THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG SẢN part 5 potx

47 Nước ối lẫn phân su mở đường cho nhiễm trùng, tiên lượng nặng khi trẻ hít phải nước ối lẫn phân su. Chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩn đoán suy thai. Có tác giả chỉ thấy 1/3 số trường hợp thai bị toan hoá là có nước ối lẫn phân su và chỉ có 20% số trường hợp nước ối lẫn phân su là có toan hoá ở thai. Tuy nhiên nhiều trường hợp suy thai không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hi ện được nhờ các xét nghiệm cận lâm sàng. - Triệu chứng cận lâm sàng: + Soi ối: nên làm cho mọi cuộc đẻ khi chuyển dạ bắt đầu. + Nghe tim thai bằng khuyếch đại Doppler. + Theo dõi tim thai bằng monitoring. Monitoring là phương pháp theo dõi tự động, liên tục nhịp tim thai và cơn co tử cung được ghi trên giấy là cơ sở để phân tích kết quả. Khi thai bị suy trên hình ảnh của monitoring thấy: + Đường nhịp tim thai cơ bản trên 160 lần/phút hoặc dưới 120 l ần/phút. + Độ dao động nhịp tim thai là: 0, I, và III. + Nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung: xuất hiện DIP II hoặc III. - Vi định lượng pH máu thai nhi: Từ năm 1961, Soạng đã áp dụng phương pháp vỉ định lượng máu thai trong chuyển dạ. Khi màng ối vỡ, lấy máu ở ngôi thai đã được động mạch hoá và đưa vào máy để phân tích kết quả. Xét nghiệm cho kết quả sau 1 - 2 phút. Bình thường pH máu thai 7,25 - 7,35. Nếu pH máu thai 7,20 - 7,25: là dấu hiệu tiền bệnh lý cần theo dõi sát. Nếu pH máu thai 7,15 - 7,20: là suy thai cần hồi sức. Nếu pH máu thai 7,10 - 7,15: là suy thai nặng cần hồi sức tích cực và chỉ định lấy thai ra sớm. Nếu pH máu thai < 7,l0: là suy rất thai nặng hồi sức thường không có kết quả và để lại di chứng nặng nề. 2.3. Xử trí và phòng bệnh Phòng bệnh: + Phát hiện sớm và điều trị tích cực các nguyên nhân gây suy thai. + Thận trọng trong việc sử dụng thuốc trong thời kỳ có thai cũ ng như trong chuyển dạ. + Cắt tầng sinh môn khi cần thiết để tránh kéo dài thời kỳ sổ thai. 48 - Điều trị: + Điều trị nội khoa: làm tăng độ bão hoà oxy trong máu mẹ bằng cách cho mẹ thở oxy với liều 8 - 12 l/phút. Ngoài ra có thể cung cấp năng lượng cho thai bằng truyền glucose 25%, tăng cường tuần hoàn tử cung rau bằng các thuốc giảm co bóp: papaverin, spasfon + Điều trị sản khoa: tuỳ nguyên nhân gây suy thai mà có hướng điều trị thích hợp. Nếu cơn co tử cung mạnh thì dùng thuốc giảm co bóp tử cung. Nếu do sa dây rau thì m ổ cấp cứu lấy thai ra sớm. Nói chung nếu điều trị nội khoa không kết quả thì phải can thiệp lấy thai nhanh, tuỳ điều kiện sản khoa cụ thể mà có thể dùng forceps hoặc mổ lấy thai. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi lượng giá 1. Bài tập tình huống Một phụ nữ có thai gần 8 tháng, đến khám thai phàn nàn vì đã hơn 10 ngày nay thai đạp lúc mạnh lúc rất yếu. Sau khi khám xét, hội chẩn, các bác sỹ xác định thai 30 tuần suy mạn tính. Một nhóm học viên đang bàn luận về phác đồ điều trị. Theo anh/chị phác đồ dưới đây có 3 phần nào chưa hợp lý - đánh dấu "x" vào đầu câu đó: - (l) Nghỉ ngơi, nằm nghiêng trái - (2) Bồi dưỡng, uống