nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dị hình vách ngăn có biến chứng

Một khi dị hình vách ngăn gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, khứugiác, dẫn lưu xoang, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như đau đầu, nghẹtmũi, chảy mũi, ngửi kém.... Dị hình vách ngăn

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong đời sống của con người, mũi đóng vai trò hết sức quan trọng Đó

là cửa ngõ đầu tiên của đường hô hấp, đưa không khí vào phổi, nơi diển raquá trình trao đổi khí Đó cũng là hàng rào bảo vệ đầu tiên của cơ thể với cácchức năng làm ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí Không chỉ thế, mũi còn cókhả năng ngăn cản vật lạ xâm nhập vào cơ thể thông qua phản xạ hắt hơinhằm tống các dị vật ra ngoài Mũi cũng là một cơ quan rất quan trọng trongthẩm mỹ góp phần tạo nên dáng vẻ của khuôn mặt, đây là vấn đề ngày càngđược mọi người hết sức quan tâm [ ], [ ], [ ]

Mũi còn liên quan đến các cơ quan khác xung quanh như xoang, mắt,họng, tai, não [6], [11 [15] Chính vì thế các bệnh lý ở mũi không chỉ ảnhhưởng đến các chức năng mà còn có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm ởnhiều các cơ quan khác Một trong những bệnh lý đó chính là bệnh lý dị hìnhvách ngăn mũi

Vách ngăn là một bộ phận (có dạng tấm phẳng) nằm trong hốc mũi chiađôi hốc mũi thành 2 phần đều nhau là hốc mũi phải và hốc mũi trái, váchngăn được cấu tạo gồm phần sụn ở phía trước và xương ở phía sau, được baobọc bên ngoài bởi niêm mạc [2], [26], [70] Bình thường thì vách ngăn hoàntoàn không thẳng đứng mà thường ở dạng dị hình [ ], [ ], tuy nhiên nó khôngảnh hưởng đến hoạt động sinh lý của mũi và sự lưu thông không khí vẫn diển

ra tốt Một khi dị hình vách ngăn gây ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, khứugiác, dẫn lưu xoang, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như đau đầu, nghẹtmũi, chảy mũi, ngửi kém thì mới được xem là bênh lý dị hình vách ngăncần phải điều trị [1], [16], [18], [19], [30], [35]

Trang 2

Phần lớn nguyên nhân dị hình là do bẩm sinh, tuy nhiên lúc đầu không

có biểu hiện gì Khi lớn lên, cơ thể phát triển xương phát triển theo, lúc đónhững rối loạn do dị hình vách ngăn ngày càng một rõ hơn Ngoài nhữngngười mắc bệnh bẩm sinh, thì cũng có những trường hợp dị hình vách ngănmắc phải do chấn thương vùng mũi (té, va chạm, bị đánh , sang chấn thápmũi khi sinh) [17], [23], [24], [47]

Dị hình vách ngăn vào điều trị là một bệnh tương đối phổ biến trong khoaTai Mũi Họng Theo Guya Settipane có khoảng 20% dân số vẹo vách ngăn mũi,trong đó 1/4 phải sửa chữa lại vách ngăn, tức 5% dân số trong cộng đồng, trongnghiên cứu của Nguyễn Văn Đức là 3% vẫn là một tỷ lệ khá lớn [38]

Rất nhiều người bị dị hình vách ngăn mũi vẫn chung sống bình thườngsuốt đời với dị hình vách ngăn này, nhưng nếu các rối loạn mà dị hình gây rangày một trở nên trầm trọng thì phải phẫu thuật để chỉnh hình lại [4], [6],[22], [33], [47], [69]

Phẫu thuật dị hình vách ngăn mũi, là can thiệp vào vùng vách ngăn bị

dị hình để tạo lại một hình thái, vị trí giải phẩu tương đối bình thường nhằmloại bỏ những rối loạn do dị hình vách ngăn đem lại Phẫu thuật này đã đượccác thầy thuốc Tai Mũi Họng áp dụng từ lâu và phổ biến tại các tuyến y tế cơ

Trang 3

Chương 1

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu 51 bệnh nhân dị hình vách ngăn có biến chứng được phẫuthuật tại Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Trung ương Huế (36 trường hợp) vàKhoa Liên chuyên khoa hệ ngoại, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế(15 trường hợp) trong thời gian từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Gồm tất cả bệnh nhân chẩn đoán dị hình vách ngăn mũi có biến chứngđược phẫu thuật không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dư

- Dị hình vách ngăn được xác định bằng thăm khám lâm sàng vàcủng cố nội soi và được chỉ định phẫu thuật khi có ít nhất 1 trong 5 cácbiểu hiện sau:

+ Nghẹt mũi một hoặc hai bên mũi, thường xuyên

+ Nhức đầu thường xuyên, ảnh hưởng đến sinh hoặt

+ Ngửi kém

+ Hắt hơi chảy mũi kiểu dị ứng

+ Viêm mũi xoang kéo dài

Có thể kèm hay không một số biến chứng khác như: khô rát họng, ùtai, suy nhược thần kinh [22], [36]

Trang 4

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có phẫu thuật nhưng không đồng ý mổ, thể trạng khôngcho phép phẫu thuật, do mắc các bệnh lý toàn thân như tim mạch, lao Cácbệnh về máu như rối loạn chức năng đông máu

- Bệnh nhân có những bệnh lý vách ngăn kèm: u máu vách ngăn, áp xevách ngăn, thủng vách ngăn, chấn thương vách ngăn [17]

- Bệnh nhân có phẫu thuật vách ngăn nhưng không được tái khám theo hẹn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp lâm sàng [42]

2.2.2 Trang thiết bị nghiên cứu

- Dụng cụ khám khám chuyên khoa tai mũi họng

- Hệ thống nội soi mũi xoang

- Bộ dụng cụ phẫu thuật vách ngăn

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng

Trang 5

- Ngày vào Ngày phẫu thuật Ngày ra.

2.2.1.2 Ghi nhận lý do vào viện:

Theo các dấu hiệu lâm sàng mũi xoang hay gặp ở bệnh nhân dị hìnhvách ngăn mũi

2.2.1.3 Ghi nhận tiền sử và bệnh sử

- Tiền sử có chấn thương vùng tháp mũi không

Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoặt, tainạn lao động, tai nạn thể thao, nguyên nhân không rõ

+ Ngửi kém

Để đánh giá bệnh nhân ngửi kém, chúng tôi xử dụng lọ đựng nướchoa để cho bệnh nhân ngửi qua đó đánh giá bệnh nhân có ngửi kém haykhông [34]

+ Cơn hắt hơi

+ Viêm mũi xoang

Trang 6

+ Một số dấu hiệu khác của biến chứng dị hình:

* Đau rát họng, Ù tai, Suy nhược thần kinh: Bệnh nhân có các biểuhiện nặng đầu, giảm trí nhớ, cáu gắt không

- Dấu hiệu thực thể DHVN

Khám thông thường và khám nội soi (khi khám dụng cụ thông thườngkhông rõ) phát hiện vị trí, kiểu dị hình và các dấu hiệu bệnh lý khác của hốc mũi

Khám mũi trước ghi nhận:

- Hốc mũi: Sạch thoáng hay có ứ đọng xuất tiết, dịch mũi nhày hay đặc

mũ ở sàn mũi Niêm mạc còn bình thường hay phù nề

- Dị hình vách ngăn có bị vẹo không, có mào hoặc gai vách ngăn không,

vị trí ở cao, thấp hoặc cả hai

- Cuốn dưới: Còn bình thường hay quá phát Nếu quá phát thì còn co hồivới thuốc co mạch không

- Khe giữa: Đánh giá khe giữa có bị nề, tắc không Có mủ nhầy hoặc mủđặc đọng lại ở khe giữa, có gờ Kaufmann không Có polyp ở khe giữa làm tắc sựdẫn lưu của các xoang không

- Cuốn giữa: Cuốn giữa còn bình thường, quá phát hay bị phù nề Cuốngiữa đã thoái hóa thành polyp chưa Kết hợp trên phim chụp CT Scan xem cuốngiữa có bị đảo chiều, có túi hơi cuốn giữa (concha bullosa)

- Có polyp mũi không

Soi mũi sau: Xem tình trạng cửa mũi sau còn thông thoáng hay có dịchxuất tiết nhầy hoặc đặc đọng lại làm ảnh hưởng đến chức năng thở góp phần gâynghẹt mũ Có polyp lan ra cửa mũi sau trong những trường hợp bị bệnh lâu ngày

có polyp mũi

Trang 7

Phần này, chúng tôi ghi nhận:

+ Kiểu dị hình: vẹo vách ngăn (chữ S, chữ C), gai vách ngăn, màovách ngăn, dị hình phối hợp

+ Vị trí dị hình: Phần thấp, phần cao, vừa phần cao vừa phần thấp + Đánh giá sự liên quan giữa vị trí và hình thái dị hình vách ngăn vàdấu hiệu lâm sàng

+ Hình ảnh dị hình trên phim Blondeau và phim coronal CT scan mũixoang: có không

+ Hình ảnh mờ xoang trên phim: có không

2.2.4 Nghiên cứu về phẫu thuật

2.2.4.1 Các bước tiến hành phẫu thuật

2.2.4.2 Điều trị hậu phẫu

2.2.4.3 Biến chứng

Biến chứng trong phẩu thuật: Rách niêm mạc VN, Thủng VN, Chảymáu, Chảy dịch não tủy Biến chứng sau phẫu thuật: Abcess VN, Dính cuốn,Sưng nề mũi

Trang 8

2.2.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau khi ra viện và sau 3 tháng tái khám

2.2.5.1 Cơ năng

2.2.5.2 Thực thể

2.2.5.3 Cận lâm sàng

Đánh giá tốt: Hết thực thể, hết cơ năng Trung bình: Hết thực thể, giảm

cơ năng Xấu: Không hết thực thể, còn cơ năng

2.2.4 Thu thập và xử lý số liệu

Thông tin thu thập được ghi chép đầy đủ vào bệnh án mẫu

Số liệu được thu thập, và xử lý bằng chương trình phần mềm Epi Info6.0

Trang 9

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi

Nhóm tuổi 16-30 tuổi chiếm tỷ lệ 41,2%, sau đó là nhóm 31-40 tuổi

31,4% Tuổi trung bình là 32,02  9,96 tuổi, nhỏ nhất là 12 tuổi, lớn nhất là

51 tuổi

Tỷ lệ %

Nhóm tuổi

Trang 10

3.1.2 Phân bố theo giới

Bảng 3.2 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới

Bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 66,7 %, nữ chiếm 33,3 % Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

3.1.3 Nghề nghiệp

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Trang 11

Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ % pCán bộ công chức, công nhân 25 49,1

Nghề khác

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Cán bộ công chức, công nhân chiếm tỷ lệ 49,1%,sinh viên học sinh15,7%, nhóm lao động tự do (nông dân, các nghề khác) chiếm tỷ lệ 35,2% Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05)

3.1.4 Địa dư

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư

Trang 12

Địa dư Số bệnh nhân Tỷ lệ % p

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo địa dư

3.2 TIỀN SỬ VÀ BỆNH SỬ

3.2.1 Tiền sử chấn thương mũi

Bảng 3.5 Dị hình vách ngăn có liên quan đến tiền sử chấn thương

Có 13/51bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng mũi, chiếm tỷ lệ 25,5%

và 38/51 bệnh nhân (74,5%) không có tiền sử chấn thương Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê p<0,05

Bảng 3.6 Phân loại nguyên nhân tiền sử chấn thương mũi

Trang 13

Biểu đồ 3.5 Phân loại nguyên nhân tiền sử chấn thương mũi

Tiền sử chấn thương vùng mũi nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm

đa số với 38,4%, tai nạn sinh hoạt 23,1%, lao động và thể thao là 15,4% và có7,7% không nhớ rõ nguyên nhân chấn thương

Trang 14

3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.3.1 Các dấu hiệu lâm sàng của biến chứng dị hình vách ngăn

3.3.1.1 Tần suất các dấu hiệu lâm sàng của biến chứng dị hình vách ngăn Bảng 3.9 Tần suất các dấu hiệu lâm sàng của biến chứng dị hình vách

lệ 84,3%, nhức đầu 72,5%, cơn dị ứng 70,6%, viêm mũi xoang 60,8%

3.3.1.2 Đặc điểm của dấu hiệu nghẹt mũi (n=43)

