63 Bảng kiểm điều trị và dự phòng bệnh còi xương STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Vitamin D Các chế phẩm: lọ, ống Liều lượng Thời gian điều trị Điều trị Xác định được liều dùng, thời gian và tác dụng phụ 3 Thuốc phối hợp Calci: các chế phẩm, cách sử dụng Chế độ ăn Chỉnh hình Điều trị toàn diện, tránh tai biến hạ calci Xác định chế phẩm và thời gian dùng 4 Dấu hiệu ngộ độc và tác dụng phụ của vitamin D Tránh ngộ độc Xác định sớm 5 Dự phòng: Xác định đối tượng phải dự phòng Thuốc và thời gian phòng Phòng bệnh Xác định đúng Trường hợp 1 Bệnh nhân nam 6 tháng tuổi, vào viện vì viêm phổi, cân nặng lúc vào 8,5kg. Mẹ bệnh nhân nói trẻ rất hay ra mồ hôi trộm, ngủ hay giật mình, trẻ chưa mọc răng. 1. Liệt kê thêm các triệu chứng cần phát hiện để đánh giá tình trạng còi xương của trẻ? …………………………………… …………………………………… 2. Hãy liệt kê các xét nghiệm cần thiết? …………………………………… …………………………………… 3. Mẹ bệnh nhân nói cháu đã được uống 1 ống vitamin D 200.000 ĐV cách đây 2 tháng, hãy đưa ra phương pháp điều trị tiếp theo cho trẻ? Trường hợp 2 Bệnh nhân nữ 15 tháng tuổi, trẻ đã đứng vịn được nhưng chưa biết đi, trẻ đã mọc 5 răng, trẻ nặng 9,2kg. Khám thấy đầu trẻ to có bướu đỉnh, thóp trước chưa liền hết. Bà mẹ rất lo lắng, muốn biết xem có cần phải làm xét nghiệm hay điều trị gì cho trẻ hay không? Hãy tư vấ n cho bà mẹ cách điều trị và chăm sóc trẻ? 64 SƠ ĐỒ NHẬN ĐỊNH CHUNG BỆNH NHÂN CÒI XƯƠNG 65 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá Thang điểm khám phát hiện các triệu chứng của bệnh còi xương STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chào hỏi 1 2 Khám xương sọ Đo vòng đầu Thóp trước Mềm xương sọ Phát hiện bướu Dấu hiệu chiếu liếm 2 2 2 2 2 2 3 Khám xương chi Xác định vòng cổ tay Cong xương 2 1 4 Xương lồng ngực 2 5 Các dấu hiệu khác: Răng, biến dạng xương 2 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 - <11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình - 15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi Bảng kiểm điều trị và dự phòng bệnh còi xương STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Chào hỏi 1 2 Vitamin D Các chế phẩm: lọ, ống Liều lượng Thời gian điều trị 2 3 3 3 Thuốc phối hợp Calci: các chế phẩm, cách sử dụng. Chế độ ăn Chỉnh hình 2 2 1 4 Dấu hiệu ngộ độc và tác dụng phụ của vitamin D 2 5 Dự phòng: Xác định đối tượng phải dự phòng Thuốc và thời gian phòng 2 2 Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 20 -<11 điểm: Kém - 11 - 14 điểm: Trung bình - 15 - 17 điểm: Khá - 18 - 20: Giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. 66 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học tập Bệnh nhân còi xương ít khi đến khám vì bệnh còi xương mà thường vì các bệnh khác, do vậy khi khám bệnh nhân tại phòng khám cần phải quan tâm đến các yếu tố nguy cơ còi xương. Nếu bệnh nhân có nguy cơ còi xương cần tư vấn phòng bệnh sớm, nếu có dấu hiệu còi xương cần điều trị kị p thời. Chỉ định các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán. Chỉ định điều trị, theo dõi các biến chứng của điều trị. 2. Vận dụng thực tế Các dấu hiệu “khóc dạ đề” trong dân gian thực tế là còi xương sớm ở trẻ nhỏ, khi gặp trường hợp này cần hướng dẫn điều trị. Cần lưu ý các bà mẹ không nên nhầm lẫ n bệnh còi xương và còi cọc. Hướng dẫn bà mẹ và người chăm sóc trẻ cách phòng bệnh còi xương: tắm nắng, ăn thức ăn giầu calci. Sử dụng một số bài thuốc dân gian điều trị trẻ ra mồ hôi trộm như cháo trai, cháo lá dâu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002): Bài giảng Nhi khoa Tập 1, Tr 207-12. 2. Nguyễn Văn Sơn (2001): Bệnh còi xương ở trẻ em và điề u trị còi xương bằng vitamin D liều thấp. Luận án tiến sĩ y học. 67 SƠ SINH NON THÁNG MỤC TIÊU 1. Đánh giá được tuổi thai của trẻ sơ sinh non tháng 2. Thực hiện được cách chăm sóc cụ thể trên trẻ sơ sinh non tháng 1. Hỏi - Thủ tục hành chính. - Tiền sử sản khoa. - Ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng từ đó tính ra được tuần tuổi thai của trẻ. 2. Khám đánh giá các dấu hiệu của trẻ sơ sinh non tháng theo bảng đánh giá tuổi thai 2.1. Bảng đánh giá tuổi thai Dấu hiệu Điểm Cách đánh giá Điểm dạt 1 Nằm duỗi thẳng 2 Nằm hai chi dưới co Tư thế 3 Nằm hai chi dưới co, hai tay co 1 Đầu gấp xuống chân 2 Đầu cúi xuống, tứ chi co Nằm sấp trên Tay người khám 3 Đầu ngẩng khoảng 3 giây, hai tay gấp, hai chân nửa co nua duỗi 1 Là một chấm không nổi trên mặt da 2 Nhìn thấy rõ, sở thấy nhưng không nổi lên mặt da Núm vú 3 Nhìn thấy rõ nổi trên mặt da 2 mịn 1 chưa mọc đến đầu ngón 2 Mọc đến đầu ngón Móng tay 3 Mọc trùm quá đầu ngón 1 Mềm dễ biến dạng, ấn bật trở lại hoặc không 2 Sụn mềm ấn bật trở lại chậm 3 Sụn vành tai rõ, ấn bật trở lại ngay Sụn vành tai 4 SSụn cứng, ấn bật trở lại tốt 1 Chưa có tinh hoàn hoặc môi bé to 2 Tinh hoàn nằm trong ống bẹn 3 Tinh hoàn nằm trong hạ nang hoặc môi lớn hơi khép Sinh dục ngoài 4 Bĩu có vết nhăn hoặc môi lớn khép kín 1 Không có 2 Có vạch ngang ở 1/3 trên lòng bàn chân 3 Có vạch ngang ở 2/3 trên lòng bàn chân Vạch gan bàn tay 4 Có vạch ngang ở trên cả lòng bàn chân 68 2.2. Bảng điểm tương ứng với tuổi thai Điểm Tuổi thai tương ứng 7 - 8 27 - 28 tuần 9- 10 29 - 30 tuần 11 - 14 31 - 32 tuần 15 - 17 33 - 34 tuần 18 - 20 35 - 36 tuần 21 - 22 37 - 39 tuần 22 - 24 40 - 42 tuần 2.3. Cân trẻ và đo chiều cao, cặp nhiệt độ Cân trẻ tính bằng giam, chiều cao tính bằng em, cặp nhiệt độ đo ở nách, hoặc hậu môn. 2.4. Khám các cơ quan - Hô hấp: Đếm nhịp thở trong một phút, khi nhịp thở > 60 nhịp/phút thì đếm lại lần hai. Đánh giá + Nếu nhịp thở < 40 nhịp/phút là chậm. + Nếu > 60 nhịp/phút là nhanh. + Cần chú ý phát hiện cơn ngừng thở: Nế u cơn ngừng thở > 5 giây là bệnh lý. - Tim mạch: Đếm nhịp tim/phút, nghe có tiếng thổi ở trước tim không. - Phản xạ sơ sinh + Phản xạ mút nuốt + Phản xạ tìm kiếm + Phản xạ cầm nắm - Khám phát hiện vàng da: Vị trí vàng da ở mặt, ngực, bụng, tay chân hay toàn thân. - Khám phát hiện nhiễm khuẩn ở da, rốn, mắt 3. Kết luận chẩn đoán 3. 1. Sơ sinh non tháng: Dự a vào cân nặng sau sinh, tuổi thai. 3.2. Sơ sinh non tháng có bệnh kèm theo - Vàng da tăng bilirubin tự do. - Viêm phế quản phổi. - Ngạt sơ sinh và ngạt thai nhi, mức độ ngạt. - Bệnh nhiễm khuẩn ở cơ quan bộ phận khác: Màng não, nhiễm khuẩn huyết. 69 4. Xử trí Xử trí cấp cứu: Thở oxy nếu có suy thở từ độ 2 trở lên bằng biện pháp thở oxy qua canun hoặc qua ống thông (sonde) mũi. Bảng kiểm cho bệnh nhi thở oxy qua sonde hoặc canun STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích gia đình Hợp tác của gia đình Yên tâm 2 Chuẩn bị bệnh nhi Tư thế nằm ngửa kê gối dưới vai Chuẩn bị oxy, dây son de, can un Làm tốt thủ thuật Làm đúng 3 Hút thông đường thở Làm thông đường thở Hút hết dịch 4 Kiểm tra oxy Cung cấp oxy Không bị tắc 5 Đặt ống sonde hoặc canun vào mũi trẻ Cung cấp oxy cho trẻ Đặt đúng 6 Theo dõi: Nhịp thở/phút Tím tái Phát hiện