Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm

Vào năm 1993, tác giả Antonio Longo, phẫu thuật viên người Ý đã đưa ra phẫu thuật Longo dùng dụng cụ cắt và khâu niêm mạc trực tràng nhằm triệt mạch trĩ ở trong lớp dưới niêm mạc trực tr

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA

Mã số: CK 62 72 07 01

Người hướng dẫn khoa học:

TS LÊ MẠNH HÀ

HUẾ - 2012

VAS : Visual analogue scale

ZZ : Phẫu thuật bằng sóng cao tần

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử điều trị bệnh trĩ 3

1.2 Giải phẫu và sinh lý hậu môn trực tràng 5

1.3 Giải phẫu bệnh học và phân loại trĩ 11

1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 14

1.5 Đặc điểm lâm sàng 16

1.6 Điều trị bệnh trĩ 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 37

2.4 Đánh giá kết quả sau mổ 37

2.5 Tái khám sau mổ 40

2.6 Xử lý số liệu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng 45

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 50

3.4 Kết quả phẫu thuật 52

3.5 Kết quả sau mổ 55

3.6 Kết quả tái khám 60

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng 66

4.5 Kết quả sau mổ 78

4.6 Kết quả tái khám 83

K ẾT LUẬN 86

KI ẾN NGHỊ 88 TÀI LI ỆU THAM KHẢO

PH Ụ LỤC

Trang

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi 42

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 43

Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp 44

Bảng 3.4 Phân bố theo địa dư 44

Bảng 3.5 Thời gian mắc bệnh 45

Bảng 3.6 Tiền sử điều trị bệnh trĩ 46

Bảng 3.7 Các yếu tố bệnh nguyên 46

Bảng 3.8 Lý do vào viện 47

Bảng 3.9 Mức độ chảy máu theo Parker 48

Bảng 3.10 Phân độ trĩ trước mổ theo Fischer 48

Bảng 3.11 Vị trí các búi trĩ theo Lohsiriwat 49

Bảng 3.12 Phân loại trĩ trước mổ theo Fischer 49

Bảng 3.13 Phân loại nhóm máu 50

Bảng 3.14 Tỷ lệ thiếu máu (Hemoglobin < 10g/dl) 50

Bảng 3.15 Kết quả nội soi đại trực tràng 51

Bảng 3.16 Phân bố vị trí các búi trĩ trong mổ 52

Bảng 3.17 Số lượng búi trĩ trong mổ 52

Bảng 3.18 Phân độ trĩ trong mổ 53

Bảng 3.19 Phân loại trĩ trong mổ theo Fischer 54

Bảng 3.20 Thời gian phẫu thuật 54

Bảng 3.21 Mức độ chảy máu sau mổ theo Parker 55

Bảng 3.22 Tình trạng bí tiểu sau mổ 56

Bảng 3.23 Mức độ đau sau mổ theo Goligher 56

Bảng 3.24 Số ngày đau sau mổ 57

Bảng 3.25 Nhiễm trùng vết mổ 57

Bảng 3.28 Thời gian nằm viện 59

Bảng 3.29 Tái khám sau 1 tháng 60

Bảng 3.30 Kết quả sau mổ 1 tháng theo Armstrong 60

Bảng 3.31 Tái khám sau 3 tháng 61

Bảng 3.32 Kết quả sau mổ 3 tháng theo Armstrong 61

Bảng 3.33 Tái khám sau 6 tháng 62

Bảng 3.34 Kết quả sau mổ 6 tháng theo Armstrong 62

Bảng 3.35 So sánh kết quả tốt theo Armstrong giữa 3 lần tái khám 63

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 43

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh đến khi phẫu thuật 45

Biểu đồ 3.4 Lý do vào viện 47

Biểu đồ 3.5 Kết quả nội soi đại trực tràng 51

Biểu đồ 3.6 Phân độ trĩ 53

Biểu đồ 3.7 Tình trạng chảy máu sau mổ 55

Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện (ngày) 59

Biểu đồ 3.9 So sánh kết quả giữa 3 lần tái khám 63

Trang

Hình 1.1 Trực tràng và ống hậu môn 7

Hình 1.2 Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn 10

Hình 1.3 Phân loại trĩ theo giải phẫu 13

Hình 1.4 Thắt trĩ bằng vòng cao su 20

Hình 1.5 Bơm và kim sử dụng để tiêm xơ 22

Hình 1.6 Tiêm xơ búi trĩ 22

Hình 1.7 Cắt trĩ phương pháp Milligan-Morgan 24

Hình 1.8 Cắt trĩ theo phương pháp Longo 26

Hình 1.9 Máy phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ II D 27

Hình 1.10 Cắt trĩ bằng dao siêu âm 28

Hình 2.1 Máy và dụng cụ phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ IID 34

Hình 2.2 Dụng cụ banh hậu môn 34

Hình 2.3 Dao siêu âm dùng trong phẫu thuật 36

Hình 4.1 Vị trí búi trĩ 71

Hình 4.2 Trĩ nội sa phù nề xung huyết (A) và Thuyên tắc (B) 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ là bệnh lý thường gặp và đứng hàng đầu trong các bệnh lý của vùng trực tràng hậu môn Tổn thương tuy nhỏ và tại chổ nhưng ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, đời sống tinh thần, khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh Trên thế giới, tần suất mắc bệnh trĩ khoảng từ 5-25% dân số

và trên 50 tuổi tỷ lệ mắc là 50% [3]

Bệnh trĩ xuất hiện từ rất lâu, khởi đầu từ lúc con người bắt đầu chuyển từ

tư thế di chuyển bốn chân sang tư thế đi bằng hai chân [8] Hiện nay, với những hiểu biết mới về sinh bệnh học của bệnh trĩ, các nhà hậu môn học đã công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, góp phần quan trọng trong việc đóng kín lỗ hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của đại tiện [16]

Điều trị ngoại khoa bệnh trĩ cho đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng, từ đơn giản như thắt trĩ, các phương pháp Miles, Whitehead, Milligan-Morgan, Parks, Ferguson đến ứng dụng phẫu thuật bằng dao điện, Lazer, Plasma, siêu âm, nitơ lỏng, điện cao tần, thắt trĩ bằng máy nội soi trong đó, phương pháp hiện nay được các thầy thuốc lựa chọn để điều trị cắt trĩ là phẫu thuật bằng sóng cao tần, dao siêu âm và phẫu thuật Longo [10]

Bệnh Viện Trung ương Huế bước đầu sử dụng dao siêu âm bề mặt dao rung động với tần số khoảng 55.500 Hz giúp cắt tự động xuyên qua mô và cầm máu trong các phẫu thuật cắt gan, cắt thực quản, cắt dạ dày, cắt đại tràng

và cắt trĩ với tính năng vượt trội Kỹ thuật cắt trĩ bằng sóng cao tần có tần số 0,8 - 1,2 Mhz phát ra trực tiếp giữa hai dao diện của dao, không cháy lan sang các mô xung quanh như dao điện trước đây nên cũng không làm bỏng vùng

mô lân cận, ít chảy máu, thời gian hồi phục nhanh và giảm thiểu đau đớn cho người bệnh [17], [22]

