55 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 < 12 điểm: Kém - 13 - 16: Trung bình -17 - 20 Khá - 21 - 24: Giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. H ƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Để có thể nâng cao kỹ năng khám, chẩn đoán và xử trí bệnh nhi đau bụng, sinh viên nên dành thời gian học tại phòng khám bệnh đa khoa, đây là nơi tiếp nhận bệnh nhân đầu tiên với những dấu hiệu rất đa dạng. Nếu chỉ học tại khoa Nhi sinh viên sẽ ít được gặp các dấu hi ệu của đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa và tâm thần kinh. Cần phân biệt đau bụng cấp tính và đau bụng mạn tính. 2. Vận dụng thực tế Chẩn đoán nguyên nhân đau bụng rất khó, đòi hỏi kiến thức rất toàn diện về tất cả các chuyên khoa khác nhau. Trước hết cần phải xác định được đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa (thường phải cấp cứu) hay đau bụng do nguyên nhân nội khoa, ch ỉ được sử dụng các thuốc giảm đau sau khi đã loại trừ các nguyên nhân ngoại khoa. Chỉ định và phân tích các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán nguyên nhân đau bụng. Có thể học nội soi, siêu âm, điện não đồ tại khoa Thăm dò chức năng. Sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân thường gặp mà chưa tìm được nguyên nhân, cần nghĩ đến các nguyên nhân đau bụng ít gặp loạng kinh, rối loạ n thần kinh chức năng ) 3. Tài liệu tham khảo 1 Bài giảng Nhi khoa 1, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2000), NXB Y học, 259-63. 2. Ngoại khoa, 1, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2003), NXB Y học, 134-40. 3. Hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em, NXB Y học. Bệnh viện Nhi Trung ương (2003) 4. Nhi khoa, 10, 227-32, 396-402. Hội Nhi khoa Việt Nam (2002). 5. Johnz D. Snyder (1994),"Gastroenterology", Manual of Pediatnc Therapeutic, 264-94. 56 BỆNH THẤP TIM MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán và điều trị được bệnh nhân bị bệnh thấp tim 2. Tư vấn được phòng bệnh thấp tim cho bệnh nhân. 1. Chẩn đoán bệnh nhân thấp tim Dựa vào tiêu chuẩn Jones đã sửa đổi năm 1982, tiêu chuẩn này chỉ có giá trị hướng dẫn chẩn đoán thấp tim, không thay thế cho việc đánh giá lâm sàng và tiên lượng bệnh. Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ 1. Viêm tim 1. Tiền sử thấp tim hoặc bệnh van tim do thấp 2. Viêm đa khớp 2. Đau khớp 3. Múa giật 3. Sốt 4. Ban vòng đỏ 4. Khoảng P-R kéo dài 5. Nốt dưới da 5. Các xét nghiệm biểu hiện giai đoạn viêm cấp tính: - Tốc độ máu lắng tăng - Bạch cầu tăng - Protein C phản ứng (+) Bảng kiểm khai thác triệu chứng bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Hỏi triệu chứng đau khớp Vị trí Thời gian Di chuyển Mức độ, tiến triển Giúp chẩn đoán Xác định được đặc điểm đau khớp của bệnh nhân thấp tim 3 Hỏi triệu chứng viêm tim Đau ngực Hồi hộp trống ngực Khó thở chẩn đoán thể Đánh giá được triệu chứng 4 Khai thác các triệu chứng ít gặp: ban vòng, múa vờn, múa giật chẩn đoán Xác định được các rối loạn thẩn kinh 5 Khai thác tiền sử Để chẩn đoán di chứng tim Xác định được thời gian và đợt viêm tim đầu tiên 57 Bảng kiểm khám bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Khám khớp: Khớp có sưng, nóng, đỏ, đau điển hình. Chẩn đoán Xác định được đặc điểm đau khớp của bệnh nhân thấp tim 3 Khám tim mạch: Nghe tim (tiếng tim mờ, tiếng thổi ) Triệu chứng suy tim (gan to phù ) Di chứng van tim Chẩn đoán thể Đánh giá được triệu chứng và di chứng van tim. Phân biệt được tiếng thổi cơ năng và thực tổn. Phân độ được suy tim 4 Khám các cơ quan khác: Da, thần kinh Chẩn đoán thể xác định được triệu chứng của thấp tim trên da và thần kinh. Bảng kiểm điều trị bệnh nhân thấp tim STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Bệnh nhân yên tâm và hợp tác 2 Xác định thể thấp tim: Viêm khớp đơn thuần Viêm tim nhẹ Viêm tim nặng Điều trị chống viêm Xác Chịu được tên và liều lượng, thời gian sử dụng thuốc chống viêm 3 Điều trị triệu chứng: Suy tim Múa giật Điều trị biến chứng Xác định liều và cách sử dụng thuốc chống suy tim 4 Điều trị di chứng Chống suy tim Biết các phương pháp điều trị 2. Điều trị thấp tim Tuỳ theo thể: Viêm khớp đơn thuần, viêm tim nhẹ hay viêm tim nặng. 3. Dự phòng thấp tim - Phòng thấp cấp I - Phòng thấp cấp II. 58 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 59 Thang điểm hỏi bệnh sử, tiền sử đê làm bệnh án thấp tim Thang điểm STT Nội dung 0 1 2 Hệ số 1 Thủ tục hành chính 1 2 Lý do vào viện 1 A Bệnh sử 3 Diễn biến triệu chứng viêm khớp 2 4 Diễn biến triệu chứng khó thở 2 5 Diễn biến triệu chứng khác (ban ở da, viêm họng, nốt dưới da) 6 Đã điều trị (corticoid. giảm đau, kháng sinh) 1 7 Tình trạng khi đến viện (liên quan đến lý do vào viện) 2 B Tiền sử 8 Phát triển 1 9 Bệnh tật (thấp tim, dị ứng, viêm họng) 3 10 Gia đình (người mắc bệnh thấp) 2 11 Thái độ (ân cần. niềm nở, thông cảm) 1 Tiêu chuẩn: Tổng số. 32 điểm - 0: Không khám Dưới 16: Kém - 1: Khám chưa hoàn chỉnh, khám phát hiện 17 - 22: Trung bình triệu chứng không đúng 23 - 27: Khá - 2: Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng 28 - 32: Giỏi Thang điểm lượng giá kỹ năng khám bệnh thấp tim Thang điểm STT Nội dung khám 0 1 2 Hệ số 1 Khám đánh giá toàn trạng 1 2 Cặp nhiệt độ 1 3 Cân trẻ 1 4 Khám khớp: phát hiện đau khớp/viêm khớp 3 5 Khám phát hiện các triệu chứng viêm tim: viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm tim toàn bộ 3 6 Khám tìm ban vòng 3 7 Khám tìm hạt thấp (Meynet) 3 8 Khám tìm dấu hiệu Choree 3 9 Phát hiện các triệu chứng bệnh lý khác 1 Tiêu chuẩn: Đánh giá :Tổng điểm: 38 - 0: Không khám - < 19 điểm: Kém - 1: Khám chưa hoàn chỉnh, khám phát - 19 - 24: Trung bình hiện triệu chứng không đúng - 25 - 30 điểm: Khá - 2: Khám đúng. phát hiện triệu chứng đúng - 31 - 38 điểm: Giỏi 60 Thang điểm lượng giá kỹ năng chẩn đoán bệnh thấp tim Thang điểm STT Nội dung chẩn đoán 0 1 2 Hệ số 1 chẩn đoán xác định (tiêu chuẩn Jones) 3 2 Chẩn đoán phân biệt 2.1 Thể khớp đơn thuần (viêm đa khớp dạng thấp, viêm khớp mủ, lao khớp, viêm mao mạch dị ứng ) 2.2 viêm cơ tim (viêm cơ tim do virus) 2.3 Biểu hiện thần kinh (bệnh thần kinh khác) 3 chẩn đoán thể 3.1 Thể khớp đơn thuần 2 3.2 Thể viêm tim (cơ tim, màng tim) 2 4 Biến chứng (suy tim giai đoạn) 2 Tiêu chuẩn: - 0: Không chẩn đoán - l: Chẩn đoán chưa chính xác, thiếu triệu chứng - 2: Chẩn đoán đúng, đủ triệu chứng Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 - <13 điểm: Kém - 13 - 16 điểm: Trung bình - 17 - 20 điểm: Khá - 21 - 24: Giỏi Thang điểm lượng giá kỹ năng ra quyết định với bệnh thấp tim Thang điểm STT Nội dung ra quyết định 0 1 2 Hệ số 1 Chống nhiễm trùng 2 2 Chống viêm 3 3 Chống suy tim nếu có 4 Chế độ ăn nghỉ ngơi và ăn uống 5 Phòng bệnh 3 Tiêu chuẩn: - 0: Không ra quyết định - 1 : Ra quyết định chưa chính xác, thiếu - 2: Quyết định đúng, đủ yêu cầu Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 - <11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình -15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi 61 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC T Ế 1. Phương pháp học tập Thực hành khai thác bệnh sử và thăm khám bệnh nhân tại phòng khám. Quan sát bác sĩ khám phân loại bệnh nhân đau khớp tại phòng khám. Thái độ của thầy thuốc khi gặp bệnh nhân thấp tim không điển hình (chỉ đau khớp, đau xương ). Kiến tập và thực hành kỹ thuật đặt điện cực, phân tích kết quả điện tim. Kiến tập siêu âm tim, đọc phim X quang tim. 2. Vận d ụng thực tế Hiện nay chúng ta rất hay gặp những bệnh nhân thấp không điển hình, vấn đề là phải chỉ định dự phòng sao cho không bỏ sót nhưng không chẩn đoán thái quá Cần cho bệnh nhân làm các xét nghiệm để chẩn đoán xác định thấp tim như máu lắng, ASLO, điện tim 3. Tài liệu tham khảo 1. Trường Đại học Y Hà Nội (2000): Bài giảng Nhi khoa tập 2, NXB Y học. 2. Trần Đỗ Trinh (1998): Hướng dẫn đọc đ iện tim. 62 BỆNH CÒI XƯƠNG DO THIẾU VITAMIN D MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán và điều trị được bệnh còi xương 2. Hướng dẫn được bà mẹ biện pháp phòng bệnh còi xương do thiếu vitamin D 1. Chẩn đoán bệnh còi xương Để chẩn đoán bệnh còi xương phải dựa vào khai thác các yếu tố dịch tễ, khám lâm sàng và các dấu hiệu xét nghiệm: Bảng kiểm khai thác các dấu hiệu giúp chẩn đoán bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Hỏi các yếu tố nguy cơ Đẻ non, sinh đôi Ăn bột sớm Trẻ lớn nhanh Đẻ vào mùa lạnh Ít ra ánh sáng Chẩn đoán Khai thác được tiền sử (sản khoa, nuôi dưỡng ) 3 Hỏi triệu chứng khởi phát Ngủ hay giật mình Ra mồ hôi trộm Chẩn đoán Phát hiện được triệu chứng đầu tiên. Xác định thế nào là ra mồ hôi trộm. Bảng kiểm khám phát hiện các triệu chứng của bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Khám xương sọ Đo vòng đầu Thóp trước Mềm xương sọ Phát hiện bướu Dấu hiệu chiếu liếm Chẩn đoán Đánh giá được các triệu chứng 3 Khám xương chi Xác định vòng cổ tay Cong xương Chẩn đoán Sờ được vòng cổ tay 4 Xương lồng ngực Chẩn đoán Xác định được rãnh Harrison, chuỗi hạt sườn 5 Các dấu hiệu khác Biến dạng xương Răng Thiếu máu Chẩn đoán biến chứng Nhận định được các dấu hiệu . HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Để có thể nâng cao kỹ năng khám, chẩn đoán và xử trí bệnh nhi đau bụng, sinh viên nên dành thời gian học tại phòng khám bệnh đa khoa,. học tại khoa Nhi sinh viên sẽ ít được gặp các dấu hi ệu của đau bụng do nguyên nhân ngoại khoa và tâm thần kinh. Cần phân biệt đau bụng cấp tính và đau bụng mạn tính. 2. Vận dụng thực tế Chẩn. NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC T Ế 1. Phương pháp học tập Thực hành khai thác bệnh sử và thăm khám bệnh nhân tại phòng khám. Quan sát bác sĩ khám phân loại bệnh nhân đau khớp tại phòng khám. Thái