diễn biến Theo dõi đúng 7 Dọn dụng cụ, ghi chép vào hồ sơ bệnh án Đảm bảo pháp lý Ghi đúng, đủ Bảng kiểm ủ ấm trẻ bằng phương pháp áp Kanguru STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ Chuẩn bị giường, trẻ Hợp tác của gia đình Yên tâm 2 Tư thế bà mẹ nằm trên giường Làm tốt thủ thuật Làm đúng 3 Tư thế con nằm thẳng theo ngực bà mẹ áp giữa hai bầu vú Để trẻ được ủ ấm Đúng tư thế 4 Theo dõi hàng ngày Nhiệt độ: Đo ở nách hoặc ở hậu môn Kiểm soát nhiệt độ Kiểm soát thường xuyên 5 Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ bú Trẻ không bị đói Trẻ được bú đủ Bảng kiểm cho trẻ ăn qua ống thông (sonde) dạ dày STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ Tạo ra sự hợp tác của bà mẹ Yên tâm Tư thế trẻ phù hợp Thuận lợi khi ăn Tư thế đúng 2 chuẩn bị: Sữa, son de, bơm tiêm 10ml Để cho trẻ ăn Chuẩn bị đủ 3 Rửa tay Đảm bảo vệ sinh Sạch sẽ 4 Xác định lượng sữa cho ăn Đảm bảo số lượng Xác định đúng 6 Đặt son de: Chiều dài, thử xem sonde có vào đúng dạ dày Đảm bảo sonde vào dạ dày Xác định đúng 7 Bơm sữa cung cấp sữa Bơm đúng 8 Theo dõi trẻ sau khi ăn Tránh sặc Theo dõi thường xuyên 9 Ghi hồ sơ Để theo dõi trẻ Ghi đúng, đủ 70 Bảng kiểm hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng STT Nội dung Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt 1 Giải thích cho bà mẹ về lợi ích của việc cho con bú đúng Tạo ra sự hợp tác của bà mẹ Yên tâm 2 Tư thế bà mẹ: Ngồi thẳng, thoải mái Kê ở phía hai khoeo chân, vai hai bên thẳng, cân đối Thoải mái khi cho trẻ bú Đúng tư thế 3 Tư thế con bú đúng: Đầu và vai thẳng Miệng mở rộng Ngậm gần hết quầng thâm của vú Cằm chạm bầu vú Cho trẻ dễ bú Đúng tư thế 4 Tư thế trẻ sau bữa bú Bà mẹ bế đầu cao hoặc đặt trẻ nằm gối đầu cao, hơi nghiêng đầu sang phải Tránh nôn trớ Đúng tư thế BÀI TẬP TÌNH HUỐNG 1. Bệnh nhi nam 3 ngày tuổi vào viện vì vàng da và kém ăn. Trẻ sinh ngày 15 tháng 8 năm 2006, cân nặng khi sinh 2000 g, thời kỳ mang thai của mẹ có ngày đầu của kỳ kinh cuối là 10 tháng 12 năm 2005. Khi sinh ra trẻ khóc ngay, khóc nhỏ, mẹ sau sinh ít sữa phải cho trẻ ăn thêm sữa bò. Khám trẻ có vàng da toàn thân, đổ sữa trẻ vẫn nuốt được, cân khi vào viện là 1900 g, nhịp thở 44 nhịp/phút, nhịp tim 130 nhịp/phút: Anh hay chị hãy xác định tuần tuổi thai của trẻ: ………………………………………………… Đ iền vào chỗ trong các dấu hiệu cần khám để đánh giá tuổi thai của trẻ ………………………………………………… ………………………………………………… Các hiện tượng sinh bệnh lý gặp trên trẻ bệnh này được phát hiện khi khám là: ………………………………………………… ………………………………………………… 2. Trẻ sơ sinh 12 giờ tuổi, cân nặng sau sinh 1800g, trẻ đã đái được, ỉa phân su Khám thấy nhịp thở 41 nhịp/phút, nhịp tim 140 nhịp/phút, khóc được, bà mẹ có sữa non: Lựa chọn phương pháp cho trẻ ăn đầu tiên Sang ngày thứ hai trẻ không tự nuốt được phải cho ăn qua sonde dạ dày. Số lượng sữa trong ngày thứ hai là ………………………………………………… . Chỉ định điều trị, theo dõi các biến chứng của điều trị. 2. Vận dụng thực tế Các dấu hiệu “khóc dạ đề” trong dân gian thực tế là còi xương sớm ở trẻ nhỏ, khi gặp trường hợp này cần hướng dẫn. 27 - 28 tuần 9- 10 29 - 30 tuần 11 - 14 31 - 32 tuần 15 - 17 33 - 34 tuần 18 - 20 35 - 36 tuần 21 - 22 37 - 39 tuần 22 - 24 40 - 42 tuần 2.3. Cân trẻ và đo chiều cao, cặp nhi t độ Cân. Viêm phế quản phổi. - Ngạt sơ sinh và ngạt thai nhi, mức độ ngạt. - Bệnh nhi m khuẩn ở cơ quan bộ phận khác: Màng não, nhi m khuẩn huyết. 69 4. Xử trí Xử trí cấp cứu: Thở oxy nếu có suy