TÌNH TRẠNG TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN PHẢI TRẢI QUA PHẪU THUẬT NGOÀI TIM docx

TÌNH TRẠNG TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN PHẢI TRẢI QUA PHẪU THUẬT NGOÀI TIM TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu đặc điểm và những biến cố về tim mạch ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang. Kết quả: 54,5 % bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim có bất thường về tim mạch. Loại bất thường về tim mạch thường gặp nhất là tăng huyết áp (45,7%) và bệnh tim thiếu máu cục bộ (16,1%). Mức độ nguy cơ về tim mạch của phẫu thuật thường gặp nhất là ở mức độ trung bình (59,8%). Thuốc ức chế bêta là loại được sử dụng nhiều nhất trong việc điều chỉnh tăng HA (86,6%) và điều chỉnh bệnh tim thiếu máu cục bộ (76,6%). Có 7 trường hợp tăng huyết áp khó kiểm soát, 1 trường hợp đột tử được nghĩ là do tim và 1 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp không tử vong xảy ra trong giai đoạn phẫu thuật và sau phẫu thuật. Kết luận: Tăng HA và bệnh tim thiếu máu cục bộ là những bất thường về tim mạch thường gặp ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. Những biến cố tim mạch xảy ra cũng là những loại liên quan đến 2 loại bất thường trên: tăng HA khó kiểm soát và nhồi máu cơ tim cấp. ABSTRACT Purposes: Study preoperative cardiac characteristics and postoperative events of patients who undergoing noncardiac surgery. Method: descriptive study. Results: Preoperative cardiac characteristics: hypertension (45.7%), ischemic heart disease (16.1%), intermediate risk (59.8%), Beta blocker is the first of choice drug in management of hypertension (86.6%) and ischemic heart disease (76.6%). The percentage of postoperative cardiac events is low (1.5%) in which 1 patient suffers nonfatal acute myocardial infarction and 1 patient died because of sudden death. Conclusions: Hypertension and ischemic heart disease are commom in patients who undergoing noncardiac surgery. Postoperative cardiac events are severe hypertension and acute myocardial infarction. Đặt vấn đề Kinh tế và y tế ngày càng phát triển và tiến bộ. Điều này đã giúp cho con người sống thọ hơn và cũng đồng nghĩa với khả năng mắc thêm bệnh tim mạch và những cơ hội phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. Trước khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cũng như bác sỹ gây mê rất cần biết những thông tin về tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Không ai khác, bác sỹ chuyên khoa tim mạch sẽ là người cung cấp những thông tin về tình trạng tim mạch cho nhóm phẫu thuật và cho cả bệnh nhân cũng như thân nhân bệnh nhân để có thể cùng nhau giúp bệnh nhân có được cuộc phẫu thuật thành công. Đã có nhiều nhà nghiên cứu quan tâm đến vấn đề này và đã đề xuất được những khuyến cáo về đánh giá tình trạng tim mạch trước mổ cho bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim( 3,4,6,7) . Năm 2002, Trường Môn tim mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) (4) đã có một khuyến cáo thật chi tiết về vấn đề này. Ở Việt nam, vấn đề này cũng đã được quan tâm. Công việc khám tiền phẫu về tim mạch đã được thực hiện thường qui cho những người lớn tuổi hoặc có bất thường về tim mạch mà phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. Tuy nhiên, chỉ có một vài nghiên cứu nhỏ, hồi cứu về vấn đề này mà thôi (8). Để góp phần nhận định thêm các đặc điểm về tình trạng tim mạch, những vấn đề xảy ra trong và sau mổ chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu này ở những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, trong 2 năm: 2004 và 2005 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim theo chương trình tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu Cắt ngang, mô tả. Cách thức tiến hành § Hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng. § Ghi nhận những dấu hiệu bất thường trên điện tâm đồ (ECG), X quang tim phổi, siêu âm (SÂ) tim, xét nghiệm đường huyết lúc đói. § Ghi nhận loại phẫu thuật ngoài tim mà bệnh nhân phải trải qua. § Đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch cho đối tượng nghiên cứu và thực hiện việc điều chỉnh các vấn đề về tim mạch như tăng huyết áp (HA), suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, đường huyết, bệnh van tim. § Ghi nhận những dấu hiệu, biến cố tim mạch trong quá trình phẫu thuật và trong thời gian chăm sóc sau mổ. § Các biến số thu nhận gồm: tuổi, loại phẫu thuật mà đối tượng nghiên cứu phải trải qua, huyết áp, tình trạng suy tim (triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và kết quả của siêu âm tim), tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực, dấu hiệu trên điện tâm đồ, dấu hiệu rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim), tình trạng rối loạn nhịp tim ( triệu chứng nghe tim và điện tâm đồ), tình trạng đái tháo đường, tình trạng bệnh lý van tim (triệu chứng cơ năng, triệu chứng nghe tim, siêu âm tim). § Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 13.0 § Các giá trị phân tích: số n, tỷ lệ %. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong phương pháp nghiên cứu § Tăng HA: theo khuyến cáo của liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 6, bệnh nhân được xem là có tăng HA thật sự khi HA tâm thu ≥140 mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg. § Bệnh tim thiếu máu cục bộ: khi bệnh nhân có 2 trong 3 bất thường sau: đau thắt ngực, dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên ECG, rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim. § Suy tim: triệu chứng khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, diện tim to khi khám, nghe tim có T3, X quang có bóng tim to, có xung huyết phổi, siêu âm tim: phân suất tống máu < 40%. § Đái tháo đường: khi đường huyết thử 2 lần đều ³ 126 mg% hoặc bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường. § Bệnh van tim: dựa và kết quả siêu âm tim. Tiêu chuẩn loại bệnh § Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc NMCT gần đây (trong vòng 1 tháng). § Đau thắt ngực không ổn định. § Suy tim độ III, IV theo phân độ NYHA. § Tăng HA cấp cứu hoặc tăng HA khẩn cấp. Bệnh nhân được điều trị nội khoa thích hợp rồi mới được đưa vào phẫu thuật. § Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh mà chưa khống chế được nhịp thất. Ngoại tâm thu thất dày ( > 12 cái/ phút) hoặc loại nguy hiểm như R trên T. Kết quả Số lượng bệnh nhân 809 bệnh nhân được thăm khám tiền phẫu, trong đó 783 (96,8%) bệnh nhân được mổ, 26 bệnh nhân (3,2%) hoãn mổ. Phân bố theo tuổi Bảng 1: Phân bố số lượng bệnh nhân theo tuổi Tuổi < 60 60 - 69 70 - 79 ≥ 80 N ( %) 137 (17,5%) 370 (47,3%) 195 (24,9%) 81 (10,3%) Lý do hoãn mổ Hoãn mổ: 26 bệnh nhân § THA nặng, không kiểm soát được: 6 § Suy tim nặng: 6 § Bệnh van tim nặng: 6 § Đau thắt ngực không ổn định: 1 § Loạn nhịp tim: 7 26 bệnh nhân này không được phân tích vì không có theo dõi trong và sau mổ. Phân bố theo loại phẫu thuật § Phẫu thuật nội soi: 340 (43,4%) (sỏi túi mật, ống mật chủ, tiền liệt tuyến, đại tràng). § Phẫu thuật vào khoang phúc mạc: 395 (50,44%). § Phẫu thuật lồng ngực, mạch máu: 20 (2,55%) § Các loại phẫu thuật khác: 368 (47,01%) Tình trạng tim mạch trước phẫu thuật Bảng 2: Tình trạng tim mạch trước phẫu thuật Lo ại bất thường tim mạch n % Tăng HA * 358 45,7 Đái tháo đường 56 7,2 Tai bi ến mạch máu não cũ 19 2,4 Suy th ận (Creatinin e > 2 mg%) 9 1,1 Phì đ ại thất 150 19,2 Lo ại bất thường tim mạch n % trái (ECG/SÂtim) Ngo ại tâm thu th ất > 5 cái/phút 14 1,8 Rung nhĩ 10 1,3 B ệnh van tim ** 28 3,6 Suy tim (đ ộ 1 hoặc 2) 18 2,3 Nhồi máu c ơ tim cũ có Q 59 7,5 [...]... biến cố tim mạch trong và sau phẫu thuật ở mức độ rất thấp (1,5%) Bàn về mức độ nguy cơ biến cố tim mạch trước phẫu thuật Để xếp mức độ nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch cho những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử dụng 2 cách phân loại theo 2 khuyến cáo gần đây Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2002 hướng dẫn phân loại theo 3 tiêu chí: loại phẫu thuật, bệnh tim sẵn... chỉnh tình trạng tim mạch trước phẫu thuật Các trường hợp bệnh van tim nặng đã được hoãn phẫu thuật cho nên những tình trạng tim mạch cần phải điều chỉnh trước phẫu thuật là: tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ và suy tim Nếu không có chống chỉ định thì hầu như tất cả các trường hợp tăng HA và bệnh tim thiếu máu cục bộ đều được điều chỉnh bằng thuốc ức chế bêta Kết quả nghiên cứu cho thấy là 86,6% bệnh nhân. .. tiên đoán biến cố tim mạch xảy ra trong và sau phẫu thuật cần phải có nghiên cứu tiền cứu trên số lượng lớn đối tượng nghiên cứu Bàn luận về tình trạng tim mạch trước phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngòai tim có những dấu hiệu bất thường về tim mạch khá cao (54,5%) Hai bất thường về tim mạch thường gặp là tăng HA (45,7%) và bệnh tim thiếu máu cục bộ (16,1%) Theo nhiều thống kê trên... tim nặng nề hơn: bệnh nhân nữ, 72 tuổi, phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận (pheocromocytoma) Trong phẫu thuật ghi nhận đoạn ST chênh xuống rất sâu, có xuất hiện ngoại tâm thu thất Bàn luận Bàn luận về các trường hợp hoãn phẫu thuật Có 26 bệnh nhân phải hoãn phẫu thuật vì lý do tim mạch Đây là các trường hợp nằm trong nhóm có nguy cơ cao có biến cố tim mạch trong và sau phẫu thuật Nếu phẫu thuật. .. I (có lợi cho bệnh nhân) trong điều trị tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, loạn nhịp tim( 4) Bàn luận về các biến cố tim mạch trong và sau phẫu thuật Tỷ lệ biến cố tim mạch xảy ra trong phẫu thuật và sau phẫu thuật của nghiên cứu này chỉ là 1,5%, trong đó tỷ lệ biến cố trầm trọng, có thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân (tử vong do tim, nhồi máu cơ tim không tử vong, thiếu máu cơ tim cục bộ nặng... biến cố tim mạch sẽ xảy ra khoảng > 5% (ACC/AHA 2002)(4) Tác giả Lee ghi nhận tỷ lệ biến cố tim mạch ở các đối tượng này có thể lên đến > 9%(6) Vì những bệnh nhân này thuộc phẫu thuật chương trình cho nên phẫu thuật được hoãn lại để bệnh nhân được điều trị nội tốt hơn Việc thăm khám tim mạch trước mổ cho những đối tượng này giúp làm giảm được tỷ lệ biến cố tim mạch trong phẫu thuật và sau phẫu thuật. .. tiền phẫu: dùng thuốc ức chế bêta và phải hạ áp liên tục từ trước mổ đến suốt giai đoạn chu phẫu( 4) Thuốc ức chế bêta cũng được sử dụng rộng rãi trong việc điều chỉnh tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ cho bệnh nhân sắp trải qua phẫu thuật ngoài tim Trong nghiên cứu này, 76,6% bệnh nhân được dùng thuốc ức chế bêta Đã có 2 nghiên cứu có kiểm chứng với giả dược về vấn đề dùng thuốc ức chế bêta cho bệnh. .. ACC/AHA năm 2002 thì tỷ lệ biến cố tim mạch của nhóm bệnh nhân được xếp loại vào mức nguy cơ tim mạch chu phẫu thấp là dưới 1%(4) Khuyến cáo này cũng nêu ra rằng cho dù được điều trị tiền phẫu tối ưu nhưng vài bệnh nhân vẫn bị nhồi máu cơ tim trong giai đoạn phẫu thuật và sau phẫu thuật với tỷ lệ tử vong là 40 – 70%(4) Như vậy, nhồi máu cơ tim và tử vong do nhồi máu cơ tim là những biến cố tuy ít gặp... trong giai đoạn tiền phẫu Vì không thể tránh được biến cố này một cách hoàn toàn cho nên cần có biện pháp phát hiện sớm và điều trị thích hợp Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao thì phải đo ECG trước, ngay sau mổ và sau đó 2 ngày(4) Hỏi triệu chứng của bệnh nhân và dùng xét nghiệm men tim cũng rất hữu ích(4) Kết luận Qua nghiên cứu 783 bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim chúng tôi có được... chí: loại phẫu thuật, bệnh tim sẵn có của bệnh nhân, khả năng gắng sức(4) Khuyến cáo của tác giả Lee năm 2000 đánh giá mức độ nguy cơ bằng chỉ số đa yếu tố (loại phẫu thuật, có bệnh tim thiếu máu cục bộ, có suy tim, có tiền sử tai biến mạch máu não, có đái tháo đường, có creatinin máu > 2mg%)(6) Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đánh giá nguy cơ về tim mạch của phẫu thuật theo cả 2 khuyến cáo trên Chúng . TÌNH TRẠNG TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN PHẢI TRẢI QUA PHẪU THUẬT NGOÀI TIM TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu đặc điểm và những biến cố về tim mạch ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. . thêm bệnh tim mạch và những cơ hội phải trải qua phẫu thuật ngoài tim. Trước khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cũng như bác sỹ gây mê rất cần biết những thông tin về tình trạng tim mạch của bệnh. Bàn luận về tình trạng tim mạch trước phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngòai tim có những dấu hiệu bất thường về tim mạch khá cao (54,5%). Hai bất thường về tim mạch thường