gian nghØ sau NTT nhÜ:

NhÞp xoang víi TS 75 ck/ph vµ 1 NTT nhÜ víi sãng P’ r¬i vµo sãng T cña nh¸t bãp tr íc Thêi gian nghØ sau NTT kh«ng ph¶i lµ nghØ bï hoµn toµn toµn

ngo¹i t©m thu nhÜ : §Æc ®iÓm §T§

 Thêi gian nghØ sau NTT nhÜ:

NTT nhÜ víi dÉn truyÒn thÊt l¹c h íng d¹ng block nh¸nh ph¶i Chó ý t×nh tr¹ng nghØ sau NTT nµy kh«ng ph¶i lµ nghØ bï hoµn toµn

ngo¹i t©m thu nhÜ : §Æc ®iÓm §T§

 Thêi gian nghØ sau NTT nhÜ:

NhÞp xoang víi TS 66 ck/ph vµ mét NTT nhÜ kh«ng dÉn.

Thêi gian nghØ sau NTT nhÜ nµy lµ nghØ bï hoµn toµn

ngoại tâm thu nhĩ : Đặc điểm ĐTĐ

 Tóm tắt các đặc điểm ĐTĐ điển hình của NTT nhĩ:

Sóng P ngoại vị xẩy ra sớm (th ờng đ ợc ký hiệu bằng P’)

Phức bộ QRS đi sau NTT th ờng không khác biệt so với các phức

bộ có nguồn gốc từ các nhát xoang

Thời gian nghỉ sau NTT nhĩ th ờng không phải là nghỉ bù hoàn

toàn

ngoại tâm thu nhĩ : bệnh căn

 Ng ời hoàn toàn khoẻ mạnh

 Có thể thấy trong một loạt các bệnh cảnh LS:

Nhiễm khuẩn, viêm, tăng catecholamin quá mức, mất cân bằng điện giải, toan kiềm hay sử dụng quá nhiều thuốc lá, r ợu, caffein

 Kết hợp với bệnh tim thực thể

Thấp tim

Suy tim xung huyết

 Kết hợp với bệnh phổi cấp hay mãn tính (hypoxia)

 C ờng giáp

 Ngộ độc digitalis (NTT nhĩ với tần suất cao)

 Điều trị bệnh nguyên nhân khi có triệu chứng:

 Loại bỏ thuốc hay chất độc gây bệnh

 Điều chỉnh các bất th ờng điện giải

 Khi NTT nhĩ do suy tim xung huyết: Digitalis

 Xoá NTT nhĩ bằng: quinidin, thuốc chẹn bêta giao cảm (propranolol) hay thuốc chẹn kênh Ca

ngoại tâm thu nhĩ : l u ý

 NTT nhĩ không dẫn nhịp đôi ( nonconducted atrial

bigeminy ) t ơng đối hay gặp, nếu sóng P’ không đ ợc thấy rõ

→ loạn nhịp này có thể bị nhầm với nhịp chậm xoang

Mỗi nhát bóp xoang đ ợc theo sau bằng một NTT

nhĩ không dẫn xuống thất

ngoại tâm thu nhĩ : l u ý

 NTT nhĩ không dẫn nhịp đôi

ĐTĐ ghi đ ợc từ một thiếu niên đến viện vì tình trạng nhịp chậm xoang: Hoàn toàn không thể chẩn đoán đ

ợc đây là một NTT nhĩ không dẫn nhịp đôi khi phân tích điện tim trên Tuy nhiên khám LS cho thấy dấu hiệu rất gợi ý là có sóng canon xẩy ra một cách đều đặn của tĩnh mạch cảnh sau mỗi nhát co bóp thất Hồi cứu điện tim cho thấy các sóng T trông có vẻ nhọn hơn so với các sóng T “bình th ờng”; song khi không có các sóng T “bình th ờng” tr ớc đó của BN để so sánh, không thể chẩn đoán đây là một NTT nhĩ không dẫn nhịp đôi

ngo¹i t©m thu nhÜ : l u ý

 Khi RP’ cµng ng¾n th× kho¶ng P’R cµng dµi vµ ng îc l¹i

Nh¸t bãp thø 3 vµ 5 lµ c¸c NTT nhÜ (mòi tªn) Chó ý lµ NTT nhÜ thø hai cã kho¶ng RP’ ng¾n h¬n ® îc bï l¹i b»ng kho¶ng P’R dµi h¬n

so víi NTT nhÜ thø nhÊt

ngoại tâm thu nhĩ : l u ý

 NTT nhĩ có thể dẫn truyền tới vùng bộ nối trong khi một

trong hai nhánh His hay một phân nhánh vẫn trong giai

đoạn trơ, vì vậy gây dẫn truyền thất lạc h ớng Mặc dù phức

bộ QRS dẫn truyền lạc h ớng th ờng có dạng block nhánh phải, song hình dạng QRS có thể hoàn toàn không phân biệt đ ợc với NTT thất → Tìm kiếm sóng P’ đi tr ớc và xác

