các tiếp cận hiệu quả trong điều trị các nhiễm khuẩn gram dương bao gồm mrsa

Institute of Clinical Pharmacology and Toxicology – University of Udine – Italy ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI (CAP, HAP) CÁC TIẾP CẬN HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN GRAM DƯƠNG BAO GỒM MRSA FEDERICO PEA VIỆN DƯỢC LÝ LÂM SÀNG BV GIẢNG DẠY UDINE, ĐH SM MISERICORDIA, Ý TP. Hồ Chí Minh, 28 & 29-9-2013 MRSA: TRONG NỬA ĐẦU CỦA THẾ KỶ NÀY Moellering RC Jr. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 4–11 QUAN ĐIỂM • Methicillin được dùng lần đầu tiên trên lâm sàng vào năm 1959 và chỉ 2 năm sau đã xuất hiện MRSA • Kháng methicillin là do vi khuẩn có các gene quy định tạo protein duy nhất gắn penicillin, được đặt tên là 2′ hoặc 2a, làm giảm ái tính với bêta-lactams và …. được quy định bởi gene mecA • Trước thập niên 1990s hầu hết MRSA gặp tại bệnh viện hoặc các cơ sở y tế, nhưng,…. Các dữ liệu gần đây xác nhận rằng tỷ lệ lưu hành CA-MRSA tại Hoa Kỳ đã tăng gấp 3 lần kể từ năm 2004 • Bởi vì các tác nhân gây bệnh này lan tràn khắp Bắc Mỹ (nhất là ở Hoa Kỳ) và Úc, nên không ngạc nhiên khi chúng vào được Châu Âu • Xuyên suốt 50 năm qua, việc điều trị các nhiễm khuẩn do MRSA đáp ứng với các glycopeptide như vancomycin và teicoplanin,…vốn được xem là tiêu chuẩn vàng •…gần đây có một số kháng sinh có hoạt tính kháng MRSA, bao gồm linezolid, daptomycin, tigecycline, telavancin và ceftaroline • Những nỗ lực kiểm soát nhiễm khuẩn của chúng ta tạo ra thành công chỉ một phần trong việc đối phó với staphylococci và hiện giờ đây các vi khuẩn này đã bộc lộ khả năng lấn lướt nỗ lực này • Sự xuất hiện CA-MRSA ngoài cộng đồng có nghĩa là staphylococci hiện có cách vượt qua các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn chủ yếu nhằm vào các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện S. aureus KHÁNG METHICILLIN có thay thế S. aureus NHẠY METHICILLIN hay không? Mostofski E et al. J Antimicrob Chemother 2011 ; 66: 2199–2214 Số nghiên cứu (n = 45) xác định bằng chứng MRSA đang thay thế MSSA, cộng thêm vào MSSA, hoặc các kết quả nghiên cứu không rõ Istituto di Farmacologia Clinica - UniUD CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH ĐỐI VỚI CÁC LOẠI VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (VAP, HAP, HCAP) ATS Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388–416 Điều trị khởi đầu kháng sinh theo kinh nghiệm đối với HAP, VAP và HCAP ở những bệnh nhân khởi bệnh trễ hoặc có các yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng và mức độ bệnh nặng Tác nhân gây bệnh tiềm năng Các tác nhân gây bệnh liệt kê trong Bảng 3 và các tác nhân vi khuẩn đa kháng thuốc P. aeruginosa K.pneumoniae (ESBL+) Các loài Acinebacter Phối hợp kháng sinh* Cephalosporin kháng pseudomonas (cefepime, ceftazidime) Hoặc Carbapenem kháng pseudomonas (imipenem hoặc meropenem) Hoặc Bêta-lactam/chất ức chế bêta-lactamase (piperacillin-tazobactam) Fluoroquinolone kháng pseudomonas (ciprofloxacin, levofloxacin) Hoặc Aminoglycoside (amikacin, gentamicin, hoặc tobramycin) Phối hợp với Phối hợp với Nếu do Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) Linezolid hoặc vancomycin (hoặc teicoplanin) SOC Farmacologia Clinica – AOUD BIỂU ĐỒ SO SÁNH HIỆU QUẢ LÂM SÀNG GIỮA LINEZOLID VÀ CÁC GLYCOPEPTIDE LINEZOLID SO VỚI CÁC KHÁNG SINH GLYCOPEPTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NGHI DO