15 những bệnh nhân đặc biệt (suy dinh dưỡng teo đét, phù ). Chỉ định các phác đồ điều trị tiêu chảy theo phân loại mất nước. Thực hành điều trị tiêu chảy không mất nước. Thực hành điều trị bệnh nhân tiêu chảy mất nước nhẹ (phác đồ B). 2. Vận dụng thực tế Trong thực tế sẽ gặp những bà mẹ không chịu cho bệnh nhân trong nước mà chỉ mu ốn cho con được truyền dịch, khi đó phải kiên trì giải thích và hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống đúng theo hướng dẫn. Một số bệnh nhân không chịu uống ORS hoặc không có ORS, phải hướng dẫn bà mẹ nấu nước cháo muối, hoặc nước sôi để nguội. Nhiều bà mẹ rất muốn cho trẻ sử dụng kháng sinh, men tiêu hoá và thuốc cầm ỉa, phải giải thích cho bà mẹ việc sử dụng kháng sinh và thu ốc cầm ỉa sẽ có nguy cơ làm cho trẻ bị tiêu chảy kéo dài, còn men tiêu hoá là không cần thiết. Tài liệu tham khảo 1. Bế Văn Cẩm (1996), Tình hình bệnh tiêu chảy tại phường Phan Đình Phùng, thành phố Thái Nguyên. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng Nhi khoa Tập 1, tr 223-41. 3. Chương trình CDD (1998), Hướng dẫn điều trị bệnh tiêu chảy. 16 HỘI CHỨING XUẤT HUYẾT MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán được các nguyên nhân xuất huyết thường gặp ở trẻ em. 2. Xử trí được một sô bệnh xuất huyết thường gặp. 1. Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết Sau khi hỏi và đánh giá đặc điểm xuất huyết trên lâm sàng, cần chỉ định các xét nghiệm thăm dò cầm máu bước đầu: Máu chảy, máu đông; Số lượng tiểu cầu. Sau khi có kết quả máu chảy, máu đông và số lượng tiểu cầu sẽ hướng chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết do thành mạch, do tiểu cầu hay do huyết tương (theo sơ đồ chẩn đoán). Sơ bộ chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết Nguyên nhân xuất huyết STT Đặc điểm xuất huyết Thành mạch Tiểu cầu Huyết tương 1 Hoàn cảnh xuất huyếtTự nhiên Tự nhiên sau va chạm, tiêm 2 Hình thái xuất huyết chấm, nốt chấm, nốt, bầm máu Bầm máu, tụ máu 3 Vị trí xuất huyết Da Da, niêm mạc, các tạng Da, cơ, khớp 4 Thời gian máu chảy Bình thường Kéo dài Bình thường 5 Thời gian đông máu Bình thường Bình thường Kéo dài 6 Tiểu cầu Bình thường Rối loạn Bình thường 7 Dấu hiệu dây thắt + + - Bảng kiểm hướng dẫn đánh giá xuất huyết STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải dạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tưởng và yên tâm 2 Hoàn cảnh xuất huyết Xác định được hoàn cảnh xuất huyết: tự nhiên hay sau va chạm 3 Vị trí xuất huyết Toàn thân hay cục bộ 4 Hình thái Mô tả được chấm, nết, mảng xuất huyết 5 Lứa tuổi xuất huyết Phân biệt được màu sắc các nốt xuất huyết 6 Tiền sử bệnh Tính chất tái phát của xuất huyết 7 Khám lâm sàng khác Phát hiện được bệnh kèm theo, các dấu hiệu gan, lách, hạch to 8 Chỉ định xét nghiệm Chẩn đoán nguyên nhân Máu chảy, máu đông, huyết tuỷ đồ, thời gian prothrombin (PT), thời gian prothrombin hoạt hoá từng phần (APTT), chức năng gan 9 Hướng điều trị Điều trị triệu chứng và nguyên nhân xử trí mất máu và các biến chứng do xuất huyết 17 Tình huống dạy học: Trường hợp 1: Bệnh nhân K. 6 tuổi, vào viện vì tự nhiên xuất hiện các các chấm xuất huyết ở mặt, lưng và bụng. Bệnh nhân không sốt, không khó thở, đi ngoài phân bình thường, đái nước tiểu vàng, không chảy máu mũi. Khám không thấy có biểu hiện thiếu máu, gan, lách, hạch không to. Mục tiêu: - Đánh giá được đặc điểm xuất huyết do thành mạch. - Chỉ định được xét nghiệm cầ m máu bước đầu. - Đưa ra hướng chẩn đoán. Nội dung: - Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân này là gì? - Cần cho làm xét nghiệm gì? - Chẩn đoán sơ bộ là gì? Trường hợp 2: Bệnh nhi nam H. 13 tuổi, vào viện vì đái ra máu, bệnh nhân không phù, không sốt, huyết áp bình thường, có một số nốt xuất huyết ở hai cẳng chân. Thỉnh thoảng bệnh nhân bị đau bụng quanh rốn, đau thất th ường, đi ngoài phân bình thường. Mục tiêu: - Đánh giá được đặc điểm xuất huyết. - Chỉ định được xét nghiệm cần thiết. - Đưa ra hướng chẩn đoán. - Chỉ định điều trị. Nội dung: - Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân này là gì? - Cần cho làm xét nghiệm gì? - Chẩn đoán sơ bộ là gì? - Điều trị thuốc gì cho bệnh nhân H? Trường h ợp 3: Bệnh nhân nam 7 tuổi, vào viện vì có nhiều chấm và nốt xuất huyết dưới da, các nốt xuất huyết có màu sắc khác nhau, bệnh nhân sốt thất thường, đại tiểu tiện bình thường, khám lâm sàng thấy da xanh, lách to độ II, có một số hạch ở đầu mặt cổ và hạch nách. Mục tiêu: - Đánh giá được đặc điểm xuất huyết. - Chỉ định được xét nghiệm cần thiết. - Đưa ra h ướng chẩn đoán. 18 Nội dung: - Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân này là gì? - Cần cho làm xét nghiệm gì? - Xuất huyết ở bệnh nhân này có gì khác với bệnh nhân ở tình huống 2? - Chẩn đoán sơ bộ là gì? 2. Xử trí xuất huyết Tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị theo phác đồ cụ thể. 19 20 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 21 Tình huống 1: Cháu Mạnh là trẻ trai, 5 tuổi, bị ngã vập răng vào môi làm chảy máu kéo dài, khó cầm, thiếu máu nhẹ, gan, lách, hạch không to, trẻ bị xuất huyết nhiều lần từ khi cháu tập đi. 1. Khi khai thác tiền sử của cháu Mạnh em cần lưu ý tiền sử gì? A………………………………………. 2. Em hãy chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán và điều trị? A………………………………………. B………………………………………. C………………………………………. D………………………………………. 3. Nếu kết quả xét nghiệm: Thời gian máu chảy: 5 phút; máu đ ông: 16 phút; APTT: 35 giây; PT: 13 giây; Nghiệm pháp Bigg - Douglas huyết tương rối loạn. Theo em chẩn đoán xác định cháu Mạnh mắc bệnh gì? 4. Em hãy tư vấn cho bố mẹ cháu Mạnh về phòng bệnh cho cháu Mạnh. Tình huống 2: Cháu Nguyễn Thị A., 8 tuổi bị xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt, mảng, đám, nhiều lứa tuổi rải rác khắp người, không sốt, gan, lách, hạch không to, không thiếu máu, dấu hiệu dây thắt (+). 1. Chỉ định các xét nghi ệm cần thiết cho chẩn đoán xác định và điều trị: A………………………………………. B………………………………………. C………………………………………. D………………………………………. 2. Dựa trên đặc điểm lâm sàng, bạn nghĩ cháu A. có thể xuất huyết do nguyên nhân gì? 3. Liệt kê phương pháp điều trị cần thiết cho bệnh nhân A A………………………………………. B………………………………………. Tình huống 3: Bệnh nhân H. 11 tuổi, vào viện vì có những chấm xuất huyết ở hai cẳng chân, bệnh nhân không sốt, không nôn, không chảy máu mũi, đi ngoài phân bình thường. 22 Khám lâm sàng: có những chấm xuất huyết ở cẳng chân, chấm xuất huyết nổi trên mặt da cùng màu sắc, gan lách hạch không to, không có u xương. Da, niêm mạc hồng. Chọn câu đúng nhất bằng cách đánh dấu X vào ô có chữ cái đầu câu trả lời mà bạn chọn: Đáp án Câu hỏi A B C D E 1. Các xét nghiệm cần thiết nhất để chẩn đoán bệnh nhân H. là ngoại trừ: A. Thời gian máu chảy B. Thời gian máu đông C. Huyết đồ D. Tuỷ đồ 2. Khi có kết quả xét nghiệm máu chảy, máu đông, huyết đồ bình thường, chẩn đoán nào là phù hợp nhất với bệnh nhân H. A. Giảm tiểu cầu B. Bệnh ưa chảy máu (Hemophilia) C. Bệnh Schônlein Henoch D. Giảm sức bền thành mạch 3. Khi đã có chẩn đoán xác định, cần phải làm thêm xét nghiệm gì: A. Chức năng gan B. Nước tiểu toàn phần C. Tuỷ đổ D. X quang tim phổi 4. Thuốc chủ yếu để điều trị xuất huyết cho bệnh nhân H là: A. Corticoid B. Vitaminc C. Kháng sinh D. Kháng histamin Tình huống 4: Bệnh nhân H. 9 tuổi, đã vào viện nhiều lần vì thiếu máu, bệnh nhân có tiền sử thiếu máu tan máu nhưng chưa được làm xét nghiệm gì để chẩn đoán nguyên nhân, chị gái của cháu khoẻ mạnh bình thường. Lần này bệnh nhân thiếu máu nặng hemoglobin còn 1,9g%, khám lâm sàng thấy bệnh nhân rất mệt, khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh, có biến dạng xương rõ rệt, lách rất to, bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hoá, chảy máu mũ i. Phân biệt đúng sai bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai: Đáp án STT Câu hỏi A B 1 Bệnh nhân cần phải được xét nghiệm điện di hemoglobin 2 Bệnh nhân có biểu hiện suy tim do thiếu máu nặng 3 Bệnh nhân cần phải làm tuỷ đồ để chẩn đoán 4 Bệnh nhân H. bị xuất huyết là do giảm tiểu cầu 5 Điều trị cho bệnh nhân tốt nhất là truyền máu tươi 6. Theo em nguyên nhân xuất huyết ở bệnh nhân này là gì? . theo phân loại mất nước. Thực hành điều trị tiêu chảy không mất nước. Thực hành điều trị bệnh nhân tiêu chảy mất nước nhẹ (phác đồ B). 2. Vận dụng thực tế Trong thực tế sẽ gặp những bà mẹ không. tiêu chảy tại phường Phan Đình Phùng, thành phố Thái Nguyên. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II. 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bài giảng Nhi khoa Tập 1, tr 2 23- 41. 3. Chương. Tiểu cầu Huyết tương 1 Hoàn cảnh xuất huyếtTự nhi n Tự nhi n sau va chạm, tiêm 2 Hình thái xuất huyết chấm, nốt chấm, nốt, bầm máu Bầm máu, tụ máu 3 Vị trí xuất huyết Da Da, niêm mạc, các tạng