THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG SẢN part 8 pptx

83 khớp mu, khi hai tay đẩy lên, khối này di động dễ dàng trong buồng ối tạo nên dấu hiệu lúc lắc của đầu thai nhi. - Nếu là mông sẽ thấy một khối mềm và thường là ít di động hơn, không tròn rõ như ngôi đầu. - Ngôi ngang không nắn thấy khối nào ở trên khớp mu. * Nắn cực trên: - Nếu là ngôi đầu thấy cực trên là mông và hai chi hợp thành một khối to hơn đầu, chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, di động ít. - Nếu là ngôi mông sẽ thấy cực trên là khối tròn đều, dễ di động * Nắn hai bên tử cung: xác định lưng và.chân tay thai nhi. Lưng là một diện phẳng, đều, nối hèn cực dưới và cực trên. Đối diện với lưng nắn thấy những khối lổn nhơn to nhỏ khác nhau, di động dễ. * Nắn mỏm vai: tìm mỏm vai có ý nghĩa trong chẩn đoán độ lọt và xác định vị trí nghe tim thai. Có hai cách xác định vị trí mỏm vai: từ diện lư ng đi xuống phía xương sẽ thấy một rãnh lõm (rãnh cổ) trên rãnh có một khối rắn là đầu, cạnh đầu là mỏm vai. * Nghe tim thai. Nghe rõ ở mỏm vai, khi nghe phải xác định tần số, cường độ. Phát hiện những bất thường nếu có. Dùng ống nghe sản khoa, đặt đầu loa vào ổ tim thai, đầu kia áp vào tai người nghe. Nếu ổ tim thai vùng dưới rốn thì người nghe nên quay mặt về phía chân thai phụ. Nếu ổ tim thai ở vùng trên rốn thì ngườ i nghe nên quay mặt về phía đầu thai phụ để nghe được rõ hơn. Khi nghe phải nhận định đúng tiếng tim thai, đó là tiếng đập âm sắc như nhau, không trùng với mạch mẹ. Cần phân biệt với tiếng thổi động mạch tử cung và tiếng đập của động mạch chủ bụng. Hai tiếng này thường trùng mạch mẹ. Vì vậy khi nghe tim thai cần kết hợp với bắt mạch mẹ. Tiếng tim thai bình th ường nghe rõ, đều, tần số dao động từ 120-160 lần/phút. Những bất thường có thể gặp: - Tiếng tim thai mờ, xa xăm: thường gặp trong đa ối - Không nghe thấy tim thai đồng thời thai phụ không thấy thai đạp, nên kiểm tra bằng siêu âm xác định thai sống hay chết. * Đo các đường kính ngoài của khung chậu: nếu các số đo bình thường, thai ước trọng lượng trung bình, theo dõi tiếp. Nếu phát hiện ra ngôi bất thường hoặc khung ch ậu bất thường phải chuyển ngay đến tuyến có cơ sở phẫu thuật để theo dõi và quản lý thai nghén. 84 4. Xét nghiệm - Tất cả các thai phụ đến khám đều phải thử nước tiểu tìm Protein niệu. - Thử công thức máu, nhóm máu và nếu có điều kiện làm xét nghiệm tìm HIV - Tuỳ bệnh lý người mẹ mà làm thêm một số xét nghiệm giúp chẩn đoán và tiên lượng - Siêu âm giúp thêm cho quá trình chẩn đoán ngôi, tình trạng thai, rau và ối 5. Phòng bệnh - Tiêm phòng uốn ván. - Uống viên sắt phòng thiếu máu. 6. Giáo dục sức khoẻ - Chế độ ăn khi có thai. - Chế độ làm việc. - Vệ sinh khi có thai. 7. Kết luận sau khi khám - Tình trạng thai hiện tai. - Các yếu tố nguy cơ. - Hẹn khám lại - Dự kiến ngày đẻ nơi đẻ. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi 1. Một thai phụ có kì kinh cuối cùng từ ngày 22/8/2004-25/8/2004. Hãy dự kiến ngày đẻ cho thai phụ này. 2. Tại phòng khám sản bệnh viện tuyến tỉnh, khi khám một thai phụ có thai lần thứ 4, tiến sử 3 lần trước đẻ thường, k ết quả khám thai ở quý 3 các chỉ số bình thường. Hướng xử trí là tiếp tục theo dõi khám thai cho thai phụ và tư vấn cho bệnh nhân có thể về đẻ tại trạm y tế xã. Đúng hay sai tại sao? 3. Bảng kiểm lượng giá Khám thai 4,5 tháng đầu STT Nội dung khám thai Có Không 1 Chào hỏi 2 Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử sản phụ khoa 3 Hỏi kỳ kinh cuối cùng, diễn biến từ khi có thai đến nay 4 Khám toàn thân (mạch, nhiệt độ, huyết áp. da, niêm mạc, cân nặng ) 85 5 Khám tim phổi 6 Thăm âm đạo (nếu có dấu hiệu bất thường: đau bụng, ra huyết, ra khí hư ) 7 Đo cao tử cung (nếu thai trên 3 tháng) 8 Hướng dẫn tiêm phòng, uống viên sắt 9 Tư vấn vệ sinh thai nghén 10 Ghi phiếu khám thai Hẹn khám lần sau Cách đánh giá: - Đạt mức độ khá, giỏi: làm được 15 đến 20 điểm - Đạt mức độ trung bình: 10 đến 14 điểm - Không đạt: làm được từ 9 điểm trở xuống 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên tự đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá. Sau khi đã hoàn thành việc tự trả lời có thể kiểm tra lại bằng đối chiếu với đ áp án. Nếu có vấn đề gì thắc mắc hay chưa rõ, đề nghị trình bày với giảng viên để được giải đáp thắc mắc. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học - Tự nghiên cứu bài giảng - Áp dụng phần lý thuyết vào các bước chuẩn bị, thăm khám một thai phụ. Thảo luận nhóm để hoàn thành từng bước. 2. Vận d ụng thực tế Khám được một bệnh nhân có thai: - Với thai nghén 3 tháng đầu cần xác định có thai và loại trừ các trường hợp thai nghén bất thường như chửa ngoài tử cung, thai trứng hoặc thai lưu. - Với 3 tháng giữa, xác định có thai và sự phát triển của thai, khám và phát hiện các bất thường của người mẹ, như tình trạng thiếu máu, bệnh thận Tư vấn cho mẹ về chế độ dinh dưỡng, uố ng viên sắt và lịch tiêm phòng uốn ván. - Với 3 tháng cuối, xác định sự phát triển của thai, tình trạng ngôi, phần phụ và các bất thường của thai và bệnh lý của mẹ. Chú ý tới các bệnh hay gặp ở thời kỳ thai nghén. Tiên lượng cuộc đẻ, dự kiến nơi đẻ và ngày sinh. Tư vấn làm mẹ và nuối con bằng sữa mẹ 3. Tài liệu tham khảo - Thủ thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y h ọc - 2000 - Phẫu thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản y học - 1998. 86 ĐỠ ĐẺ NGÔI CHỎM MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng. 1. Chuẩn bị được dụng cụ đỡ đẻ ngôi chỏm. 2. Thực hiện được thủ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm. Đỡ đẻ thường ngôi chỏm kiểu chăm vệ là thủ thuật để giúp cho cuộc đẻ được an toàn cho mẹ và con theo đường âm đạo, không cần can thiệp gì ngoài việc hướng dẫn rặn đẻ đúng phương pháp, động viên chăm sóc sản phụ yên tâm tin tưởng và người đỡ phải đỡ tầng sinh môn đúng lúc. 1. Chuẩn bị - Cán bộ chuyên khoa + Nữ hộ sinh, bác sỹ chuyên khoa phụ sản mặc áo choàng đội mũ , đeo khẩu trang, đi găng cao su vô khuẩn. + Phương tiện + Bộ dụng cụ đỡ đẻ và khăn vô khuẩn. + Bộ cắt khâu tầng sinh môn. + Khăn bông, băng, gạc hấp chỉ khâu kim khâu. + ống hút nhớt sơ sinh. + Thông đái. - Sản phụ + Được hướng dẫn đi đại tiện hoặc thụt tháo phân lúc mới bắt đầu chuyển dạ và tiểu tiệ n khi sắp đẻ + Được động viên, hướng dẫn cách thở, cách rặn và thư giãn ngoài cơn rặn. + Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín. + Sát khuẩn rộng vùng sinh dục và bẹn đùi, trải khăn vô khuẩn. 2. Kỹ thuật 2.1. Điều kiện - Cổ tử cung mở hết. - Ối đã vỡ - Ngôi thai đã lọt thấp và thập thò ở âm môn làm tầng sinh môn căng giãn, hậu 87 môn mở ra (xoá hết các nếp nhăn). 2.2. Các thao tác đỡ đẻ gồm có: - Đỡ đầu thai nhi + Hướng dẫn cho sản phụ biết cách rặn đúng. + Giúp cho đầu cúi tốt: dùng đầu ngón tay ấn nhẹ nhàng vào vùng châm của thai nhi trong khi có cơn co tử cung làm cho đầu thai nhi cúi tốt hơn nữa. + Khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ: cho sản phụ ngừng rặn, một tay giữ tầng sinh môn, một tay đẩy vào vùng trán ngược lên trên một cách t ừ từ, giúp đầu ngửa dần, mắt mũi miệng cầm sẽ lần lượt sổ ra ngoài. + Tiến hành lau miệng cho trẻ ngay (móc miệng) - Đỡ vai thai nhi + Quan sát xem đầu thai nhi có xu hướng quay về bên nào thì giúp chăm quay về bên đó, kiểm tra xem dây rau nếu dây rau cuốn cổ thì tiến hành gỡ dây rau hoặc cắt dây rau luôn. + Dùng hai tay ôm lấy đầu thai nhi ở hai bên đỉnh thái dương, Kéo thai xuống theo trục rốn - cụt để sổ vai tước ra trước. Khi b ờ dưới cơ delta của vai trước tỳ dưới khớp vệ thì một tay giữ đầu tay kia giữ tầng sinh môn, nhấc thai nhi lên để sổ vai sau ra khỏi tầng sinh môn, chú ý không đẩy vai thai nhi lên nhanh hay mạnh quá vì dễ làm rách tầng sinh môn. - Đỡ thân mông và chi thai nhi. + Khi đã sổ song hai vai, bỏ tay giữ tầng sinh môn để thân thai nhi sổ và khi thân thai nhi sổ ra ngoài thì bắt lấy hai chân. + Giữ thai nhi ở tư thế nằm ngang, đầu hơi thấp rồi tiến hành cặp cắt r ốn. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi lượng giá 1. Tình huống: một sản phụ vào viện với lý do thai 39 tuần đau bụng từng cơn, ra dịch hồng, khám thấy: - Cao tử cung 32cm, vòng bụng 96cm. - Cơn co tử cung kéo dài 50 giây, với tần số 5 cơn co trong 10 phút, - Ngôi chỏm, lọt thấp, tim thai 140 lần/phút. Thăm âm đạo cổ tử cung mở hết, ối còn. Anh chị hãy: + Đưa ra chẩn đoán và 88 + Những yêu cầu cần chuẩn bị cho cuộc đẻ. Anh chị hãy liệt kê ra 3 điều kiện để cho rặn đẻ A. Cổ tử cung mở hết B C D Bảng kiểm các thao tác đỡ đẻ ngôi chỏm, sinh viên thực hành đỡ đẻ, đánh giá kết quả theo thang điểm. Bảng kiểm đỡ đẻ ngôi chỏm Điểm đạt STT Các thao tác đỡ đẻ ngôi chỏm 0 1 2 1 Giải thích, động viên yên tâm 2 Hướng dẫn phương pháp rặn đúng 3 Đỡ tầng sinh môn 4 Giúp cho đầu cúi tốt, hạ chăm tỳ bờ dưới khớp vệ 5 Cho sổ mặt. cầm 6 Lau mỏm, mũi 7 Quay trả tư thế đầu về kiểu thế ngang (cho vai sổ) 8 Giúp cho vai trước sổ, để tỳ bờ dưới khớp vệ 9 Chú ý đỡ tết tầng sinh môn và cho vai sau sổ. 10 Tiếp tục đỡ thân. Tổng điểm Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10. Cách cho điểm Cách đánh giá 0: Không làm, làm sai 1: Làm được có sự hướng dẫn 2: Tự làm được 90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10 điểm 70-80% điểm chuẩn (16-17 điểm) tương ứng loại khá: 7- 8 điểm 50-69% điểm chuẩn (10-15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5-6 điểm < 50 % điểm chuẩn(<10 điểm) tương ứng loại kém: 0-4 đi ểm 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên tự đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá. Tình huống này yêu cầu sinh viên phải có các kiến thức về khám thai, theo dõi chuyển dạ cùng với có kỹ năng trong thăm khám đánh giá, để có sự lựa chọn trả lời phù hợp. Sau khi đã hoàn thành việc tự trả lời xem đáp án. Nếu có vấn đề gì thắc mắc, đề nghị trình bày với giảng viên để được giải đáp thắc mắc. 89 HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Tự nghiên cứu bài giảng Áp dụng phần lý thuyết vào các bước thăm khám, chuẩn bị đỡ đẻ ngôi chỏm. Thảo luận nhóm để hoàn thành từng bước. 2. Vận dụng thực tế Đỡ đẻ được ngôi chỏm, các vấn đề cần chú ý trong phần này là: thăm khám đúng kỹ thuật, xác định được đúng tình trạng xoá, mở của CTC, xác định đúng độ mở và cách xác định khi thăm âm đạo. Đồng thời sinh viên tự biết đánh giá độ lọt và mức độ lọt của ngôi thông qua việc thăm âm đạo, tìm những điều kiện cho sản phụ rặn đẻ. Trong khi đỡ tầng sinh môn, đứng đúng tư thế, cách cầm gạc đỡ và vị trí đặt tay, thời điểm cần đỡ tầng sinh môn, thời điểm hướng dẫn ngừng rặn đẻ và cho các phần thai sổ ra. 3. Tài liệu tham khảo - Thủ thuật sản phụ khoa đại học Y khoa Hà Nội - 2000 - Chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản - Sản phụ khoa tập 1- Đại học Y khoa Hà Nội. 90 ĐỠ RAU VÀ KIỂM TRA RAU MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng: 1. Tiên hành đỡ rau đúng kỹ thuật. 2. Kiểm tra và phát hiện được những bất thường của rau, màng rau và dây rau. Đỡ rau Bảng kiểm dạy học: Kỹ thuật đỡ rau STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giải thích cho sản phụ Chuẩn bị tâm lý Bệnh nhân yên tâm hợp tác 2 Kiểm tra lại để chắc chắn là rau đã bong Để đỡ rau đúng lúc Làm đúng kỹ thuật Đỡ rau: một tay ấn vào đáy tử cung Cố định đáy tử cung Cố định được Một tay nâng tranh kẹp dây rốn và Kéo nhẹ Giúp rau sổ Nhẹ nhàng Rau sổ ra ngoài thì hạ thấp bánh rau xuống phía dưới âm hộ Giúp màng rau ở đoạn dưới bong ra Nhẹ nhàng 3 Dùng trọng lượng bánh rau Kéo hết màng rau hoặc xoắn màng rau Giúp màng đoạn dưới bong hết Nhẹ nhàng 5 Xoa bóp nhẹ lên tử cung qua thành bụng Giúp tử cung co hồi Xoa bóp đúng kỹ thuật 6 Kiểm tra toàn trạng sản phụ: mạch, huyết áp Phát hiện biến cố Đánh giá chính xác 7 Nếu có sót rau: kiểm soát tử cung, nếu không sót rau: vệ sinh mặc quần áo cho sản phụ Hoàn chỉnh kỹ thuật đỡ rau Làm đúng kỹ thuật Nếu > 60 phút rau không bong, không sổ phải bóc rau nhân tạo. Nếu bóc không được thì mổ cắt tử cung bán phần. Kiểm tra rau. Bảng kiểm dạy/học: Kỹ thuật kiểm tra rau STT các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Kiểm tra màng rau Đánh giá sót màng. chẩn đoán hồi cứu rau tiền đạo, phát hiện Nhận định đúng 91 bánh rau phụ, mầu sắc màng rau 2 Kiểm tra bánh rau Phát hiện sót múi rau, chẩn đoán hồi cứu rau bong non, tình trạng bất thường của bánh rau Đánh giá đúng 3 Kiểm tra dây rau Chẩn đoán hồi cứu ngôi không lọt, thai suy, ngai, chết Nhận định đúng 2.1. Kiểm tra bánh rau Sau khi đỡ rau, đặt bánh rau lên một khay phẳng, kiểm tra các múi rau xem có đủ hay thiếu. Bình thường có 15 -20 múi rau màu đỏ sẫm như thịt tươi, mịn như nhung, nếu thấy khuyết múi hoặc mặt bánh rau nham nhở là sót mũi. Một số trường hợp bánh rau bất thường như rau bong non, mặt bánh rau lõm xuống và bầm tím. Bánh rau can xi hoá trong thai già tháng hoặc phù rau trong nhiễm độc thai nghén. 2.2. Kiểm tra màng rau - Cho tay qua lỗ rách của màng rau, nâng đĩa rau lên các màng rau sẽ rủ xuống xung quanh. Kiểm tra lỗ rách của màng rau có gọn không, nếu nham nhở có thể sót màng rau. Nếu sót trên 1/4 số màng cần phải kiểm soát tử cung. - Đo từ lỗ rách đến mép bánh rau nơi gần nhất, nếu <kiểm chứng tỏ rau bám thấp - Kiểm tra các mạch máu ở màng rau. Bình thường các mạch máu sẽ tận hết ở rìa bánh rau. Nếu mạch máu đi ra vùng màng rau cần kiểm tra bánh rau phụ. - Kiểm tra màu sắc màng rau bình thường hay vàng úa. 2.3. Kiểm tra dây rau - Đo chiều dài dây rau: bình thường dài 45 -60 cm - Màu s ắc bình thường hay vàng úa - Kích thước to hay nhỏ hay bình thường, có xoắn vặn, thắt nút không. - Kiểm tra vị trí dây rốn bám vào cuống rau, chính giữa hay lệch một bên bánh rau. Có trường hợp rau bám màng dễ bị đứt dây rau trong chuyển dạ làm thai chết đột ngột. 3. Cân rau Sau khi kiểm tra bánh rau và màng rau xong phải cân rau. Nếu một thai nhi đủ tháng trọng lượng rau bằng khoảng 1/6 trọng lượng thai nhi. Thai càng non tháng trọng lượng rau càng nặng so với trọng lượng thai. TỰ LƯỢNG GIÁ Bả ng kiểm lượng giá 92 Đỡ rau sau đẻ Thang điểm STT Nội dung 0 1 2 1 Giải thích cho sản phụ 2 Kiểm tra lại để chắc chắn là rau đã bong 3 Một tay ấn vào đáy tử cung 4 Một tay nâng tranh kẹp dây rốn và Kéo nhẹ 5 Rau sổ ra ngoài thì hạ thấp bánh rau xuống 6 Dùng trọng lượng bánh rau Kéo hết màng rau hoặc xoắn màng rau 7 Đặt bánh rau lên khay phẳng để kiểm tra 8 Xoa bóp nhẹ lên tử cung qua thành bụng 9 Kiểm tra toàn trạng sản phụ: Mạch, huyết áp 10 Nếu có sót rau: KSTC, nếu không sót rau: vệ sinh mặc quần áo cho sản phụ Tổng điểm Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10. Cách cho điểm Cách đánh giá 0: Không làm, làm sai 1: Làm được có sự hướng dẫn 2: Tự làm được 90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10 điểm 70-80% điểm chuẩn (16-17 điểm) tương ứng loại khá: 7- 8 điểm 50-69% điểm chuẩn (10-15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5-6 điểm < 50 % điểm chuẩn(<10 điểm) tương ứng loại kém: 0-4 đi ểm Bảng kiểm lượng giá: Kiểm tra rau Thang điểm STT Nội dung 0 1 2 1 Đặt bánh rau lên khay phẳng Vén màng rau để hở múi rau 2 Đánh giá múi rau về màu sắc, độ mịn, số lượng múi rau 3 Nâng cuống rốn, kiểm tra màng rau Đánh giá sự thiếu đủ, màu sắc, mạch máu (nếu có) của màng rau 4 Kiểm tra dây rốn về độ dài, màu sắc vị trí bám và sự vặn xoắn thắt nút (nếu có) 5 Cân bánh rau Tổng điểm Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10. Cách cho điểm Cách đánh giá 0: Không làm, làm sai 90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10 [...]... điểm bệnh lý bánh rau như phù gai, xơ hoá hay vối hoá gai rau, úa màng rau, xoắn dây rốn, thắt nút 3 Tài liệu tham khảo - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY HN 2002 - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐH Y Dược TPHCM - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY Thái Nguyên 94 ... đề nghị trình bày với giảng viên để được giải đáp thắc mắc HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1 Phương pháp học Áp dụng phần lý thuyết vào các bước thăm khám đỡ rau và kiểm tra rau, thảo luận nhóm và tự làm dưới hướng dẫn và giám sát của giảng viên để hoàn thành từng bước 2 Vận dụng thực tế - Tiến hành khám theo dõi bong rau và tự tiến hành đỡ rau và kiểm tra rau dưới sự quan sát của giảng...1: Làm được có sự hướng dẫn 2: Tự làm được điểm 70 -80 % điểm chuẩn (16-17 điểm) tương ứng loại khá: 78 điểm 50-69% điểm chuẩn (10-15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5-6 điểm < 50 % điểm chuẩn( . liệu tham khảo - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY HN 2002 - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐH Y Dược TPHCM - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản Đ HY Thái Nguyên . có thể về đẻ tại trạm y tế xã. Đúng hay sai tại sao? 3. Bảng kiểm lượng giá Khám thai 4,5 tháng đầu STT Nội dung khám thai Có Không 1 Chào hỏi 2 Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử sản phụ khoa. DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học - Tự nghiên cứu bài giảng - Áp dụng phần lý thuyết vào các bước chuẩn bị, thăm khám một thai phụ. Thảo luận nhóm để hoàn thành từng bước. 2. Vận d ụng thực tế