ĐẶC ĐIỂM CỦA TRẺ THỪA CÂN, BÉO PHÌ SIÊU ÂM CÓ GAN NHIỄM MỠ docx

ĐẶC ĐIỂM CỦA TRẺ THỪA CÂN, BÉO PHÌ SIÊU ÂM CÓ GAN NHIỄM MỠ TÓM TẮT Gan nhiễm mỡ nguyên nhân không do rượu GNM là bệnh lý thường gặp ở trẻ béo phì và ngày càng trở thành một vấn đề sức

ĐẶC ĐIỂM CỦA TRẺ THỪA CÂN, BÉO PHÌ SIÊU

ÂM CÓ GAN NHIỄM MỠ

TÓM TẮT

Gan nhiễm mỡ nguyên nhân không do rượu (GNM) là bệnh lý thường gặp ở trẻ béo phì và ngày càng trở thành một vấn đề sức khoẻ cộng đồng, cùng với sự gia tăng của béo phì Mặc dầu, phần lớn gan nhiễm mỡ lành tính, nhưng một số trường hợp gan nhiễm mỡ đơn thuần tiến triển thành viêm gan mỡ với quá trình xơ hoá thậm chí dẫn đến xơ gan giai đoạn cuối Tăng men gan và tình trạng kháng insulin thường gặp ở trẻ có gan nhiễm

mỡ Giảm cân có thể cải thiện tình trạng bệnh lý

Mục tiêu: Mô tả những đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng

của trẻ thừa cân, béo phì có GNM và tìm mối liên quan giữa những đặc điểm này với gan nhiễm mỡ

Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả

Kết quả: Nghiên cứu được thực hiện trên 102 trẻ thừa cân, béo phì có

hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm Tất cả trẻ không có triệu chứng lâm sàng của bệnh lý gan mãn tính Trẻ nam chiếm đa số (75%) Trẻ có độ tuổi

thấp nhất 30 tháng và cao nhất là 14,5 tuổi, trung bình 9,94 ± 2,29 tuổi Đa

số trẻ bị béo phì (94%) 62 (60,8%) trẻ có gan nhiễm mỡ kèm tăng ALT (đại diện cho viêm gan mỡ Trẻ có tình trạng kháng insulin chiếm 56% Giá trị trung bình của tuổi, vòng eo, tỉ số vòng eo/vòng hông, ALT, đường huyết, insulin, chỉ số HOMO và triglyceride ở nhóm có gan nhiễm mỡ cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa gan nhiễm mỡ với giới tính, nhóm tuổi và mức độ béo phì

Kết luận: gan nhiễm mỡ là bệnh lý thường gặp ở trẻ béo phì Siêu âm

là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, khả thi dùng để tầm soát gan nhiễm mỡ Trẻ có gan nhiễm mỡ nên được kiểm tra tình trạng tăng ALT, tăng triglyceride và tình trạng kháng insulin

SUMMARY

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is common problem in obese children and also in their growing problem Although it’s mostly benign, some children with NAFLD can develop to nonalcoholic steatohepatitis (NASH), which may introduce to cirrhosis and end-stage liver disease such as fibrosis and cirrhosis Chronically elevated plasma liver enzyme levels and insulin resistance are the most frequent findings in the patient having hepatic steatosis Weight reduction can improve this problem

Objectives: (1) to describe the demographic characteristics, clinical

manifestations and laboratory signs of nonalcoholic fatty liver disease (2) to assess the correlation between nonalcoholic fatty liver disease and other factors like demographic, clinical, laboratory characteristics

Design: Cross-sectional descriptive

Results: 102 overweight, obese children, having hepatic steatosis in the

ultrasound test enrolled in our study Patients’ ages ranged from 30 months to 14.5 years (means: 9.94 ± 2.29 years) Males were prominent (75%) Most of them were obese (94%) Combination of hepatic steatosis with raised ALT (presumptive NASH) was found in 62 subjects (60.8 %) The criteria for insulin resistance were met by 56% of subjects The means of age, waist and hip circumference, alanine aminotransferase ALT, fasting plasma glucose, fasting insulin, insulin resistance markers (homeostasis model assessment (HOMA)) and triglyceride for group having hepatic steatosis were higher than group without hepatic steatosis There were the correlation between ultrasonographic hepatic steatosis and other factors like sex, age, degree of obesity