Bảng 3.10 Đặc điểm của dấu hiệu nghẹt mũi

Dấu hiệu nghẹt mũi Số bệnh nhân Tỷ lệ % p

< 0,05

Trang 15

79%

Từng đợt Liên tục

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm của dấu hiệu nghẹt mũi

Có 43/51 bệnh nhân đều có dấu hiệu nghẹt mũi, trong đó nghẹt mũi liêntục chiếm tỷ lệ 79,0% và nghẹt mũi từng đợt chiếm tỷ lệ 21,0% Sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.3.1.3 Đặc điểm của dấu hiệu nhức đầu (n=37)

Bảng 3.11 Đặc điểm của dấu hiệu nhức đầu

Dấu hiệu nhức đầu Số bệnh nhân Tỷ lệ % p

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm của dấu hiệu nhức đầu

Có 34/37 bệnh nhân bị nhức đầu từng đợt chiếm tỉ lệ 91,9%,3/37 nhứcđầu liên tục 9,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Trang 16

3.3.1.4 Đặc điểm của cơn hắt hơi dị ứng (n=36)

Bảng 3.12 Đặc điểm của cơn dị ứng

Biểu đồ 3.10 Đặc điểm của dấu hiệu hắt hơi dị ứng

Có 26/36 bệnh nhân có cơn hắt hơi vài cái chiếm tỉ lệ 72,2% và cơntừng tràng 27,8% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.3.1.5 Đặc điểm của dấu hiệu viêm mũi xoang(VMX) (n=31)

Bảng 3.13 Đặc điểm của dấu hiệu viêm mũi xoang

Dấu hiệu viêm mũi xoang Số bệnh nhân Tỷ lệ % p

< 0,05

Trang 17

25,8%

VMX dịch mũi nhày VMX dịch mũi đặc - mủ

Biểu đồ 3.11 Đặc điểm của dấu hiệu viêm mũi xoang

Bệnh nhân có dấu hiệu VMX dịch mũi nhày 74,2% (23/31), VMX dịchmũi đặc- mủ 25,8% (8/31) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.3.1.6 Đặc điểm của dấu hiệu ngửi kém (n=11)

Bảng 3.14 Đặc điểm của dấu hiệu ngửi kém

Dấu hiệu ngửi kém Số bệnh nhân Tỷ lệ % p

Biểu đồ 3.12 Đặc điểm của dấu hiệu ngửi kém

Có 8/11 bệnh nhân có dấu hiệu ngửi kém từng lúc chiếm tỷ lệ 72,7% và3/11 bệnh nhân có dấu hiệu ngửi kém liên tục 27,3% Sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,05

Trang 18

3.3.2 Dấu hiệu thực thể của dị hình vách ngăn mũi

3.3.2.2 Hình thái dị hình vách ngăn mũi

Bảng 3.16 Hình thái dị hình vách ngăn mũi

Hình thái dị hình vách ngăn mũi Số bệnh nhân Tỷ lệ % p

3.3.2.3 Liên quan giữa vị trí, hình thái với dấu hiệu lâm sàng

Bảng 3.17 Liên quan giữa vị trí dị hình và dấu hiệu lâm sàng (DHLS)

DHLS Nghẹt mũi Nhức đầu VMX Dị ứng Ngửi kém

Trang 19

15/2171,4%

1/214,8%DHVN phần cao

n = 11

7/1163,6%

7/1163,6%DHVN phối hợp

n = 19

15/1979,0%

Tổng

n = 51

43/51 84,3%

37/51 72,5%

31/51 60,8%

36/51 70,6%

11/51 21,6%

100

63,6 79

52,4

81,8 89,5

14,3

90,9 94,7

71,4

36,4 89,5

4,8

63,6

15,8 0

Biểu đồ 3.13 Liên quan giữa vị trí dị hình và dấu hiệu lâm sàng

DHVN phần cao VMX gặp 90,9%, nhức đầu gặp 81,8%, ngửi kém gặp63,6% và DHVN phối hợp (vừa cao vừa thấp) cũng gặp nhức đầu 89,5%,VMX gặp 94,7% DHVN phần thấp nghẹt mũi gặp 100,0%

Bảng 3.18 Liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng và hình thái dị hình vách ngăn

23/3565,7%

25/3571,4%

9/3525,7%

Trang 20

100%

2/633,3%

0/6

0%Gai vách ngăn

n = 5

2/540,0%

4/580%

0/50%

5/5

100%

0/5

0%Phối hợp

n = 5

3/560,0%

5/5

100%

2/540%

4/580%

2/540%

Tổng

n = 51

43/51 84,3%

37/51 72,5%

31/51 60,8%

36/51 70,6%

11/51 21,6%

91,4

100

40 60 71,4

50

80 100

65,7 100

0 40 71,4

33,3

100 80

25,7

0 0 40

Vẹo vách ngăn Mào vách ngăn Gai vách ngăn Phối hợp

Biểu đồ 3.14 Liên quan giữa dấu hiệu lâm sàng và hình thái dị hình vách ngăn

Nhức đầu và dị ứng gặp ở bệnh nhân có gai vách ngăn 80% và 100%,VMX Nghẹt mũi ở bệnh nhân có mào vách ngăn 100% vẹo vách ngăn91,4% VMX ở bệnh nhân có mào vách ngăn 100% vẹo vách ngăn 65,7%

3.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

3.4.1 Trên phim Blondeau

Bảng 3.19 Hình ảnh dị hình vách ngăn và biến chứng viêm xoang trên

Trang 21

Trong 45 trường hợp chụp XQ Blondeau, hình ảnh dị hình vách ngăn

có trên phim là 41 trường hợp, chiếm tỷ lệ 91,1%, dấu hiệu mờ xoang 21trường hợp chiếm tỷ lệ 46,6%

3.4.2 Trên phim CT scan mũi xoang coronal

Bảng 3.20 Hình ảnh dị hình vách ngăn mũi và biến chứng viêm xoang

trên phim coronal CT-Scan mũi xoang(n=44)

Hình ảnh Phim coronal CT-Scan mũi xoang

(n=44)

Trong 44 trường hợp chụp CT-Scan, hình ảnh dị hình vách ngăn có trên

phim là 44 trường hợp chiếm tỷ lệ 100%, dấu hiệu mờ xoang 23 trường hợp,chiếm tỷ lệ 52,3%

Trang 22

3.5 PHẪU THUẬT DỊ HÌNH VÁCH NGĂN

3.5.1 Phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.21 Phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ % p

< 0,05Xén vách ngăn + phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật xén vách ngăn đơn thuần chiếm tỷ lệ 23,5% vàxén vách ngăn kết hợp với phẫu thuật khác chiếm tỷ lệ 76,5% Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.5.2 Tình hình tai biến trong phẫu thuật

Trong mỗ chúng tôi không gặp tai biến nào nghiêm trọng

3.5.3 Tình hình biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.22 Tình hình biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Có 3/51 bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ 6%, trong

đó tụ máu vách ngăn 1/51 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,0% và dính cuốn là 2/51bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4% Đa số không có biến chứng sau phẫu thuật

Trang 23

3.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.6.1 Thời gian nằm viện (Thời gian điều trị phẫu thuật)

Bảng 3.23 Thời gian nằm viện

Thời gian ( ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ % X ± SD

Thời gian nằm viện trung bình 7,2 ngày, số ngày nằm viện thấp nhất là

5 ngày, dài nhất là 12 ngày

3.6.2 So sánh lâm sàng trước phẫu thuật và các giai đoạn sau phẫu thuật (khi ra viện và khi tái khám sau 3 tháng)

Bảng 3.24 So sánh lâm sàng trước phẫu thuật và các giai đoạn sau phẫu

thuật

Dấu hiệu lâm sàng Trước phẫu thuật

n=51

Khi ra việnn=51

Khi tái khám n=42

Có dị hình vách ngăn 51

100%

0 0%

84,3%

1 2,0%

1 2.4%

72,5%

0 0%

60,8%

1

2,0%

0 0%

Trang 24

21,6% 2,0% 0%Suy nhược thần kinh 19

37,3%

1

2,0%

0 0%

Kết quả khám khi ra viện cơn dị ứng chỉ còn 3,9%, nghẹt mũi 2,0%, suynhược thần kinh 2,0%, viêm mũi xoang 2,0%, các rối loạn khác đã hết hẳn Sau tái khám 3 tháng các rối loạn cơ năng đã giảm rõ rệt, chỉ còn nghẹt mũi 2,4% và cỏn dị ứng 4,8%