định thời gian nghỉ sau NTT không phải là nghỉ bù hoàn

toàn th ờng giúp chẩn đoán NTT nhĩ

ngo¹i t©m thu nhÜ : l u ý

Nh¸t bãp thø 4 lµ mét NTT nhÜ víi dÉn truyÒn l¹c h íng d¹ng block nh¸nh ph¶i Chó ý sãng T ®i tr íc bÞ biÕn d¹ng vµ t×nh tr¹ng nghØ sau NTT kh«ng ph¶i lµ nghØ bï hoµn toµn

ngoại tâm thu nhĩ : l u ý

 Cũng t ơng tự nh NTT thất, NTT nhĩ xẩy ra sớm có thể tác

động tới cơ nhĩ trong giai đoạn dễ đả kích ( vulnerable

phase ) và khởi động một loạn nhịp nhanh nhĩ nh flutter hay rung nhĩ

 Killip và Gault đã đ a ra quy tắc: Khi khoảng PP’ < 50%

khoảng PP tr ớc đó → rất dễ có khả năng khởi động một

loạn nhịp nhanh nhĩ

ngoại tâm thu nhĩ : l u ý

Khi NTT nhĩ xẩy ra đủ sớm khiến cho khoảng PP’ (0,40s) < 1/2 khoảng PP đi tr ớc (0,88s), NTT này có thể khởi phát một loạn nhịp nhanh (Flutter nhĩ)

phÇn III

ngo¹i t©m thu nót av

ngoại tâm thu nút av

 Định nghĩa:

 Nhát bóp ngoại vị do tình trạng phát xung sớm từ một ổ tạo nhịp ngoại vị nằm ở vùng nút AV hay ở phần gần của

hệ thống His-Purkinje

 Xung động từ ổ ngoại vị đ ợc dẫn truyền ng ợc tới nhĩ

cũng nh dẫn truyền xuôi xuống thất

 Cơ chế :

 Th ờng do ổ ngoại vị phát xung sớm

 Có thể do tăng tính tự động

ngoại tâm thu nút av : Đặc điểm đtđ

 Dạng sóng nhĩ:

Khi lan truyền ng ợc tới nhĩ, xung của nút AV ngoại vị tạo nên sóng P’ xẩy ra sớm và bị đảo chiều so với sóng P xoang: (-) ở D2; (+) ở aVR

1 Có sóng P’:

Đi tr ớc phức bộ QRS: NTT nút “cao”

Đi sau phức bộ QRS: NTT nút “thấp”

2 Không thấy có sóng P’:

Sóng P’ bị ẩn vào trong phức bộ QRS: NTT nút “giữa”

Xung từ nút A-V không thể dẫn truyền tới nhĩ

ngo¹i t©m thu nót av : §Æc ®iÓm ®t®

NhÞp xoang víi 2 NTT bé nèi

ngoại tâm thu nút av : Đặc điểm đtđ

 Sóng P’ có thể đi tr ớc, bị ẩn vào trong hay có thể đi sau

phức bộ QRS, tuỳ theo trình tự nhĩ và thất đ ợc hoạt hoá

 Khi sóng P’ đi tr ớc phức bộ QRS: NTT nút “cao”: ổ tạo nhịp

ở cao trong nút A-V xung của nó có thể đi tới nhĩ tr ớc → xung của nó có thể đi tới nhĩ trước

khi tới thất

Biểu đồ hình thang

minh hoạ nhát ngoại vị

nút “cao”

ngo¹i t©m thu nót av : §Æc ®iÓm ®t®

NhÞp xoang víi TS 67 ck/ph vµ mét NTT nót “cao”.

Thêi gian nghØ sau NTT thuéc lo¹i nghØ bï hoµn toµn

ngo¹i t©m thu nót av : §Æc ®iÓm ®t®

 T ¬ng tù, khi sãng P’ kh«ng thÓ nh×n thÊy do nã bÞ che dÊu trong phøc bé QRS →NTT nót “gi÷a” hay sãng P’ r¬i ra

ngoại tâm thu nút av : Đặc điểm đtđ

 L u ý : Yếu tố quyết định trình tự hoạt hoá nhĩ và thất không phải là vị trí của ổ ngoại vị tại nút AV mà chính là tốc độ

dẫn truyền ở phía trên và d ới ổ tạo nhịp nhĩ:

 Sóng P’ đảo chiều sẽ đi tr ớc phức bộ QRS (nút “cao”) khi dẫn truyền ng ợc của xung từ ổ ngoại vị nhanh hơn so với dẫn truyền xuôi, bất kể vị trí ổ ngoại vị ở đâu trên nút A-V

 Sóng P’ sau phức bộ QRS (“low” nodal) sẽ gặp khi dẫn

truyền ng ợc của xung từ ổ ngoại vị chậm hơn so với dẫn

truyền xuôi, bất kể ổ ngoại vị có vị trí nào trên nút A-V

ngoại tâm thu nút av : Đặc điểm đtđ

Nhịp xoang với NTT nút “thấp” xẩy ra theo kiểu nhịp đôi (bigeminy)

ngoại tâm thu nút av : Đặc điểm đtđ

 Không thấy sóng P’ đảo chiều đi tr ớc hay sau phức bộ QRS trong NTT nút AV có thể do 1 trong 2 nguyên nhân:

Xung của nút A-V đi tới cả nhĩ và thất cùng lúc  sóng P’ bị che dấu trong phức bộ QRS

Tình trạng phân ly hay block nhĩ-thất ở phía trên ổ ngoại vị

ngăn không cho xung từ nút A-V đi tới nhĩ

 Thuật ngữ “cao”; “giữa” và “thấp” rất hữu ích trong mô tả mối t ơng quan giữa sóng P và phức bộ QRS khi có NTT bộ nối Song

hoàn toàn không phản ánh đúng vị trí của ổ ngoại vị trên nút A-V