Tuy nhiên, việc đánh giá về tính hiệu quả, ưu nhược điểm giữa hai phương pháp vẫn chưa được nghiên cứu rộng rãi Xuất phát từ thực tế điều trị ngoại khoa bệnh trĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu

âm" với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh trĩ

2 Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm tại Bệnh viện Trung Ương Huế

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Ở Mỹ, năm 1911 Earle là người đề xướng sau khi bóc tách trĩ thì kẹp ngang cuống trĩ rồi khâu liên tục trên cuống trĩ

Suốt trong thời đầu thế kỷ XX, Miles đã mô tả đường cắt da hình chữ V

và Milligan mô tả kỹ thuật buộc thắt, cùng với Naunton Morgan kỹ thuật của

họ trở thành cắt trĩ Milligan - Morgan ngày nay [52]

Buie (1937) cũng cải biên phương pháp Whitehead

Ferguson (1950) mô tả phương pháp cắt trĩ, vết thương sẽ được khâu lại Năm 1956, ở Anh, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện phương pháp này dưới một hình thức khác là phẫu thuật bên trong ống hậu môn nhờ một dụng cụ banh ra chứ không lôi trĩ xuống nữa Nhờ thế Parks không làm thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn Kết quả về sau tốt và ít đau hơn phương pháp khác [35]

Graham Steward (1963) cũng mô tả một phương pháp gần giống nhưng

ít biến chứng hơn của Whitehead

Tại Anh có bệnh viện St Marks rất nổi danh về bệnh vùng hậu môn trực tràng và đại tràng Có Goligher là người biên khảo về bệnh trĩ rất công phu và giá trị [40]

Ở Pháp có Bénaude, Toupet (1970) là những tác giả nghiên cứu về trĩ Ở

Mỹ phải kể đến công trình và phương pháp của Buie, Turell, Bacon, Shackelford, Granet

Từ 1993 trở về trước, các phẫu thuật trĩ đều gây ra đau do phẫu tích vào vùng da quanh hậu môn và lớp biểu mô ống hậu môn vùng này có những tế bào thần kinh cảm giác rất nhạy

Vào năm 1993, tác giả Antonio Longo, phẫu thuật viên người Ý đã đưa

ra phẫu thuật Longo dùng dụng cụ cắt và khâu niêm mạc trực tràng nhằm triệt mạch trĩ ở trong lớp dưới niêm mạc trực tràng và không cần can thiệp vào vùng da quanh hậu môn, do đó ít gây ra đau sau phẫu thuật [32], [39]

Ở Trung Quốc, tác giả Phùng Ngọc Khôn (Trưởng khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện 119 quân giải phóng Hàng Châu, Triết Giang, Trung Quốc) sử dụng sóng cao tần để điều trị phẫu thuật trĩ [71]

Ở Việt Nam các danh y thời xưa đã mô tả nhiều về bệnh trĩ Tuệ Tĩnh

đã viết về bệnh trĩ trong tác phẩm "Nam dược thần hiệu" của mình Ngành y học cổ truyền Việt Nam đã công bố nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ cho kết quả khả quan như châm cứu, uống thuốc, ngâm thuốc, đắp thuốc, xông bôi thuốc

Ngày nay sự kết hợp giữa y học hiện đại và y học cổ truyền đã đem lại kết quả khả quan trong điều trị bệnh tật nói chung và bệnh trĩ nói riêng và lĩnh vực điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật đã được áp dụng tại nhiều trung tâm điều trị trên cả nước [3], [16]

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG

Trực tràng là vùng tận cùng của ống tiêu hóa được tiếp theo kết tràng xích-ma, đi từ đốt sống cùng thứ III tới hậu môn

Trực tràng gồm 2 phần:

- Phần trên phình hình bóng gọi là bóng trực tràng

- Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, qua đáy chậu tới hậu môn

Ống hậu môn là phần liên quan trực tiếp bệnh trĩ [9], [35]

1.2.1 Hình thể và cấu tạo ống hậu môn

Ống hậu môn hình trụ, giới hạn trên là bình diện cơ nâng hậu môn tương ứng với đường hậu môn-trực tràng, nối các đỉnh cột Morgagni với nhau ở mặt niêm mạc, phía dưới là đáy chậu Ống hậu môn dài khoảng 2,5- 4 cm, đường kính trung bình là 3 cm, nhưng thường xuyên khép dọc Trên thiết đồ đứng dọc ống hậu môn đi chéo từ trên xuống và ra sau tạo với trực tràng một góc

90o Niêm mạc ống hậu môn được chia thành hai phần bởi đường lược, đó là những nếp gấp niêm mạc hình bán nguyệt nối tiếp với nhau gọi là van Morgagni, có mặt ngoài lõm [9]

Phần niêm mạc trên đường lược có màu đỏ sẫm gồm các tế bào hình trụ bao phủ giống tế bào niêm mạc trực tràng, không có thần kinh cảm giác chi phối nên không có cảm giác đau Đỏ sẫm là vì ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong (khi phồng lên tạo trĩ nội)

Phần dưới đường lược từ trên xuống dưới bao gồm vùng lược và da Vùng lược niêm mạc trơn nhẵn có màu xanh nhạt được cố định nhờ dính vào dây chằng Parks xuất phát từ những sợi cơ dọc của ống hậu môn và cơ thắt trong Vùng lược rất giàu cơ quan cảm thụ thần kinh nhận cảm xúc giác nóng, lạnh, đau , độ nhạy cảm càng tăng dần về phía da lỗ hậu môn Ở bờ hậu môn có đám rối tĩnh mạch trực tràng dưới ở trong khoang quanh hậu môn (khi phồng lên tạo thành trĩ ngoại) [9]

Tấm dưới niêm mạc có chứa mạch máu, thần kinh thường tạo thành đám rối, trong đó có các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ [35]

1.2.2 Cấu tạo cơ ống hậu môn

1.2.2.1 Cơ thắt hậu môn

- Cơ thắt trong: Tiếp tục lớp cơ vòng của kết tràng xích-ma nhưng càng xuống dưới càng dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trong thực sự dài 2,5-3cm dày 2-5mm Đây là cơ trơn gồm những sợi sắp xếp thành những bó tĩnh lược riêng biệt Cơ có màu trắng nhạt do hệ thần kinh thực vật chi phối [9]

- Cơ thắt ngoài: Hình ống bao bọc quanh cơ thắt trong và xuống thấp hơn cơ thắt trong khi hậu môn nghỉ, cấu tạo gồm 3 bó: Bó dưới da, bó nông

và bó sâu, bó sâu liên tục với bó mu-trực tràng của cơ nâng hậu môn Lớp nông có bó phải và trái đan chéo và dính ở phần trước và phần sau hậu môn thắt chặt ống hậu môn ở 2 bên Cơ thắt ngoài là cơ vân do thần kinh thẹn chi phối, do vậy chức năng co thắt có thể do ý muốn hoặc phản xạ, rất quan trọng trong cơ chế tự chủ của ống hậu môn [9]

- Cơ dọc của ống hậu môn: Nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài gồm những thớ cơ không có vân liên kết với mô đàn hồi Phía trên nó liên tục với lớp cơ dọc của thành trực tràng và nối liền bởi một số thớ của cơ nâng hậu môn và từ các sợi cân chậu xuống dưới tỏa theo nhiều hướng Các sợi phía trong xuyên qua cơ thắt trong kết hợp với các sợi cơ niêm mạc (Preitz E.1853) tạo nên dây chằng Parks và khe rãnh liên trĩ Các sợi giữa xuyên tới

bó dưới da của cơ thắt ngoài bám tận vào da quanh hậu môn tạo lớp nhăn của

da hậu môn và len lõi vào khoang tế bào Vì thế khi co bóp nó kéo bó dưới da của cơ thắt ngoài ra làm hậu môn ngắn lại, hạ thấp đường lược và cơ thắt trong trở thành cơ thấp nhất Trong phẫu thuật do giãn cơ và thủ thuật bộc lộ

phẫu trường ta thấy rõ bờ dưới cơ thắt trong trắng bóng, còn cơ thắt ngoài nằm hẳn phía ngoài có màu nâu [35]

Hình 1.1 Trực tràng và ống hậu môn [2]

1.2.2.2 Các cơ nâng hậu môn

Sự hiểu biết về giải phẫu hệ cơ vùng này rất cần thiết cho điều trị và giải thích cơ chế bệnh sinh của trĩ dù liên quan nhiều hơn trong phẫu thuật trực tràng Thomson (1899) mô tả 3 phần cơ như sau [81]:

- Cơ chậu cụt: Cơ này mỏng, có nguyên ủy từ gai ụ ngồi và phần sau đường trắng của cân chậu che phủ cơ bịt trong Các thớ cơ xuống dưới bám vào hai mảnh sau cùng của xương cùng và trở thành đường đan hậu môn- xương cụt của các cơ nâng, một giải các sợi giữa làm căng duỗi giữa hậu môn

và mặt trên xương cụt

- Cơ mu cụt: Nguyên ủy từ sau xương mu và phần trước của cân bịt liên kết với bên đối diện tạo thành một dải xơ rộng nằm trên đường đan hậu môn xương cụt Dải này tiếp tục lên phía trước xương cụt chèn vào bên trong mặt trước của mảnh thứ nhất xương cụt và đoạn sau của xương cùng

- Cơ mu - trực tràng: Nhô lên từ phần dưới, sau khớp mu và cận trên của hoành niệu sinh dục chạy ra phía sau sát cạnh chỗ nối liền hậu môn- trực tràng để nối liền với các sợi cùng loại ngay sau ruột và tạo thành một vòng chữ U chắc chắn [81]

1.2.3 Hệ động - tĩnh mạch hậu môn trực tràng

1.2.3.1 Hệ động mạch

Vùng hậu môn trực tràng được cung cấp máu bởi 3 động mạch [9]:

- Động mạch trực tràng trên: Là 2 nhánh tận, tách ở động mạch mạc treo tràng dưới ngay S3, nhánh phải ở sau trực tràng, nhánh trái nhỏ hơn ở trước chạy chếch xuống cách cơ hậu môn khoảng 3cm phân nhánh vào trực tràng và cung cấp máu cho toàn bộ các lớp của bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn

Hình 1.2 : Động mạch hậu môn trực tràng [2]

- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong hay từ một nhánh của nó tới trực tràng, có tổ chức tế bào bao bọc gọi là lều động mạch trực tràng giữa Động mạch đi sát túi tinh (ở nam) hay thành sau âm đạo (ở nữ) chia nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng Ở trực tràng, nó phân nhánh vào niêm mạc ở phần dưới bóng trực tràng

- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong khi động mạch qua hố ngồi trực tràng, chạy ngang khối mỡ của hố ngồi trực tràng

Phân nhánh cho khối mỡ đó và cho niêm mạc ống hậu môn

Vòng nối của hệ động mạch trên và cấu tạo nhiều hình thái của các nhánh tận tạo nên hệ tuần hoàn phong phú nuôi dưỡng ống trực tràng và hậu môn Chủ yếu là động mạch trực tràng trên và một phần do động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho mạng mạch dưới niêm mạc tập hợp thành các trục động mạch thẳng có từ 3 - 4 trục tương ứng với vị trí thường gặp của các

1 Động mạch trực tràng trên

2 Động mạch trực tràng giữa

3 Động mạch trực tràng dưới

búi trĩ Đây là cơ sở giải phẫu bệnh lý quan trọng của kỹ thuật cắt trĩ thành từng búi riêng biệt Milligan-Morgan [9], [35], [59], [81]

1.2.3.2 Hệ tĩnh mạch

Tĩnh mạch vùng hậu môn-trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt tạo thành đám rối ở trong thành trực tràng, nhất là lớp dưới niêm mạc[9] Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng:

- Đám rối tĩnh mạch phần dưới trực tràng: một số nhánh đi lên tạo thành tĩnh mạch trực tràng trên đổ về tĩnh mạch mạc treo trực tràng dưới (thuộc hệ thống cửa)

- Đám rối tĩnh mạch của bóng trực tràng: theo tĩnh mạch trực tràng giữa

đổ vào tĩnh mạch cảnh trong (hệ chủ)

- Máu từ đám rối tĩnh mạch của trực tràng (niêm mạc và lớp cơ của ống hậu môn), từ các tĩnh mạch xung quanh cơ thành ống hậu môn đổ về tĩnh mạch trực tràng dưới, về tĩnh mạch thẹn trong (nhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ chủ) [9], [59]

Hình 1.3 Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn [2]

1.2.4 Sinh lý học của hậu môn trực tràng

Chức năng chính của ống hậu môn trực tràng là đảm bảo sự đại tiện, trung tiện tốt và duy trì co thắt tốt khi không đại tiện, liên quan đến võ não và

hệ thần kinh thực vật Trung tâm điều khiển đại tiện nằm ở khu vực tủy sống thắt lưng- cùng [66], [81]

Chức năng tự chủ phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Sức chứa đựng phân của bóng trực tràng;

- Khả năng co giãn của bóng trực tràng

- Sự thúc dục, kích thích đại tiện, cơ chế giác quan qua cung cấp thông tin trực tràng đã chứa đầy phân

- Nhờ vai trò của cơ nâng hậu môn (bó mu-trực tràng) khi co gây gập góc giữa trục hậu môn và trực tràng, khi vặn thì đưa trực tràng và hậu môn thành một đường thẳng

- Hệ thống cơ thắt hậu môn giữ vai trò rất quan trọng thông qua 3 loại thông tin cảm giác đáp ứng với kích thích mót rặn đại tiện

+ Các cảm thụ tập trung nhiều nhất ở vùng lược, cho phép phân biệt được bản chất của chất thải: rắn, lỏng, khí

+ Đồng thời có một số cảm thụ tập trung ở vùng nối đại tràng xich-ma

và trực tràng nhận cảm về thể tích tạo cảm giác có ý thức về nhu cầu đại tiện

+ Còn có các thụ cảm từ niêm mạc trực tràng truyền đạt những thông tin cảm giác chịu trách nhiệm về đáp ứng phản xạ tự động của cơ thắt trong Khi đại tiện cơ thắt trong trương giãn hết chiều dài làm áp lực trong ống hậu môn giãm xuống từ đó kích thích cơ thắt ngoài tạo khả năng tự chủ của

cơ thắt [66], [81]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH HỌC VÀ PHÂN LOẠI TRĨ

1.3.1 Giải phẫu bệnh học

Trĩ là sự phồng lớn của một hay nhiều tĩnh mạch thuộc hệ thống tĩnh mạch trĩ trên hay tĩnh mạch trĩ dưới hay cả hai Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ trên gọi là trĩ nội và cuống mạch nằm trên đường lược Trĩ được che phủ lên trên bởi niêm mạc hình trụ [3], [16], [59], [80]

Nếu búi trĩ thuộc tĩnh mạch trĩ dưới thì gọi là trĩ ngoại và cuống mạch trĩ nằm dưới đường lược, trĩ được che phủ bởi niêm mạc lát tầng

Hai hệ thống tĩnh mạch này thông thương rộng rãi với nhau và thường cả hai hệ thống này đều bị trĩ chung với nhau trĩ đó được gọi là trĩ hỗn hợp Trĩ

sa là trĩ nội nhưng vì quá lớn hay vì các cấu trúc vùng hậu môn bị giãn nên búi trĩ bị sa xuống khỏi đường lược và ra ngoài khỏi cơ thắt hậu môn

Trĩ thuyên tắc là trĩ bên trong có cục máu đông Mạch máu có thể còn nguyên vẹn nhưng vỡ ra, máu đổ ra ngoài tụ lại, cả trong và ngoài mạch máu đều có máu cục

Trĩ bị nghẹt là trĩ bị sa ra nhiều và lâu rồi bị cơ thắt hậu môn xiết ngang làm nghẹt các tĩnh mạch trước, sau đó đến các động mạch bị nghẽn Loại trĩ này thường rất đau và thường là bị thuyên tắc, nếu không can thiệp kịp thời bằng cách đẩy trĩ lên khỏi cơ thắt hậu môn thì búi trĩ sẽ bị hoại tử [35]

Về mặt giải phẫu học, trĩ là một phức hợp mạch máu bao gồm đầu tận cùng của các nhánh mạch thuộc động mạch trĩ trên và các búi tĩnh mạch giãn Đây là các shunt động - tĩnh mạch là các hồ chứa máu nên khi trĩ chảy máu có đặc điểm như chảy máu động mạch Các phức hợp mạch máu này nằm dưới niêm mạc có tác động như các lớp đệm che lấp lòng hậu môn Các đệm này mất đi khi bệnh nhân đi cầu [35], [59]

1.3.2 Phân loại trĩ

1.3.2.1 Trĩ nội

Hệ tĩnh mạch trĩ trên tận cùng ở lớp dưới niêm mạc của phần trên hậu môn và phần dưới trực tràng Trĩ nội là do tĩnh mạch này giãn nở, phì đại ra, cuống trĩ nằm trên đường lược Trĩ được che phủ trên bởi niêm mạc hình trụ của đoạn cuối trực tràng [35]

1.3.2.2 Sa niêm mạc

Niêm mạc của phần trên hậu môn sa xuống phần dưới hậu môn và rồi xuống luôn bờ hậu môn mà không có giãn tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc Các cơ bị nhão có thể do hội chứng sa tầng sinh môn, do chấn thương khi sinh

đẻ hoặc do hiện tượng lão hóa Sa niêm mạc hay xảy ra ở phụ nữ [35]

Vừa trĩ nội sa vừa kèm trĩ ngoại

trước, cục máu đông đã tổ chức hóa hoặc là hậu chứng sau khi cắt trĩ [35]

1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.4.1 Thuyết cơ học

Thomson (1975) đã đưa ra thuyết gọi là “thuyết dựa trên sự trượt của

lòng ống hậu môn” Theo quan điểm này thì những chỗ dày lên trong lớp dưới

niêm mạc chứa hầu hết các mạch máu là thành tố quan trọng, cùng với hệ cơ trơn nhẵn và mô liên kết đàn hồi của những gờ hậu môn này làm thay đổi thể tích Các gờ đó nằm ở vị trí phải trước, phải sau và trái ngang (vị trí thường gặp của các búi trĩ) tạo sự bịt kín hậu môn Các đám rối tĩnh mạch của lớp dưới niêm mạc (các gờ) được cố định bởi những sợi cơ xuất phát từ phức hợp dọc và một phần từ cơ thắt trong gọi là dây chằng Parks Chính Treitz (1853)

là người đầu tiên mô tả loại cơ này mà Thomson đề nghị gọi là cơ Treitz Trĩ chính là sự sa một phần của lớp đệm hậu môn ra ngoài do các ảnh hưởng gây tăng áp lực ống hậu môn Khi đại tiện, do rặn nhiều các đệm căng vì đầy máu

dễ dàng bị đẩy ra ngoài, tái diễn nhiều lần làm cho dây chằng Parks căng, dần dần giãn và đứt Một số tác giả cho rằng khi có hiện tượng thoái hóa keo thì các dây chằng chùng nhão dần, hiện tượng thái hóa bắt đầu ở độ tuổi 20 nên bệnh không thấy ở trẻ em Trên cơ sở của học thuyết này, dễ dàng giải thích hình thái giải phẫu lâm sàng khác nhau của trĩ Các hiện tượng tuần hoàn là

thứ phát, do các cuống mạch bị xoắn vặn và do co thắt của cơ nâng hậu môn Các hiện tượng này có thể là cấp tính hay mãn tính và đây là cơ sở tạo ra mức

độ to nhỏ khác nhau của búi trĩ [81]

1.4.2 Thuyết huyết động học

Cho rằng trong lớp dưới niêm mạc ở phần thấp của bóng trực tràng và ở ống hậu môn có rất nhiều khoang mạch, vách các khoang này chỗ dày chổ mỏng tạo thành các khoang Một số yếu tố như:

- Tiêu chảy: Trĩ hay kèm những đợt tiêu chảy có thể do bệnh nhân rặn nhiều Điều đó cũng giải thích được trĩ hay kèm với viêm loét đại tràng hoặc

lỵ cấp hay mạn tính

- Tăng áp lực ổ bụng: Bệnh nhân ho nhiều do viêm phế quản mãn tính, giãn phế quản, bệnh nhân suy tim, xơ gan và những người thường xuyên làm lao động nặng nhọc

- Một số nguyên nhân như thai nhiều tháng, ung thư trực tràng, ung thư

tử cung, u xơ tử cung, các khối u vùng tiểu khung, đáy chậu trong những trường hợp này, trĩ được tạo nên do những nguyên nhân cụ thể, rõ ràng nên được gọi là trĩ triệu chứng [3], [16], [56]

do tắc nghẽn máu về từ các tĩnh mạch ở những vị trí mạch máu xuyên qua thành trực tràng (gọi đó là các lỗ khuyết)

Quan niệm về nhiễm khuẩn của Quenu và Libesskin S cho rằng sự nhiễm khuẩn do sang chấn nhiều lần của thành tĩnh mạch do cục phân rắn, gây nên các điểm yếu từ đó giãn tĩnh mạch tạo trĩ Giả thuyết này không thuyết phục bởi lẽ sự giãn tĩnh mạch là hiện tượng bình thường Điểm này được Soullard J.(1984), Parnaud E.(1985), Sappey (1874), Duret(1877) tán thành Ngoài ra ở những bệnh nhân xơ gan kèm theo tăng áp lực tĩnh mạch

cửa không có biểu hiện trĩ nhiều hơn so với bình thường Jackson M và Robertson A (1965) khi khám nghiệm các mẫu bệnh phẫm trĩ trong vòng 2 năm không tìm thấy biểu hiện nhiễm khuẫn [35], [81]

1.4.4 Thuyết quá sản mạch máu

Phổ biến ở thế kỷ XIX cho rằng trĩ là một loại u mô máu, kết quả của sự

dị sản và cho thấy sự giống nhau giữa trĩ và thể hang cương Những chỗ nối động tĩnh mạch trong vùng này về phương diện mô học được Staubesand, Stelzner và Machleidt (1963) mô tả và về phương diện sinh lý học được Thulesius và Gjores (1973) mô tả Màu đỏ tươi của máu từ hệ thống tĩnh mạch được giải thích trên cơ sở tồn tại lưu thông động tĩnh mạch Tuy nhiên theo nghiên cứu về phương diện mô học của Thomson thì chảy máu trĩ xuất phát từ mao mạch giãn nở trong các lá mỏng của ống hậu môn chứ không phải từ các tĩnh mạch, mặc dù chúng có thể biến từ máu tĩnh mạch thành máu động mạch bởi sự lưu thông động - tĩnh mạch Ông nhận thấy chảy máu xuất

hiện muộn hơn và là triệu chứng thứ 2 sau sa búi trĩ, tác giả khẳng định rằng không có cơ sở để chứng minh cho học thuyết tăng sinh mạch máu là đúng [13], [24], [33], [79]

Những quan niệm sinh bệnh học ngày nay được nhiều tác giả công nhận

đó là thuyết huyết động học và thuyết cơ học [35], [59]

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

1.5.1 Triệu chứng toàn thân

- Những bệnh nhân có mất máu do chảy máu kéo dài thì da xanh xao do thiếu máu

- Có bệnh nhân thiếu máu nặng, mỗi lần đại tiện, khi đứng dậy thấy hoa

mắt như muốn ngất xỉu, thử máu thấy Hematocrit thấp có khi dưới 10% [3]

1.5.2 Triệu chứng cơ năng

Lúc đầu bệnh trĩ thường không có triệu chứng, về sau khi búi trĩ to ra triệu chứng xuất hiện:

- Chảy máu: Chảy máu là triệu chứng có sớm nhất và thường gặp nhất Máu chảy trong bệnh trĩ có màu đỏ tươi, không thực sự là máu tĩnh mạch Những bệnh nhân chảy máu nhiều thường có tình trạng da xanh do thiếu máu

- Sa búi trĩ: Lúc đầu búi trĩ nằm trong ống hậu môn trực tràng có chảy máu bệnh nhân biết mình bị bệnh trĩ, khi búi trĩ thấy sa ra ngoài ống hậu môn

là mức độ nặng của trĩ nội Tùy theo độ lớn của búi trĩ, tùy theo trương lực co thắt hậu môn, tùy theo tình trạng của mô nâng đỡ và dây chằng Parks mà búi trĩ lồi ra ngoài ít hay nhiều

- Đau: Thường thì bệnh nhân không đau, đau là do biến chứng tắc mạch,

sa nghẹt hoặc là do tình trạng co thắt của cơ, do tổn thương nứt hậu môn

đi kèm

Khi tắc mạch cấp, bệnh nhân rất đau, chỉ ngồi một mông không dám ngồi cả hai mông Nếu tắc mạch lâu ngày bệnh nhân sẽ cảm nhận được một điểm đau nhói [3], [16], [27], [35], [59]

tìm thêm nứt kẽ hậu môn Nếu mãnh da thừa nằm ở vị trí khác thường là do trĩ ngoại cũ thuyên tắc

Nhìn quanh lỗ hậu môn có những chổ phồng lên, căng bóng làm mất nếp nhăn bình thường của da, đó là trĩ ngoại

Quan sát sẽ thấy trĩ sa Nếu trĩ bị nghẽn hoặc trĩ bị thuyên tắc thường có màu xanh đậm, cứng, hình thuẫn, đụng vào sẽ rất đau Nếu thuyên tắc lan rộng và có bội nhiễm thì vùng quanh hậu môn sẽ bị sưng nề, tấy đỏ [35] Nếu trĩ hoại tử thì có màu đen ở giữa, lỡ loét cũng dễ thấy

Sa niêm mạc do trĩ thì niêm mạc màu đỏ thẩm hoặc xanh đậm thường nằm bất đối xứng quanh hậu môn, niêm mạc có vòng đồng tâm

Có thể không quan sát thấy gì nhưng bệnh nhân khai là khi đại tiện có khối lồi ra hậu môn có màu hồng tươi đó là trĩ nội [16], [18]

1.5.4 Phân độ và phân loại

1.5.4.1 Phân độ

- Phân độ trĩ nội theo Fischer và Josef [35] như sau:

+ Độ I: Trĩ xuất hiện trong lòng hậu môn và chỉ có triệu chứng chảy máu khi bệnh nhân đại tiện

+ Độ II: Trĩ sa ra ngoài khi bệnh nhân đại tiện và tự thụt vào

+ Độ III: Trĩ sa ra ngoài khi bệnh nhân đại tiện và không tự thụt vào

mà phải dùng ngón tay đẩy búi trĩ vào hậu môn

+ Độ IV: Trĩ sa ra ngoài hậu môn thường xuyên

Nếu thấy các búi trĩ nằm cách biệt nhau mà phần ngoài được da bao bọc

và phần trong niêm mạc được che phủ thì đó là trĩ phối hợp

Khi thấy khối phồng dưới lỗ hậu môn là một vùng tròn bao quanh lỗ hậu môn, phần ngoài của vòng tròn là da, phần trong là niêm mạc, vòng tròn có chỗ to chỗ nhỏ và những ngấn, đó là trĩ vòng [35], [59]

Như vậy mọi hình thái thương tổn của trĩ có thể chẩn đoán bằng hỏi bệnh

và nhìn trực tiếp thương tổn, trừ trĩ độ I

- Thăm khám bằng tay:

Dùng ngón tay trỏ đè nhẹ lên thành hậu môn và miết nhẹ theo chu vi, chiều kim đồng hồ và ngược lại Thăm khám bằng ngón tay nhằm mục đích quan trọng là xem lòng hậu môn có u hay không, lòng hậu môn có thông tốt không và tình trạng cơ thắt

Nếu bị trĩ thuyên tắc thì không cố gắng đẩy búi trĩ vào qua cơ thắt hậu môn vì sẽ rất đau do búi trĩ thuyên tắc bị cơ vòng hậu môn bóp chẹt và có thể

tạo thuyên tắc lan rộng xung quanh [3], [18], [59]

1.5.4.2 Phân loại trĩ

Theo Fischer trĩ được phân thành 3 loại [35]:

- Trĩ búi: Các búi trĩ nằm cách biệt nhau và riêng rẽ

- Trĩ hỗn hợp: Gồm cả trĩ nội và trĩ ngoại

- Trĩ vòng: Các búi trĩ liên kết với nhau thành một vòng tròn bao quanh

lỗ hậu môn, phần ngoài của vòng tròn là da, phần trong là niêm mạc, vòng tròn có chỗ to chổ nhỏ và những ngấn

1.5.5 Thăm khám nội soi

Áp dụng trong một số trường hợp trĩ chưa rõ ràng, qua nội soi có thể giúp xác định bệnh trĩ và ở bệnh nhân lớn tuổi có đại tiện ra máu mà nghi ngờ

có bệnh lý đại trực tràng phối hợp, đặc biệt các thương tổn ác tính thì nên nội soi toàn bộ đại tràng [16], [29], [35], [68]

1.6 ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

1.6.1 Điều trị bảo tồn

Là lựa chọn ban đầu trong điều trị bệnh trĩ, chỉ định cho trĩ nội sa độ I và

độ II [5], [10]

1.6.1.1 Về sinh hoạt

Khuyên bệnh nhân nên tập thể dục, hạn chế các công việc nặng nhọc, tránh các tác động mạnh làm tăng áp lực trong ổ bụng, tránh ngồi lâu, tránh đứng nhiều, không uống bia, rượu

1.6.1.2 Chế độ ăn nhiều chất xơ

Chế độ ăn nhiều chất xơ giúp ngăn ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ

1.6.1.3 Thuốc tăng cường thành tĩnh mạch

Y học chứng cứ ghi nhận các thuốc tăng cường thành tĩnh mạch làm giảm được các triệu chứng của trĩ, dựa trên nghiên cứu ngẫu nhiên Sử dụng các thuốc tăng cường thành tĩnh mạch là lựa chọn đầu tiên trong điều trị trĩ [3]

1.6.1.4 Thuốc tọa dược kem bôi tại chỗ

Thường được sử dụng với thuốc tăng cường thành tĩnh mạch nhưng chưa

có công trình nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả và y học chứng cứ ghi nhận [16]

1.6.1.5 Thuốc chống táo bón

Khi sử dụng thuốc chống táo bón, nên sử dụng thuốc tạo khối phân tránh

sử dụng thuốc nhuận tràng, tẩy xổ, bệnh nhân phải tăng cường lượng nước uống, giảm các thức uống có kích thích như cà phê, trà đậm, rượu, bia [3]

1.6.2 Các phương pháp dùng dụng cụ

1.6.2.1 Thắt búi trĩ

- Áp dụng cho trĩ độ II và độ III Sau khi thắt ở cuống trĩ thì trĩ hoại tử và

tự rụng sau đó để lại một sẹo nhỏ ở cuống trĩ Thắt mỗi hai tuần, mỗi lần một búi trĩ [5], [35], [75]

- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su chỉ định cho trĩ độ I, II, III theo Blaisdell (1958), Baron (1963)

Hình 1.5 Thắt trĩ bằng vòng cao su [35]

- Nguyên tắc chính trong thắt vòng cao su là làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp niêm mạc Do đó sẽ cố định ống hậu môn đúng với nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn [75]

1.6.2.2 Nong hậu môn

Chỉ định rõ trĩ độ III, phương pháp này được Lord mô tả lần đầu tiên năm 1968, ông cho rằng khi nong hậu môn sẽ điều trị được teo hẹp, sẽ làm giảm được áp lực bên trong và qua đó điều trị được trĩ

Nhược điểm là đi cầu không kiểm soát, nhưng theo thời gian biến chứng này tự khỏi [38]

1.6.2.3 Làm đông các búi trĩ bằng nhiệt hay hồng ngoại

Sử dụng các tia hồng ngoại với máy quang đông làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ

và cố định trĩ vào ống hậu môn [4], [34]

Chỉ định cho trĩ độ I, II theo Neiger (1979) Đây là kỹ thuật rất đơn giản, nguyên tắc là dùng nhiệt làm hoại tử búi trĩ Phương pháp này hiếm gặp biến chứng, hạn chế của phương pháp này là tốn kém [4], [34]

1.6.2.4 Chích xơ hóa búi trĩ

- Chỉ định cho trĩ độ I và độ II xuất huyết Nhiều phẫu thuật viên cho rằng trĩ trị được bằng phương pháp này không cần phẫu thuật, sau khi chích

xơ bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường không cần có chế độ chăm sóc, có biến chứng nhưng không trầm trọng [3], [16], [35]

- Phương pháp tiêm hóa dược vào dưới niêm mạc tạo một phản ứng viêm gây xơ mạch máu và các tổ chức liên kết dưới niêm mạc nên cố định được các búi trĩ vào trong lòng ống hậu môn

Hình 1.6 Bơm và kim sử dụng để tiêm xơ [35]

- Các hóa dược thường dùng: Chlorhydrate quinine, uree 5%, dầu phenol, persulfate sắt, acide carbolic + dầu oliu, alcool 70%

Hình 1.7 Tiêm xơ búi trĩ [35]

1.6.2.5 Liệu pháp quang học

- Dùng laser CO2, laser Nd-YAG trong điều trị bệnh trĩ

- Năm 1970 Palanyl là người đầu tiên dùng laser CO2 trong phẫu thuật Năm 1983 Eddy người Mỹ dùng laser CO2 cắt mổ trĩ; Năm 1992 Eddy đã báo cáo cắt trĩ 2000 bệnh nhân bằng laser với kết quả hài lòng tại hội nghị laser nội khoa ở Mỹ trong đó có 1450 bệnh nhân là đơn thuần bằng laser

CO2 và 550 bệnh nhân phối hợp laser CO2 và laser Nd-YAG Hiện nay laser được áp dụng nghiên cứu trong hầu hết các chuyên khoa trên khắp thế giới

Ở Việt Nam mới sử dung laserCO2 trong điều trị bệnh trĩ trong vài năm gần đây [16]

1.6.2.6 Liệu pháp đông lạnh búi trĩ

Làm lạnh N2 hoặc CO2 nhiệt độ -200 C làm đông mạch gây hoại tử búi trĩ, tuy nhiên phương pháp này ít được dùng vì rất khó kiểm soát tác dụng theo chiều sâu Phương pháp này làm cho bệnh nhân đau đớn nhiều, nó còn gây tiết dịch và vết thương liền sẹo kéo dài trên 6 tuần [5], [42]

1.6.3 Điều trị phẫu thuật

1.6.3.1 Phương pháp Whitehead (Anh 1988)

Phương pháp này có cắt bỏ một đoạn của ống hậu môn bao gồm lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc Đoạn cắt bỏ này mang theo các búi trĩ, sau

đó kéo niêm mạc trực tràng xuống khâu với da ở mép hậu môn, đường khâu

là một vòng tròn Nhiều tác giả cho rằng đây là phẫu thuật điều trị triệt để bệnh trĩ nhưng có nhược điểm: gây hẹp hậu môn, biến dạng hậu môn, rối loạn

tự chủ, lộn niêm mạc gây hậu môn luôn luôn tiết dịch Nhiều tác giả tiến hành đánh giá kết quả của phương pháp này nhưng đánh giá của Anderson H.G.(1905) có giá trị nhất, cho thấy không có liền sẹo kỳ đầu, do hoạt động của cơ thắt nên đường khâu căng kéo và bục chỉ, niêm mạc bong khỏi da ở ngày thứ 4-5 sau mổ Sự liền sẹo kỳ hai là có ích để ngăn ngừa lộn niêm mạc

Quá trình liền sẹo ở tuần thứ 4 và 5 sau mổ Sẽ ít biến chứng nếu chăm sóc hậu phẫu tốt Không có tái phát bệnh Phương pháp Whitehead, đã áp dụng ở Anh một thời gian dài rồi sau đó không được áp dụng nữa Ngày nay phương pháp này đã bị lãng quên dần [23], [35], [73]

- Khắc phục nhược điểm sa niêm mạc bằng cách khâu ở trong lòng ống hậu môn và khi khâu mũi kim lấy vào cơ thắt trong để tái tạo lại dây chằng Parks [35]

1.6.3.3 Phương pháp Miligan- Morgan (Anh1937)

Cắt các búi trĩ riêng biệt Sau khi cắt để lại ở giữa các diện cắt các cầu da niêm - mạc để bệnh nhân còn giữ lại phản xạ mót đi ngoài Trường hợp trĩ vòng vẫn giữ nguyên cách cắt này nhưng những búi tĩnh mạch giãn nằm ở dưới cầu da - niêm mạc thì được lấy bỏ Cắt các búi trĩ trên cao nơi gốc búi trĩ, nên phẫu thuật này có tính chất triệt để và ít bị tái phát [45]

Hình 1.8 Cắt trĩ phương pháp Milligan-Morgan

1.6.3.4 Phương pháp Parks (Anh 1956)

Cắt trĩ dưới niêm mạc, được tiến hành như phẫu thuật Milligan-Morgan, nhưng có khác ở chỗ là trước khi cắt trĩ thì rạch niêm mạc và phẫu tích lấy bỏ các tĩnh mạch giãn [35], [50]

1.6.3.5 Phương pháp Ferguson (Mỹ 1959)

Đường rạch hình elip sâu đến bề mặt của cơ thắt trong lấy đi cả da niêm mạc cùng các búi trĩ, bóc tách niêm mạc đến bề mặt cơ thắt, sau đó khâu kín lại Ưu điểm liền sẹo nhanh, không có biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, giữ nguyên được tính mềm mại của ống hậu môn [47]

1.6.3.6 Phương pháp của bệnh viện Việt Đức

Sử dụng phương pháp của bệnh viện Saint Mark với một số cải tiến Rạch một đường dài theo đường nan hoa, từ da đáy chậu vào tới phía trên đường lược để nhận rõ cơ thắt và gốc búi trĩ Đường rạch được chia đôi để lấy

đi phần da niêm mạc thừa Da và niêm mạc sau khi cắt được để hở như vậy việc dẫn lưu sau phẫu thuật và sẹo lành trong tư thế tự nhiên [16]

1.6.3.7 Phẫu thuật Longo

- Kỹ thuật cắt trĩ bằng phương pháp Longo được tác giả Antonio Longo Nhà hậu môn học người Ý phát minh và đưa vào áp dụng điều trị từ năm

1993 Nguyên tắc của phương pháp Longo là cắt để triệt mạch các búi trĩ, cắt

bỏ phần niêm mạc sa phía trên đường lược nơi có ít cảm giác đau và đồng thời khâu niêm mạc kéo lên tạo hình lại hậu môn phía ngoài Sau khi điều trị, ống hậu môn được tái tạo lại như bình thường về mặt giải phẩu học, vẫn bảo tồn 3 búi trĩ theo sinh lý bình thường của ống hậu môn Đặc biệt không có vết cắt niêm mạc hay vết khâu da hoặc làm tổn hại đến hệ thống cơ vòng Sử dụng máy cắt khâu khoanh niêm mạc ống hậu môn ở trên đường lược để điều trị bệnh trĩ, bảo tồn được các lớp đệm hậu môn, nên khắc phục được các biến chứng của các phẫu thuật trước đây [45], [49], [57]

- Chỉ định trên bệnh nhân được chẩn đoán trĩ búi hoặc trĩ vòng độ II, III,

IV, hậu môn không hẹp còn đút lọt dụng cụ nong hậu môn đường kính 33 mm [3], [7], [65], [69]

- Không thực hiện ở những bệnh nhân đã có biến chứng xơ chai nặng sau điều trị bôi xơ, trĩ nghẽn mạch toàn bộ, trĩ tái phát, hẹp hậu môn nặng, trĩ triệu chứng ở phụ nữ có thai lớn tháng, tiểu đường, tăng áp lực ổ bụng (suy tim, xơ gan), ung thư vùng chậu hông

Hình 1.9 Cắt trĩ theo phương pháp Longo

- Ưu điểm của phương pháp này là không đau hoặc cảm giác khó chịu vùng hậu môn, sau phẫu thuật bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường sớm Thời gian nằm viện ngắn khoảng 3-4 ngày, trường hợp đặc biệt có thể ra viện trong ngày Khoảng 85% bệnh nhân có thể đi lại bình thường, tự phục vụ bản thân Tỷ lệ tái phát sau mổ là rất ít vì cắt trĩ theo phương pháp Longo đã cắt nguồn cung cấp máu đến các búi trĩ đồng thời sửa chữa cấu trúc ống hậu môn trở về gần như bình thường Nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao [61], [70], [74]

1.6.3.8 Phương pháp cắt trĩ bằng sóng cao tần

- Kỹ thuật này là phương pháp điều trị nhiệt độ sinh ra do hiện tượng trao đổi các ion mang điện ngay trong tế bào để làm đông và thắt nút mạch máu Trong khi với máy đốt thường, nhiệt độ từ bên ngoài đưa vào làm nóng

và đốt mô, sẽ làm bệnh nhân rất đau sau khi hậu phẫu do bỏng rát

- Nhiệt độ ngay điểm đốt khi dùng máy ZZ IID cũng đạt tới 280o

C, tương đương như máy đốt thường Tuy nhiên, nhiệt độ các vùng lân cận khi

sử dụng điện cao tần thì chỉ có từ 5o

C - 15oC so với từ 90o

C-100oC khi dùng dao đốt thường Do đó kỹ thuật này không làm bỏng vùng lân cận, ít chảy máu, không phải nằm viện dài ngày và phục hồi nhanh [18], [71]

- Phẫu thuật dùng dao điện thông thường cần có một tấm tiếp xúc kết hợp với dao mổ tạo thành một dòng điện một chiều nên dễ dẫn đến rối loạn nhịp tim, đặc biệt trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Vì vậy biện pháp sóng cao tần rất an toàn đối với các bệnh nhân bị bệnh tim mạch, đặc biệt là tim có nhịp đập không đều hay bệnh nhân phải mang máy trợ tim [71]

- Cắt trĩ sóng cao tần được chỉ định để điều trị cho các loại trĩ như: trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại, trĩ nội tắc mạch, trĩ kèm theo da thừa hậu môn, trĩ kèm nứt hậu môn, trĩ kèm rò hậu môn [71]

Hình 1.10 Máy phẫu thuật bằng sóng cao tần ZZ II D

1.6.3.9 Cắt trĩ bằng dao siêu âm

Dao siêu âm dùng trong phẫu thuật sử dụng công nghệ siêu âm cắt xuyên qua mô đồng thời với cầm máu Khi hoạt động, bề mặt dao rung động với tần

số khoảng 55.500 Hz giúp cắt xuyên qua mô và làm biến tính các protein xung quanh Các protein biến tính đông lại, chẹn và hàn gắn các mạch máu giúp máu ngừng chảy Nếu mạch máu quá lớn, một nguồn nhiệt thứ cấp được kích hoạt hỗ trợ cầm máu [19], [21], [22], [62], [63]

Dao siêu âm tỏ ra nổi trội hơn so với dao điện Nhờ sử dụng công nghệ siêu âm nên dao có thể cắt xuyên qua những mô dày hơn và ít khói hơn Nhiệt

độ dao siêu âm tỏa ra để làm biến tính protein chỉ vào khoảng 50ºC đến 100ºC trong khi dao điện cần đốt nóng mô lên đến hơn 150ºC mới có thể cầm máu

Do vậy, sử dụng dao siêu âm sẽ hạn chế tổn thương do nhiệt, sau phẫu thuật

bệnh nhân ít đau Dao siêu âm còn an toàn hơn do không sử dụng nguồn điện truyền vào bệnh nhân [54], [78].

Hình 1.11 Cắt trĩ bằng dao siêu âm

Các nhà chuyên môn về lĩnh vực hậu môn trực tràng đã nghiên cứu rất nhiều phương pháp mổ trĩ nhằm giảm đau và giảm tiết dịch cho bệnh nhân Một trong những phương pháp được áp dụng trong nước là mổ trĩ bằng dao sóng siêu âm Loại dao này tự động cắt và cầm máu, các mạch máu dưới 3mm không cần cột chỉ như trước đây, thời gian lành vết thương nhanh hơn mổ thường (khoảng 1 tuần so với dao điện 4 đến 6 tuần), ít đau sau mổ, ít tiết dịch sau mổ, ít hẹp hậu môn sau mổ [22], [54]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Gồm bệnh nhân được chẩn đoán trĩ nội sa độ III, IV được điều trị phẫu thuật cắt trĩ bằng sóng cao tần (44 bệnh nhân) hoặc bằng dao siêu âm (43 bệnh nhân) tại Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp trĩ triệu chứng trên bệnh lý phối hợp như mang thai, xơ gan, suy tim, ung thư trực tràng hoặc vùng chậu

- Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng đang điều trị chưa ổn định như: Lao phổi tiến triễn, bệnh lý tim mạch, Basedow

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu

2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm chung

- Tuổi: < 20, 20 - 40, 41 - 60 và > 60 tuổi

- Giới: Nam và nữ

- Nghề nghiệp: Lao động chân tay và lao động trí óc

- Địa dư: Thành thị và nông thôn

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

2.2.3.1 Nghiên cứu thời gian mắc bệnh

Từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện: gồm

- Dưới 1 năm

- Từ 1 năm đến 5 năm

- Từ 6 năm đến 10 năm

2.2.3.3 Nghiên cứu các yếu tố bệnh nguyên

- Sau những đợt táo bón hay tiêu chảy

- Phụ nữ tiền sử sinh đẻ nhiều lần

- Tiền sử gia đình: có người trong gia đình bị bệnh trĩ

2.2.3.4 Nghiên cứu lý do vào viện

- Đại tiện ra máu

- Đại tiện sa trĩ

- Đại tiện ra máu kèm sa trĩ

- Đau rát hậu môn khi đại tiện

2.2.3.5 Nghiên cứu mức độ chảy máu: chia làm 2 mức độ theo Parker [64]

- Chảy máu ít: Vài giọt theo phân hay phát hiện tình cờ có máu dính giấy

vệ sinh, xuất hiện 1 hay 2 đợt

- Chảy máu nhiều: Khi đại tiện chảy máu thành tia đỏ tươi, có bệnh nhân máu chảy như phụ nữ hành kinh, máu chảy kèm với trĩ sa làm ướt cả quần lót hoặc một số bệnh nhân đến viện chảy máu phải cấp cứu

2.2.3.6 Vị trí các búi trĩ: nghiên cứu các vị trí theo Lohsiriwat [59]

- Trái ngang: 3 giờ

- Phải sau: 7 giờ

- Phải trước: 11 giờ

2.2.3.7 Phân độ trĩ trước mổ

Phân độ trĩ nội sa theo Fischer và Josef gồm 4 độ [35]:

- Độ I: Trĩ xuất hiện trong lòng hậu môn

- Độ II: Trĩ sa ra ngoài khi bệnh nhân đại tiện và tự thụt vào

- Độ III: Trĩ sa ra ngoài khi bệnh nhân đại tiện và phải dùng tay đẩy búi trĩ vào hậu môn

- Độ IV: Trĩ sa ra ngoài thường xuyên

2.2.3.8 Phân loại trĩ trước mổ: theo Fischer [35]:

- Trĩ búi: Các búi trĩ nằm cách biệt nhau và riêng rẽ

Xác định mức độ thiếu máu để truyền máu trước mổ

2.2.4.2 Nội soi đại - trực tràng

Giúp xác định bệnh trĩ và ở bệnh nhân lớn tuổi có đại tiện ra máu mà nghi ngờ có bệnh lý đại trực tràng phối hợp, đặc biệt giúp loại trừ các thương

tổn ung thư đại- trực tràng [29[,[36]

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu

2.2.5 1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy cắt trĩ bằng sóng cao tần ZZIID (Trung quốc)

- Dao siêu âm của hãng Ethicon Endo Surgery (Mỹ)