THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG SẢN part 4 pdf

35 khối u, phối hợp giữa tiếp xúc hỏi bệnh, khai thác các triệu chứng chính trên bệnh nhân, trực tiếp khám bệnh nhân, phát hiện khối u, mô tả tình trạng khối u. Đồng thời kết hợp với việc ra quyết định làm các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, chụp X quang, sinh thiết niêm mạc tử cung. Ngoài ra, các sinh viên có thể thảo luận nhóm trước các câu hỏi lượng giá để phân tích kỹ các triệu chứng, đối chiếu, liên hệ với triệ u chứng có được trên bệnh nhân để tìm ra những điểm phù hợp, tương đồng đi đến quyết định chẩn đoán. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Áp dụng phần lý thuyết vào các bước thăm khám và chẩn đoán bệnh nhân u nang buồng trứng hoặc u xơ tử cung, thảo luận nhóm để từng bước hoàn thành nội dung bài họ c. Nội dung lý thuyết về u xơ tử cung và u nang buồng trứng phong phú và đa dạng. Vì vậy việc kết hợp giữa lý thuyết và thực hành là rất cần thiết. Có khi phải có sự liên hệ trực tiếp trên bệnh nhân để hiểu được những triệu chứng đa dạng như khối nhân xơ gồ ghề, buồng tử cung sâu, gồ ghề nham nhở Trong trường hợp có thể, vừa khám lâm sàng bằ ng thăm âm đạo và sờ nắn ngoài cùng với thăm dò buồng tủ cung bệnh nhân bằng thước đo buồng tử cung, với việc vừa kết hợp theo dõi các hình ảnh trên siêu âm, như hình ảnh tăng âm trong u xơ tử cung, rỗng âm trong u nang buồng trứng và hình ảnh khuyết trong phim chụp X quang tử cung có chuẩn bị. Nếu kết hợp được như vậy thì việc nắm bắt nội dung lý thuyết sẽ trở thành dễ dàng h ơn. 2. Vận dụng thực tế - Tiến hành khám bệnh nhân bị u xơ tử cung dưới sự hướng dẫn của giảng viên, kết hợp giữa hỏi bệnh một cách tỉ mỉ với việc khám thực thể đúng kỹ thuật, như thăm âm đạo kết hợp sờ nắn ngoài, đo buồng tử cung xác định độ sâu, tình trạng gồ ghề của bề m ặt tử cung. - Tự tiến hành khám bệnh nhân bị u nang buồng trứng dưới sự quan sát của giảng viên, kết hợp giữa hỏi bệnh một cách tỉ mỉ với việc khám thực thể đúng kỹ thuật, như thăm âm đạo kết hợp sờ nắn ngoài, để nhận biết được tính chất khối u nang buồng trứng tròn, nhẵn, căng như thế nào. Thăm âm đạo, sờ nắn ngoài để nhận biết được mối liên quan giữa tử cung và khối u nang buồng trứng như sự biệt lập hay dính vào tử cung. - Học thực tế hình ảnh siêu âm và X quang trên bệnh nhân u nang buồng trứng và u xơ tử cung để phân biệt hình ảnh rỗng âm của u nang buồng trứng với các vùng lân cận và hình ảnh tăng âm của u xơ tử cung với hình ảnh âm vang cơ tử cung. Ngoài ra có thể học thêm về hình ảnh x ơ xoắn ốc của sinh thiết giải phẫu bệnh, hình ảnh tăng sinh của nội mạc tử cung. Cùng với việc thăm khám bệnh nhân có thể so sánh thể 36 trạng của bệnh nhân như tình trạng béo phì nhưng da lại xanh nhợt nhạt ở bệnh nhân u xơ tử cung đó là tình trạng thiếu máu nhược sắc do ra huyết kéo dài. 3. Tài liệu tham khảo - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY HN 2002 - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐH Y Dược TPHCM - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY Thái Nguyên 37 CHỈ ĐỊNH VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN MỔ TRONG SẢN PHỤ KHOA MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng: 1. Phân tích được chỉ định mổ cấp cứu và mổ phiên trong sản phụ khoa 2. Chuẩn bị được bệnh nhân mổ cấp cứu và mổ phiên trong sản phụ khoa 1. Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án Tiến hành trước khi chỉ định mổ. - Đưa đến chẩn đoán xác định. - Hướng chẩn đoán phân biệt các bệnh khác. - Tìm được các bệnh khác có liên quan. 2. Thăm khám thận trọng để đưa ra các chỉ định mổ đúng 2.1. Lâm sàng - Tuyệt đối tuân thủ các nguyên tắc thăm khám sản khoa, phụ khoa để đánh giá đầy đủ các tổn thương hoặc các triệu chứng kèm theo. - N ếu triệu chứng lâm sàng không điển hình cần tiến hành hội chẩn: khoa, liên khoa hoặc viện. 2. 2. Cận lâm sàng - Đánh giá được toàn trạng bệnh nhân biểu hiện bằng các xét nghiệm cơ bản, đánh giá tình trạng các cơ quan khác. - Giúp đưa ra được các bằng chứng để chẩn đoán xác định - Chẩn đoán được các biến chứng kèm theo 3. Các loại chỉ định mổ Một số chỉ định mổ c ấp cứu và mổ phiên trong sản, phụ khoa 3.1. Một số chỉ định mổ cấp cứu trong mổ lấy thai 3.1.1. Các chỉ đinh do thai - Ngôi ngang hay ngôi vai buông trối - Ngôi trán. - Ngôi chỏm sa chi không đẩy lên được, tiền sử đẻ khó. - Ngôi ngược con so, tiền sử sản khoa nặng nề. 38 - Ngôi mặt cầm cùng, con so, mẹ nhiều tuổi, con to, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài. - Thai to: con so, con dạ. - Thai suy. - Thai già tháng từ 42 tuần trở lên, nước ối ít, đổi màu, nhịp II. - Thai dị dạng, đầu to vòng đầu trên 50cm do bất sản sụn xương. 3.1 Các chỉ đinh do phần phụ của thai - Rau tiền đạo trung tâm. - Rau tiền đạo bán trung tâm sau bấm ối chảy máu nhiều, - Rau bong non thai chết vẫn mổ lấy thai kèm theo cắt tử cung. - Sa dây rau, sờ dây rau còn đập cần mổ nhanh. 3.1.3. Chỉ định cho mẹ - Mẹ có dị tật bẩm sinh đường sinh dục - Mẹ bị tổn thương đường sinh dục cản trở thai sổ. - Mẹ bị bệnh đường sinh dục: + Sa tử cung, phì đại cổ tử cung, viêm cổ tử cung mãn + K cổ tử cung. + Lao cổ tử cung. + Vết sùi cổ tử cung. - Khối u ở buồng trứ ng tử cung tạo khối u tiền đạo. - Mẹ bị bệnh lý do nguyên nhân từ thai. + Tăng huyết áp điều trị từ 7 - 10 ngày không có kết quả. + Sản giật điều trị không cắt được cơn. + Bệnh thận: chức năng thận giảm, me tăng phải mổ cứu mẹ. + Lao phổi. + Bệnh tim điều trị không có kết quả. - Do khung chậu ng ười mẹ. + Khung chậu hẹp toàn diện. + Khung chậu lệch do bại liệt từ nhỏ. + Khung chậu lệch do gãy xương chậu. - Do sẹo cũ ở thân tử cung. Khoảng cách giữa hai lần mổ dưới 2 năm. 39 - Bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu. - Rối loạn cơ co tử cung do chuyển dạ kéo dài, cổ tử cung khó mở. - Mẹ tử vong: + Mẹ chết trong vòng 5 phút. + Mẹ đột tử vì tai nạn, ngừng tim đột ngột. + Mẹ bị bệnh tim nặng, HA tăng ở mức độ nặng, mổ khi mẹ đang ở tình trạng hấp hối. 3.1.4. Những chỉ đinh phối hợp 3.2. Một số chỉ định mẩcâp cứu trong mổ phụ khoa 3.2.1. Các chỉ định mổ liên quan mất máu - Chửa ngoài tử cung + Chửa ngoài tử cung vỡ, tràn ngập máu ổ bụng + Chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc huyết tụ thành nang + Mổ thăm dò vì nghi ngờ chửa ngoài tử cung + Chửa trong ổ bụng - Chửa trứng biến chứng chong - Tổn thương tử cung ch ảy máu sau đẻ, sau nạo phá thai - Chảy máu do tổn thương tử cung trong ung thư, u xơ 3.2.2. Các chỉ đinh mố liên quan nhiễm trùng cấp - Nhiễm trùng tử cung nặng sau đẻ, nạo, phá thai - Viêm phúc mạc sau đẻ, mổ lấy thai, sau nạo phá thai 3.2.3. Các chỉ định mổ liên quan biến chứng cấp U nang buồng trứng hoặc u xơ tử cung gây biến chứng: chèn ép, xoắn, vỡ, hoại tử chảy máu 3.3. Một số chỉ định mổ phiên - U xơ tử cung - U nang buồng trứng chưa có biến chứng - Ung thư - Sa sinh dục - Tạo hình 40 4. Các loại phẫu thuật - Mổ lấy thai - Mổ cắt khối chửa ngoài tử cung - Mổ cắt tử cung bán phần, toàn phần - Mổ bóc tách nhân xơ 5. Phương pháp trừ đau - Gây tê: + Tại chỗ, từng lớp + Gây tế vùng (tuỷ sống, gây tế ngoài màng cứng) - Gây mê: + Đường hô hấp (ít làm) + Tinh mạch không có thuốc giãn cơ và có thuốc giãn cơ có đặt ống nội khí quản 6. Nhóm phẫu thuật viên - Phả i đủ trình độ tiến hành phẫu thuật đảm bảo được tính mạng bệnh nhân. - Nếu là mổ thăm dò thì phải là người có trình độ xử trí và có kinh nghiệm. 7. Các bước chuẩn bị mổ - Phẫu thuật viên ra chỉ định mổ. - Thầy thuốc phải giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân việc cần thiết phải mổ. - Đưa ra những khó khăn có thể xảy ra trong phẫu thuật và hậu qu ả có thể gặp sau khi phẫu thuật. Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân phải viết và ký vào biên bản đồng ý mổ. - Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án xem đã đầy đủ thủ tục chưa, nếu chưa đủ phải bổ sung cho đầy đủ trước mổ. - Khám lại bệnh nhân lần nữa trước khi ghi chỉ định mổ. - Ghi nhóm bác sỹ phẫu thuật. - Chuẩn bị bệ nh nhân trước mổ: * Với bệnh nhân mổ cấp cứu + Vệ sinh vùng mổ + Đặt sonde bàng quang dẫn lưu nước tiểu qua niệu đạo. + Thử phản ứng kháng sinh. 41 + Thay váy áo, tháo bỏ đồ trang sức, răng giả nếu có. + Báo phòng mổ. + Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ bằng xe đẩy, nếu trường hợp bệnh nhân có huyết áp tối đa < 90mmHg thì phải chuyển bệnh nhân bằng cáng khiêng tay và có dây truyền huyết thanh kèm theo. * Với bệnh nhân mổ phiên. - Tối hôm trước ngày mổ cho bệnh nhân tắm rửa, vệ sinh, ăn nhẹ, uống thuốc an thần (Seduxen hoặc Gardenan). - Nhịn ăn uống vào buổ i sáng. - Thụt tháo phân. - Vệ sinh vùng mổ, sát trùng và băng kín vùng phẫu thuật. - Đặt sonde bàng quang dẫn lưu nước tiểu qua niệu đạo. - Thử phản ứng kháng sinh. - Thay váy áo, tháo bỏ đồ trang sức. - Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ bằng xe đẩy. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi lượng giá 1. Bảng kiểm lượng giá Chuẩn bị mổ sản khoa Điểm đạt STT Nội dung chuẩn bị 2 1 0 1 Hoàn chỉnh bệnh án 2 Hội chẩn, chỉ định mổ và phân kíp mổ cụ thể 3 Hoàn thành các xét nghiệm cơ bản 4 Giải thích bệnh nhân, người nhà, giấy cam đoan 5 Thụt tháo phân 6 V sinh vùng âm đạo, tầng sinh môn 7 Thay váy áo, chải và búi tóc, quấn khăn sạch 8 Co lông, sát trùng và băng bụng vùng mổ 9 Báo mổ, thông báo tình trạng bệnh nhân. 10 Thuốc giảm co, hồi sức mẹ và tim thai 11 Chuẩn bị hộp đỡ đẻ, thuốc hồi sức ngạt và tã lót 12 Thử phản ứng thuốc kháng sinh và thuốc tế 13 Khám lại tình trạng mẹ và thai được mổ 14 Tổng kiểm tra các việc đã làm 15 Cuyển bệnh nhân lên phòng mổ bằng xe đẩy Tổng điểm 42 Đánh giá điểm theo qui chế, cách cho điểm qui về điểm 10. Cách cho điểm Cách đánh giá 0: Không làm, làm sai 1 : Làm được có sự hướng dẫn 2: Tự làm được 90% điểm chuẩn (> 18 điểm) tương ứng loại giỏi 9-10 điểm 70-80% điểm chuẩn (16-17 điểm) tương ứng loại khá: 7- 8 điểm 50-69% điểm chuẩn (10-15 điểm) tương ứng loại trung bình: 5-6 điểm < 50 % điểm chuẩn (<10 điểm) tương ứng loại kém: 0-4 điể m 2. Anh chị hãy liệt kê 5 chỉ định cấp cứu mổ lấy thai do chỉ định của người mẹ, theo anh chị là hay gặp nhất: A. Mẹ có dị tật bẩm sinh đường sinh dục B……………………………………… C……………………………………… D……………………………………… E……………………………………… 3. Anh chị hãy liệt kê 4 chỉ định cấp cứu mổ lấy thai do chỉ định của thai, theo anh chị là quan trọng nhất: A. Ngôi trán B……………………………………… C……………………………………… D……………………………………… 4. Anh chị hãy liệt kê 3 chỉ định cấp cứu mổ l ấy thai do chỉ định của phần phụ: A. Rau tiền đạo trung tâm B……………………………………… C……………………………………… 5. Anh chị hãy liệt kê 3 chỉ định cấp cứu mổ trong phụ khoa: Chửa ngoài tử cung …………………………… …………………………… 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá - Sinh viên tự đọc tài liệu, tìm ra những điểm chính trong câu hỏi lượng giá, hoàn thành việc tự trả lời các câu hỏi lượng giá. Nếu có vấn đề gì cần thắc mắc, đề nghị 43 trình bày với giảng viên để được giải đáp thắc mắc. - Để giúp cho sinh viên tự lượng giá, sinh viên cần tham khảo thêm các tài liệu về các thủ thuật trong sản phụ khoa. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên tự nghiên cứu bài lý thuyết Áp dụng phần lý thuyết vào các bước chuẩn bị một bệnh nhân mổ cấp cứu hoặc mộ t bệnh nhân mổ phiên. Thảo luận nhóm để hoàn thành từng bước. 2. Vận dụng thực tế Trong các ngày học tập hoặc đặc biệt vào các buổi trực khoa, sinh viên tiếp nhận bệnh nhân, làm bệnh án, thăm khám phát hiện các triệu chứng, đi đến sơ bộ chẩn đoán hoặc hướng tới chẩn đoán, sau đó ra chỉ định làm các xét nghiệm và thăm dò cần thiết cho từng loại bệnh Tuy nhiên v ới bệnh nhân có chỉ định mổ, mổ cấp cứu hoặc mổ phiên. Bởi vậy các xét nghiệm và thăm dò có khác nhau cũng như các công việc cho sự chuẩn bị có khác nhau. Căn cứ vào chỉ định cụ thể, sinh viên ra chỉ định, thông qua bác sỹ để quyết định cuối cùng. Ngoài ra việc chuẩn bị tiếp theo là giải thích, viết giấy cam đoan, vệ sinh là những công việc thường quy, bởi vậy sinh viên có thể áp dụ ng thực hành. 3. Tài liệu tham khảo - Thủ thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y học - 2000 - Phẫu thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản y học - 1998 44 ĐIỀU TRỊ SUY THAI MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên sẽ có khả năng: 1. Phân tích được các nguyên nhân gây suy thai. 2. Phát hiện được triệu chứng và chẩn đoán suy thai. 3. Phân tích và đưa ra được cách xử trí suy thai. Đại cương Suy thai là một tình trạng đe doạ sinh mạng thai, sức khoẻ thai và tương lai phát triển tinh thần, thể chất của đứa trẻ sau này. Đây là một hội chứng có thể gặp trong khi có thai hoặc trong khi chuyển dạ do nhiều nguyên nhân khác nhau. Suy thai là nguyên nhân của 1/3 số tử vong chu sinh. Hậu quả của suy thai rất khó đánh giá bởi vì có những hậu quả chỉ biểu hiện sau rất nhiều năm, ở độ tuổ i đi học của trẻ. 1. Suy thai trong thai nghén Hầu hết là suy thai mạn tính, do hậu quả của nuối dưỡng kém và thiếu oxy trường diễn. Tình trạng thấu oxy kéo dài làm ảnh hưởng đến sự phát triển của cá cơ quan nội tạng làm cho thai bị suy yếu toàn diện. Ngoài ra trong thời kỳ có thai cũng có thể gặp suy thai cấp hoặc bán cấp do mẹ bị bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng. 1.1. Nguyên nhân Người mẹ b ị hội chứng tăng huyết áp trong thời kỳ có thai. - Đái tháo đường. - Bất đồng yếu tố Ra giữa mẹ và thai. - Thai già tháng. - Không rõ nguyên nhân. 1.2. Triệu chứng Triệu chứng lâm sàng: thường kín đáo, có một số triệu chứng khêu gợi: + Sờ nắn thấy khối thai không chắc, đo chiều cao tử cung vòng bụng nhiều lần liên tiếp không thấy tăng. + Thai phụ có cảm giác thai đạp yếu, triệ u chứng này thường xuất hiện muộn và còn phụ thuộc vào cảm giác của thai phụ. - Triệu chứng cận lâm sàng: + Siêu âm: theo dõi các đường kính ngang bụng, đường kính lưỡng đỉnh. + Soi ối: có thể làm từ tuần lễ thứ 36 trở đi, thấy nước ối có mầu xanh (thai bị [...]... âm từ tuần thứ 28 + Theo dõi tim thai bằng monitor 2 tuần một lần, nếu nặng có thể theo dõi tim thai 48 h hoặc 24h một lần + Soi ối tuỳ theo diễn biến lâm sàng - Chế độ điều trị: + Nghỉ ngơi tại nhà, nằm nghiêng trái, hướng dẫn chăm sóc và theo dõi sự phát triển của thai nghén Nếu nâng phải theo dõi tại bệnh viện + Các thuốc làm tăng lưu lượng tuần hoàn rau thai (dung dịch glucose 25%, vitamin C ) kết... tim thai bằng monitor sản khoa: thử nghiệm oxytocin hay thử nghiệm không đả kích 1.3 Tến triển Suy thai trong thời kỳ có thai thường tiến triển chậm và thay đổi Nó có thể tiến triển thuận lợi và trẻ đẻ ra bình thường Nhưng nếu tình trạng suy thai kéo dài trẻ đẻ ra kém phát triển, chậm lớn, cũng có khi làm thai chết lưu trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ hoặc chết sau đẻ 1 .4 Thái độ xử trí - Chế... Thai dị dạng: vô sọ, não úng thuỷ, bụng cóc + Thai huyết tán do bất đồng yếu tình hay nhóm máu A, B, O giữa mẹ và thai - Nguyên nhân khác: + Do dùng thuốc giảm đau, thuốc mê trong quá trình chuyển dạ + Do dùng thuốc tăng co bóp.tử cung 2.2 Triệu chứng - Triệu chứng lâm sàng + Thay đổi nhịp tim thai: Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ sản khoa ở vị trí mỏm vai của thai Bình thường tẩn số tim thai dao động... hấp gây giảm thông khí phổi (viêm phổi, lao phổi, hen phế quản ), bệnh tim mạch, bệnh thiếu máu + Rối loạn cơn co tử cung: cơn co tử cung cường tính, tăng trương lực cơ bản - Nguyên nhân do phần phụ: 45 + Do rau: rau tiền đạo, rau bong non, rau bị phù, nhồi máu (trong nhiễm độc thai nghén), rau xơ hoá, vối hoá + Do dây rau: dây rau ngắn tuyệt đối hay tương đối, dây rau bị kẹt, thắt nút, chèn ép, sa... không rõ rệt + Cách điều trị hữu hiệu nhất là can thiệp lấy thai ra sớm nếu thai đủ độ trưởng thành và có thể sống được Thời điểm và cách can thiệp lấy thai tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh lý và điều kiện sản khoa cho phép 2 Suy thai trong chuyển dạ Suy thai trong chuyển dạ có thể xẩy ra ở bất cứ giai đoạn chuyển dạ nào, nhưng hay gặp nhất là sau khi ối vỡ và giai đoạn sổ thai Theo thống kê, tỷ lệ suy thai... lần/phút (suy thai giai đoạn đầu), nhịp tim thai chậm < 1201ần/phút (suy thai giai đoạn sau), nhịp tim thai không đều, tiếng tim thai mờ, xa xăm Phương pháp đánh giá biến đổi nhịp tim thai bằng ống nghe gỗ sản khoa có nhiều nhược điểm: - Không thể theo dõi liên tục nhịp tim thai - Không nghe được trong cơn co tử cung nên không đánh giá sự thay đổi nhịp tim thai liên quan đến cơn co tử cung - Thay đổi mầu... chưa vỡ bằng thủ thuật soi ối Nước ối lẫn phân su là một trong những bằng chứng thể hiện sự suy thai ở cả quá trình mang thai hay trong lúc chuyển dạ Nguy cơ thai bị suy rất cao khi nước ối lẫn phân su 46 . liệu tham khảo - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY HN 2002 - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐH Y Dược TPHCM - Bài giảng sản phụ khoa - bộ môn phụ sản ĐHY Thái Nguyên 37 CHỈ. sinh viên có thể áp dụ ng thực hành. 3. Tài liệu tham khảo - Thủ thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y học - 2000 - Phẫu thuật sản phụ khoa - Nhà xuất bản y học - 1998 44 ĐIỀU TRỊ SUY THAI . được trên bệnh nhân để tìm ra những điểm phù hợp, tương đồng đi đến quyết định chẩn đoán. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Áp dụng phần lý thuyết vào các