LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH THẬN IGATóm Tắt Mở đầu: Bệnh thận pps

LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH THẬN IGA Tóm Tắt Mở đầu: Bệnh thận IgA có lẽ là loại viêm vi cầu thận phổ biến nhất, đặc biệt là ở các nước Châu Á. Tuy nhiên cho đến nay chỉ có một số ít trường hợp bệnh thận IgA được báo cáo ở Việt Nam do khảo sát miễn dịch huỳnh quang sinh thiết thận chỉ mới được thực hiện ở nước ta trong khoảng vài năm gần đây. Chúng tôi báo cáo 35 trường hợp bệnh thận IgA được chẩn đoán trong 4 năm qua tại bệnh viện của chúng tôi, là bệnh viện tuyến cuối ở miền Nam. Phương pháp: Trong 4 năm qua, chúng tôi đã chẩn đoán 35 trường hợp bệnh thận IgA. Bệnh thận IgA được chẩn đoán xác định khi miễn dịch huỳnh quang cho thấy có lắng đọng mạnh IgA ở khoảng trung mô của cầu thận, đồng thời lâm sàng bệnh nhân không có triệu chứng của ban xuất huyết Henoch Schonlein hay viêm thận lupus. Các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của các trường hợp trên được thu thập và thống kê mô tả. Kết quả: 35 bệnh nhân của chúng tôi bao gồm 19 nữ và 15 nam, tuổi trung bình là 28 ± 9 (16-53). Các đặc điểm lâm sàng bao gồm: thời gian từ lúc có biểu hiện đầu tiên cho đến khi được sinh thiết thận là 32 ± 47 tháng (0.5-216), creatinine máu 0.92 ± 0.27 mg/dl (0.5-1.7), đạm niệu 0.94 ± 0.91 g/24 giờ (0-3.5) và nồng độ IgA trong máu 270 ± 161 mg/dl (50-860). (Các thông số được báo cáo đều là trung bình ± độ lệch chuẩn (giới hạn)). Biểu hiện lâm sàng khởi đầu thường gặp nhất là tiểu máu đại thể (40%), kế tiếp là cao huyết áp (17%), hội chứng thận hư (14%), phù nhẹ (11%), tiểu máu vi thể kèm tiểu đạm lượng ít (11%) và viêm thận cấp (6%). Sang thương giải phẫu bệnh thường gặp nhất dưới kính hiển vi quang học là tăng sinh tế bào trung mô kèm tăng chất trung mô (97%), tiếp theo là xơ hóa cầu thận khu trú (45%), xơ hóa hoặc hyalin hóa mạch máu (42%), liềm tế bào-xơ (25%), liềm tế bào (6%). Xơ hóa cầu thận toàn bộ trên 10% tổng số cầu thận và teo ống thận kèm xơ hóa mô kẽ trên 10% diện tích vỏ thận chiếm tỉ lệ lần lượt là 58% và 13%. Kết luận: Bệnh thận IgA khá thường gặp ở Việt Nam với những biệu hiện lâm sàng tương tự như những báo cáo ở các nước. Việc chẩn đoán thường khá chậm trễ nên khi sinh thiết thận cho thấy khá nhiều sang thương mãn tính bất hồi phục. Hy vọng sắp tới đây bệnh sẽ được chẩn đoán sớm hơn nhờ kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang được thực hiện rộng rãi hơn và bệnh nhân được giới thiệu đến chuyên khoa thận sớm hơn, từ đó có được can thiệp điều trị thích hợp. Abstract Introduction: IgA nephropathy (IgAN) is probably the most common type of glomerulonephritis, especially in Asian populations. However, not many cases of IgAN have been reported thus far in Vietnam because immunofluorescence study (IF) of renal biopsies has not been performed routinely in our country until recently. We herein report 35 cases of IgAN diagnosed during the past 4 years at our hospital, which is a referral center in South Vietnam. Methods: During the past 4 years, we have diagnosed 35 cases of IgAN. IgAN was diagnosed when IF revealed predominant IgA deposits in the mesangium, without clinical features suggesting Henoch Schonlein Purpura or lupus nephritis. The clinical and pathological charateristics of those cases were collected and analyzed using descriptive stastitics. Results: Our 35 cases of IgAN included 19 females and 16 males and the mean age at diagnosis was 28 ± 9 years (16-53). The clinical charateristics of these cases were as followed: time from the first manifestation to renal biopsy 32 ± 47 months (0.5 - 216), serum creatinine 0.92 ± 0.27 mg/dl (0.5 - 1.7), proteinuria 0.94 ± 0.91 g/24h (0 - 3.5) and serum IgA 270 ± 161 mg/dl (50 - 860). (All parameters were reported as mean ± SD (range)). The most common initial manifestation was macroscopic hematuria (40%), followed by hypertension (17%), nephrotic syndrome (14%), mild edema (11%), microscopic hematuria with mild proteinuria (11%), and acute nephritis (6%). The most common pathological findings on light microscopy was mesangial proliferation with increase in mesangial matrix (found in 97% of the cases), followed by segmental glomerulosclerosis (45%), vascular fibrosis and/or hyalinosis (42%), fibrocellular crescent (25%), and cellular crescent (6%). Global glomerulosclerosis of at least 10% of glomeruli and significant tubular atrophy with interstial fibrosis of at least 10% of cortical area were found in 58% and 13% of the cases, respectively. Conclusion: IgAN is not uncommon in Vietnam with clinical features similar to those reported in other countries. Since the diagnosis was relatively late, chronic irreversible lesions were frequently found at renal biopsies. With the increase in the routine use of IF in our country together with earlier referral to nephrologists, IgAN are expected to be diagnosed earlier and more often allowing appropriate therapeutic interventions. MỞ ĐẦU Bệnh thận IgA (immunoglobulin A) ngày nay được biết đến như là một loại viêm vi cầu thận thường gặp nhất trên thế giới. Bệnh được Berger và Hinglais mô tả lần đầu tiên vào năm 1968 2 , khi kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang với các loại kháng thể kháng các globulin miễn dịch của người được áp dụng rộng rãi vào sinh thiết thận. Do vậy bệnh này còn có tên là bệnh Berger. Bệnh thường biểu hiện bằng những đợt tiểu máu đại thể, trên nền tiểu máu vi thể kéo dài, kèm theo tiểu đạm lượng ít đến trung bình. Bệnh thận IgA chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận và khảo sát miễn dịch huỳnh quang, cho thấy hình ảnh đặc trưng là sự lắng đọng mạnh của IgA ở cầu thận. Hình ảnh này còn có thể gặp trong ban xuất huyết Henoch Schonlein, tuy nhiên trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ khảo sát những trường hợp bệnh thận IgA nguyên phát tức là không kèm với các biểu hiện ngoài thận. Bệnh thận IgA có tầm quan trọng đặc biệt vì có đến một phần ba số bệnh nhân sẽ diễn tiến đến suy thận mãn giai đọan cuối trong vòng 20 năm sau khi có biểu hiện đầu tiên 7,8 . Ở nước ta bệnh thận IgA mới được báo cáo một số trường hợp do kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang mới được thực hiện trong vài năm gần đây 12 . Trong phạm vi báo cáo cáo này, chúng tôi sẽ trình bày đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của 35 trường hợp bệnh thận IgA được chẩn đoán tại Khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy và Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Từ tháng 5/2000 đến tháng 8/2003, sau đó từ tháng 5/2006 đến tháng 10/2006, tại Khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành sinh thiết thận kết hợp miễn dịch huỳnh quang và khảo sát dưới kính hiển vi quang học chẩn đoán được 35 trường hợp bệnh thận IgA. Đề tài có một khoảng thời gian gián đoạn do tác giả đi tu nghiệp nước ngoài. Bệnh nhân được sinh thiết với kim Silverman cải tiến số 14G sau khi được siêu âm đánh dấu vị trí thận. Chỉ định sinh thiết thận chủ yếu là tiểu máu đại thể hoặc vi thể, hầu hết có kèm tiểu đạm với mức độ từ ít đến trung bình, có hoặc không kèm với các triệu chứng lâm sàng khác như phù hoặc cao huyết áp. Một vài bệnh nhân có chỉ định sinh thiết là hội chứng thận hư hoặc viêm thận cấp. Đánh giá lâm sàng Bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm BUN, creatinine máu, tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ, nồng độ IgA trong máu, công thức máu, đông máu toàn bộ, kháng thể kháng nhân. Các biểu hiện lâm sàng được chia làm 2 loại: biểu hiện lâm sàng xuất hiện đầu tiên và biểu hiện lâm sàng có trong quá trình bệnh; các biểu hiện đó bao gồm: tiểu máu đại thể hoặc vi thể, tiểu đạm, phù, cao huyết áp, viêm thận cấp và hội chứng thận hư. Kỹ thuật Mẫu mô thận sẽ được được chia làm 2 phần. Phần mô tươi được cắt lạnh, nhuộm và khảo sát miễn dịch huỳnh quang tại Phòng Thí Nghiệm Y Sinh Học, còn phần mô đã cố định được cắt và nhuộm hóa mô theo 3 phương pháp là hematoxylin-eosin (HE), periodic acid-Shiff (PAS), và Masson trichrome để khảo sát dưới kính hiển vi quang học tại Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh, cả hai đều thuộc Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Kỹ thuật cắt lạnh và nhuộm miễn dịch huỳnh quang đã được mô tả trong bài báo trước 12 , ở đây chỉ nhắc lại các điểm chính. Mẫu mô thận được làm đông lạnh tức thì (“snap-frozen”) trong đá khô CO 2 đang tan trong aceton, và được cắt với độ dày 4 mm và ít nhất 24 lát cắt cho mỗi trường hợp. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với 7 loại kháng thể đặc hiệu đa clone có gắn FITC (fluorescein isothiocyanate) kháng globulin miễn dịch, thành phần bổ thể, và fibrinogen của người bao gồm: anti-IgG ( Fab đặc hiệu cho chuỗi g), anti-IgA (Fab đặc hiệu cho a), anti- IgM (Fab đặc hiệu cho m), anti-C3, anti-C4, anti-C1q, và anti-fibrinogen (Dako A/S, Denmark). Ủ kháng thể được thực hiện trong hộp giữ ẩm, ở nhiệt độ phòng trong 60 phút. Sau đó lame được ngâm rửa trong dung dịch phosphate-buffered saline (PBS) pH= 7.30, quan sát ngay dưới kính hiển vi huỳnh quang và chụp ảnh lưu lại. Đánh giá giải phẫu bệnh Tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang được cho là đủ để đánh giá khi có ít nhất 4 cầu thận. Tiêu bản sẽ được quan sát để đánh giá sự lắng đọng của các globulin miễn dịch, các thành phần bổ thể, và fibrinogen ở cầu thận, màng đáy ống thận, và thành mạch máu. Đối với cầu thận, vị trí lắng đọng sẽ được nêu rõ là ở khoảng trung mô (mesangium) hoặc ở màng đáy mao mạch cầu thận (capillary), với kiểu lắng đọng là dạng hạt (granular) hoặc dạng đường liên tục (linear). Mức độ dương tính sẽ được đánh giá theo 4 mức độ: dương tính 3+ (mạnh), 2+ (trung bình), 1+ (yếu), và âm tính (14) . Tiêu bản nhuộm hóa mô đủ tiêu chuẩn khi có ít nhất 5 cầu thận. Nhuộm ít nhất 3 lát cắt cho mỗi phương pháp. Người đọc sẽ đếm và ghi nhận số vi cầu thận tối đa có trên một lát cắt, mô tả các sang thương của cầu thận, ống thận, mô kẽ và mạch máu thận 14 . Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh thận IgA hoặc còn gọi là viêm cầu thận IgA được chẩn đoán xác định dựa vào khảo sát miễn dịch huỳnh quang cho thấy có sự lắng đọng mạnh của immunoglobin A chủ yếu ở khoảng trung mô của cầu thận và có thể có một ít dọc thành mao mạch cầu thận. Các globulin miễn dịch khác như IgG, IgM và thành phần bổ thể C3 cũng có thể dương tính nhưng với mức độ yếu hơn 7 . Ngoài ra lâm sàng bệnh nhân phải không có triệu chứng của ban xuất huyết Henoch Schonlein, kháng thể kháng nhân âm tính và không có biểu hiện của lupus. Thống kê mô ta Các số liệu về đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của 35 trường hợp trên được thống kê mô tả sử dụng phần mềm Excel. KẾT QUA Tổng cộng có 35 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận IgA bao gồm 16 nam và 19 nữ với tuổi từ 16 đến 53, trung bình 28 ± 9 tuổi. Hầu hết bệnh nhân đều có creatinine máu bình thường từ 0.5 – 1.2 mg/dl, ngoại trừ 3 ca có creatinine máu từ 1.5 đến 1.7 mg/dl. Chỉ số trung bình của BUN và creatinine máu lần lượt là 0.92 ± 0.27 mg/dl và 14.3 ± 3.7 mg/dl. Đa số bệnh nhân đều có tiểu đạm với lượng protein niệu trung bình vào thời điểm sinh thiết thận là 0.94 ± 0.91 g/24 giờ. Nồng độ IgA trong máu trung bình là 270 ± 161 mg/dl, đa số nằm trong mức bình thường từ 50 đến 320 mg/dl, có 5 bệnh nhân là có IgA máu tăng. Đặc điểm bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Trung Gi ới [...]... tiến triển đến suy thận của bệnh thận IgA bao gồm dầu cá và corticoid6,15 KẾT LUẬN Báo cáo của chúng tôi cho cho thấy bệnh thận IgA khá phổ biến ở nước ta Tuy nhiên số ca được chẩn đoán còn ít do bệnh nhân thường ít khi tìm đến được đúng chuyên khoa thận Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận IgA ở các bệnh nhân chúng tôi cũng tương tự như trong các báo cáo trên thế giới Về mặt giải phẫu bệnh, có một tỉ lệ... huyết áp thì nên nghĩ đến tiểu máu do bệnh cầu thận và xét chỉ định sinh thiết thận Những biểu hiện lâm sàng khác với tỉ lệ ít hơn gồm có cao huyết áp, phù, hội chứng thận hư và viêm thận cấp (xem bảng 2 và 3) Nói chung tỉ lệ các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân chúng tôi cũng tương tự như đã nêu trong các sách giáo khoa7,8 Đặc biệt nồng độ IgA trong máu của đa số bệnh nhân chúng tôi đều nằm trong... (23%), xơ hóa và/ hoặc hyalin hóa động mạch/tiểu động mạch 13 (40%), cầu thận xơ hóa từng phần 14 (43%) Có 18 trường hợp (55%) có số cầu thận xơ hóa hoàn toàn chiếm trên 10% tổng số cầu thận và 4 trường hợp (10%) có teo ống thận và xơ hóa mô kẽ chiếm trên 10% diện tích vỏ thận Tóm tắt các sang thương giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi quang học được nêu trong bảng 5 Bảng 5: Sang thương giải phẫu bệnh dưới... ca (25%), phù 9 ca (25%) và viêm thận cấp 2 ca (6%) Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 2 Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số ca Tỉ lệ % Tiểu máu đại 19 54 Tiểu máu vi 16 46 Tiểu đạm 32 91 thể thể Triệu chứng Số ca Tỉ lệ % Phù 9 25 Cao huyết áp 9 25 Viêm thận 2 6 chứng 5 14 cấp Hội thận hư Nếu xét đến biểu hiện lâm sàng đầu tiên thì có đến 14 bệnh nhân có triệu chứng... vì đây chính là nhóm bệnh nhân có nguy cơ bệnh tiến triển đến suy thận và cần được điều trị Những biểu hiện lâm sàng là yếu tố nguy cơ bệnh tiến triển đến suy thận bao gồm: tiểu đạm lượng nhiều, cao huyết áp, creatinine máu tăng, protid máu giảm1,4,17 Sang thương giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi quang học thường gặp nhất ở các trường hợp của chúng tôi là tăng sinh tế bào trung mô và tăng chất trung mô,... khoa Thận và bệnh nhân ít khi tìm đến hoặc được giới thiệu đến đúng chuyên khoa để được chẩn đoán xác định Điều này giải thích tại sao số ca của chúng tôi trong thời gian qua tương đối ít trong khi bệnh thận IgA lại chiếm tỉ lệ cao ở các nước Châu Á Bệnh thận IgA thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, có 28/35 (80%) bệnh nhân của chúng tôi có tuổi từ 16 đến 35 tuổi Tỉ lệ này hoàn toàn giống với tỉ lệ của. .. được ghi nhận mặc dù đa số những bệnh nhân chúng tôi chưa có suy thận trên lâm sàng Bệnh thận IgA thường tiến triển chậm nhưng có đến 1/3 số bệnh nhân đi đến suy thận mãn giai đoạn cuối sau 20 năm Mặc dù đến nay bệnh chưa thể điều trị khỏi hoàn toàn nhưng đã có những liệu pháp giúp hạn chế diễn tiến đến suy thận, do đó việc chẩn đoán sớm bệnh thận IgA bằng sinh thiết thận để có điều trị thích hợp là... nói lên vai trò quan trọng của sinh thiết thận trong đánh giá nguy cơ diễn tiến đến suy thận của bệnh thận IgA1,4, 9,10 Tất cả bệnh nhân có tiểu đạm của chúng tôi đều được điều trị giảm đạm niệu bằng thuốc ức chế men chuyển và/ hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin Một số bệnh nhân tiểu đạm lượng nhiều được dùng một đợt prednisone uống từ 3 tháng đến 1 năm Cho đến nay bệnh thận IgA chưa có phương pháp... hạn bình thường, chỉ có 5/35 bệnh nhân có IgA máu tăng Theo y văn cũng chỉ có 1/2 số bệnh nhân bệnh thận IgA là có IgA máu tăng8, và xét nghiệm này chỉ để tham khảo chứ không có giá trị chẩn đoán hay loại trừ bệnh thận IgA Đặc biệt hầu hết bệnh nhân chúng tôi đều có tiểu đạm vào ít nhất vào một thời điểm nào đó trong quá trình bệnh do chúng tôi ưu tiên chỉ định sinh thiết thận cho những trường hợp tiểu... khoa về thận tổng kết dựa trên số liệu của nhiều báo cáo cho thấy 80% bệnh nhân bệnh thận IgA có tuổi từ 16 đến 35 vào thời điểm sinh thiết thận8 Tỉ lệ nam/nữ của chúng tôi là 16/19 tức là khoảng 0.84:1, mặc dù số liệu này quá ít để kết luận, tuy nhiên nhiều số liệu ở các nước Châu Á cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là ngang nhau3,16,17, trong khi tỉ lệ nam:nữ trong các báo cáo của Âu Mỹ thường vào . LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH THẬN IGA Tóm Tắt Mở đầu: Bệnh thận IgA có lẽ là loại viêm vi cầu thận phổ biến nhất, đặc biệt là ở các nước. khoảng trung mô của cầu thận, đồng thời lâm sàng bệnh nhân không có triệu chứng của ban xuất huyết Henoch Schonlein hay viêm thận lupus. Các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của các trường. trình bày đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của 35 trường hợp bệnh thận IgA được chẩn đoán tại Khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy và Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối