LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG Ở TRẺ EM doc

LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG Ở TRẺ EM I - ĐẶC ĐIỂM DIỄN BIẾN BỆNH BỎNG Ở TRẺ EM: Do đặ điểm cơ thể, trẻ me khi bị bỏng thường diễn biến nặng và phức tạp hơn, điều trị cũng gặp nhiều khó khăn hơn người lớn. Diễn biến bệnh bỏng của trẻ em có một số điểm khác với người lớn. *Đặc điểm tổn thương bỏng: + Da trẻ em mềm, mỏng dễ xây xát, nhiễm khuẩn, dễ bị bỏng sâu mặc dù thời gian tiếp xúc ngắn. + Trẻ em dưới 18 tháng: biểu bì nối với trung bì một cách lỏng lẻo và có thể phồng rộp một cách dễ dàng, nên trên lâm sàng hình thành nốt phỏng lớn. + Sự mất nước qua biểu bì mỏng mảnh lớn nên trẻ em có nhu cầu tăng dịch. + Cơ thể trẻ nước chiếm tỷ lệ lớn nên khi bị bỏng dễ bỏng sâu tới gân xương. + Trẻ em có tỷ lệ % da đầu mặt chiếm tỷ lệ lớn ( 14 – 20%). Nên khi bị bỏng cần lưu y khi bị bỏng vùng đầu mặt. + Việc chẩn đoán chính xác độ sâu bỏng trẻ em khó khăn, đòi hỏi phải chản đoán bổ sung qua những lần thay băng. + Diễn biến tại vết thương tiến triển nhanh: nhanh chóng phục hồi do khả năng biểu mô hóa tốt. Nhưng cũng có thể nhanh chóng nặng lên do sức đề kháng yếu. 1 – Sốc bỏng: ở trẻ em dù diện tích bỏng nhỏ không lớn ( 3 – 5%) vẫn có thể xuất hiện sốc bỏng. Khi trẻ bỏng trên 10% diện tích cơ thể thì phải được theo dõi và điều trị dự phòng sốc. Các triệu chứng của sốc bỏng cơ bản giống người lớn như: giảm HA, thiểu niệu, vô niệu thì có một số đặc điểm lâm sàng riêng biệt ở trẻ: - Tâm thần kinh: thường kích thích vật vã, quấy khóc, bỏ bú… hoặc trạng thái li bì, thờ ơ với goại cảnh, vã mồ hôi lạnh, có thể có giật do thiếu oxy, rối loạn nước điện giả, sốt cao. - Thân nhiệt: Do hệ thống điều nhiệt chưa hoàn thiện, trẻ bị sốc bỏng thường gặp sốt cao (2/3) trong khi người lớn thân nhiệt thường giảm. - Biểu hiện tình trạng mất nước điện giải: trẻ quấy khóc, đòi uống, khóc không ra nước mắt, mặt hốc hác, hốc mắt lõm, thóm lõm, da khô nhẽo… - Tuần hoàn: khả năng bù đắp do rối loạn tuần hoàn kém Khi sốc cương: có thể gặp những cơ THA kịch phát gây phù não, suy hô hấp cấp, phù phổi cấp, suy tim cấp do phảI gắng sức kéo dài. - Tiêu hóa: trẻ bị các rối loạn như chán ăn, bỏ bú, ỉư chảy, táo bón, buồn nôn, nôn, chướng bong. - Xét nghiệm máu thường gặp biểu hiện máu cô ( HC tăng, HST tăng, Hematocrit tăng, BC tăng cao). 2 – Giai đoạn tiếp của bệnh bỏng + Trẻ bị những rối loạn tâm thần kinh như trạng thái hốt hoảng, quấy khóc, ngủ kém, sợ tiếp xúc… + Rối loạn tiêu hóa hay gặp như: ăn kém, bỏ bú, buồn nôn, táo, lỏng có thể loét cấp và xuất huyết tiêu hóa. Bong trướng hay gặp ở trẻ bỏng nặng. + Nhiễm khuẩn nội sinh ( nhiễm khuẩn đường ruột), nhiễm độc + XN: thiếu máu, protein giảm. + Biến chứng liên quan đến nhiễm khuẩn: NHK, phế quản phế viêm, suy thận cấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải. + Những trẻ suy dinh dưỡng: sức đề kháng kém, dùng kháng sinhkéo dài thường bị nhiễm nấm Cadida albicans tại vết bỏng, đường tiêu hóa, đường hô hấp và máu. + Thời kỳ suy mòn xuất hiện sớm ở trẻ bỏng sâu: trẻ gầy sút nhanh, phù dưới da, người co quắp, sai khớp bệnh ly, thiếu máu, protein máu hạ, vết bỏng không thấy mô hạt. 3 – Giai đoạn hồi phục: Các biểu hiện về tim mạch, thần kinh, tiêu hóa…phục hồi chậm hơn người lớn. trẻ nhỏ sau bỏng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm virus, cơ thể chậm phát triển, tính tình thay đổi. Thường gặp các di chứng: sẹo xơ , co kéo gây biến dạng chi và ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng, thậm chí tàn phế II – THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TOÀN THÂN CÁC CƠ QUAN: 1 – Toàn thân: 1.1– Thân nhiệt. Có thể đo nhiệt độ ở nách, hậu môn, dưới lưỡi + Khi trẻ sốt cần theo dõi mức độ, tính chất sốt để phát hiện nguyên nhân: - Do nhiễm độc: sốt liên quan tới diễn biến tại chỗ, khi vết bỏng liền thường hết sốt. - Do thay băng: rét run, thường do đau, mức độ sốt vừa, dễ hạ nhiệt, xuất hiện sau thay băng. - Do nhiêm khuẩn huyết: sốt cao, khó hạ nhiệt, sốt liên tục hình cao nguyên hoặc sốt cao kèm theo rét run. - Do phản ứng dịch: sốt cao kèm theo trạng thái dị ứng kết hợp sẽ hạ nhiệt nhanh + Biện pháp xử trí: - Trẻ nằm phòng thoáng mát, yên tĩnh, nghỉ ngơi - Cở bỏ bớt qáo, an ủi trẻ và gia đìng. - Các biện pháp vật ly như: chườm mát tại nơI có mạch máu lớn dưới da. - Dùng thuốc: thuốc hạ sốt kết hợp với thuốc có tác dụng an thần, gardenal, dùng thuốc hạ sốt cần chú y tác dụng phụ như giảm BC, loét tiêu hóa vì phảI dùng nhiều lần. + Có thể gặp thân nhiệt hạ do sốc nặng, do ngâm rửa nước lạnh: cần nhanh chóng ủ ấm cho trẻ, làm ấm nhiệt độ phòng bằng lò sưởi, điều hòa. 1.2– Trạng thái da và niêm mạc: có thể gặp các biểu hiện: + Thiếu oxy nặng: môI tím táI, da niêm mạc nhợt nhạt, co giật…gặp khi sốc bỏng, sốc nhiễm khuẩn huyết…khi đó cần cho trẻ thở oxy ngay kết hợp điều trị nguyên nhân. + Xuất huyết dưới da: dễ chảy máu ở vị trí tiêm truyền Nốt Ecthyma: nốt xuất huyết mụn mủ, hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết do trực khuẩn mủ xanh ở bệnh nhân nặng + Da niêm mạc vàng, nước tiểu vàng; có thể viêm gan do nhiễm độc bỏng, tan máu, viêm gan Virus. 1.3- Co giật: Là một cấp cứu cần xử trí ngay ( vì có nguy cơ gây ngừng thở, tổn thương sâu sắc thần kinh trung ương do thiếu oxy) + Một số nguyên nhân thường gặp ở trẻ em bị bỏng: - Sốt cao: có trường hợp trẻ sốt 380C đa xuất hiện co giật. - Bệnh ly tổ thương não: thường do rối loạn điện giải ( bù chưa đủ nước, điện giảihoặc bù quá nhiều). - Hạ đường huyết: do trẻ khi bị bỏng thường bỏ ăn, bỏ bú ( xử trí cho trẻ uống sữa, uống nước đường, tiêm Glucose thì hết triệu chứng) - Uốn ván: có thể gặp khi vết bỏng bị nhiễm bẩn; cần lưu y các triệu chứng sơm như: cứng hàm, khó nói, khó nuốt, co giật có chu kỳ nhiều lần trong ngày. - Động kinh: Cần khi thá tiền sử, trẻ không sốt. + Theo dõi: số cơn co giật, tính chất co giật: từng phần hoặc toàn bộ, thời gian co giật. + Xử trí: - Để trẻ nơi thoáng, yên tĩnh, tránh thăm khám nhiều, tránh không cho trẻ cắn vào lưỡi, hoặc gây sai khớp, gãy xương trong cơn co giật. - Cho thở oxy - Dùng thuốc an tần, gardenal - Điều trị nguyên nhân 1.4– Cân nặng: Là căn cứ quan trọngm, đặc biệt với trẻ em để tính tổng lượng dịch truyền, phát hiệ tình trạng phù nề 1.5- Trạng thái vã mồ hôi, chân tay lạnh. Gặp trong sốc, trong nhiễm độc… biể hiện rối loạn thần kinh thực vật, tiên lượng nặng. Tuy nhiên cũng có thể gặp giai đoạn sốt lui, nhất là sau khi dùng thuốc hạ sốt. + Xử trí: cần lau khô, lau sạch, giữ ấm đề phòng cảm lạnh, viêm phổi. 2 – Tâm thần kinh: + Li bì, ức chế hoặc cuồng sảng, vật vã, kích thích ( các biểu hiện này gặp trong giai đoạn sốc hoặc giai đoạn sau do nhiễm khuẩn nhiễm độc) + Rối loạn tính tình trẻ cáu gắt, quấy khóc, sợ hải, ngại tiếp xúc… 3 – Tuần hoàn: + Mạch: thường gặp mạch nhanh kéo dài, nếu mạch quá nhanh, không đếm được thì cần dự phòng sốc và suy tim. - Trương lực mạch: căng nẩy khi sốc cương, mạch yếu, mờ, xẹp khi khối lượng máu lưu hành giảm nặng, troy mạch, tiên lượng nặng. + Huyết áp: HA cao nhẹ, nhất thời gặp trong sốc cương, kích thích, đau đớn (sau các thăm khám, can thiệp), có thể THA nặng ở trẻ trong giai đoạn sốc, cần được xử trí sớm. HA thấp gặp trong sốc nhược, sốc nhiễm khuẩn, HA có thể ở mức bình thường thấp kéo dài khi bỏng nặng. + Cấn đặt Catheter tĩnh mạch trung ương để đo ALTMTƯ ( CVP) 4 – Hô hấp: + Tần số hô hấp: trẻ em tấn số hô hấp nhanh hơn người lớn, cần phát hiện tình trạng suy hô hấp với các biểu hiện: Rút lõm các hố thượng đòn và các khoang gian sườn Thở nhanh nông, đặc biệt tần số > 50ck/p. Thở chậm nông, rối loạn hô hấp có chu kỳ, thở ngáp cá thường biểu hiện giai đoạn cuối. BN bỏng nặng, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết, có thể đột nhiên ngừng thở, ngừng tim dẫn tới tử vong. + Một số trạng thái cần chú y ở trẻ: bị sặc do ăn uống là cấp cứu tối khẩn cấp, ngay lập tức hút miệng, mũi nhi càng sớm càng tốt, tránh thức ăn vào sâu khí quản. Cấp cứu sặc dị vật ở trẻ em cấp cứu sặc dị vật sơ sinh (Heimlich) + Bảo đảm lưu thông đường thở: hút đờm giải theo chỉ định. 5 – Tiêu hóa: + Theo dõi tình trạng ăn + Theo dõi tình trạng đại tiện - Nếu táo lỏng: trước tiên cần điều chỉnh chế độ ăn, tăng hóa quả, chuối, rau, khoai tây…có thể dùng thuốc đặt hậu môn hoặc thụt tháo - Nếu đi lỏng:theo dõi số lượng, số lần, tính chất phân - Một số nguyên nhân gây ỉa lỏng hay gặp ở trẻ bị bỏng: Liên quan đến răng miệng, do nhiễm độc bỏng, do chế độ ăn, do dùng kháng sinh, do xuất huyết tiêu hoá - Xử trí: Cần bổ sung nước điện giải kịp thời, chăm sóc không để vể bỏng bị nhiễm phân và nước tiểu + Theo dõi biểu hiện nôn, buồn nôn. - Theo dõi tần số, số lượng, chất nôn để có biện pháp xử trí phù hợp. - Xử trí: để trẻ nằm yên tĩnh, thoáng mát, an ủi. - Cho trẻ nằm dầu thấp, nghiêng một bên, tránh hít phải chất nôn, cần bù nước, điện giải sau khi nôn. - Kết hợp an thần và điều trị nguyên nhân [...]... chi thể, tránh tỳ đè vết bỏng ở mặt sau cơ thể + Săn sóc, thay băng, ủ ấm 8 – Dự phòng loét điểm tỳ III - ĐIỀU TRỊ BỎNG TRẺ EM: Cần lưu ý mọi trẻ em bị bỏng cần được chăm sóc tại cơ sở y tế, cần nhanh chóng đưa trẻ tới cơ sở y tế gần nhất các trường hợp sau: - Bỏng trên 10% diện tích cơ thể - Bỏng gây sốt cao, co giật, tím tái, trẻ bỏ bú, ỉa chảy, bong chướng, đi tiểu ít - Bỏng tại các vùng mặt, bàn... trẻ + Nên trao đổi trước với cha mẹ trẻ và trẻ những già có thể mong đợi và kết quả điều trị của vết thương cần giải thíc các biệnpháp can thiệp điều trị để trẻ và gia đình an tâm + Cần tạo môi trường điều trị cho trẻ: trong buồng bệnh có đồ chơi, tranh ảnh, có tivi… + Công tác tâm ly sau khỏi bỏng cũng rất quan trọng, đòi hỏi có sự kết hợp giữa gia đình và bác sỹ lâm sàng, chuyên gia tâm ly ... miệng cho trẻ: lau rửa, đánh răng, súc miệng bằng các dung dich sát khuẩn nhẹ… 7 – Phương diện tâm ly: + Trẻ em bỏng nặng phải nằm viện kéo dài, môi trường bệnh viện tạo stress, sự xa cách người thân… đều ảnh hưởng tới tâm ly trẻ + Bỏng là một tai nạn khủng khiếp đối với trẻ, sự sợ hải và lo lắng thấp hơn ngưỡng đau của trẻ em, các biện pháp can thiệp cũng khó khăn hơn đối với sự chịu đựng của trẻ + Nên... máu và huyết tương -Trong khi truyền dịch cần theo dõi đáp ứng của trẻ với điều trị ( tình trạng chung, huyết động, ALTMTƯ, lượng nước tiểu…) 4 – Vấn đề giảm đau ở trẻ em bỏng + Đau trong bỏng do nhiều cơ chế: - Tác dụng trực tiếp của sưc nhiệt - Do kích thục cảm thể đau và các tận cùng thần kinh - Do các chất trung gian trong đáp ứng viêm như + Đặc điểm của đau trong bỏng: - Đau liên tục ( do bỏng, ... tay, bàn chân, sinh dục - Bỏng đường hô hấp, bỏng điện - Bỏng đường tiêu hóa, bỏng mắt - Bỏng có gãy xương hoặc chấn thương lớn - Trẻ quá yếu, suy dinh dưỡng, mắc các bệnh mạn tính 1-Công tác sơ cứu ngay tại nơi bị bỏng + Trước tiên cần phải bình tĩnh, nhanh chsong tách trẻ khỏi tiếp xúc với tác nhân gây bỏng, dập lửa cháy, cắt nguồn điện, kéo trẻ ra khỏi hố vôi…nhanh chóng cởi bỏ quần áo bị cháy hoặc... dụng ở các cơ sở điều trị tích cực như Ketamin, Propofol - > Có thể dùng đơn thuần hoặc phối hớp các nhóm, dùng đường uống-> tiêm bắp, tiêm ven 5 - Điều tị tại chỗ: - Cần bảo đảm vết thương bỏng luôn sạch - Tránh tì đè vết bỏng, đặc biệt các vết bỏng tại mặt sau chi thể - Khả năng hấp thu da trẻ là rất lớn, một số thuốc dùng ngoài có thể gây tac dụng phụ như Betadin, Silver sulfadiazine - Da trẻ mỏng... tiểu + Trẻ em bỏng nặng, bỏng 2 chi dưới, bỏng tầng sinh môn: cần giữ vệ sinh khi đái ỉa, đảm bảo vết bỏng sạch, không bị ô nhiễm 7 – Tại chỗ: + Theo dõi sát tình trạng tại chỗ như vết bỏng xuất huyết, tình trạng hoại tử thứ phát với triệu chứng sớm: vết thương se khô, tím, viêm nề vết thương, tình trạng dịch tiết, dịch mủ + Giữ vết bỏng không bị nhiễmphan, nước tiểu, vệ sinh thay băng + Giữ chi ở tư... – 0,15mm - Khi da ghép bám sông tốt cần cho trẻ tập vận động và phục hồi chức năng sớm và phục hồi di chứng tại chỗ và toàn thân 6 – Nuôi dưỡng: + Nếu trẻ không nôn, không chướng bong thì nên sử dụng sớm việc nuôI dưỡng đường miệng( bú, ăn, uống) + Có thể cho trẻ ăn qua sonde dạn dày sớm + Khi trẻ bỏng nặng thì cần phối hợp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch + Cần bảo đảm đủ dinh dưỡng,... trạng sốc mà không áp ụng các biện pháp chống sốc 3 – Bổ sung dịch thể ở trẻ có sốc bỏng: Truyền dịch thể để hồi phục khối lượng máu lưu hành nhưng không truyền quá nhiều để tranh những biễn chứng phù phổi cấp, suy tim, phù não Có các cách tính lượng dịch cần truyền để điểutị bệnh bỏng ở trẻ em + Công thức của Carvajal HF với trẻ em trên 3 tháng tuổi: tổng lượng dịch truyền tính thưo diện tích cơ thể:... cần bù và tiên lượng mức độ nặng của bệnh + Màu sắc nước tiểu: trong bỏng nước tiểu thường có màu vàng trong, vàng nhạt do nhiễm khuẩn nhiễm độc, có thể gặp nước tiểu màu nâu sẫm ( đái Hb), màu đỏ ( đái máu), vàng đậm ( viêm gan) là biểu hiện nặng + Cầu bàng quang: khi trẻ lâu không đi tiểu ( 2 – 3h) cần kiểm tra cầu bàng quang Cầu bàng quang thường gặp do đau dớn, bỏng sinh dục và sinh môn, bỏng 2 . LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ BỎNG Ở TRẺ EM I - ĐẶC ĐIỂM DIỄN BIẾN BỆNH BỎNG Ở TRẺ EM: Do đặ điểm cơ thể, trẻ me khi bị bỏng thường diễn biến nặng và phức tạp hơn, điều trị cũng gặp. điểm tỳ. III - ĐIỀU TRỊ BỎNG TRẺ EM: Cần lưu ý mọi trẻ em bị bỏng cần được chăm sóc tại cơ sở y tế, cần nhanh chóng đưa trẻ tới cơ sở y tế gần nhất các trường hợp sau: - Bỏng trên 10% diện. yếu. 1 – Sốc bỏng: ở trẻ em dù diện tích bỏng nhỏ không lớn ( 3 – 5%) vẫn có thể xuất hiện sốc bỏng. Khi trẻ bỏng trên 10% diện tích cơ thể thì phải được theo dõi và điều trị dự phòng sốc.