nhiều nước và ăn nhiều quả - (3) Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch glucose 25% - (4) Thuốc trợ tim cho bà mẹ - (5) Siêu âm và monitor theo dõi - (6) Dùng thuốc giảm co tử cung - (7) Có thể m ổ lấy thai - (8) Định lượng estradiol và HPL Anh chị hãy phân tích phác đồ điều trị mà anh chị cho là hợp lý. 2. Anh/chị hãy liệt kê 5 nguyên nhân suy thai trong chuyển dạ do thai Thai non tháng Thai kém phát triển trong tử cung C……………………………. D……………………………. 49 E……………………………. 3. Anh/chị hãy trình bày 3 triệu chứng suy thai trong chuyển dạ A. Nhịp tim thai nhanh trên 160 hoặc chậm dưới 120 lần phút B. Khó nghe tim thai C…………………………… 4. Anh / chị hãy trình bày 5 phương án điều trị suy thai trong chuyển dạ A. Giảm co tử cung nếu cơn co cường tính B. Truyền dung dịch đường C……………………………. D……………………………. E……………………………. 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá - Sinh viên tự đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá. Sau khi đã hoàn thành việc tự trả lờ i xem đáp án. Nếu có vấn đề gì cần thắc mắc, đề nghị trình bày với giảng viên để được giải đáp thắc mắc. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên tự nghiên cứu bài lý thuyết Áp dụng phần lý thuyết vào các bước cho một trường hợp điều trị suy thai cụ thể. Thảo luận nhóm để hoàn thành từng bước. 2. Vận dụng thực tế Sinh viên tiếp cận với phòng đẻ của khoa sản, khám phát hiện chẩn đoán thai nghén bất thường như nhiễm độc thai nghén, tăng huyết áp đó là những trường hợp có nguy cơ suy thai, ngoài ra theo dõi sát các sản phụ chuyển dạ, chú ý tới các nguyên nhân gây suy thai như: chuyển dạ kéo dài, cơn co tử cung tăng, từ đó có phương án dự phòng và sẵn sàng điều trị suy thai k ịp thời. Khi có trường hợp suy thai, sinh viên tiếp nhận và tự thăm khám lại kỹ hơn, bằng cách xác định rõ mức độ suy thai. Đề ra phương án cụ thể cho điều trị Sinh viên có thể đảm nhận từng khâu trong điều trị suy thai, cho thở oxy, tiêm thuốc và theo dõi kết quả điều trị. 3. Tài liệu tham khảo - Thủ thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y học - 2000 - Phẫu thuật sản ph ụ khoa - Nhà xuất bản y học - 1998 50 ĐỠ ĐẺ NGÔI NGƯỢC MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng: 1. Liệt kê được các nguyên nhân ngôi ngược. 2. Chẩn đoán được ngôi ngược trong khi có thai và trong chuyển dạ. 3. Phân tích được hướng xử trí trong ngôi ngược. 4. Mô tả được cách đỡ đẻ ngôi ngược theo phương pháp Tsovianov. 5. Mô tả được cách lấy đầu hậu theo phương pháp Bratch và Mauriceau. 1. Đại cương 1.1. Định nghĩa Ngôi ngược (ngôi mông) là một ngôi dọc, đầu ở trên, mông ở dưới trình diện trước eo trên khi mang thai, khi chuyển dạ mông là phần đẻ ra trước. Tỷ lệ 3% trong tổng số các ngôi. 1.2. Điểm mốc và các đường kính lọt - Điểm mốc: đỉnh xương cùng Ký hiệu: Cg. - Đường kính lọt: Có 3 đường kính. + Lưỡng ụ đùi = 9cm (đường kính lớn nhất của ngôi). + Cùng - chày : đẻm có khả năng thu lại còn 9 cm (gặp trong ngôi mông đủ). + Cùng - mu : 6cm (gặp trong ngôi mông thiếu). 1.3. Phân loại Có hai loại ngôi mông: - Ngôi mông đủ (ngược hoàn toàn): khi có cả mông và hai chân thai nhi trình diện trước eo trên (thai nhi ngồi xổm trong buồng tử cung). - Ngôi mông thiếu (ngược không hoàn toàn): chia 3 kiểu. + Ngược không hoàn toàn kiểu mông: chỉ sờ thấy mông, hai chân thai nhi vắt ngược lên vai. + Ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi quỳ trong tử cung để 2 đầu gối trình diện trước eo trên. + Ngược không hoàn toàn kiể u bàn chân: thai nhi như đứng trong tử cung để hai bàn chân trình diện trước eo trên. 51 2. Nguyên nhân 2.1. Do mẹ - Tử cung nhão ở người con dạ đẻ nhiều lần. - Tử cung dị dạng (tử cung một sừng, hai sừng, hình tim). - Có u xơ ở vùng đáy tử cung. - Có u nang buồng trứng đè vào đáy tử cung. 2.2. Do thai - Thai dị dạng (não úng thuỷ). - Thai đối. - Thai non tháng. 2.3. Do phần phụ - Đa ối hoặc thiểu ối. - Rau: rau tiền đạo. - Dây rau: ngắn tương đối hoặc tuyệt đối. 3. Triệu chứng - chẩn đoán 3.1. Triệu chứng và chẩn đoán xác định 3.1.1. Trong thời kỳ có thai Lâm sàng: + Cơ năng: thai đạp vùng dưới rốn, thai phụ có cảm giác tức một bên hạ sườn, thường là bên phải vì đầu thai nhi hay đè vào vùng gan. + Thực thể: Nhìn: tử cung hình trứng hoặc hình trụ. Sờ nắn: cực dưới là một khối to, mềm, không đều, dấu hiệu lúc lắc h ạn chế. Cực trên là một khối tròn đều, rắn dấu hiệu lúc lắc rõ. Sờ nắn hai bên, một bên là một diện phẳng nối liền cực dưới và cực trên là lưng thai nhi, bên đối diện là những khối lổn nhổn không đều là các chi. Nghe tim thai: rõ ở trên rốn. Thăn âm đạo: khi thai đủ tháng, nếu là ngôi mông đủ thấy ngôi cao. Nếu là ngôi mông thiếu ngôi có thể lọt sớm. Trong trường hợp này cần phân biệt với ngôi chỏ m. - Cận lâm sàng: siêu âm thấy hình ảnh ngôi mông, có thể phát hiện được những phát hiện được những nguyên nhân gây ra ngôi mông như: não úng thuỷ, rau tiền đạo, u xơ tử cung 52 3.1.2. Trong thời kỳ chuyển dạ Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như trong thời kỳ mang thai nhưng khó phát hiện hơn do có cơn co tử cung. - Lâm sàng: thăm âm đạo khi cổ tử cung mở thấy: + Ối còn: đầu ối phồng, qua màng ối có thể sờ được mốc của ngôi thai là đỉnh xương cùng. + Ối vỡ: tuỳ từng loại ngôi mông mà có thể sờ thấy các phần khác nhau của thai: Ngôi mông thiếu kiểu mông: th ấy đỉnh xương cùng, có một rãnh nối mốc của ngôi với bộ phận sinh dục ngoài, ở giữa có lỗ hậu môn, cho tay vào có phân du. Hai bên của rãnh này là mông. Ngôi mông đủ: như ngôi mông thiếu nhưng còn sờ thấy chân thai nhi. Bàn chân khác với bàn tay là ngón ngắn, có mắt cá, có gót chân, bàn chân hợp với cẳng chân thành một góc vuông. - Cận lâm sàng: ngoài siêu âm, có thể chụp X quang trong một số trường hợp nghi ngờ đầu ngửa để giúp tiên lượng cuộc đẻ. 3.2. Chẩn đoán thế và kiểu thêm 3.2.1. Chẩn đoán thế. Khi chuyển dạ, thăm âm đạo sờ được mốc của thai ở bên phải của người mẹ thì có thế phải, nếu ở trái có thế trái. 3.2.2. Chẩn đoán kiểu thế. ngôi mông có 4 kiểu thế. - Cùng chậu trái trước (CgCTT) chiếm 60%. - Cùng chậu phải sau (CgCPS) chiếm 30%. - Cùng chậu trái sau (CgCTS) chiếm 10%. - Cùng chậu phải trước (CgCPT) hiếm gặp. 3.2.3. Chẩn đoán kiể u số Có hai kiểu sổ là cùng chậu trái ngang (CgCTN), và cùng chậu phải ngang (CgCPN). 3.3. Chẩn đoán phân biệt - Ngôi chỏm: khi ối chưa vỡ dễ nhầm với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông. Trong ngôi chỏm sờ thấy thóp sau và các đường khớp, không thấy đỉnh xương cùng và lỗ hậu môn. - Ngôi mặt: chỉ chẩn đoán phân biệt với ngôi mông khi ối vỡ lâu, có bướu thanh huyết to, khi đó dễ nhầm mông với hai má, mồm với lỗ h ậu môn, đỉnh xương cùng với hốc mũi. Trong ngôi mặt, cho tay vào mồm thấy bờ lợi và thai mút. Ngôi ngược cho 53 tay vào lỗ hậu môn có phân xu theo tay. - Ngôi vai: cần khám kỹ, có thể nhầm bàn tay với bàn chân trong trường hợp ngôi vai buông trối. - Ngôi chỏm sa chi: có thể nhầm là ngôi ngược hoàn toàn, phân biệt trong ngôi chỏm ngoài thành phần của chi còn sờ được cực đầu tròn đều, rắn. 4. Hướng xử trí 4.1. Trong thời kỳ có thai Nếu thai chưa đủ tháng: quản lý thai nghén tại cơ sơ có khả năng phẫu thuật. 4.2. Trong thời kỳ chuyển dạ Ngôi ngược là ngôi đẻ khó, có 2 cách x ử trí: đẻ đường dưới hoặc mổ lấy thai. 4.2.1. Đẻ đường dưới nếu có đủ các điều sau: - Mẹ: sức khoẻ tốt, khung chậu rộng. - Thai: ước lượng trọng lượng dưới 3000g. - Phần phụ: bình thường. Có 3 cách đẻ: - Sổ thai thường - Sổ thai có can thiệp từng phần: hạ tay, lấy đầu hậu - Đại Kéo thai. 4.2.2. Chỉ định mổ lấy thai trong các trường hợ p sau: - Bệnh nhân có sẹo mổ cũ tại tử cung như: mổ lấy thai, mổ bóc tách nhân xơ, mổ tạo hình tử cung - Khung chậu giới hạn, khung chậu hẹp, hoặc méo. - Có khối u tiền đạo. - Âm hộ hẹp, tầng sinh môn rắn. - Con so lớn tuổi, hiếm con, tiền sử đẻ khó. - Ngôi ngược đầu ngửa nguyên phát. - Thai to (con so >3000g, con dạ >3200g). - Trong chuyển dạ: sa dây rau, suy thai, ối vỡ sớm, cổ tử cung mở chậ m. - Dị dạng sinh dục. Mẹ bị mắc các bệnh: tim, thận, phổi, nhiễm độc thai nghén 5. Một số thủ thuật trong ngôi ngược 54 5.1. Đỡ đẻ ngôi ngược theo phương pháp TSOVIANOV (Xôvianôp) 5.1.1. Nguyên tắc: - Giữ đầu ối đến cùng. - Tránh mọi can thiệp và để cho thai sổ một cách tự nhiên với sức rặn của sản phụ và sức co bóp của tử cung, tránh kích thích vào bụng thai nhi phòng thai hít phải nước ối trong khi sổ. - Theo dõi sát tình trạng người mẹ và thai nhi nhất là tim thai (ngôi ngược, dấu hiệu phân xu không có giá trị trong chẩn đoán suy thai). 5.1.2. Kỹ thuật - Sản phụ nằ m tư thế sản khoa. - Hồi sức tim thai có hệ thống mặc dù tim thai không suy. - Giữ tầng sinh môn: khi cổ tử cung mở hết, ngôi lọt, sản phụ có cảm giác mót rặn + Ngôi mông đủ: trong mỗi cơn co tử cung dùng một miếng gạc lớn áp vào âm hộ giữ cho mông không sổ sớm (thời gian khoảng 15-20 phút). + Ngôi mông thiếu: khi mông thai nhi sổ ra ngoài dùng hai bàn tay ôm lấy mông và đùi thai nhi, giữ cho chân thai nhi luôn luôn áp vào bụng và ngực để lợi dụng khối ng ực và chân thai nhi làm giãn nở phần mềm của mẹ - Khi thai sổ đến phần bụng phải nới dây rốn (thành lập quai rốn). - Khi sổ đến vai làm thủ thuật hạ tay. - Khi sổ đầu tiêm 2 đơn vị oxytocin vào tĩnh mạch mục đích cho cơ tử cung bóp chặt giúp đầu thai nhi cúi tốt. 5.2. Đỡ đầu - Theo phương pháp Bratch: + Chỉ định: đẻ con dạ, thai nhỏ, tiền sử đẻ dễ. + Nguyên tắ c: luôn giữ cho cột sống thai nhi ở tư thế ưỡn ngửa, khi sổ đến vai hướng cho khối thai lên trên để lưng thai nhi sát với bờ xương vệ, làm như vậy để hai tay và hai vai sổ ra ngoài một cách dễ dàng và đồng thời đầu cũng sổ Khi đầu sổ hoàn toàn, thai nhi có tư thế nằm ngửa trên bụng mẹ. - Theo phương pháp Mauriceau: + Chỉ định: trường hợp con so hoặc đầu ở cao. + Kỹ thu ật: một tay cho vào âm đạo ở tư thế ngửa, dùng hai ngón tay đè vào vùng dưới lưỡi, thai nhi cưỡi hẳn lên cẳng tay, tay kia dùng các ngón tay ấn vào vùng chăm, kết hợp hai tay giúp thai nhi cúi tốt. Khi vùng gáy và chính đã tỳ ở dưới khớp vệ 55 thì hướng khối thai lên trên để cảm, mồm, trán, chăm sổ ra ngoài. - Forceps: chỉ định khi hai phương pháp trên thất bại ngày nay không làm 5.3. Hạ tay - Chỉ định: trong trường hợp hai tay bị giơ ngược hoặc phòng hai tay giơ ngược. - Kỹ thuật: bao giờ cũng hạ tay sau trước. Cho hai ngón tay vào âm đạo lần ở mặt trước xương cùng theo bờ sườn đến hố.nách, đến cánh tay, đến khuỷu tay. Dùng hai ngón tay đẩy nhẹ vào nếp khuỷu, cánh tay thai nhi s ẽ hạ thấp và rơi ra ngoài, sau đó quay thai nhi 180 0 biến tay trước thành tay sau rồi lại hạ như trên. 5.4. Đại kéo thai: (hiện nay không làm) Là thủ thuật can thiệp trong toàn bộ cuộc đẻ. Ngày nay do chỉ định mổ lấy thai rộng rãi hơn đẻ tránh các tai biến cho mẹ và thai nhi nên chỉ đại Kéo thai trong hai trường hợp: - Đại kéo thai tiếp ngay sau nội xoay thai. - Ngôi mông có dấu hiệu suy thai mà có đủ điều kiện để đẻ đường dưới. Cách tiến hành: nếu ngôi mông hoặc ngôi mông thiếu kiểu chân: nắ m hai chân thai nhi, nếu ngôi mông thiếu thì hạ chân (tốt nhất là được chân trước) Kéo xuống dưới cho sổ mông. Khi thai sổ đến bụng làm thủ thuật nới dây rốn, hạ tay, lấy đầu giống như đẻ khó can thiệp từng phần. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi lượng giá 1. Anh chị hãy liệt kê các nguyên nhân của ngôi ngược do mẹ A. Tử cung nhão vì đẻ nhiều B. Tử cung dị dạng C D 2. Anh chị hãy liệ t kê các nguyên nhân của ngôi ngược do thai A. Thai dị dạng não úng thuỷ B C 3. Anh chị hãy liệt kê các nguyên nhân của ngôi ngược do phần phụ A. Đa ối hoặc thiểu ối B 56 C 4. Bảng kiểm: Đỡ đẻ ngôi ngược theo phương pháp Tsovianov Điểm đạt STT Các bước tiến hành 0 1 2 1 Giải thích bệnh nhân yên tâm cộng tác 2 Kiểm tra lại chỉ định 3 Chuẩn bị phương tiện can thiệp đỡ đẻ 4 Chuẩn bị tốt vệ sinh vô khuẩn 5 Hướng dẫn sản phụ rặn đúng kỹ thuật 6 Đỡ tầng sinh môn đúng kỹ thuật, thời điểm 7 Theo dõi sát tim thai 8 Cho mông sổ khi đủ điều kiện 9 Thành lập quai rốn 10 Hạ tay trước, hạ tay sau 11 Đỡ đầu đúng chỉ định và kỹ thuật Tổng điểm Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10. Cách cho điểm Cách đánh giá 0: Không làm, làm sai 1 : Làm được có sự hường dẫn 2: Tự làm được 90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10 điểm 70-80% điểm chuẩn (16-17 điểm) tương ứng loại khá: 7 8 điểm 50-69% điểm chuẩn (10-15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5-6 điểm < 50 % điểm chuẩn(<10 điểm) tương ứng loại kém: 0-4 đi ểm 5. Tình huống lâm sàng: Tình huống 1. Một sản phụ vào viện khám với lý do thai đủ tháng đau bụng từng cơn. Bác sỹ khám và đưa ra kết luận: Sản phụ 30 tuổi có thai lần 2, lần đầu đẻ thường trọng lượng con 3000g, hiện tại 5 tuổi. Thai lần này ngôi ngược, cơn co tử cung tốt, tim thai đều rõ, thăm âm đạo thấy cổ tử cung mở 6 cm, ối căng trong cơn co, ngôi ngược hoàn toàn. Để tiên l ượng được cuộc đẻ bạn cần phải: A. Khám phát hiện bệnh lý toàn thân B. Khám khung xương chậu C…………………………………… Tình huống 2: Sản phụ 24 tuổi, thai con so, cao tử cung 28cm. Ngôi mông, khung chậu bình thường, ước tính trọng lượng thai 2800gr. Cuộc chuyển dạ đang tiến triển bình thường, cơn co tử cung tốt, cổ tử cung mềm mỏng, mở 7cm, ối còn, tim thai tốt. Hướng xử trí, cho đẻ đường dưới. [...]... HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1 Phương pháp học - Tự nghiên cứu tài liệu học tập trước - Thảo luận nhóm dưới sự hướng dẫn của giảng viên - Thực hành kỹ năng trên mô hình dưới sự hướng dẫn của giảng viên và thảo luận nhóm trước khi thực hiện kỹ năng trên sản phụ Giảng viên sẽ giúp bạn phụ đỡ đẻ trước, sau đó sẽ được thực hành trên sản phụ trong suốt thời gian đi thực tế Cuối đợt bạn sẽ phải hoàn... ngược 2 - 3 lần, bác sỹ có thể giúp sinh viên đỡ đẻ hoàn chỉnh 57 3 Tài liệu đọc thêm Bài giảng sản phụ khoa tập I và tập II Bộ môn sản Trường ĐHY KTN 4 Tài liệu tham khảo - Bộ Y Tế Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản - Thủ thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y học - 2000 - Điều dưỡng sản phụ khoa - Nhà xuất bản y học - 1999 58 ... 2 Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên tự đọc tài liệu, học thực hành trên mô hình trước khi thực hành trên sản phụ Sinh viên tự lượng giá kiến thức, kỹ năng của mình bằng tự trả lời các câu hỏi trắc nghiệm, tự thực hành kỹ năng theo sự hướng dẫn thực hành trên mô hình Sinh viên sẽ tìm ra những điểm yếu, thiếu về kiến thức, về thực hành để bổ sung, phần không thể tự bổ sung sinh viên sẽ được... trên sản phụ Giảng viên sẽ giúp bạn phụ đỡ đẻ trước, sau đó sẽ được thực hành trên sản phụ trong suốt thời gian đi thực tế Cuối đợt bạn sẽ phải hoàn thành chỉ tiêu mới đạt yêu cầu của đợt thực tế 2 Vận dụng thực tế Sinh viên tiếp cận với bệnh nhân ngôi ngược, khám phát hiện chẩn đoán thai ngược, theo dõi thai ngược Khi có trường hợp chuyển dạ đẻ thai ngược, sinh viên tiếp nhận và tự thăm khám lại kỹ . sau đó sẽ được thực hành trên sản phụ trong suốt thời gian đi thực tế. Cuối đợt bạn sẽ phải hoàn thành chỉ tiêu mới đạt yêu cầu của đợt thực tế 2. Vận dụng thực tế Sinh viên tiếp cận với b ệnh. điểm 50 -69% điểm chuẩn (10- 15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5- 6 điểm < 50 % điểm chuẩn(<10 điểm) tương ứng loại kém: 0-4 đi ểm 5. Tình huống lâm sàng: Tình huống 1. Một sản phụ. thực hành trên mô hình trước khi thực hành trên sản phụ. Sinh viên tự lượng giá kiến thức, kỹ năng của mình bằng tự trả lời các câu hỏi trắc nghiệm, tự thực hành kỹ năng theo sự hướng dẫn thực