Conclusion: Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) was popular

among obese children in our study Ultrasonography should be used for the monitoring of hepatic steatosis in the obese children Patients being evaluated

for NAFLD should be screened for raised ALT, hypertriglyceridaemia and insulin resistance

tế bào gan khác nhau, có thể tiến triển thành xơ gan(13) Béo phì ở trẻ em Việt Nam, tuy đã được báo động nhưng vẫn chưa được quan tâm đúng mức bởi gia đình và cả nhân viên y tế Gan nhiễm mỡ ở trẻ em chưa được nghiên cứu nhiều ở nước ta Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

Mục tiêu tổng quát

Xác định những đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ thừa cân, béo phì (TC-BP) có hình ảnh gan nhiễm mỡ (GNM) trên siêu âm

và tìm mối liên quan giữa những đặc điểm này với hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm bụng

Mục tiêu chuyên biệt

- Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học ở trẻ thừa cân, béo phì siêu

- Tìm mối liên quan giữa tình trạng gan nhiễm mỡ với đặc điểm dịch

tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng khảo sát ở trẻ thừa cân, béo phì

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 8.0

Dân số mẫu

Trẻ trên 2 tuổi đến khám và điều trị thừa cân, béo phì tại khoa Dinh Dưỡng, BV Nhi Đồng I từ 1/2005 đến 7/2006 có hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc tính mẫu nghiên cứu

Đặc điểm dịch tễ học

Tổng cộng có 102 trẻ thừa cân, béo phì có GNM trên siêu âm Tỉ lệ trẻ nam là 75% Tuổi trung bình của trẻ là 9,94 ± 2,29 tuổi Trẻ thừa cân, béo phì bị gan nhiễm mỡ có tuổi thấp nhất là 30 tháng Trẻ thuộc nhóm tuổi học sinh cấp I chiếm tỉ lệ cao nhất (54,9%) 97% là trẻ dân tộc Kinh, 54% cư ngụ tại các tỉnh

Bảng 1: Phân bố theo tuổi, giới, và mức độ béo phì

2

3

2,1 3,1

2

3

2,0 2,9

40

11

41,7 11,5

42

14

41,2 13,7

31

9

32,3 9,4

32

9

31,4 8,8

16,0

căn suy dinh

54,4

*BMI: chỉ số khối cơ thể = cân nặng (kg) / bình phương chiều cao (m2)

27,7

Tăng LDL

Giảm HDL

67,731,626,3

Transaminase

máu

n=102

Tăng AST

Tăng ALT

27,560,8

Đường huyết

n=102

Tăng Giảm

1,0 36,0

Insulin

n=72

Tăng Giảm

22,035,0

HOMO-IR*** > 2

Tình trạng kháng

56,0

Bảng 4: Mối liên quan giữa tình trạng gan nhiễm mỡ và giới

Phép kiểm c 2

Nam

Nư

7626

74,51 25,49

117

71

62,23 37,77

p = 0,0344

Tuổi

Trong số 290 trẻ bị thừa cân, béo phì, tuổi trung bình của nhóm trẻ có

gan nhiễm mỡ (n=102) cao hơn nhóm không có GNM (n=188) 9,94± 2,29 tuổi

so với 8,52 ± 2,35 tuổi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 test)

(t-Nhóm trẻ thừa cân, béo phì bị gan nhiễm mỡ có tỉ lệ trẻ > 10 tuổi cao hơn nhóm thừa cân, béo phì không bị GNM (p < 0,001)

Bảng 5: Mối liên quan giữa tình trạng gan nhiễm mỡ và nhóm tuổi

Phép kiểm c 2

43

145

22,8777,13

p = 0,000

Lâm sàng

Mối liên quan giữa gan nhiễm mỡ và tiền căn bản thân, gia đình

Không có sự khác biệt về tiền căn bản thân và gia đình giữa nhóm trẻ thừa cân, béo phì có gan nhiễm mỡ và nhóm thừa cân, béo phì không có gan nhiễm mỡ

Mối liên quan giữa tình trạng gan nhiễm mỡ và mức độ béo phì

Nhóm bị gan nhiễm mỡ có tỉ lệ trẻ béo phì (BMI > 95th) cao hơn nhóm không bị GNM (p = 0,017) Đặc biệt, trẻ béo phì có CN/T > 140% trong nhóm bị gan nhiễm mỡ có tỉ lệ cao hơn nhóm không bị gan nhiễm mỡ một cách có ý nghĩa thống kê với p = 0,0087

Bảng 6: Mối liên quan giữa tình trạng GNM và mức độ béo phì

Phép kiểm c 2

159

29

84,5715,43

p = 0,0170

115

44

72,3326,67

p = 0,0087

Vòng eo trung bình và tỉ số WHR trung bình của nhóm trẻ có gan nhiễm

mỡ cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ với p < 0,0001 và p = 0,0052

Bảng 7: Mối liên quan giữa GNM và tỉ lệ mỡ cơ thể, vòng eo và tỉ số

(X±SD)

test

t-Tỉ lệ

mỡ cơ the

31,86 ± 4,18

31,65 ± 3,72

P

=

0,8040

Vòng

eo

84,73 ± 9,75

75,86 ± 7,72

0,92 ± 0,08

p

= 0,0052

Cận lâm sàng

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm trẻ thừa cân, béo phì

có gan nhiễm mỡ và nhóm TC-BP không có GNM về giá trị trung bình của: triglyceride (p =0,0016), AST (p < 0,0001), ALT (p < 0,0001), đường huyết (p = 0,0004), insulin (p = 0,0062), chỉ số HOMO (p = 0,0039)

Bảng 8: Trị số trung bình các kết quả cận lâm sàng

Đặc điểm

GNM (X±SD)

Nhóm không

GNM (X±SD)

test

t-Đặc điểm

GNM (X±SD)

Nhóm không

GNM (X±SD)

test

Đặc điểm

GNM (X±SD)

Nhóm không

GNM (X±SD)

test

Insulin

(mU/L)

15,03±11,92

9,87 ± 8,93

P

= 0,0062

Chỉ số

HOMO

2,78±2,44

1,81 ± 1,78

P

=

Đặc điểm

GNM (X±SD)

Nhóm không

GNM (X±SD)

test

t-0,0039

BÀN LUẬN

Ưu điểm siêu âm trong tầm soát gan nhiễm mỡ ở trẻ em

Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm phụ thuộc vào tính chủ quan của người đọc Tuy nhiên, những tiêu chuẩn để chẩn đoán gan nhiễm mỡ trên siêu âm được mô tả rõ ràng, chi tiết, dễ hiểu và dễ áp dụng nên tỉ lệ sai lầm trong chẩn đoán thường thấp Nhiều nghiên cứu cho thấy siêu âm trong tầm soát gan nhiễm mỡ có độ nhạy 83% - 89% và độ chuyên 93% -100% khi mức độ gan thấm mỡ > 30% của mỗi tiểu thùy trên sinh thiết gan(13) Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thành Long cũng cho kết quả tương tự, giá trị siêu âm trong chẩn đoán gan nhiễm mỡ có độ nhạy 96,25% và độ chuyên 96,87%(2) Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, dễ thực hiện, ít tốn kém so với MRI và CT-scan, có giá trị trong việc tầm soát gan nhiễm mỡ Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn siêu âm là phương tiện chẩn đoán gan nhiễm mỡ ở trẻ thừa cân, béo phì

Đặc điểm của trẻ thừa cân, béo phì có gan nhiễm mỡ

Đặc điểm dịch tễ học

Giới

Kết quả của chúng tôi cho thấy số trẻ nam cao gấp 3 lần trẻ nữ (76 so

với 26) Nhóm trẻ thừa cân, béo phì có gan nhiễm mỡ có tỉ lệ trẻ nam cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ với p = 0,0344 Kết quả của chúng tôi tương tự với báo cáo của các tác giả khác như Chan DF(5), Schwimmer JB(15) Điều này phù hợp với y văn Ở người lớn, giới nam thường có khuynh hướng béo phì trung tâm mà béo phì trung tâm là yếu tố nguy cơ của gan nhiễm

mỡ(13) Tuy nhiên, giả thiết này chưa được kiểm chứng ở trẻ em

Tuổi

Kết qủa cho thấy trẻ có tuổi nhỏ nhất bị gan nhiễm mỡ là 30 tháng Do

đó cần tầm soát gan nhiễm mỡ ở tất cả trẻ thừa cân, béo phì không phụ thuộc vào lứa tuổi

Tuổi trung bình của nhóm trẻ gan nhiễm mỡ cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ (p < 0,0001) Trong nhóm thừa cân, béo phì bị gan nhiễm mỡ

có tỉ lệ trẻ > 10 tuổi cao hơn nhóm không gan nhiễm mỡ với p < 0,001 Kết quả chúng tôi tương tự với kết quả của Schwimmer(14): tuổi là yếu tố nguy

cơ của gan nhiễm mỡ đơn thuần (p < 0,0001)

Dân tộc

Kết quả chúng tôi cho thấy 99% là dân tộc Kinh, 1% dân tộc Khác

Do dân tộc Kinh chiếm đa số trong cộng đồng người Việt Theo Schwimmer thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ trẻ bị gan nhiễm mỡ ở người Mỹ gốc Bồ Đào Nha với người da trắng và da đen (p < 0,01)(15)

Đặc điểm lâm sàng

Tiền căn gia đình

Yếu tố gia đình đóng vai trò quan trọng trong gan nhiễm mỡ, có thể

do sự tương tác giữa gien di truyền và yếu tố môi trường Ngày càng có nhiều bằng chứng gan nhiễm mỡ là yếu tố tổn thương gan của hội chứng rối loạn biến dưỡng “metabolic symdrome” được đặc trưng bởi béo phì, tăng insulin máu, kháng insulin, tiểu đường, tăng triglyceride máu và cao huyết

áp(9),(13) Theo R Pineiro, tiền căn gia đình có người bị tiểu đường tip 2 là yếu tố nguy cơ của gan nhiễm mỡ(10)

Kết quả của chúng tôi cho thấy tỉ lệ trẻ có ít nhất 1 người trong gia đình bị thừa cân, béo phì, tiểu đường, cao huyết áp, gan nhiễm mỡ là 43% chiếm gần phân nửa số trẻ

Mức độ béo phì

Mức độ béo phì của trẻ theo BMI: Trẻ có tình trạng gan nhiễm mỡ đa

số bị béo phì Nhóm bị gan nhiễm mỡ có tỉ lệ trẻ béo phì (BMI>95th) cao hơn nhóm không gan nhiễm mỡ (p = 0,017) Đặc biệt, nhóm có gan nhiễm

mỡ có tỉ lệ trẻ béo phì với CN/T > 140% cao hơn nhóm không có gan nhiễm

mỡ (p = 0,0087) Có thể do béo phì ở tuổi thanh thiếu niên là yếu tố nguy cơ của gan nhiễm mỡ và tần suất gan nhiễm mỡ tăng cùng mức độ béo phì(6),(13) Theo A Franzese, nguy cơ bị gan nhiễm mỡ của nhóm trẻ bị béo phì nặng tăng gấp 2,09 lần so với nhóm béo phì nhẹ(3) Ở người lớn, BMI nhóm bị gan nhiễm mỡ cao hơn nhóm không bị gan nhiễm mỡ (p < 0,001)(16)

Tỉ lệ mỡ cơ thể: Trong nghiên cứu của chúng tôi thì 100% trẻ thừa

cân, béo phì bị gan nhiễm mỡ đều có tỉ lệ mỡ cơ thể cao, nhưng không có sự khác biệt về giá trị trung bình của tỉ lệ mỡ cơ thể giữa nhóm trẻ thừa cân, béo phì có gan nhiễm mỡ và nhóm không có gan nhiễm mỡ Theo G Perseghin, có mối liên quan giữa gan nhiễm mỡ và tỉ lệ mỡ cơ thể (p < 0,03)(7) Điều này có thể giải thích do tiêu chuẩn chẩn đoán gan nhiễm mỡ khác nhau Nghiên cứu chúng tôi dựa trên siêu âm, còn G Perseghin dựa trên khối lượng mỡ trong gan > 5% trọng lượng gan trên MRI Điều này cần được nghiên cứu và kiểm chứng thêm

Loại béo phì

Tỉ lệ trẻ ≥ 10 tuổi có béo phì trung tâm (BPTT) theo tỉ số vòng eo/vòng hông WHR là 33,33% thấp hơn so với tỉ lệ trẻ bị béo phì trung tâm theo vòng

eo là 45,61% Điều này có thể do khi phân loại dạng béo phì, chúng tôi sử dụng tài liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (2000) dành cho khu vực Tây Thái Bình Dương(12), ngưỡng đánh giá BPTT theo vòng eo đã được chuẩn hoá cho người Châu Á, còn ngưỡng WHR thì chưa được chuẩn hoá, do đó tỉ lệ trẻ bị BP trung tâm theo vòng eo có lẽ phù hợp hơn

Giá trị trung bình vòng eo và tỉ số vòng eo/vòng hông WHR của nhóm trẻ có gan nhiễm mỡ cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ với p < 0,0001 và p = 0,0052 Kết quả chúng tôi phù hợp với y văn Vì béo phì trung tâm là yếu tố nguy cơ của gan nhiễm(13) Theo Ajay Duseja có 92% bệnh nhân gan nhiễm mỡ bị béo phì trung tâm(4) Tương tự, tỉ lệ bệnh nhân

có BPTT ở nhóm người có gan nhiễm mỡ là 63% như trong báo cáo của Knobler(9)

Đặc điểm cận lâm sàng

Lipd máu

Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của H.M Evans với tỉ lệ tăng triglycerid là 63,15%(8)

Giá trị trung bình của triglyceride ở nhóm trẻ có gan nhiễm mỡ cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ (p =0,0016) Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của G Guzzaloni, bất thường lipid máu là yếu tố nguy cơ của gan nhiễm mỡ(6)

Transaminase máu

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ trẻ có gan nhiễm mỡ trên siêu âm

và có tăng ALT đại diện cho viêm gan mỡ chiếm tỉ lệ rất cao 60,8% đó là một vấn đề sức khoẻ cần được quan tâm Ngoài ra, giá trị trung bình của AST và ALT ở nhóm trẻ có gan nhiễm mỡ cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ (p < 0,0001)

Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của các nghiên cứu khác: tăng transaminase máu là yếu tố nguy cơ của gan nhiễm mỡ(3,6,7,17)

tổng hợp acid béo nội sinh tại gan Tăng nồng độ insulin máu có tác dụng làm giảm quá trình b oxid hoá acid béo ở ty lạp thể, làm giảm tổng hợp và bài xuất VLDL và kết quả gan bị thấm mỡ(13)

Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ trẻ có nồng độ insulin > 20mU/L chiếm đến gần ¼ số trẻ Giá trị trung bình của insuline máu ở nhóm trẻ có gan nhiễm mỡ cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ (p = 0,0052) Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả khác, tăng insulin máu là yếu tố nguy cơ của GNM (10) Do đó cần kiểm tra tình trạng insulin máu ở trẻ

bị béo phì nhằm phòng ngừa sớm biến chứng tổn thương gan

Tình trạng kháng insulin

Tỉ lệ trẻ có tình trạng kháng insulin theo mô hình toán học HOMA là 56% tương tự với kết quả của H.M Evans là 50%(8) nhưng thấp hơn so với kết quả của R E Krammer là 80,7%(11) và của Schwimmer là 95%(14) Nhìn chung hơn ½ trẻ thừa cân, béo phì bị gan nhiễm mỡ có tình trạng kháng insulin Đây

là vấn đề sức khoẻ cần được quan tâm

Giá trị trung bình của chỉ số HOMO-IR máu ở nhóm trẻ có gan nhiễm

mỡ cao hơn nhóm không có gan nhiễm mỡ (p = 0,0039) Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của các tác giả khác, tình trạng kháng insulin có mối liên quan với gan nhiễm mỡ (5),(7),(14)