ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG pps

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Ths Nguyễn Thị Bạch Huệ Mục tiêu : - Liệt kê các nguyên tắc điều trị cơ bản - Trình bày cụ thể các bước trong điều trị cổ chướng. - Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán sớm nhiễm trùng dịch màng bụng nguyên phát - Ra y lệnh điều trị cụ thể nhiễm trùng dịch báng nguyên phát do xơ gan - Biết chẩn đóan và điều trị hội chứng gan- thận / xơ gan A. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN : Nguyên tắc : Có 4 vấn đề cần đặt ra khi điều trị xơ gan : - Điều trị nguyên nhân - Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đỡ và tiết chế ) - Điều trị cổ chướng - Điều trị các biến chứng lớn, thường gặp: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ( TMC ) Nhiễm trùng dịch báng Hội chứng gan - thận Xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản ( sẽ học sau) Bệnh lý não - gan 1. Điều trị nguyên nhân: rất hạn chế - Cai rượu nếu xơ gan do rượu. - Chích ngừa và điều trị viêm gan siêu vi B - Ăn uống đủ chất đạm trong trường hợp do suy dinh dưỡng. - Điều trị tốt suy tim. - Điều trị nguyên nhân gây tắc mật : sỏi đường mật, giun 2. Điều trị bảo tồn và tiết chế: ( điều trị nâng đở ) - Nghỉ ngơi tránh làm việc gắng sức. - Cân nhắc, thận trong nên tránh dùng các thuốc gây độc cho gan: Acetaminophen, an thần - Chế độ ăn : Hạn chế đạm, giảm mở, tăng cường đường + Đạm <1g/kg/ngày trong trường hợp suy gan nặng , nên dùng đạm thực vật. + Nếu bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng do ăn uống kém và kiêng cử quá mức có thể cung cấp thêm năng lương bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch đường ưu trương, dung dịch đạm có tỷ lệ axit amin phân nhánh cao ( Morihepamin ) - Cho thêm đa sinh tố nhất là vitamin nhóm B liều cao, vitamin C ( nếu xơ gan rượu ), vitamin K ( xơ gan tắc mật ) - Các thuốc trợ gan nhằm giúp: . Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hoá tiếp tục: Legalon, Liverin, Hepatin. Fortec . Tránh tăng NH3/ xơ gan: Hepamez, Arginin Veyron, Tuy nhiên hiệu quả của các thuốc này không rõ ràng và giá thành cao 3. Điều trị cổ chướng:( Ascites ) Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ chướng dịch thấm Cơ chế của cổ chướng do xơ gan do nhiều yếu tố: - Tăng áp lưc TM cửa  tăng áp lực thủy tỉnh - Giảm albumin máu  giảm áp lực keo - Những thay đổi của thận : kích hoạt hệ RAA ; tăng phóng thích hormone kháng lợi niệu ; giảm phóng thích hormone Natriuretic - Giảm lưu thông bạch mạch do xơ gan - Tăng các chất: vasopressin, epinephrine * Điều trị : - Mục đích : điều trị cổ chướng hợp lý sao cho bệnh nhân giảm cân nặng không quá 0,5kg / ngày ( chỉ có cổ trướng ), 1kg/ngày ( có cổ trướng và phù ). - Cần đánh giá mức độ cổ trướng trước khi quyết định điều trị : + Đối với cổ trướng dịch ít : Bệnh nhân không cần nhập viện, chỉ điều trị ngoại trú + Đối với cổ trướng lượng nhiều : Bệnh nhân nên nhập viện điều trị để có thể cân bệnh nhân hàng ngày và có thể theo dõi thường xuyên điện giải đồ trong máu - Các biện pháp điều trị như sau: + Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường ( vì thanh thải thận được cải thiện ở tư thế nằm nghỉ ) + Chế độ ăn lạt : Hạn chế muối là quan trong nhất Chế độ ăn khoảng 800mg Na+ / ngày ( 2g NaCl ) hoặc từ 2 - 6g NaCl / ngày tùy theo mức độ phù, cổ trướng + Hạn chế nước : Tổng lượng nước nhập khoảng 1000 - 1500ml / ngày, hạn chế nước quan trọng nhất trong trường hợp Natri máu ≤ 120mEq / L + Tăng khối lượng tuần hoàn hiệu quả: Là biện pháp điều trị cổ trướng hiệu quả nhất nhưng rất tốn kém - Truyền Albumine người : 25g/lần / 3-5 ngày ( BD : Albumin Human 20%, Albutein 25% ) - Huyết tương người - Lấy dịch báng cô đặc rồi truyền lại + Thuốc lợi tiểu: * Nhóm lợi tiểu tác động vào ống thận xa : kháng aldosterone: Là thuốc được chọn lựa đầu tiên trong điều trị vì có hiện tượng cường Aldosteron thứ phát và thường có tình trạng hạ Kali máu trong xơ gan cổ trướng Spironolacton: 100 - 200mg / ngày ; tối đa 400mg/ngày ( 600mg/ ngày ) Tăng liều mỗi 3 - 5 ngày nếu thấy không đáp ứng Tác dụng lợi tiểu cuả nhóm này yếu, thời gian tác dụng chậm nên thường phối hợp với nhóm lợi tiểu mạnh hơn nhất là khi xơ gan cổ trướng có kèm theo phù chi * Nhóm lợi tiểu quai: Thường phối hợp với nhóm lợi tiểu kháng aldosteron Furosemide: 40 - 80 mg/ngày, tối đa 160mg/ngày * Nhóm Tthiazide: Dùng phối hợp thêm nếu 2 nhóm thuốc trên không hiệu quả nhưng làm tăng hậu quả mất Na Cổ trướng kháng trị :( Refractory ascites ) Nếu những biện pháp điều trị trên không hiệu quả gọi là cổ trướng kháng trị. Có khoảng 10-20% cổ chướng do xơ gan kháng trị không đáp ứng với điều trị như trên. Trong trường hợp cổ trướng kháng trị cần tìm các yếu tố gây ra và điều trị các yếu tố đó như : Hạ HA, giảm albumin máu nặng, suy thận, XHTH, Sau đó sẽ tiến hành các biện pháp điều trị tiếp theo: * Chọc tháo dịch cổ trướng: - Chọc tháo dịch cổ trướng được chỉ định khi: + Cổ trướng kháng trị + Cổ trướng quá căng gây cản trở hô hấp, tuần hoàn - Chọc tháo dịch cổ trướng: có 2 cách : + Chọc tháo dịch không quá : 2 lít / lần /ngày; 2lần / tuần., nhiều tai biến + Chọc tháo dịch mỗi ngày, với số lượng lớn 4 -6 lít / ngày với điều kiện phải kết hợp với : Truyền TM albumin người với liều 6- 8g / lit dịch tháo ra ( hoặc truyền 40g albumin /ngày ). Phương pháp chọc tháo dịch báng này có nhiều ưu điểm, hiệu quả, an toàn . Chú ý : Nếu chọc tháo dịch với số lượng quá nhiều và nhanh ( > 10 lít / 2 - 4 giờ ) sẽ làm thay đổi huyết động học do giảm áp lực trong ổ bụng và áp lực TM chủ trên * Shunt: - Ngoại khoa : Tao nối tắt phúc mạc tĩnh mạch bẳng chất dẽo, để dẫn lưu dịch cổ trướng chảy từ khoang bụng vào TM chủ trên Biến chứng: Nghẹt ống, nhiễm trùng, DIC - TIPS ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) : Là kỹ thuật mới tạo sự nối tắt cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da. Trong kỹ thuật này được gọi là shunt nối hệ thống cửa - chủ trong gan xuyên tm cảnh. Đây là phương pháp mới ta chưa có điều kiện thực hiện - Nối cửa- chủ hoặc lách- thận: dễ đưa đến hôn mê gan * Ghép gan: Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất trong xơ gan nhưng chưa thực hiện hiện được trong điều kiện nước ta vì quá tốn kém B. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN: 1. Tăng áp lực TMC a). Định nghĩa và bệnh sinh : Áp lực TMC liên quan trực tiếp đến lưu lượng máu ( Q ) và kháng lực của thành mạch ( R ) qua gan, được biểu diễn bằng công thức theo định luật Ohm : P = Q x R Tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của tăng kháng lực trong gan và tăng lượng máu Áp lực bình thường của TMC thấp 10 - 15cm nước ( 7 - 10 mmHg ). Tăng áp lực TMC khi P > 30cm nước ( > 15mmHg ). Chính xác nhất là tính độ chênh ( gradient ) áp lực TM gan, được xác định bởi chênh lệch áp lực giữa ALTM gan đệm hay gan bít ( Wedged or occluded ) với áp lực gan tự do ( bt < 5mmHg ). Khi gradient ALTM gan < 12mmHg, giãn TM không hình thành. Tăng áp lực TMC gồm 3 loại : Trước xoang, tại xoang, sau xoang b). Nguyên nhân : - Xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất - Tắc TMC là nguyên nhân phổ biến thứ nhì c). Lâm sàng: - Đôi khi xuất hiện yên lặng, được phát hiện tình cờ khi làm xét cho các trường hợp bệnh gan mạn tính - Đôi khi tăng áp lực TMC được nhận biết khi xãy ra các biến chứng như: + XHTH do vỡ TM dãn ở thực quản + XHTH do trĩ ( hiếm gặp ) + Báng bụng + Hôn mê gan , - Khám thực thể : có thể thấy : + THBH ở bụng: đó là những TM nông nổi ngoằn ngoèo dưới da, xuất hiện ở vùng thượng vị toả đi từ rốn đến mũi kiếm xương ức và bờ xương sườn ( dạng đầu sứa ), gọi là THBH cửa - chủ + Lách to + Cổ trướng d). Điều trị : Mục tiêu chung của điều trị là giảm áp lực TMC và vì vậy giảm được áp lực trongTM giãn . Điều trị gồm có : Phòng ngừa nguyên phát; điều trị các biến chứng cấp; phòng ngừa thứ phát. Mặc dù điều trị thường hướng vào các biến chứng đặc hiệu của tăng p TMC. Đôi khi cũng áp dụng các biện pháp nhằm làm giảm áp lực TMC để ngăn ngừa biến chứng xuất huyết tiên phát và thứ phát ở những bệnh nhân bị giãn TMTQ mà chưa bao giờ chảy máu và giảm được tỷ lệ tử vong. Các biện pháp điều trị bao gồm : - Ngoại khoa : Tao shunt nối cửa - chủ, gần đây các kỹ thuật đã được phát triển để tạo nối tắt cửa chủ bằng cách tiếp cận qua da: shunt nối cửa - chủ trong gan xuyên TM cảnh ( Transjugular intrhepatic portosystemic shunt = TIPS ), làm giảm áp lực TMC nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong - Nội khoa ( dùngthuốc ) : làm giảm áp lực mạch máu trong gan ( giãn mạch ) hoặc giảm lưu lượng máu THBH ( co mạch ) Phòng ngừa tiên phát : * Thuốc chẹn Bêta thần kinh giao cảm : Làm giảm áp lực TMC, giảm lưu lượng máu nội tạng vì vậy làm giảm lưu lượng máu THBH cửa - chủ thông qua tác dụng co mạch trên cả 2 hệ thống động mạch tạng và hệ thống TMC phối hợp với tác dụng giảm cung lượng tim . - Propanolol và Nadolol, thuốc chẹn Bêta không chọn lọc, thường được sử dung hơn vì hoạt tính phối hợp của chúng: chẹn thụ thể Bêta 1 gây co mạch nội tạng bằng cách hoạt hóa phản xạ của thụ thể giao cảm alpha, và chẹn Bêta 2 làm co mạch máu nội tạng và ngoại biên bằng cách loại trừ yếu tố giãn mạch trung gian Liều lượng của thuốc chẹn Bêta được xác định dựa trên đánh giá lâm sàng để đạt nhịp tim lúc nghỉ khoảng 55 nhịp / phút hoặc giảm 25% so với nhịp bình thường là hợp lý - Liều thường dùng : 20 - 180mg/ ngày Cần lưu ý tác dụng phụ khi dùng thuốc chẹn Bêta * Nhóm Nitrates : Ngoài thuốc chẹn Bêta, nhiều thuốc giãn mạch được nghiên cứu điều trị trên bệnh nhân có tăng áp TMC. Nitrat tác dụng kéo dài ( long - acting nitrates [...]... cần điều trị phòng ngừa bệnh tái phát bằng Norfloxxacin 400mg/ngày Thuốc có tác dụng gây khử nhiễm chọn lọc ở ruột, loại trừ nhiều trực khuẩn gram âm ái khí 2 Hội chứng gan- thận: - Định nghĩa: Hội chứng gan thận là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan cổ chướng Đây là suy thận chức năng xãy ra trên bệnh nhân bị bệnh gan nặng, nhất là trong trường hợp xơ gan mất bù và cổ trướng nặng; hội chứng. .. vào phương pháp nuôi cấy Nếu cấy theo pp cũ thông thường, tỉ lệ (+) thấp ( 42% ) Cấy theo pp mới tại giường, cấy vào hộp cấy máu, tỉ lệ (+) cao ( 91 - 93% ) Trước đây, SBP có tỉ lệ tử vong cao 49 -95% ? mặc dù có điều trị Ngày nay tỉ lệ tử vong có giảm Theo một số báo cáo điều này liên quan đến việc phát hiện và điều trị sớm biến chứng này Do đó, trên bệnh nhân xơ gan cổ chướng, SBP nên được điều trị. .. 5mEq/l * Các yếu tố thúc đẩy HC gan thận: - XHTH - Nhiễm trùng huyết - Lợi tiểu mạnh - Chọc tháo dịch báng quá mức, thuốc, - Chẩn đoán phân biệt: Trước thận HC gan - thận Hoại tử ÔTC Na+/nước tiểu < 10mEq/l < 5mEq/l > 20mEq/l PTT ntiểu/htương >1 >1 250 - 500/mm3 Tỉ lệ Neutrophile > 75% + Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm trùng dịch màng bụng thứ phát - Điều trị: Viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan điều trị chủ yếu là nội khoa + Kháng sinh được chọn lựa là: Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxime được chọn lựa do ít độc đối với thận Liều : 1- 2g TMC / 8giờ x 5ngày Sau điều trị cần chọc... trong điều trị nhất là trên những bệnh nhân xơ gan đang tiến triển thường không thể dung nạp được ức chế Bêta Liệu pháp phối hợp còn đang bàn cải Nitrates không được khuyến cáo dùng liệu pháp đơn độc Propanopon có thể ngăn ngừa chảy máu tái phát từ bệnh dạ dày làm tăng áp lực TMC nặng ở bệnh nhân xơ gan 2.Viêm phúc mạc nguyên phát ( Spontaneous bacterial peritonitis = SBP) : SPB là một biến chứng nặng... sau đó 1g/kg vào N3 - Phòng ngừa tái phát: Vì tỉ lệ tử vong của SBP cao, cần phải điều trị phòng ngừa, có 2 cách : Phòng ngừa tiên phát và thứ phát Phòng ngừa tiên phát : Những bệnh nhân xơ gan cổ chướng có xuất huyết tiêu hóa dễ bị nhiễm trùng trong đó có SBP, chiếm tỉ lệ 35 - 66% Do đó cần phải dùng kháng sinh điều trị phòng ngừa nhiễm trùng Ofloxacin 400mg/ ngày ( hoặc Ciprofloxacin 500mg 1lần /... chế Do tăng tính thấm thành ruột trên bệnh nhân xơ gan Suy giảm chức năng của hệ RES trong xơ gan Giảm hoạt động chống vi khuẩn của dịch màng bụng do giảm các protein opsonic ( opsonin) Giảm mức bổ thể, kháng thể, rối loạn chức năng của Neutrophile - Chẩn đoán: + Lâm sàng : !3% SBP không có triệu chứng trên LS Chỉ có 87% trường hợp SBP có triệu chứng LS : Sốt có thể kèm theo rét run ( 68% ) Đau... chọc dò dịch màng bụng và làm xét nghiệm lại, nếu dịch màng bụng trở về bình thường là điều trị có kết quả + Truyền Albumin : Suy thận chiếm 30% trong bệnh nhân SBP là một trong những nguyên nhân gây tử vong trong SBP Nhiều nghiên cứu chứng minh KS + Truyền Albumin cải thiện tỉ lệ tử vong và giảm tỉ lệ suy thân Nếu Creatinin tăng / máu, truyền Albumin 1,5g/kg x 6giờ đầu sau đó 1g/kg vào N3 - Phòng ngừa... thận nặng thêm : Dopamin : TTM 2 - 5 g/kg/phút Papaverin Prostaglandin E1 Aminophylline, Hiệu quả điều trị của các thuốc trên không rõ ràng * Lọc thận: Áp dụng trong trường hợp bệnh gan có thể hồi phục như VG tối cấp với hy vọng tổn thương gan hồi phục thì chức năng thận cũng hồi phụA1 * Ghép gan: là biện pháp hiệu quả nhất - Tiên lượng: Rất nghèo nàn, tỉ lệ tử vong>90% TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bệnh . lệnh điều trị cụ thể nhiễm trùng dịch báng nguyên phát do xơ gan - Biết chẩn đóan và điều trị hội chứng gan- thận / xơ gan A. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN : Nguyên tắc : Có 4 vấn đề cần đặt ra khi điều trị. vấn đề cần đặt ra khi điều trị xơ gan : - Điều trị nguyên nhân - Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đỡ và tiết chế ) - Điều trị cổ chướng - Điều trị các biến chứng lớn, thường gặp: Tăng áp. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Ths Nguyễn Thị Bạch Huệ Mục tiêu : - Liệt kê các nguyên tắc điều trị cơ bản - Trình bày cụ thể các bước trong điều trị cổ chướng. - Nêu