ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG pptx

- Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán sớm nhiễm trùng dịch màng bụng nguyên phát - Ra y lệnh điều trị cụ thể nhiễm trùng dịch báng nguyên phát do xơ gan - Biết chẩn đóan và điều trị hội chứng gan-

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

Mục tiêu :

- Liệt kê các nguyên tắc điều trị cơ bản

- Trình bày cụ thể các bước trong điều trị cổ chướng

- Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán sớm nhiễm trùng dịch màng bụng nguyên phát

- Ra y lệnh điều trị cụ thể nhiễm trùng dịch báng nguyên phát do xơ gan

- Biết chẩn đóan và điều trị hội chứng gan- thận / xơ gan

Nguyên tắc : Có 4 vấn đề cần đặt ra khi điều trị xơ gan :

- Điều trị nguyên nhân

- Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đỡ và tiết chế )

- Điều trị cổ chướng

- Điều trị các biến chứng lớn, thường gặp:

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ( TMC )

Nhiễm trùng dịch báng

Hội chứng gan - thận

Xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản ( sẽ học sau)

Bệnh lý não - gan

1.Điều trị nguyên nhân: rất hạn chế

- Cai rượu nếu xơ gan do rượu

- Chích ngừa và điều trị viêm gan siêu vi B : Lamivudine

- Ăn uống đủ chất đạm trong trường hợp do suy dinh dưỡng

- Điều trị tốt suy tim

- Điều trị nguyên nhân gây tắc mật : sỏi đường mật, giun

2.Điều trị bảo tồn và tiết chế: ( điều trị nâng đở )

- Nghỉ ngơi tránh làm việc gắng sức

- Cân nhắc, thận trong nên tránh dùng các thuốc gây độc cho gan: Acetaminophen, an thần

- Chế độ ăn : Hạn chế đạm <1g/kg/ngày trong trường hợp suy gan nặng , nên dùng đạm thực vật Nếu bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng do ăn uống kém và kiêng cử quá mức có thể truyền dung dịch đạm có tỷ lệ axit amin phân nhánh cao ( Morihepamin )

- Cho thêm đa sinh tố nhất là vitamin nhóm B liều cao, vitamin C ( nếu xơ gan rượu ), vitamin K ( xơ gan tắc mật )

- Các thuốc trợ gan nhằm giúp:

Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hoá tiếp tục: Legalon, Liverin, Hepatin

Tránh tăng NH3/ xơ gan: Hepamez, Arginin Veyron,

Tuy nhiên hiệu quả của các thuốc này không rõ ràng và giá thành cao

3.Điều trị cổ trướng :

- Cổ trướng là sự tích lũy dịch thừa trong khoang phúc mạc do nhiều nguyên nhân, gồm có cổ trướng dịch thấm và dịch tiết Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ trướng dịch thấm

- Cổ chướng gây nên tình trạng dư thừa nước và Natri toàn cơ thể, cơ chế gây

ra sự mất cân bằng này chưa rõ, có 3 giả thuyết được nêu ra :

* Thuyết làm đầy dưới mức ( The underfilling hypothesis ): gợi ý sự bất thường đầu tiên là do sư giữ dịch không thích hợp ở lại trong giường mạch máu tạng do tăng p TMC hậu quả là giảm thể tích máu hiệu quả

* Thuyết đầy tràn ( The overflow theory )

* Thuyết giãn động mạch ngoại vi ( The peripheral arterial vasodilation hypothesis )

Như vậy, cơ chế của cổ trướng do xơ gan do nhiều yếu tố:

- Tăng áp lưc TM cửa  tăng áp lực thủy tỉnh

- Giảm albumin máu  giảm áp lực keo

- Những thay đổi của thận : kích hoạt hệ RAA ; tăng phóng thích hormone kháng lợi niệu ; giảm phóng thích hormone Natriuretic

- Giảm lưu thông bạch mạch do xơ gan

- Tăng các chất: vasopressin, epinephrine

* Điều trị :

- Mục đích : điều trị cổ trướng hợp lý sao cho bệnh nhân giảm cân nặng không quá 0,5kg / ngày ( chỉ có cổ trướng ), 1kg/ngày ( có cổ trướng và phù )

- Cần đánh giá mức độ cổ trướng trước khi quyết định điều trị :

+ Đối với cổ trướng dịch ít : Bệnh nhân không cần nhập viện, chỉ điều trị ngoại trú

+ Đối với cổ trướng lượng nhiều : Bệnh nhân nên nhập viện điều trị để có thể cân bệnh nhân hàng ngày và có thể theo dõi thường xuyên điện giải đồ trong máu

- Các biện pháp điều trị như sau:

+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường ( vì thanh thải thận được cải thiện ở tư thế

nằm nghỉ )

+ Chế độ ăn lạt : là quan trong nhất

Chế độ ăn khoảng 800mg Na+ / ngày hay 2g NaCL ( có thể ăn lạt từ

2 - 6g NaCL / ngày tùy theo mức độ phù, cổ trướng )

+ Hạn chế nước : Tổng lượng nước nhập khoảng 1000 - 1500ml / ngày,

hạn chế nước quan trọng nhất trong trường hợp Natri máu ≤ 120mEq / L

a Tăng khối lượng tuần hoàn hiệu quả:

Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất nhưng rất tốn kém, khó thực hiện trong điều kiện chúng ta

- Truyền Albumine người : 25g/lần/3-5 ngày

( BD : Albumin Human 20%, Albutein 25% )

- Huyết tương người

- Lấy dịch báng cô đặc rồi truyền lại

+ Thuốc lợi tiểu:

Nhóm lợi tiểu tác động vào ống thận xa : kháng aldosteron: Là thuốc

được chọn lựa đầu tiên trong điều trị vì có hiện tượng cường Aldosteron thứ phát

và thường có tình trạng hạ Kali máu trong xơ gan cổ trướng

Spironolacton: 100 - 200mg / ngày ; tối đa 400mg/ngày ( 600mg/

ngày )

Tăng liều mỗi 3 - 5 ngày nếu thấy không đáp ứng

Tác dụng lợi tiểu cuả nhóm này yếu, thời gian tác dụng chậm nên thường phối hợp với nhóm lợi tiểu mạnh hơn nhất là khi xơ gan cổ trướng có kèm theo phù chi

Nhóm lợi tiểu quai: Thường phối hợp với nhóm lợi tiểu kháng aldosteron

Furosemide: 40 - 80 mg/ngày, tối đa 240mg/ngày

Nhóm Tthiazide: Dùng phối hợp thêm nếu 2 nhóm thuốc trên không hiệu

quả nhưng làm tăng hậu quả mất Na

Cổ trướng kháng trị :

Nếu những biện pháp điều trị trên không hiệu quả gọi là cổ trướng kháng

trị Có khoảng 10-20% cổ chướng do xơ gan kháng trị không đáp ứng với điều trị

như trên Trong trường hợp cổ trướng kháng trị cần tìm các yếu tố gây ra và điều trị các yếu tố đó như : hạ HA, giảm albumin máu nặng, suy thận, XHTH, Sau đó

sẽ tiến hành các biện pháp điều trị tiếp theo:

1.Chọc tháo dịch cổ trướng:

- Chọc tháo dịch cổ trướng được chỉ định khi:

+ Cổ trướng kháng trị + Cổ trướng quá căng gây cản trở hô hấp, tuần hoàn

- Chọc tháo dịch cổ trướng: có 2 cách :

+ Chọc tháo dịch không quá : 2 lít / lần /ngày; 2lần / tuần., nhiều tai

biến

+ Chọc tháo dịch mỗi ngày, với số lượng lớn 4 -6 lít / ngày với điều

kiện phải kết hợp với : Truyền TM albumin người với liều 6 - 8g / lit

dịch tháo ra Hoặc truyền 40g albumin /ngày Phương pháp chọc tháo dịch báng này có nhiều ưu điểm, không làm hạ HA và suy thận

2 Shunt:

- Ngoại khoa : Tao nối tắt phúc mạxc tĩnh mạch bẳng chất dẽo, để dẫn lưu dịch cổ trướng chảy từ khoang bụng vào TM chủ trên:

Biến chứng: Nghẹt ống, nhiễm trùng, DIC

- TIPS ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) :

Là kỹ thuật mới tạo sự nối tắc cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da Trong

kỹ thuật này được gọi là shunt nối hệ thống cửa - chủ trong gan xuyên tm cảnh Đây là phương pháp mới ta chưa có điều kiện thực hiện

- Nối cửa- chủ hoặc lách- thận: dễ đưa đến hôn mê gan

3 Ghép gan:

Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất trong xơ gan nhưng chưa thực hiện hiện

được trong điều kiện nước ta vì quá tốn kém

B ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN:

1 Tăng áp lực TMC

a) Định nghĩa và bệnh sinh :

Áp lực TMC liên quan trực tiếp đến lưu lượng máu ( Q ) và kháng lực của thành mạch

( R ) qua gan, được biểu diễn bằng công thức theo định luật Ohm : P = Q x

R

Tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của tăng kháng lực trong gan và tăng lượng máu

Áp lực bình thường của TMC thấp 10 - 15cm nước ( 7 - 10 mmHg ) Tăng

áp lực TMC khi P > 30cm nước ( > 15mmHg ) Chính xác nhất là tính độ chênh ( gradient ) áp lực TM gan, được xác định bởi chênh lệch áp lực giữa ALTM gan đệm hay gan bít ( Wedged or occluded ) với áp lực gan tự do ( bt < 5mmHg ) Khi gradient ALTM gan < 12mmHg, giãn TM không hình thành Tăng áp lực TMC gồm 3 loại : Trước xoang, tại xoang, sau xoang

b) Nguyên nhân :

- Xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất

- Tắc TMC vô căn hay kết hợp với xơ gan : là nguyên nhân phổ biến thứ nhì

- Huyết khối TM gan ( hội chứng Budd - Chiari ), tắc TM gan : hiếm gặp

c) Lâm sàng:

- Đôi khi xuất hiện yên lặng, được phát hiện tình cờ khi làm xét cho các trường hợp bệnh gan mạn tính

- Đôi khi tăng áp lực TMC được nhận biết khi xãy ra các biến chứng như:

+ XHTH do vỡ TM dãn ở thực quản + XHTH do trĩ ( hiếm gặp )

+ Báng bụng + Hôn mê gan ,

- Khám thực thể : có thể thấy :

+ THBH ở bụng: đó là những TM nông nổi ngoằn ngoèo dưới da, xuất hiện ở vùng thượng vị toả đi từ rốn đến mũi kiếm xương ức và bờ xương sườn ( dạng đầu sứa ), gọi là THBH cửa - chủ

+ Lách to + Cổ trướng

d) Điều trị :

* Mục tiêu chung của điều trị là giảm áp lực TMC và vì vậy giảm được áp lực trongTM

giãn Điều trị gồm có : Phòng ngừa nguyên phát; điều trị các biến chứng cấp; phòng ngừa thứ phát

* Các biện pháp điều trị bao gồm :

Ngoại khoa : Tao shunt nối cửa - chủ, gần đây các kỹ thuật đã được phát triển để tạo nối tắt cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da: shunt nối cửa - chủ trong gan xuyên TM cảnh ( Transjugular intrhepatic portosystemic shunt = TIPS ), làm giảm

áp lực TMC nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong

điều trị nội khoa ( dùngthuốc ) : làm giảm áp lực mạch máu trong gan ( giãn mạch ) hoặc giảm lưu lượng máu THBH ( co mạch )

* Phòng ngừa tiên phát :

- Chỉ định điều trị cho những bệnh nhân xơ gan có dãn TMTQ để ngăn ngừa biến chứng XH do vở dãn TMTQ

- Thuốc chẹn Bêta thần kinh giao cảm : Nhóm chẹn Bêta không chọn lọc (

Propanolol và Nadolol ) thường được sử dung hơn

Liều thường dùng : 20 - 180mg/ ngày

Liều lượng của thuốc chẹn Bêta được xác định dựa trên đánh giá lâm sàng

để đạt nhịp tim lúc nghỉ khoảng 55 nhịp / phút hoặc giảm 25% so với nhịp bình thường là hợp lý

Cần lưu ý tác dụng phụ khi dùng thuốc chẹn Bêta

- Nhóm Nitrates :

+ Ngoài thuốc chẹn Bêta, nhiều thuốc giãn mạch được nghiên cứu điều trị trên bệnh nhân có tăng áp TMC Nitrat tác dụng kéo dài ( long - acting nitrates ):Isosorbide - 5 - mononitrate được chú ý nhiều nhất bởi vì thời gian đào thải kéo dài ( xấp xỉ 5 giờ )

+ Tuy nhiên, Nitrates không được khuyến cáo dùng làm liệu pháp đơn độc ( ngay cả ở bệnh nhân không dung nạp thuốc chẹn Bêta )

- Sự kết hợp giữa ức chế Bêta và Nitrates :

Có thể kết hợp giữa ức chế Bêta với Nitrates trong điều trị nhất là trên những bệnh nhân xơ gan đang tiến triển thường không thể dung nạp được ức chế Bêta liều cao Liệu pháp phối hợp còn đang bàn cải

Propanopon có thể ngăn ngừa chảy máu tái phát từ bệnh dạ dày làm tăng áp lực TMC nặng ở bệnh nhân xơ gan

* Điều trị biến chứng cấp: XHTH do vỡ TMTQ dãn ( có bài riêng )

* Phòng ngừa thứ phát :

- Chỉ định điều trị trên những bệnh nhân xơ gan đã có biến chứng XHTH

do vở dãn TMTQ, để phòng ngừa XH tái phát

- Biện pháp điều trị :

+ Dùng ức chế Bêta, Nitrate giống như trong phòng ngừa tiên phát + Ngoài ra liêu pháp cột thắt búi TMTQ qua nội soi : được chỉ định cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với thuốc

+ Có thể phối hợp ức chế Bêta với cột thắt búi TMTQ, ± Nitrates

2.Viêm phúc mạc nguyên phát( spontaneous bacterial peritonitis = SBP) :

SPB là một biến chứng nặng của bệnh nhân xơ gan cổ chướng, chiếm tỉ lệ 10 -27%, tỉ lệ tử vong khoảng 30%

Bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng có thể có biến chứng viêm phúc mạc nguyên phát mà không có một nguồn nhiễm trùng nguyên phát nào

Bệnh nhân xơ gan ở giai đoạn rất nặng đặc biệt dễ mắc SBP Dịch cổ chướng của những bệnh nhân này có nộng độ Albumin thấp và những Protein khác được gọi là protein opsonic ( opsonin )bình thường có thể cung cấp một yếu tố bảo vệ chống lại vi khuẩn

- Vi trùng gây bệnh: chủ yếu là vi trùng đường ruột E Coli ( Escherichia coli

), một số do Pneumococcus, Klebsiella, vi khuẩn yếm khí hiếm gặp 90% nhiễm một loại vi trùng

- Cơ chế bệnh sinh: đa cơ chế

Do tăng tính thấm thành ruột đối với vi trùng trên bệnh nhân xơ gan

Suy giảm chức năng của hệ RES trong xơ gan

Giảm hoạt động chống vi khuẩn của dịch màng bụng do giảm các protein opsonic

( opsonin)

Giảm mức bổ thể, kháng thể, rối loạn chức năng của Neutrophile

- Chẩn đoán:

+ Lâm sàng :

* 13% trường hợp SBP không có triệu chứng trên LS

* Chỉ có 87% trường hợp SBP có triệu chứng LS :

Sốt có thể kèm theo rét run ( 68% )

Đau khắp bụng, phản ứng dội (  ) ( 49% )

Hạ HA, rối loạn tri giác, suy thận

+ Cận lâm sàng :

Dịch màng bụng:

Màu sắc : đục

Tế bào : số lượng tế bào tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

Vi trùng : cấy vi trùng (+) / dịch màng bụng là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán Tuy nhiên mức độ nhạy cảm của vi trùng tùy vào phương pháp nuôi cấy Nếu cấy theo pp cũ thông thường, tỉ lệ (+) thấp ( 42% Cấy theo pp mới tại giường, cấy vào hộp cấy máu, tỉ lệ (+) cao ( 91 - 93% )

Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm SBP : Do Ebillos đề nghị dựa vào kết quả xét

nghiệm dịch màng bụng:

BC >500/mm3

Tỉ lệ Neutrophile > 75%

Nếu lâm sàng bênh nhân xơ gan cổ trướng có kết quả xét nghiệm phù hợp SBP như trên, nên được điều trị sớm bằng kháng sinh ( empirical antibiotic therapy ) Bởi vì trước đây, SBP có tỉ lệ tử vong cao mặc dù có điều trị Ngày nay tỉ lệ tử vong có giảm Theo một số báo cáo điều này liên quan đến việc phát hiện và điều trị sớm biến chứng này

+ Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm trùng dịch màng bụng thứ phát

- Điều trị:

Viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan điều trị chủ yếu là nội khoa

Kháng sinh được chọn lựa là:

Cephalosporin thế hệ 3:

Cefotaxime : 1- 2g TMC / 8giờ x 5 - 7 ngày

hoặc :

Ceftriaxone : 1g TMC / 12 giờ x 5 - 7 ngày

Sau điều trị cần chọc dò dịch màng bụng và làm xét nghiệm lại, nếu dịch màng bụng trở về bình thường là điều trị có kết quả

- Phòng ngừa :

Vì tỉ lệ tử vong của SBP cao, cần phải điều trị phòng ngừa, có 2 cách : Phòng ngừa tiên phát và thứ phát

Phòng ngừa tiên phát :

Những bệnh nhân xơ gan cổ chướng có xuất huyết tiêu hóa dễ bị nhiễm trùng trong đó có SBP, chiếm tỉ lệ 35 - 66% Do đó cần phải dùng kháng sinh điều trị phòng ngừa nhiễm trùng

Ofloxacin 400mg/ ngày ( và amoxicillin/clavulanic ), trong 7 ngày

Phòng ngừa thứ phát :

Khoảng 70% trường hợp bệnh nhân xơ gan cổ trướng có biến chứng SBP sẽ

bị tái phát ít nhất một lần trong vòng một năm kể từ đợt thứ nhất Do đó cần điều trị phòng ngừa bệnh tái phát bằng Norfloxacin 400mg/ngày Thuốc có tác dụng gây khử nhiễm chọn lọc ở ruột, loại trừ nhiều trực khuẩn gram âm ái khí

3 Hội chứng gan- thận:

- Định nghĩa:

Hội chứng gan thận là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng Đây là suy thận chức năng xãy ra trên bệnh nhân bị bệnh gan nặng, nhất

là trong trường hợp xơ gan mất bù và cổ trướng nặng; hội chứng này còn có thể xãy ra trong k gan do di căn, VGSV tối cấp, viêm gan do rượu, do độc chất Gọi

là suy thận chức năng vì:

Phân tích nước tiểu: bình thường

Sinh thiết thận: không sang thương

Bệnh gan hồi phục( ghép gan) thì suy thận hồi phục

- Cơ chế: chưa sáng tỏ, người ta đưa ra hai yếu tố:

+ Do rối loạn huyết động học ở thận

+ Thay đổi dòng máu

Sự thay đổi huyết động học do hậu quả của giảm thể tích máu hiệu quả và tăng trương lực hệ giao cảm, tăng áp lực tĩnh mạch thận, thay đổi các yếu tố thể dịch: RAA, PG, thromboxan, kinin, kallicrein,

Những nghiên cứu mới đây đề cập đến vai trò của Endothelin -1 và 3 trong hội chứng gan - thận Nitric oxide được tiết ra từ nội mạc của mạch máu đóng vai trò như một chất trung gian gây rối loạn huyết động và suy thận

- Chẩn đoán:

* Lâm sàng:

.Thiểu niệu, vô niệu

HA thấp

* Cận lâm sàng:

Urê/máu tăng

Natri / máu giảm

Creatinine/máu tăng >2,5mg%

Na+/ nước tiểu rất thấp : < 10mEq/l

* Các yếu tố thúc đẩy HC gan thận: