Lâm sàng sốc bỏng – Phần 2 III. DIỄN BIẾN SỐC BỎNG: - Kéo daì từ một vài giờ tới 2-3 ngày (nặng kéo dài 3 ngày) - Bệnh nhân thoát sốc: mất dần các triệu chứng sốc, xuất hiện các triệu chứng giai đoạn II. Thực tế lâm sàng khi các triệu chứng ổn định trên 6 giờ. Tuy nhiên gianh giới giữa thời kỳ I và II là không rõ ràng ( HA tăng dần, mạch giảm dần, môi và đầu chi hồng hơn, nước tiểu trong và số lượng tăng dần). IV. MỨC ĐỘ SỐC: Có nhiều cách phân loại: - Theo GS Lê Thế Trung: chia sốc nhẹ, vừa , nặng, dựa trên 14 chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng ( tham khảo thêm " bỏng và kỹ thuật tiếp da") -Theo Paris (1967-1969) chia làm 3 mức độ sốc, dựa vào 8 triệu chứng chủ yếu, xếp theo thứ tự hay gặp: TRIỆU CHỨNG MỨC NHẸ SỐC NẶNG SỐC RẤT NẶNG 1. Rối loạn bài niệu Thiểu niệu Thiểu niệu, vô niệu Vô niệu hoàn toàn hoặc tái phát 2. Hb (-) Muộn, có trong vài giờ xuất hiện sớm, kéo dài 3. Tăng Nitơ máu Hiếm gặp Thường cuối ngày1, tăng ngày 2-3 (có thể 70mg%) xuất hiện ngay những giờ đầu, tăng cao ngay từ cuối ngày1 (100mg%) 4. Nôn Hiếm gặp Hay gặp. Phản ứng tìm hồng cầu trong chất nôn Nôn liên tục, nôn ra máu đại thể 5. ALTMTW giảm Hiếm gặp Thường xuyên Thường xuyên 6. HAĐM Không giảm hoặc giảm nhưng không dưới 80mm Hg Thường giảm dưới 80 mm Hg, đôi khi bằng 0 Giảm dưới 80mm Hg 7. Thân nhiệt 37o-38o ( sốt nhẹ hoặc bình thường) 36o- 37o ( bình thường hoặc đôi khi giảm) dưới 36o ( giảm dưới mưcs bình thường) 8. Bụng chướng Không gặp Hiếm gặp Gặp ngay trong những giờ đầu, tăng từng giờ Ngoài ra Paris còn nêu 2 triệu chứng hay gặp là rét run và máu cô. V. CÁC BIẾN CHỨNG TRONG SỐC BỎNG: 1. Tràn máu phế nang: bệnh cảnh suy hô hấp cấp thường gặp sau bỏng hô hấp. Triệu chứng: ho máu tươi + rên ướt + suy hô hấp + X quang phối hình tam giác mờ. 2. Thủng loét cấp ống tiêu hoá: loét Curling, biểu hiện xuất huyết tiêu hoá hoặc hội chứng bụng ngoại khoa do thủng. 3. Đông maú rải rác lòng mạch: Biểu hiện tím đầu chi, thời gian MĐ, MC kéo dài, thời gian Howell tăng, tiểu cầu giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, nghiệm pháp rượu (+). 4. Suy thận cấp: sẽ nói kỹ thêm về cơ chế - Do kích thích đau đớn quá mức gây co thắt phản xạ các mạch máu > thận thiếu máu. - Do huyết tương thoát qúa nhiều gây chèn ép cuộn mạch trong cầu thận (bao Bowman giãn rộng thấm đầy huyết tương gây chèn ép cuộn mạch). - Do khối lượng máu lưu hành giảm > luồng máu qua thận giảm > huyết áp động mạch giảm thấp kéo dài, luồng máu chậm 50% > khả năng lọc cầu thận giảm. - Do tăng Hormon thuỳ sau tuyến yên: Aldosterol và vasopressin, gây tăng tái hấp thu ống thận. Những nguyên nhân này có thể phục hồi nếu điều trị sớm và tốt. - Do tổn thương thực thể: hoại tử ống thận cấp (hậu quả thiếu oxy kéo dài) > suy thận cấp thực thể. - Do huyết tán, Hb tự do trong máu tăng > nước tiểu sẽ có HC, khuôn trụ hình Hb > thiểu niệu. - Nếu kèm theo nhiễm toan chuyển hoá sẽ nguy hiểm, vì Hb tự do không được tống dễ dàng khỏi thận mà biến thành Hematin chlorhydrat > tắc ống thận > vô niệu. - Để chẩn đoán phân biệt suy thận cấp chức năng (ngoại thận) và thực thể (trong thận ) dựa vào bảng sau: CÁC CHỈ TIÊU NƯỚC TIỂU SUY THẬNCẤP CHỨC NĂNG SUY THẬN CẤP THỰC THỂ Tỷ trọng nước tiểu > 1,018 < 1,018 Độ thẩm thấu ³ 350-500 £ 300 Na (mmol/lit) < 15 > 15-20 Chỉ số bài tiết Urê 80-200 < 80-10 Cặn lắng Trụ hạt nhỏ Trụ hạt lớn Chỉ số bài tiết urê nước tính như sau: Nồng độ urê niệu Số lượng nước tiểu 24 giờ x Nồng độ urê máu 100 VI. ĐẶC ĐIỂM SỐC BỎNG Ở NGƯỜI GIÀ VÀ TRẺ EM: 1. Người già: - Hay gặp rối loạn thiếu máu, rối loạn tim mạch. - Hay thiểu niêụ, vô niệu - Thân nhiệt thường giảm - Bạch cầu thường không cao - Glucose máu tăng cao, protit máu tăng cao 2. Trẻ em: - Có thể gặp sốc ở diện tích không lớn: trẻ em dưới 3 tuổi, có thể gặp sốc ở diện tích 3-5%. Khi diện tích bỏng trên 10% nguy cơ xuất hiện sốc. - Thường sốt cao kèm huyết áp động mạch tăng - Bạch cầu tăng cao - Máu cô không nặng hơn người lớn - Cặn N thường không cao nhiều VII. SỐC BỎNG Ở BỆNH NHÂN CÓ BỎNG DA + BỎNG HÔ HẤP: - Tỷ lệ sốc tăng cao 3 lần. - Tiên lượng nặng. - Các rối loạn đều nặng hơn: máu cô, huyết áp giảm rối loạn điện giải nặng. - Rối loạn hô hấp hay gặp. . Lâm sàng sốc bỏng – Phần 2 III. DIỄN BIẾN SỐC BỎNG: - Kéo daì từ một vài giờ tới 2- 3 ngày (nặng kéo dài 3 ngày) - Bệnh nhân thoát sốc: mất dần các triệu chứng sốc, xuất hiện. tăng dần). IV. MỨC ĐỘ SỐC: Có nhiều cách phân loại: - Theo GS Lê Thế Trung: chia sốc nhẹ, vừa , nặng, dựa trên 14 chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng ( tham khảo thêm " bỏng và kỹ thuật tiếp. protit máu tăng cao 2. Trẻ em: - Có thể gặp sốc ở diện tích không lớn: trẻ em dưới 3 tuổi, có thể gặp sốc ở diện tích 3-5%. Khi diện tích bỏng trên 10% nguy cơ xuất hiện sốc. - Thường sốt cao