MRSA: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG GIẢ DƯỢC Walkey AJ et al. Chest 2011;139;1148-1155 SOC Farmacologia Clinica – AOUD BIỂU ĐỒ SO SÁNH HIỆU QUẢ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ XÉT NGHIỆM CẤY MRSA(+) LINEZOLID SO VỚI CÁC KHÁNG SINH GLYCOPEPTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NGHI DO MRSA: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG GIẢ DƯỢC Walkey AJ et al. Chest 2011;139;1148-1155 SOC Farmacologia Clinica – AOUD BIỂU ĐỒ SO SÁNH TỶ LỆ TỬ VONG, TẨY TRỪ VI KHUẨN, VÀ TỶ LỆ BIẾN CỐ KHÔNG MONG MUỐN LINEZOLID SO VỚI CÁC KHÁNG SINH GLYCOPEPTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NGHI DO MRSA: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG GIẢ DƯỢC Walkey AJ et al. Chest 2011;139;1148-1155 SOC Farmacologia Clinica – AOUD Phân tích tổng hợp này cho thấy linezolid không có ưu việt hơn khi so sánh với các kháng sinh glycopeptide trong điều trị viêm phổi bệnh viện. KẾT LUẬN LINEZOLID SO VỚI CÁC KHÁNG SINH GLYCOPEPTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NGHI DO MRSA: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI CHỨNG GIẢ DƯỢC Walkey AJ et al. Chest 2011;139;1148-1155 Concentration Time Pharmacokinetics (PK) Concentration vs Time Effect Concentration (log) Pharmacodynamics (PD) Effect vs Concentration Dược động  Hấp thu  Phân bố  Chuyển hóa  Thải trừ Dược lực  Phổ hoạt tính (MIC)  Hoạt tính kháng khuẩn – Phụ thuộc thời gian – Phụ thuộc nồng độ Antibiotic choice Điều trị kháng sinh CÁCH THỨC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH? Tác dụng Thời gian DĐ - DL Tác dụng theo thời gian Viale P and Pea F in: Nosocomial pneumonia - strategies for management, Ed J. Rello, 2007 Hiệu quả Istituto di Farmacologia Clinica – UniUD KHÁNG SINH VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN BỆNH NHÂN SINH BỆNH HỌC TÁC NHÂN GÂY BỆNH + MIC 1764-1771 Thách đố trong điều trị kháng sinh: Các mối quan hệ Dược động – Dược lực có giúp ích để chọn lựa cách điều trị thích hợp các trường hợp viêm phổi nặng nguy kịch tính mạng [...]... lâm sàng 100 90 C M IN 80 % POSITIVE OUTCOM E 70 60 50 40 30 Nhiễm khuẩn nặng 20 10 0 UniUD2004 I (10) II (9) III (9) IV (9) MacGowan & Bowker J Chemother 1997; 9, Suppl 1: 64-73 MacGowan AP et al J Infect Chemother 1998; 2: 197-208 V (9) VI (10) Điều trị chuẩn DƯỢC LỰC CỦA CÁC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG ĐA KHÁNG Pea F & Viale P Exp R ev Anti I nfect Ther 2007;... trên các đặc điểm riêng của bệnh nhân, tác nhân gây bệnh, vị trí nhiễm, và các đặc điểm được động và dược lực là phần quan trọng của việc quản lý sử dụng kháng sinh (A-II) SOC Farmacologia Clinica – AOUD Thách đố trong điều trị kháng sinh: Các mối quan hệ Dược động – Dược lực có giúp ích để chọn lựa cách điều trị thích hợp các trường hợp viêm phổi nặng nguy kịch tính mạng 1764-1771 KHÁNG SINH VỊ TRÍ NHIỄM... Clin I nfect Dis 2006; 42: 1764-1771 CÁC KHÁNG SINH ƯA NƯỚC Nói chung, nồng độ tại dịch lót biểu mô và tỷ số nồng độ tại dịch lót biểu mô trên huyết tương thấp của các kháng sinh ưa nước dường như ủng hộ cho giả thiết rằng cần dùng liều cao hơn các kháng sinh này trong điều trị viêm phổi như khi điều trị nhiễm khuẩn máu để bảo đảm tiếp xúc tối ưu tại vị trí nhiễm khuẩn Istituto di Farmacologia Clinica... Institute of Clinical Pharmacology - UniUD Thách đố trong điều trị kháng sinh: Các mối quan hệ Dược động – Dược lực có giúp ích để chọn lựa cách điều trị thích hợp các trường hợp viêm phổi nặng nguy kịch tính mạng 1764-1771 KHÁNG SINH TÁC NHÂN GÂY BỆNH VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN BỆNH NHÂN SINH BỆNH HỌC Istituto di Farmacologia Clinica – UniUD DƯỢC ĐỘNG CÁC KHÁNG SINH TRONG HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH NẶNG NGUY KỊCH... Cmin là 10 mg/L sớm để điều trị tối ưu tình trạng nhiễm khuẩn máu, nhất là ở những bệnh nhân bệnh nguy kịch, và phải đạt 20-30 mg/L sớm để bảo đảm hiện diện tại các vị trí nhiễm khuẩn sâu, như viêm nội tâm mạc, viêm khớp do vi khuẩn hoặc thậm chí cả viêm phổi, và/hoặc với các tác nhân gây bệnh nhạy cảm ở mức ranh giới Đối với mục đích này, luôn luôn sử dụng liều tải lúc bắt đầu điều trị bất kể chức năng... Neutrophil Phù Epithelial DỊCH LÓT BIỂU MÔ lining fluid Vi khuẩn tạo khúm Màng đáy phế nang Biểu mô phế nang Lòng mao mạch Gian bào, mô kẽ PHỔI NHIỄM KHUẨN Kháng sinh Màng đáy mao mạch Biểu mô mao mạch Istituto di Farmacologia Clinica – UniUD THÁCH ĐỐ TRONG ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH: Các mối quan hệ Dược động/Dược lực có giúp ích để chọn lựa cách điều trị thích hợp các trường hợp viêm phổi nặng nguy kịch tính mạng?... KHÁNG SINH TRONG HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH NẶNG NGUY KỊCH Pea F Curr Clin P harm acol 2013; 8: 5-12 NHIỄM KHUẨN VÀ CÁC ĐẶC TÍNH LÝ HÓA CỦA CÁC KHÁNG SINH NHIỄM KHUẨN CÁC KHÁNG SINH ƯA NƯỚC CÁC KHÁNG SINH ƯA MỠ ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG THAY ĐỔI RÕ DƯỢC ĐỘNG CƠ BẢN KHÔNG BIẾN ĐỔI CẦN ĐIỀU CHỈNH LIỀU ĐIỀU TRỊ THEO LIỀU CHUẨN ... NGHIÊN CỨU LIỀU TẢI CẦN DÙNG ĐỂ NHANH CHÓNG ĐẠT NỒNG ĐỘ ĐIỀU TRỊ CỦA TEICOPLANIN TRONG HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN GRAM DƯƠNG Wang JT et al Basic Clin P harm acol Toxicol 2012; 110: 416–420 NHỮNG BỆNH NHÂN ĐẠT NỒNG ĐỘ ĐÁY TRONG HUYẾT TƯƠNG CỦA TEICOPLANIN ÍT NHẤT 10 mg/L SAU LIỀU TẢI CÁC HƯỚNG DẪN IDSA VÀ SEHA ĐỐI VỚI VIỆC PHÁT TRIỂN CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN/VIỆN Dellit... VANCOMYCIN TRONG NHIỄM KHUẨN S aureus : MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP VÀ TỔNG QUAN CHUYÊN ĐỀ van Hal SJ et al Clin I nfect Dis 2012 Mar; 54 (6): 755-71 BIỂU ĐỒ CÁC BIẾN CỐ CHỈ RÕ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ S aureus CỦA VANCOMYCIN (BẤT KỂ ĐỊNH NGHĨA, NGUỒN NHIỄM KHUẨN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐO MIC) SO SÁNH CÁC TRƯỜNG HỢP VANCOMYCIN MIC CAO (≥ 1.5 MG/L) VỚI MIC THẤP (7 ngày nằm tại ICU, dùng kháng sinh trước đó, > 65 tuổi, có mang trùng staph ở vùng mũi, nhuộm thấy cầu trùng Gram +) hoặc nhiễm khuẩn trầm trọng Điều trị chuẩn 1st line (đầu tay): Dùng . University of Udine – Italy ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI (CAP, HAP) CÁC TIẾP CẬN HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC NHIỄM KHUẨN GRAM DƯƠNG BAO GỒM MRSA FEDERICO PEA VIỆN DƯỢC LÝ LÂM SÀNG BV GIẢNG. việc điều trị các nhiễm khuẩn do MRSA đáp ứng với các glycopeptide như vancomycin và teicoplanin,…vốn được xem là tiêu chuẩn vàng •…gần đây có một số kháng sinh có hoạt tính kháng MRSA, bao gồm. SO SÁNH HIỆU QUẢ LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN CÓ XÉT NGHIỆM CẤY MRSA( +) LINEZOLID SO VỚI CÁC KHÁNG SINH GLYCOPEPTIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN NGHI DO MRSA: MỘT PHÂN TÍCH TỔNG HỢP CÁC THỬ NGHIỆM