Điều trị nội khoa - HÔN MÊ part 2 pdf

Sơ lược vai trò của hệ thống lưới  Phần gốc nằm trên tủy sống  suốt dọc thân não  có liên quan đến nhân các day thần kinh sọ và đường dẫn truyền cảm giác  Cho các nhánh đến vỏ não- đ

 Khi huyết áp tăng lên gần giới hạn trên (140mmHg) có hiện tượng co mạch để làm giảm lượng máu đến não

 Khi HA giảm gần gới hạn dưới thì có hiện tượng dãn mạch, tăng lượng máu đến não

2.2.2.2.2 Khi HA vượt ra khỏi giới hạn này thì khả năng tự điều chỉnh của hệ thống mạch máu não mất, nghĩa là lúc đó lượng máu đến não thay đổi thoe huyết áp HA tăng máu đến não tăng và ngược lại Ngoài ra ở vùng nhu mô não bị tổn thương, hoặc các mạch máu bị xơ cứng thì khả năng tự điều chỉnh củng suy giảm dù

HA cũng còn nằm trong giới hạn tự điều chỉnh

2.2.2.3 Sơ lược vai trò của hệ thống lưới

 Phần gốc nằm trên tủy sống  suốt dọc thân não ( có liên quan đến nhân các day thần kinh sọ và đường dẫn truyền cảm giác)

 Cho các nhánh đến vỏ não- đồi thị  khuyếch đại các tín hiệu từ bên ngoài đánh thức vỏ não để sẵn sàng nhận tín hiệu

 Nếu tổn thương

 Hệ thống lưới thân não  buồn ngủ nhiều  hai mắt thường nhắm lại

 Ở bán cầu (các nhánh của hệ thống lưới) giảm khả năng tiếp nhận tính hiệu và buồn ngủ

3 PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HÔN MÊ

Dựa vào:

 Đáp ứng của bệnh nhân đối với lay gọi hay kích thích đau

 Các phản xạ của các thần kinh sọ ở thân não

3.1 Phân loại theo tầng

3.1.1 Tầng vỏ-dưới vỏ não (bán cầu não): giảm đáp ứng với các kích thích bên ngoài nhưng còn đáp ứng chính xác với lay gọi và kích thích đau

3.1.2 Tầng thân não

Không biết đau, không còn đáp ứng với kích thích đau kèm theo giảm hoặc mất các phản xạ thần kinh sọ ở các khu vực tương ứng

197

3.1.2.1 Tầng cuống não (có các thần kinh sọ II, III, IV) có phản xạ đồng tử 3.1.2.2 Tầng cầu não (thần kinh sọ V, VI, VII, VIII) có các phản xạ giác mạc, phản xạ mũi mi, phản xạ mắt búp bê

3.1.2.3 Tầng hành não (có các thần kinh sọ IX, X, XI, XII) phản xạ nuốt sặc, điều hoà huyết áp, nhịp thở

Phản xạ thần kinh sọ là điểm mốc giúp ta biết hôn mê đi xuống tầng nào của thân não

Các thuốc an thần dễ ảnh hưởng đến phản xạ giác mạc, phả xạ mũi mi trong khi phản xạ ánh sáng còn dương rất lâu

3.2 Bảng phân loại Glasgow

Chủ yếu là hoạt động tầng vỏ-dưới vỏ não, dựa vào 3 yếu tố:

 Đáp ứng vận động (M) 6đ

 Không chính xác 4đ

 Kiểu mất vỏ 3đ

 Đáp ứng lời nói (V) 5đ

 Có lầm lẫn 4đ

 Tự nhắm mở mắt 4đ

 Tiếng động  mở mắt 3đ

198

 Kích thích đau mở mắt 2đ

Nếu dưới 5đ, 50% tử vong trong vòng 24 giờ

3.3 Bảng phân loại PITTSBURG (1986)

Đánh giá các phản xạ thân não dựa vào:

199

m

Phản xạ mắt búp bê 2đ 1đ

Phản xạ ánh sáng: mắt

Phản xạ ánh sáng: mắt trái 2đ 1đ

Tối đa: 12đ

hể chia làm 3 nhóm tùy theo có dấu thần kinh khu trú, dấu màng não (thay đổi của nước não tũy) hoặc không có các triệu chứng trên

4 PHÂN LOẠI CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ

Có t

4.1 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc yếu liệt một bên và không thay đổi các thành phần của nước não tủy

4.1.1 Ngộ độc: rượu, thuốc phiện, thuốc ngủ, thuốc ray…

200

thận ờng hàn, viêm phổi, nhiễm trùng

u (hội chứng Waterhouse Frederichsen)

Do tăng hay hạ thân nhiệt quá mức

rong nước não tủy mà không có dấu thần

Viêm màng não do vi trùng

có thay đổi trong nước não tủy

õo

øng cứng

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

ỆU CHỨNG THƯỜNG ĐI KÈM VỚI HÔN MÊ

máu, nước não tuỷ 5.1.1 Tăng áp lưc nội sọ: cấp tính và mãn tính

4.1.2 Chuyển hoá: nhiễm ceton acid, urea máu cao, hôn mê gan, hạ đường huyết, giảm oxy não, suy tuyến giáp, tuyến sinh dục, suy thượng

4.1.3 Nhiễm trùng hệ thống nặng: sốt rét, thư

huyết, nhiễm não mô cầ

4.1.4 Tình trạng sốc suy tim ở người cao tuổi

4.1.5 Động kinh

4.1.6 Bệnh não do cao huyết áp, sản giật

4.1.7

4.1.8 Do chấn động não (contusion-comotion cerebral)

4.2 Có dấu màng não và có thay đổi t

kinh khu trú

4.2.1 Xuất huyết dưới màng nhện

4.2.2

4.2.3 Viêm màng não do siêu vi trùng

4.3 Có dấu thần kinh khu trú và có thể

4.3.1 Xuất huyết nảo, nhũn não

4.3.2 Áp xe na

4.3.3 Tụ máu trong hộp sọ, tụ máu ngoài, dưới ma

4.3.4 U não

4.3.5 Viêm tắc tĩnh mạch não

4.3.6

5 MỘT SỐ HỘI CHỨNG TRI

5.1 Phù não tăng áp lực nội sọ

Các thành phần trong hộp sọ: nhu mô não,

201

.1.2 Phù não: mô kẽ và tế bào

Thoát vị não trung tâm: khi trục của thân não bị nay lún dần từ trên

m, phản xạ ánh sáng .1.2

g trùng một trục tokes hoặc thở nhanh sâu

.1.3

át não Nhịp thở nhanh sâu: (1) đều: phần trên cầu não (2) không đều: phần .1.4

ùnh sáng ngưng thở

hương 1 bán cầu não dẫn đến nay hồi móc (uncus) chui

5.2 Thoát vị não

5.2.1

xuống

5.2.1.1 Giai đoạn não trung gian (diencephalon)

Khi thalamus-hypothalamus bị đè xuống dưới triệu chứng sẽ là đáp ứng kém chính xác với khu trú đau (hoặc kiểu mất vỏ) Đồng tử co nhỏ 1-2m

dương tính Còn phản xạ mắt búp bê, nhịp thở Cheynes Stokes

5.2 Giai đoạn não giữa (mesencephalon, midbrain, cuống não)

 Không còn đáp ứng với kích thích đau hoặc kiểu mất não

 Đồng tử dãn 3-5mm mất phản xạ ánh sáng

 Phản xạ mắt búp bê khó thực hiện, 2 mắt khôn

5.2 Giai đoạn cầu não

 Không còn đáp ứng với kích thích đau hoặc kiểu ma

 Đồng tử co nhỏ 1-2mm, phản xạ ánh sáng âm tính



dưới cầu não

5.2 Giai đoạn hành não

 Hôn mê sâu mất các phản xạ ho nuốt

 Đồng tử dãn 5-6mm không phản xạ a

 Nhịp thở không đều

 HA tụt dù thở máy

5.2.2 Thoát vị não một bên (thoát vị não thái dương hoặc nguyên lều tiểu não) Thường hay gặp trong tổn t

qua khe của lều tiểu não

 Đè vào thần kinh số III: